Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Хронический паренхиматозный сиаладенит поражает преимущественно околоушные железы. В этих случаях наблюдается лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы, местами отмечается запустевание протоков в сочетании сих кистозным расширением (рис. 111.377, В начальной стадии на сиалограмме выявляются округлые скопления контрастного вещества диаметром 1—2 мм на фоне неизмененных паренхимы и протоков. В клинически выраженной стадии резко сужены протоки II—IV порядков, контуры их ровные и четкие железа увеличена, плотность паренхимы уменьшена, появляется большое количество полостей диаметром 2—3 мм. В поздней стадии в паренхиме происходят образование абсцессов и рубцевание. Видны множественные различной величины и формы (преимущественно округлые и овальные) скопления контрастного вещества в полостях абсцессов (диаметр их от 1 до 10 мм. Протоки IV и V порядков на сиалограмме сужены, на отдельных участках отсутствуют. Масляное контрастное вещество задерживается в полостях до 5—7 мес. При хроническом интерстициальном сиаладените отмечаются разрастание стромы, гиалинизация с замещением и сдавлением паренхимы и протоков фиброзной тканью. Преимущественно поражаются околоушные железы, реже — поднижнечелюстные. В начальной стадии процесса выявляются сужение протоков порядков и некоторая неравномерность изображения паренхимы железы (рис. III.379; см. рис В клинически выраженной стадии протоки II—IV порядков значительно сужены, плотность паренхимы уменьшена, железа увеличена, контуры протоков ровные, четкие (см. рис III.377). 613 Рис. Ш Схематическое изображение изменений в слюнной железе при хроническом паренхиматозном паротите (а, хроническом интерстициальном паротите (б) и хроническом сиалодохите (в) в начальной (I), клинически выраженной) и поздней (III) стадиях заболевания по Ромачевой И.Ф. и др Рис. 111.378. Ортопантомограмма. Хронический правосторонний паренхиматозный паротит (поздняя стадия). В поздней стадии все протоки, включая основной, сужены, контуры их неровные, на отдельных участках не контрастируются. Диагноз специфических хронических сиаладенитов (при туберкулезе, актиномикозе, сифилисе) устанавливают с учетом серологических и гистологических исследований (обнаружение друз при актиномикозе, микобак- 614 Рис. Ш Сиалограмма левой поднижнечелюстной слюнной железы. Хронический интерстициальный сиаладенит. Рис. III.380. Сиалограмма левой поднижнечелюстной слюнной железы. Сиалодохит. терий при туберкулезе. У больных туберкулезом выявление на рентгенограмме обызвествлений в железе имеет важное диагностическое значение. На сиалограмме обнаруживают множественные полости, заполненные контрастным веществом. Хронический сиалодохит. Преимущественно поражаются протоки околоушных желез (см. рис. 111.377; рис. В начальной стадии на сиалограмме главный выводной проток неравномерно расширен или неизменен, расширены протоки 1—II, иногда II— IV порядков. Расширенные участки протоков чередуются с неизмененными (вид четок). В клинически выраженной стадии просвет протоков значительно расширен, контуры их неровные, но четкие. Участки расширения чередуются с местами сужения Рнс. П Схема изменений поднижнечелюстной слюнной железы на разных стадиях слюнно-каменной болезни по Ромачевой И.Ф. и др, а — в стадии ретенции слюны все протоки за конкрементом расширены б — картина хронического сиалодохита, развивающегося в результате повторных воспалительных процессов в протоках в — рубцовые изменения вследствие повторных обострений воспалительного процесса. В поздней стадии на сиалограм- ме участки расширения и сужения протоков чередуются иногда ход протоков прерывается. Слюнно-каменная болезнь (сиа- лолитиаз) — хроническое воспаление слюнной железы, при котором в протоках образуются конкременты (слюнные камни. Наиболее часто поражается поднижнечелюстная (рис. III.381, 111.382), реже — околоушная и крайне редко — подъязычная железа. На долю слюнно-камен- ной болезни приходится около 50 всех случаев заболеваний слюнных желез. Один или несколько камней располагаются преимущественно в местах изгиба основного протока, масса их колеблется от нескольких долей грамма до нескольких десятков граммов. Они локализуются в железе или вне ее. Окончательный диагноз устанавливают после проведения рентгенологического или ультразвукового исследования. Рмс. III.382. Рентгенограмма дна полости рта вприкус. Камень в протоке правой поднижнечелюстной слюнной железы. Камни могут располагаться в главном выводном протоке или в протоках порядков (их принято называть камни железы. Камни в большинстве случаев обызвествлены и на рентгенограмме определяются в виде четко очерченных плотных теней округлой или неправильно-оваль- 616 ной формы. Интенсивность тени вариабельна, определяется химическим составом и величиной камней. Для диагностики камней вартонова протока поднижнечелюстной слюнной железы применяют внутриротовую рентгенографию дна полости рта вприкус, а при подозрении на камни железы - рентгенографию нижней челюсти в боковой проекции При рентгенографии околоушной слюнной железы производят рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции и снимки в лобно-носовой про- екции. С целью выявления необызвествленных (рентгенонегативных) камней и оценки изменений в слюнной железе особое значение имеет сиало- графия с применением водорастворимых препаратов. На сиалограммах камни имеют вид дефекта наполнения. Иногда они обволакиваются, пропитываются контрастным веществом и становятся видимыми на снимке. В начальной стадии на сиалограмме определяется расширение всех протоков, расположенных за конкрементом (стадия ретенции слюны). В клинически выраженной стадии участки расширения и сужения протоков чередуются. В поздней стадии в результате повторных обострений возникают рубцовые изменения, приводящие к образованию дефектов наполнения. Контуры протоков железы неровные. Рентгенологически выявляют камни размером 2 мм и более, лучше видны камни, расположенные в железе. В группу реактивно-дистрофических процессов включены болезнь Шегрена и болезнь Микулича. Болезнь и синдром Шегрена. Заболевание проявляется прогрессирующей атрофией паренхимы слюнных желез с развитием фиброзной соединительной ткани и лимфоидной инфильтрации. В начальной стадии заболевания изменения на сиалограммах отсутствуют. В дальнейшем появляются экстравазаты вследствие повышения проницаемости стенок протоков. В поздних стадиях возникают полости округлой и овальной формы диаметром до 1 мм, протоки III—V порядков оказываются незаполненными. По мере прогрессирования заболевания полости увеличиваются, контуры их становятся нечеткими, протоки не заполняются, основной проток расширен. В целом сиалографическая картина такая же, как при хроническом паренхиматозном сиаладените. Болезнь Микулича. Заболевание сопровождается лимфоидной инфильтрацией или развитием грануляционной ткани на фоне хронического воспалительного процесса. На сиалограмме основной проток слюнной железы сужен. Лимфоидная ткань, сдавливая протоки в воротах долек, делает невозможным заполнение мельчайших протоков контрастным веществом. Доброкачественные в злокачественные образования слюнных желез На сиалограммах при злокачественных опухолях ввиду их инфильтративного роста граница между нормальной тканью и опухолью нечеткая, соответственно опухоли виден дефект наполнения. При доброкачественных опухолях определяется дефект наполнения с четкими контурами. Заполнение протоков в периферических отделах опухоли позволяет предположить доброкачественный характер процесса. Диагностические возможности расширяются при комбинации сиалографии с компьютерной томографией При подозрении на злокачественную опухоль сиалографию предпочтительнее проводить с применением водорастворимых контрастных веществ, которые выделяются и рассасываются быстрее, чем масляные. Это важно, так как у некоторых больных в дальнейшем планируется проведение лучевой терапии. Ультразвуковая диагностика заболеваний слюнных желез Метод позволяет диагностировать сиаладениты в разных стадиях их развития, дифференцировать их от лимфаденита внутрижелезистых лимфатических узлов. На эхограммах хорошо визуализируются камни независимо от степени их минерализации. При новообразованиях слюнных желез появляется возможность уточнить их локализацию и распространенность. МОЛОДОМУ ИССЛЕДОВАТЕЛЮ Я видела, как голубь шел по льду. Он падали скользили злшчся от бессилья. Л было псе легко, он просто позабыл, Что у него есть воздух, небо, крылья! Г. Новицкая Если путь твой к познанию мира ведет, Как бы ни б\лл он долог и труден — вперед. Фирдоуси Продолжим рассуждения, начатые ранее. Важной составной частью профилактической медицины является превентивная радиология. Следует ожидать увеличения ее роли в планомерном оздоровлении всех членов общества. Лучевые методы будут играть важную роль в диспансеризации выбранных контингентов, а в дальнейшем — всего населения с организацией последующего диспансерного наблюдения и лечебно-оздоровительных ме- роприятий. Проблема третья Необходима отработка организации и форм превентивной радиологии. В настоящее время на авансцену выдвигаются пять форм массового лучевого скрининга: 1) обследование беременных (ультразвуковые методы и радиоиммунный анализ 2) флюорография легких (для выявления туберкулеза и рака легкого 3) маммография и сономаммогра- фия; 4) абсорбциометрия скелета (для оценки минеральной плотности костей) сонография предстательной железы (у мужчин старше 50 лет с положительной реакцией на специфический простатический антиген. Очень важна научная разработка этой проблемы. Проблема четвертая До настоящего времени не существует подлинной прогностической профилактики заболеваний у представителей разных профессий. Нужны организационные формы, методы и средства профессионального отбора и изучения адаптации работников к новым условиям жизни и труда в промышленности, аграрном секторе и других нютей**' ВТ МЧИ С Л е В УСЛОВИЯХ "Действия профессиональных вред- Мы не знаем, когда Вам доведется познакомиться с этим учебником. Ясно лишь, что студентами врачам будущего десятилетия придется работать в новых условиях, которые потребуют нового подхода к диагностическим ситуациям. По нынешним временам несколько лет - это большой срок. Радиологи смогут, по-видимому, использовать для диагностики практически все физические поля и излучения. При этом нужные данные будут получать с помощью преимущественно бесконтактных и малоопасных или вообще безвредных для организма способов. Так будет даже при использовании ионизирующих излучений, так как удастся применить датчики, воспринимающие раздражители чрезвычайно малой интенсивности. Ведь воспринимают те же фоторецепторы глаза действие одного или двух квантов света! Объективизация выявления симптомов будет в значительной степени обеспечена их выражением в цифровой форме. Применение наборов математических алгоритмов для реконструкции изображений позволит проводить автоматический анализ результатов обследования больного. В сложных случаях врачу послужат опорой информационно-поисковые системы, которые предоставят в его распоряжение не только данные литературы, но также изображения, полученные во всех случаях предполагаемой болезни, зарегистрированные в банках медицинских данных. Однако в связи с этим возникают новые научные и организационные про- блемы. Проблема пятая Необходимы разработка и оценка эффективности тактики комплексного обследования больных с различными патологическими состояниями. В третьей части учебника мы привели некоторые типовые схемы, отражающие тактику лучевого исследования при поражениях разных органов (так называемые ветвящиеся диагностические программы. Однако нужно составить подобные программы, включающие не только лучевые, но и все другие диагностические методики, определить диагностический вес всех основных симптомов, проверить чувствительность и специфичность разных приемов, оценить эффективность намечаемых алгоритмов, изучить экономическую сторону дела, составить компьютерные программы для поликлиник, больниц и диагностических центров. Проблема шестая Жизнь — это непрерывные циклы обмена химических веществ. Главным препятствием в познании организма является чрезвычайно сложное строение биологических объектов. Так, например, у человека млн генов. Невообразимо море сигналов, составляющих суть регуляторных процессов. В человеческом мозге в течение 1 с совершается около 10' 4 элементарных операций. Какие средства информационной технологии способны охватить этот мир В какой мере диагностике помогут новые возможности переноса анализа из двухмерного мира в реальное трехмерное пространство, а также создание радиологической виртуальной интроскопии? Проблема седьмая (философско-психологическая). С одной стороны, развитие телемедицины драматически изменит привычную взаимосвязь пациента и врача и приведет к некоторой перестройке инфраструктуры^меди- цинской помощи. Будет создан рынок телерадиологических услуг. Однако перед нами неизбежно встанут вопросы о медико-правовых основах телера- диологии ив частности, обеспечении конфиденциальности телерадиоло- гических консультаций. С другой стороны, не уменьшит ли автоматический анализ результатов исследования, базирующийся преимущественно на изучении цифровых кодов, роль визуализации как универсального до последнего времени принципа исследования в лучевой диагностике Не вытеснит ли цифрократия видеократию? Не поведет ли всеобщая информационная технологизация к потере индивидуальности врача По выражению Ханны Арендт, не станет ли тотальная машина организовывать жизнь людей без права иметь права? Если хотя бы эти завораживающие воображение перспективы не могут Вас воодушевить и не пробудят в Вас фантазию — качество величайшей ценности для исследователя, тонам остается надеяться, что вы найдете точку приложения своих творческих сил в других областях теории и практики медицины Часть Лучевая терапия Рауль Сурита (Чили) •Дама в саду клад Моне,1867 Тому, кто не постиг науки добра, всякая другая наука приносит лишь вред. Мишель Монтень Мы неслучайно начали эту часть учебника с благородных слов Монте- ня. Известный популяризатор медицины австрийский врач Гуго Глязер писал Медицина, которая служит человеку, слагается из науки и искусства, и над ними простирается чудесный покров героизма. Трудно придумать лучшее определение для лучевой терапии. Эта клиническая дисциплина прошла сравнительно короткий, но славный исторический путь — от первых робких попыток лечения кожных болезней рентгеновским излучением) до всеми признанного метода лечения больных со злокачественными опухолями и некоторыми неопухолевыми заболеваниями. С высоты сегодняшнего дня история лучевой терапии представляет собой драму идей. На первом этапе применение рентгеновского излучения основывалось на эмпирических данных. Метод использовали для лечения кожных заболеваний и грибковых поражений (с целью удаления волос эпиляции. В 1902—1903 гг. в России впервые при лечении рака кожи применили препараты радия. В 1903 г. М.Я. Брейтман на XIV Международном съезде врачей доложило первых результатах радиевой терапии заболеваний кожи по материалам русских авторов. В 1906 г. приват-доцент Клиники кожных болезней Московского университета Д.Ф. Решетилло выпустил первое отечественное руководство по лучевой терапии Лечение лучами Рентгена с предварительным изложением рентгенологии и рентгенодиагностики». В 1911 г. известный русский ученый ЕС. Лондон опубликовал первую в мире монографию Радий в биологии и медицине. Однако возможности воздействия на глубоко расположенные органы были ограничены из-за повреждений кожи, которая поглощала большое количество лучей низкой энергии. Вскоре технический прогресс в области рентгенотехники открыл путь к облучению глубоко расположенных тканей и органов. Начался второй период развития лучевой терапии, в котором отправным пунктом стала идея массивного однократного облучения опухоли. Эта идея получила наибольшее признание в Германии и США. Лечение проводили главным образом хирургии гинекологи, которые видели свою задачу в уничтожении опухоли путем однократного подведения к ней большой дозы ионизирующего излучения. Опухолевая ткань, в которой происходит интенсивный клеточный обмен, должна дать выраженную реакцию на такое ударное воздействие. Фактически речь шла не о лучевой терапии, а о лучевой хирургии. Установлено, что под влиянием интенсивного облучения препаратами радия или рентгеновским пучком опухоль уменьшается в результате некроза ее чувствительных элементов. В связи с этим в те годы считали высшим техническим достижением получение как можно большей дозы за кратчайший период. Однако значительное повреждение окружающих опухоль здоровых тканей, тяжелая интоксикация организма и прогрессирующее расстройство кровообращения в облученной области не только лимитировали дозы, но и приводили к тяжелым осложнениями даже смерти больных. Третий этап лучевой терапии заслуженно связывают с именем французского радиолога Клода Рего. В противоположность сторонникам концепции, господствовавшей во втором периоде, они его сотрудники стремились избежать некроза и ожога и добиться избирательного разрушения опухоли с возможно меньшим повреждением окружающих структур. В экспериментах, начатых в 1919 г, было показано, что повторные облучения в сравнительно небольших дозах значительно эффективнее массивных однократных воздействий. В 1922 г. К. Рего и его сотрудники представили Международному конгрессу оториноларингологов, проходившему в Париже, 6 больных раком гортани, у которых были получены отличные результаты лучевой терапии. Трое из них хорошо себя чувствовали даже спустя 15 лет после лечения. С этого момента стало ясно, что лучевая терапия — самостоятельная специальность которой не должны по совместительству заниматься хирурги, гинекологи или онкологи, поскольку, помимо технических знаний, требовалось серьезное внимание к проблемам радиобиологии. Подчеркнем, что французские и русские радиологи того времени на первый план выдвинули принцип индивидуального подхода к больному. Они больше интересовались состоянием больного, чем величиной дозы облучения. Вот наш скальпель, а вот — Х-лучи, вскоре, вероятно, получим еще какой-нибудь биологический или химический фактор. Это удел всех приходящих и уходящих традиций. Позвольте женам отделить себя от них и, прежде чем мы уйдем, продолжим служить нашему Богу, который есть Забота и Любовь (К. Рего) На смену третьему периоду, для которого было характерно проведение лечения в условиях тщательного клинического наблюдения, но без твердого заранее составленного плана, пришел новый четвертый, этап на котором в основу лучевой терапии группа английских физиков и радиологов (так называемая манчестерская школа) положила четкий дозиметрический контроль и предельную точность в наводке пучка излучения на очаг. Разработаны таблицы распределения излучения разной энергии в тканях тела человека. Требовалось педантичное определение величины и положения опухоли и скрупулезный расчет дозы излучения, поглощенной в опухоли, окружающих тканях и организме в целом. Новый период ознаменовался тесным содружеством лучевых терапевтов и физиков, осуществляющих дозиметрическое планирование. На основе концепций, разработанных на предыдущих этапах, развернулся нынешний пятый, период развития лучевой терапии. Он знаменуется кооперацией специалистов, сочетанием физико-дозиметрических, технических, клинических и радиобиологических подходов к лечению каждого больного с опухолевым или неопухолевым заболеванием. ПРИНЦИПЫ РАДИАЦИОННОЙ ОНКОЛОГИИ |