Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Рнс. Γν.5. Линейный ускоритель. анод имеет боковой выход пучка излучения через бериллиевое окно. Облучение проводят с расстояния 1,5—5 см. Имеется набор тубусов различных формы и размеров, с помощью которых ограничивают размер облучаемого поля и обеспечивают постоянство расстояния от источника до поверхности тела. Две другие трубки — с выносным скошенным анодом и с вынесенным конусным анодом — служат для внутриполостной терапии. Выносной анод можно вводить в полые органы полость рта, прямую кишку, влагалище, чтобы облучать очаг, локализующийся на слизистой оболочке. В немногих научных и лечебных центрах для лучевой терапии используют ускорители тяжелых заряженных частиц синхроциклотроны для получения протонов и циклотроны для нейтронного излучения Такие ускорители представляют собой сложные инженерно-технические сооружения, оснащенные специальным электрофизическим оборудованием. В них, помимо различных физических исследований, осуществляют самостоятельную медицинскую программу. С целью ее реализации создается медицинский тракт 4.2. Контактные методы облучения Контактные облучения проводят в основном с помощью закрытых радиоактивных источников ив очень ограниченных случаях с использованием открытых радиоактивных препаратов Под закрытым источником излучения (закрытый радиоактивный препарат) понимают радиоактивное вещество, заключенное в такую оболочку или находящееся в таком физическом состоянии, при которых исключено распространение вещества в окружающую среду. В качестве закрытых источников наиболее часто используют иглы и трубочки с IJ7 Cs (энергия гамма-излучения 0,66 МэВ, срок полураспада лети препараты Со (энергия гамма-излучения 1,17 и 1,33 МэВ, срок полураспада 5,26 года. Применяют также препараты радия, проволоку из радиоактивного иридия, шарики из цезия, препараты радиоактивного золота и т.д. Открытые источники — принимаемый внутрь | 3 1 1, вводимый внутривенно "Р и коллоидный раствор радиоактивного иттрия для внутрипо- лостного введения. Блок закрытых источников излучения включает специальные помещения и комнаты общебольничного назначения (кабинеты врачей и сестер, буфетные и т.д.). К специальным помещениям относятся хранилище радиоактивных препаратов, радиоманипуляционная, процедурная, радиологическая операционная, рентгенодиагностический кабинет, кабинет для шлангового гамма-терапевтического аппарата, стационар для больных (с активными койками, разрядная. При входе в помещения, предназначенные для работы с радиоактивными препаратами, помещают знак радиационной опасности. Рассмотрим всю цепочку технологического обеспечения контактных об- лучений. В хранилище расположены защитные сейфы в которых хранятся радиоактивные препараты. Отсюда их по транспортной ленте передают в ма- нипуляционную, где подготавливают к применению. На защитном манипуля- ционном столе с помощью дистанционного инструментария препараты вводят в радионесущие устройства К последним относятся приспособления, размещаемые на поверхности кожи или слизистых оболочках (аппликаторы, эндостаты и кольпостаты, муляжи и маски, сделанные из пластмассы. В манипуляционной персонал работает за защитными ширмами, в защитных фартуках и перчатках. Аппликаторы стерилизуют антисептиками. Из манипуляционной радионесущие устройства конвейером или на защитных тележках ив защитных боксах отправляют в процедурную в которой источники излучения устанавливают на больных. Для проведения внутритканевого облучения препараты транспортируют в радиологическую операционную. Как процедурная, таки операционная снабжены всем необходимым защитным оборудованием. После установки или введения радиоактивных препаратов их размещение в тканях или полостях тела проверяют посредством рентгенотелевизионного просвечивания. Рентгеновский аппарат лучше смонтировать с процедурным или хирургическим столом тогда оператор может наблюдать за введением препаратов на телевизионном экране. В противном случае больного отвозят в расположенный рядом рентгеновский кабинет. Убедившись в правильном размещении радионесущих устройств, больного транспортируют в стационар. Там его помещают в отдельную защитную палату или маленькую общую палату, нос защитным ограждением койки. Каждая такая койка оборудована переговорным устройством или видеотелевизионным устройством для наблюдения за больным. Удаление источников облучения осуществляют в специальной разрядной комнате. В блоках, где хранят закрытые и открытые источники строго соблюдаются требования радиационной безопасности. Особым образом организованы сбор, хранение и удаление радиоактивных отходов. В отделениях, где используют открытые радиоактивные вещества, воздух из шкафов и боксов очищают на специальных фильтрах. Для персонала установлена предельно допустимая доза излучения, равная 50 мЗв/год, получаемая всем телом, гонадами, красным костным мозгом. В блоке, где содержатся закрытые источники, осуществляют внутриполостную гамма-терапию, а также аппликационную и внутритканевую лучевую терапию. Внутриполостнои метод облучения предназначен для подведения высокой поглощенной дозы к опухоли, расположенной в стенке полого органа, при максимальном шажснии окружающих тканей Основным радионуклидом для внутриполостнои гамма-терапии является "Со Его препараты имеют вид цилиндров или шариков, покрытых тонким слоем золота, которое поглощает бета-излучение кобальта, но пропускает его гамма-излучение. Для фиксации препаратов в облучаемой полости (полости рта, носоглотки, матки, влагалища, прямой кишки) используют специальные приспособления аппликаторы или эндостаты (рис. IV.6). Каждый аппликатор состоит из одной или нескольких полых металлических трубок, например у гинекологического аппликатора их три. Центральную трубку, изогнутую по форме матки, вводят в ее полость, две другие трубки, заканчивающиеся насадками из оргстекла в боковые своды влагалища. Правильность расположения аппликатора проверяют при рентгенотелевизионном просвечивании. Затем в аппликатор посредством автоматических устройств вводят радиоактивные препараты, размещая их в линию или в определенном объеме (линейные и «объемные» источники Далее вновь выполняют рентгенологическое исследование, чтобы убедиться в оптимальном расположении препаратов. Кроме радиоактивного кобальта, являющегося источником гамма-из- лучения, для внутриполостнои терапии применяют радионуклид калифорния — m Cf. Он является источником не только гамма-излучения, но иней- тронов с энергией 2,35 МэВ. Нейтронное облучение обладает высокой биологической активностью. Кроме того, при взаимодействии нейтронов с тканью опухоли не имеет значения кислородный эффект. Эффект облучения не зависит от концентрации кислорода в опухолевых клетках, поэтому нейтронная внутриполостная терапия особенно показана при опухолях, резистентных к гамма-излучению и тормозному излучению. В настоящее время оптимальным вариантом выполнения внутрипо- лостного облучения является применение шланговых терапевтических аппаратов Созданы разновидности таких аппаратов для лечения опухолей матки, прямой кишки, мочевого пузыря, полости рта, пищевода. Шланговый аппарат дает возможность осуществлять процедуру лечения в два этапа. Вначале в полость органа вводят аппликатор и рентгенологически проверяют его расположение, а затем по шлангам в аппликатор вводят ра- 644 Рис IV.6. Шланговый аппарат для гамма-терапии, а — общий вид б — набор эндостатов. диоактивные источники (метод поэтапного, или последовательного, введения. Следовательно, облучения персонала вовремя этой процедуры не происходит. Подобный метод облучения получил название «автолодинг». Разновидностью контактного облучения является аппликационный метод. Он заключается в размещении закрытых радиоактивных препаратов над поверхностно расположенными очагами поражения. Препараты располагают в муляже из пластмассы с таким расчетом, чтобы опухоль облучалась равномерно. В качестве радиоактивных источников используют "Со, " 2 Ir. Система размещения радионосных трубочек была разработана английскими учеными и известна под названием Манчестерской системы. Этот метод применяют при небольших опухолях кожи и слизистых оболочек, распространяющихся в глубину тканей не более чем на 1—2 см. Другой разновидностью контактного воздействия является внутрит- каневое облучение В этом случае радиоактивный препарат вводят непосредственно в ткань опухоли. Облучение ее происходит непрерывно вследствие чего его воздействию подвергаются опухолевые клетки вовсе фазы клеточного цикла. К тому же локализация препарата в самой опухоли обеспечивает его высокую концентрацию в ней при относительно несильном облучении окружающих тканей. В зависимости от вида применяемого излучения различают внутритка- невую гамма, бета- и нейтронотерапию. Для постоянной имплантации используют радионуклиды с коротким периодом полураспада — l9S Au, "Υ, 12 Ч, обладающие сравнительно низкой энергией излучения. Препараты изготавливают в виде гранул или зерен, покрытых снаружи золотом или платиной. Их вводят в опухоль с помощью специальных внедрителей. Имплантацию в опухоль радиоактивных препаратов для временного облучения осуществляют двумя способами посредством ручного введения или по методике последовательного введения, описанной выше. При использовании последней в опухоль первоначально вводят различные по форме интрастаты в виде пластмассовых трубок. Расположив трубки в намеченном порядке, в их просвет ручным способом или посредством шлангового аппарата вводят радиоактивные источники ( м Со, l37 Cs и др. Удобным источником для внутритканевой терапии является проволока из радиоактивного иридия, которую вводят в предварительно имплантированные нейлоновые трубки. Для лечения радиорезистентных опухолей применяют радионосные трубочки с калифорнием так как он является источником нейтронного из- лучения. Внедрение радиоактивных препаратов в ткань опухоли представляет собой оперативное вмешательство, и его необходимо выполнять в условиях асептики и антисептики. Обязательно соблюдение всех правил радиационной зашиты, описанных выше. Однако существует и специальная методика внутритканевого облучения на операционном столе При подобном радиохирургическом вмешательстве опухоль удаляют в пределах здоровых тканей, а в операционной ране оставляют интрастат для последующего введения в него радиоактивного препарата. Если хирургическое удаление опухоли невозможно, то после вскрытия полого органа, лапаротомии или торакотомии в ее ткань внедряют радиоактивные источники с коротким периодом полураспада. В последние годы развивается другая методика интраоперационного облучения После предоперационного курса дистанционного или сочетанного облучения обнажают опухоль, находящуюся в брюшной полости, выполняют резекцию новообразования, а затем больного транспортируют в кабинет дистанционной лучевой терапии. Облучение целесообразнее проводить электронным пучком. С этой целью используют набор тубусов-аппликато- ров разного диаметра. Для того чтобы были видны остаток опухоли или ее ложе, тубусы сделаны из пластика. Методика обеспечивает хорошее дозное распределение, так как желудок и петли кишечника можно отодвинуть от «мишени», а позади остатка опухоли или зоны ее субклинического распространения доза излучения быстро уменьшается. При диссеминации опухоли по плевре или брюшине можно прибегнуть к введению в серозную полость коллоидного раствора радиоактивного иттрия или золота. Подобное паллиативное лечение направлено в первую очередь на ликвидацию сопутствующего опухоли плеврита или асцита 5. КУРС ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Важнейшая ошибка при лечении болезни та, что есть врачи Платон Больных направляют на лучевое лечение врачи разных специальностей- онкологи, хирурги, терапевты, дерматологи, эндокринологи, гинекологии др. У поступающего на лечение должны быть направление или история болезни. В этих документах содержатся краткие клинические данные, диагноз заболевания, указания на проведенное ранее лечение, а также мотивы, по которым считается необходимой лучевая терапия. Лучевой терапевт должен убедиться в правильности диагноза. Для этого он обязан лично ознакомиться с историей болезни, осмотреть больного, сопоставить данные клинического обследования с результатами лабораторных исследований, обратив особое внимание на картину крови и костного мозга. В том случае, если имеющихся сведений недостаточно, лучевой терапевт назначает дополнительные исследования. При опросе выясняют, не проводилось ли больному в прошлом лучевое лечение. Если оно имело место, то следует узнать все подробности (когда и по какой методике выполняли лучевую терапию, какие отделы организма облучали, в какой суммарной дозе, какие осложнения наблюдались. Нельзя полагаться только на сообщение больного — нужна выписка из истории болезни или письменная справка из медицинского учреждения, в котором он проходил лечение. Это крайне важно, потому что при лечении опухолей повторный курс облучения можно проводить только через 60—70 дней после окончания первого и с учетом условий предыдущего облучения. Впрочем, выше уже отмечалось, что эффективность повторных курсов низка. Первый курс должен быть максимально радикальными по возможности единственным. На основании результатов всестороннего обследования больного онколог, лучевой терапевт и химиотерапевт (а нередко терапевт и гематолог) вырабатывают согласованную стратегию лечения. Она зависит от локализации опухоли, ее размеров, гистологической природы и стадии развития. Опухоль небольшого размера может быть излечена с помощью как оперативного вмешательства, таки лучевой терапии. В этом случае выбор метода зависит прежде всего от локализации новообразования и возможных косметических последствий вмешательства. К тому же нужно учитывать, что опухоли, исходящие из разных анатомических областей, различаются по своим биологическим характеристикам. К числу опухолей, поддающихся радикальному лечению (радиокурабельные опухоли) относят рак кожи, губы, носоглотки, гортани, молочной железы, шейки матки и эндометрия, предстательной железы, а также ретиноблас- томы медуллобластомы, семиномы, дисгерминомы яичника, локализованные лимфомы и лимфогранулематоз Разумеется, успех может быть достигнут на относительно ранних стадиях роста опухоли Лучевое уничтожение большой опухоли наталкивается на почти непреодолимые трудности ввиду лучевого повреждения ее сосудов и стромы с исходом в радиационный некроз. В таких случаях прибегают к комбинированному лечению. Комбинация лучевого воздействия и оперативного вмешательства дает хорошие результаты при опухоли Вилмса и нейробластомах у детей, раке сигмовидной и прямой кишки (так называемый колоректальный рак), эмбриональном раке яичка, рабдомиосаркомах, саркомах мягких тканей. Оперативное вмешательство очень важно для удаления остатка опухоли после лучевой терапии. В тоже время лучевая терапия показана при рецидиве раковой опухоли после хирургического или комбинированного лечения (рецидив рака кожи, нижней губы, шейки матки, а также при локальных метастазах в лимфатических узлах, костях, легких. Предлучевой период В предлучевом периоде проводят подготовку больного к лечению. Ее следует начинать с психологической подготовки. Пациенту разъясняют необходимость лучевого воздействия, его эффективность, указывают на возможные изменения самочувствия и некоторые лучевые реакции, особенности режима и питания. Беседа с больным должна вселить в него надежду и уверенность в хороших результатах лечения. Дальнейшими этапами подготовки являются усиленное питание с потреблением большого количества жидкости, насыщение организма витаминами (в частности, не менее I г витамина Св сутки, санация облучаемых поверхностей и полостей. В местах, подлежащих облучению, кожа должна быть чистой, без ссадин и гнойничков. Все физиотерапевтические процедуры и медикаментозные средства для наружного применения типа мазей, болтушек отменяют. При облучении лицевого отдела головы проводят санацию полости рта. Запрещают употребление спиртных напитков и курение. При сопутствующем воспалительном процессе назначают антибиотики, при анемии средства для ее коррекции. Следующим ответственным этапом является клиническая тонометрия, описанная выше. Здесь же необходимо еще раз подчеркнуть, что в связи с появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографии создаются принципиально новые возможности предельно точной наводки пучков излучения на мишень. От анализа расположения мишени на плоскости совершается переход к объемному восприятию опухоли, от анатомической информации к геометрическим представлениям, к построению сложных дозиметрических распределений, обеспечиваемых компьютерными программами. На основании результатов клинико-радиобиологического анализа и то- пометрии подбирают такой вид излучения и такие физико-технические условия облучения, чтобы произошло поглощение намеченного количества энергии в опухоли при максимальном снижении дозы в окружающих тканях. Иными словами, устанавливают оптимальную суммарную поглощенную дозу излучения, разовую дозу (дозу от каждого облучения, общую длительность лечения. В предлучевом периоде клиницисту и инженеру-физику приходится решать много задач. С учетом топографоанатомических особенностей опухоли и ее гистологической структуры выбирают дистанционное контактное или сочетанное облучение. Определяют технологию облучения и вид устройства (аппарата, которое будет использовано. С лечащим врачом согласовывают условия проведения курса - амбулаторно или в стационаре. С инженером-физиком врач по дозиметрическому плану намечает оптимальное распределение полей для дистанционного облу- чения. Статическое облучение можно проводить через одно входное полена поверхности тела (однопольное облучение либо через несколько полей (многопольное облучение Если поля расположены над облучаемой областью с разных сторон таким образом, чтобы опухоль оказалась в перекресте радиационных пучков, говорят о многопольном перекрестном облучении (рис. IV.7). Это наиболее распространенный способ. Он позволяет значительно увеличить очаговую дозу по сравнению с дозой в соседних органах и тканях. Выбор количества, локализации, формы и величины полей строго индивидуален. Он зависит от вида и энергии излучения, требуемых разовой и суммарной доз, размеров опухоли, величины зоны ее субклинического распространения. Наиболее часто используют два противолежащих поля, три поля (одно спереди или сзади и два сбоку, четыре поля с перекрещивающимися в очаге пучками. При подвижном облучении источник радиации перемещается относительно больного. Наиболее распространены три способа подвижного облучения ротационное, секторное и касательное. При всех этих способах пучок излучения наведен на опухоль. В случае ротации облучение проводят по всему периметру тела больного. Достоинством метода является концентрация поглощенной дозы в очаге поражения с одновременным уменьшением дозы в окружающих тканях, особенно в коже. Однако интегральная поглощенная доза в организме пациента оказывается значительной. Условно можно считать, что ротационный метод является предельным вариантом многопольного перекрестного облучения, когда количество полей крайне велико. Метод показан при локализации опухоли вблизи срединной оси тела (например, при раке пищевода). Ряс. IV.7. Схема многопольного перекрестного облучения р, F 2 _ разные положения источника излучения Ь — доза в области входного поля для каждого положения пучка излучения опухоль, в которой скрещиваются лучи При секторном облучении источник перемещается относительно тела больного по дуге в пределах выбранного угла — 90°, 120°, 180° (рис. IV.8). Такой метод целесообразно применять при эксцентрическом расположении опухоли в теле больного (например, при раке легкого или мочевого пузыря). При касательном облучении центр вращения системы находится на небольшой глубине под поверхностью тела. Тем самым пучок из перемещающегося источника все время направляется по касательной относительно облучаемого отдела тела пациента. Это выгодно при облучении поверхностно расположенного |