Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Рис. III.368. Ортопантомограмма. Двусторонняя фиброзная дисплазия нижней челюсти Иногда нарастание асимметрии лица прекращается только после 20 лет (к моменту полового созревания и прекращения роста костей). Синдром Олбрайта включает триаду симптомов одиночные или множественные очаги фиброзной дисплазии в костях, преждевременное половое созревание у девочек, пигментацию кожи. Увеличение очагов происходит одновременно с ростом ребенка, в дальнейшем отмечается их стабилизация. Рентгенологическая картина такая же, как при фиброзной дисплазии. Херувизм — своеобразная форма дисплазии, при которой поражается только лицевой череп имеет наследственный характер. Заболевание протекает медленно безболезненно в возрасте от 2 до 20 лет. Поражаются нижняя (преимущественно области углов и ветви) и верхняя (дно глазницы, бугор) челюсти (см. рис III.367, III.368), при этом происходит смещение глазных яблок кверху, что придает лицу ребенка своеобразное выражение («лицо херувима. Венечные отростки нижней челюсти, как правило, не вовлекаются в патологический процесс. Заболевание начинается в возрасте 1 года — 2 лет, диагностируют его в года — 5 лет затем оно прогрессирует, а к 30 годам состояние больного стабилизируется. Лицо приобретает обычные очертания. Чаще заболевают мальчики. Очаг поражения состоит из васкуляризированной пролифери- рующей фиброзной ткани, содержащей большое количество многоядерных гигантских клеток. Течение заболевания обычно безболезненное Кость вздута вследствие образования множества кистевидных полостей различной формы и величины, корковый слой истончен и на отдельных участках прерывается Встречается и монокистозная форма поражения. Отмечаются различные аномалии развития зубов (дистопия и ретенция, нарушение формирования зачатков зубов, резорбция корней. Рентгенодиагностика злокачественных опухолей челюстей В зависимости от гистологических особенностей различают эпителиальные опухоли — раки соединительнотканные — саркомы (остеогенные, хондросаркомы, ретикулосаркомы и др. Поражение челюстей происходит вторично в результате прорастания опухоли, развившейся из эпителия слизистой оболочки различных отделов полости рта. Среди опухолей преобладает рак, на долю сарком приходится не более 10 %. Метастазы в челюстях возникают при аденокарциномах молочной, щитовидной и предстательной желез, гипернефроме. Рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи Из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи развиваются преимущественно плоскоклеточные формы рака. Иногда на внутриротовых контактных рентгенограммах премоляров и моляров обнаруживают деструкцию кортикальной пластинки альвеолярной бухты, что должно привлечь внимание врача. Разрушение хорошо определяется на ортопантомограммах, боковых панорамных рентгенограммах, внеротовых косых и внутриротовых контактных снимках. В зависимости от распространенности опухолевого процесса различают внутрипазушную фазу и фазу, когда опухоль выходит за ее пределы. Возможности рентгенологического выявления опухоли во внутрипазушной 604 фазе ограничены. Практически пока не произойдет деструкция костных стенок пазухи рентгенологически невозможно предположить наличие злокачественного процесса. Вследствие нарушения оттока из пазухи и присоединения вторичного воспалительного процесса ее затемнение, как правило, имеет диффузный характер. Нередко рак обнаруживают случайно после морфологического исследования материала, полученного при выполнении оперативного вмешательства по поводу предполагаемого гайморита. Прорастание опухоли в костные стенки пазухи проявляется вначале их истончением (стенки не имеют обычной интенсивности, а затем их очаговой и полной деструкцией. В дальнейшем опухоль выходит за пределы пазухи и определяется в виде мягкотканной тени в прилежащих к пазухе полостях (глазнице, полости носа, решетчатом лабиринте, крылонебной и подвисочной ямках. Прорастание опухоли в мягкие ткани щеки хорошо определяется на полуаксиальных и аксиальных рентгенограммах черепа в виде симптома мягкотканной сопровождающей тени, расположенной параллельно нижнеглазничному краю. Периостальные реакции отсутствуют. Рентгенологические симптомы рака слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи заключаются в ее затемнении, деструкции костных стенок, появлении мягкотканной тени (рис Важное значение в оценке локализации и распространенности опухоли имеет компьютерная (рис. III.370) и магнитно-резонансная (рис. III.371) томография. Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков и твердого неба Челюсти поражаются вторично вследствие прорастания раковых опухолей слизистой оболочки альвеолярных отростков, твердого неба и прилежащих отделов (ротоглотки, дна полости рта, языка. Опухоль локализуется преимущественно по краю альвеолярного отростка. При прорастании опухоли в кость исчезает замыкающая кортикальная пластинка и возникает краевая деструкция альвеолярного отростка (рис III.372). В дальнейшем очаг деструкции приобретает форму буквы «V» — глубина поражения преобладает над распространением в переднезаднем направлении. Контуры очага деструкции нечеткие, изъеденные. В результате разрушения костной ткани межзубных перегородок и замыкающих кортикальных пластинок лунок зубы, лишенные костной основы, как бы висят в воздухе. Реже по мере роста опухоли происходит разрушение только щечных или язычных отделов кости. На первых этапах на рентгенограмме определяется как бы смазанный рисунок костной ткани, что иногда расценивают как плохое качество рентгенограммы. Прорастание опухоли в передний отдел полости носа хорошо определяется на прямых панорамных рентгенограммах. При вовлечении в патологический процесс верхнечелюстной пазухи в области премоляров и моляров исчезает изображение кортикальной пластинки ее дна на томили ином протяжении. Этот симптом, определяемый и на внутриротовых контактных рентгенограммах, более отчетливо виден на ортопантомограммах и боковых панорамных рентгенограммах. Прорастание рака в верхнечелюстную пазуху часто сопровождается присоединением вторичного воспаления, что проявляется в виде ее равномерного затемнения на рентгенограмме Рис. III.369. Рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции. Правая верхнечелюстная пазуха равномерно затемнена, верхняя, медиальная и частично наружная стенки ее разрушены (рак слизистой оболочки). Рис. III.370. Компьютерные томограммы в аксиальной проекции, выполненные через середину верхнечелюстных пазуха — рак слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи с деструкцией передней, медиальной и частично задней стенок (указано стрелками ретенционная киста (указана стрелкой) в левой верхнечелюстной пазухе б — после проведения дистанционной гамма-терапии — полное обратное развитие опухоли Рак слизистой оболочки твердого неба встречается редко. Оценить состояние костной ткани, особенно в начальных стадиях опухолевого процесса, сложно. На боковой рентгенограмме че- люстно-лицевой области вследствие суммации теней неизменен- ных отделов твердого неба невозможно определить начальные деструктивные изменения. При более выраженном процессе отмечается снижение интенсивности тени, образуемой твердым небом. Остеогенная саркома (остеосаркома Челюсти поражаются в % всех случаев остеогенных сарком скелета. Среди больных % составляют дети, преимущественно мальчики, и юноши в возрасте от 10 до 25 лет. Чаще поражается нижняя челюсть. Остео- генная саркома развивается внутри кости из костеобразующей соединительной ткани. По рентгенологической картине различают осте ос кл ер от и чески е ( осте оп ласт и - чески е ) , осте о лит и чески е ( остеокласт и чески е и смешанные саркомы Рис. III.371. Магнитно-резонансная томограмма в аксиальной проекции. Рак слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи, прорастающий в правую половину полости носа и крылонебную ямку. В начальной стадии на рентгенограмме определяется одиночный очаг деструкции костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами. Распространяясь и разрушая корковый слой, опухоль отслаивает и смещает надкостницу. Для выявления периостальных наслоений пораженный участок кости должен быть выведен при рентгенографии в краеобразующее положение (рентгенограммы в тангенциальной проекции. Периодонтальные щели зубов, расположенных в зоне роста опухоли, расширены. При остеопластической форме саркомы с выраженным костеобразова- нием видны беспорядочно расположенные бесформенные сливающиеся и проецирующиеся друг на друга очаги уплотнения. При смешанном варианте имеют место также очаги деструкции и участки уплотнения при остеолитических саркомах происходит лишь деструкция костной ткани. Характерным видом периостальных наслоений являются так называемые спикулы - тонкие игольчатые разрастания, идущие перпендикулярно поверхности кости (рис. Ш, возникающие в результате обызвествления адвентициального слоя сосудов надкостницы, перфо- 607 Рис. Ш Рентгенограмма тела и ветви левой половины нижней челюсти в боковой проекции. Рак слизистой оболочки с деструкцией альвеолярной части от до , зубы отсутствуют. рирующих корковый слой кости. Нейротрофические нарушения, сопровождающие развитие опухоли, вызывают остеопороз прилегающих к новообразованию отделов кости. Хондросаркома. Хондросаркома чаще развивается у мужчин в возрасте лет (преимущественно нам десятилетии жизни) в переднем отделе верхней челюсти. Излюбленная локализация на нижней челюсти — область премоляров и моляров, подбородочный отдел, венечный и мыщелковый отростки. Рентгенологически опухоль вначале определяется в виде очага деструкции с бугристыми нечеткими контурами. В дальнейшем, начиная с периферических отделов, на его фоне появляются беспорядочные очаги обызвествления. В зоне опухоли отмечается резорбция верхушек корней зубов. При прорастании коркового слоя может возникать периостальная реакция в виде спикул, опухоль распространяется в мягкие ткани, образуя вне- костный компонент. Ретнкулосаркома. Развиваясь внутри тела нижней челюсти или в стенке верхнечелюстной пазухи из ретикулярной соединительной ткани, опухоль в дальнейшем прорастает в пазуху и околочелюстные мягкие ткани. Рентгенологически выявляются очаги деструкции костной ткани, обычно с нечеткими контурами, в сочетании с участками остеосклероза. Очаги деструкции без четких границ переходят в окружающую костную ткань, и их сравнивают по внешнему виду с тканью, изъеденной молью. Картина иногда напоминает пчелиные соты множество очагов деструкции Рис ΠΙ.373. Рентгенограмма тела и ветви нижней челюсти слева в боковой проекции. Остеогенная саркома нижней челюсти в области видны множественные очаги деструкции костной ткани, участки остеосклероза, спикулообраэные периостальные наслоения по нижнему краю. Рис. ΙΠ.374. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Ретикулосаркома переднего отдела с выраженными спикулообразными периостальными наслоениями. костной ткани преимущественно округлой формы, сливающихся между собой и образующих более крупные очаги (рис. III.374). Надкостница реагирует нарост опухоли образованием спикул. Отличительное распознавание с амелобластомой и миксомой возможно лишь на основании результатов гистологического исследования. Значительные трудности возникают при диагностике саркомы Юинга, которая развивается преимущественно у детей и подростков. Начальные признаки саркомы Юинга напоминают клинические проявления остеомиелита. Диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования. Рентгенодиагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава Сложность анатомического строения и функции височно-нижнече- люстного сустава, связь последней с состоянием прикуса и жевательных мышц, отсутствие прямой зависимости между клинической картиной и рентгенологическими изменениями обусловливают значительные затруднения в распознавании заболеваний этого сочленения. В 70—80 % случаев патологические процессы в суставе связаны с патологией его мягкоткан- ных компонентов — суставного диска, внутрисуставных связок и капсулы. На основании результатов исследований с применением высокоэффективных технологий (контрастная артротомография, рентгеновская компьютерная артротомография, магнитно-резонансная томография, артро- скопия) предложена классификация заболеваний височно-нижнечелюст- ного сустава'. Деформирующий артроз Дистрофические изменения в суставе относятся к наиболее часто наблюдающимся поражениям, возникающим в результате нарушений смыкания, артикуляции, тонуса жевательной мускулатуры, гормональных и эндогенных нарушений, травмы. Деформирующий артроз начинается с развития дистрофии суставных хрящей, которая приводит к их истончению, трещинам, разрушению. Наряду с дефектами и деформацией суставного диска отмечается адгезия диска с головкой и задним скатом суставного бугорка, возникающая как следствие спаечного процесса. Обнаруженные участки кости при движении скользят друг подругу. В наиболее нагруженных субхондральных отделах костей происходит остеосклеротическая перестройка (субхондраль- ный склероз) замыкательных пластинок. В связи с появлением дополнительных краевых костных разрастаний в местах прикрепления связок и мышц увеличивается площадь сочленяющих костей и как следствие уменьшение давления на единицу поверхности. Краевые костные разрастания вначале возникают в области суставной впадины, а затем — в суставной головке. Деформирующий артроз иногда проявляется несколько большей подвижностью в суставе (передний подвывих Наиболее характерные симптомы деформирующего артроза — сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка (рис III.375, III.376). При этом нарушается функция сустава экскурсия головки ограничена, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи. При деформирующем артрозе происходят изменения формы головки И суставного бугорка уплощение истирание головки по высоте, остроконечная или булавовидная деформация и образование экзофитов, уплощение бугорка или экзофитные образования на нем. Аналогичные клинические симптомы могут наблюдаться при изменениях положения диска. В этих случаях диагностика облегчается при введении в сустав контрастного вещества (артрография) в сочетании с выполне- 1 Сысолятин П.Г., Берзуков В.М., Ильин А.А. Классификация заболеваний височ- но-нижнечелюстного сустава//Стоматология.— 1997 — Т. 76 — С. 29—34. 610 Рис. III.375. Томограмма правого височно- нижнечелюстного сустава. Деформирующий артроз. Рис. III.376. Рентгенограмма правого височно-нижнечелюстного сустава по Парма. Деформирующий артроз — клювовидное костное разрастание по переднему контуру го- ловки. нием компьютерных томограмм или проведении магнитно-резонансной томографии без контрастирования. Артрит. Воспалительные процессы в височно-нижнечелюстных суставах развиваются реже. Инфицирование суставов может произойти при детских инфекциях, распространении воспалительного процесса на костные элементы сустава, остеомиелите нижней челюсти, паротите, отите, травмах. Первым признаком воспаления сустава является выраженное нарушение подвижности головки, через 15—20 дней возникают остеопороз ее и неравномерное сужение рентгеновской суставной щели. Кортикальные замы- кательные пластинки на отдельных участках теряют четкость, выявляются краевые узуры головки и по заднему краю бугорка. Гибель диска и суставных хрящей у детей и подростков приводит к развитию костного анкилоза В этих случаях изображение рентгеновской суставной щели на снимке отсутствует полностью или частично, структура костной ткани головки переходит на костную ткань впадины сустава. Функция сустава отсутствует. Анкилоз в раннем детском возрасте приводит к нарушению роста нижней челюсти на стороне поражения и деформации челюстно-лицевой области. Для отличительного распознавания костного анкилоза и деформирующего артроза, фиброзного анкилоза необходимо выполнить томограммы в прямой и боковой проекциях. Поражение височно-нижнечелюстных суставов выявляют у 50 % больных ревматизмом. В начальных стадиях рентгенологически отмечается лишь нарушение подвижности головки, при обострении — остеопороз элементов сустава, нечеткость кортикальных пластинок, сужение суставной щели, ограничение подвижности головки. В дальнейшем эти изменения служат фоном для развития дегенеративно-дистрофических изменений. Артриты височно-нижнечелюстного сустава, развивающиеся у 60 больных болезнью Бехтерева, вызывают фиброзный или костный анкилоз с утратой функции сустава. Рентгенодиагностика заболеваний слюнных желез Крупные слюнные железы (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная) имеют сложное трубчато-альвеолярное строение они состоят из паренхимы и протоков I—V порядков (соответственно междолевые, меж- дольковые, внутридольковые, вставочные, исчерченные). О коло ушная железа. Ее рост и формирование происходят до лет. Размеры железы у взрослого вертикальный 4—6 см, сагиттальный 3— S см, поперечный 2—3,8 см. Длина околоушного (стенонова) протока 40— 70 мм, диаметр 3—5 мм. В большинстве случаев проток имеет восходящее направление (косо сзади кпереди и вверх, иногда — нисходящее, реже форма его прямая коленчатая, дугообразная или раздвоенная. Форма железы неправильно-пирамидальная, трапециевидная, иногда полулунная, треугольная или овальная. С целью исследования околоушной железы выполняют рентгенограммы в лобно-носовой и боковой проекциях. В лобно-носовой проекции ветви железы проецируются кнаружи от нижней челюсти, а в боковой они накладываются на ветвь нижней челюсти и занижнечелюстную ямку. Выходя из железы на уровне переднего края ветви, проток открывается в преддверие полости рта соответственно коронке второго верхнего моляра. На лобно-носовых рентгенограммах происходит проекционное укорочение протока. Наиболее оптимальные условия для изучения протока создаются на ортопантомограммах. П одни ж не челюстная слюнная железа имеетуплощен- но-округлую, яйцевидную или эллипсовидную форму, длина ее 3—4,5 см, ширина 1,5—2,5 см, толщина 1,2—2 см. Основной поднижнечелюстной (вар- тонов) выводной проток имеет длину 40—60 мм, ширину 2—3 мм, в устье до мм как правило, он прямой, реже дугообразный, открывается по обе стороны от уздечки языка. Размеры подъязычной слюнной железы см. Подъязычный (бартолинов) выводной проток имеет длину 20 мм, ширину 3— 4 мм, открывается по обе стороны уздечки языка. В связи с анатомическими особенностями (узкий проток открывается в нескольких местах подъязычной складки или в поднижнечелюстной проток) произвести сиалографию подъязычной железы не удается Инволютивные изменения крупных слюнных желез проявляются уменьшением размеров желез, происходит удлинение и сужение просвета протоков, они приобретают сегментарный, четкообразный вид В зависимости от этиологии и патогенеза различают следующие заболевания слюнных желез 1) воспалительные 2) реактивно-дистрофические сиалозы; 3) травматические 4) опухолевые и опухолеподобные. Воспалительное заболевание протока слюнной железы получило название «сиалодохит», паренхимы железы — «сиаладенит». Инфицирование паренхимы слюнных желез происходит через протоки из полости рта или ге- матогенно. Острое воспаление слюнной железы является относительным противопоказанием к проведению сиалографии, так как возможно ретроградное инфицирование при введении контрастного вещества. Диагноз устанавливают на основании клинической картины результатов серологического и цитологического исследований слюны. Хронические неспецифические воспаления слюнных желез делят на интерстициальные и паренхиматозные. В зависимости от выраженности изменений в железе на сиалограммах выделяют три стадии процесса начальную, клинически выраженную и позднюю. Методики рентгенологических исследований включают бесконтраст- ную рентгенографию в различных проекциях, сиалографию, пневмосуб- мандибулографию, компьютерную томографию и их сочетания. |