Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
III.357). В отличие от гранулемы для ради- кулярной кисты характерно наличие склеротического ободка по контуру Рис. Ш Ортопантомограмма. Фолликулярная киста верхней челюсти слева, оттесняющая дно верхнечелюстной пазухи и смещающая зачатки Рис. Ш Рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции. Фолликулярная киста проросшая в левую верхнечелюстную пазуху пазуха затемнена, наружная стенка ее истончена Рис. III.356. Внутриротовая рентгенограмма вприкус. Радикулярная киста в области с избыточным пломбировочным материалом Каналы корней запломбированы. Корень не сформирован Рис. III.357. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти. Радикулярная киста, оттесняющая дно полости носа. Верхушки корней погружены в полость кисты каналы корней запломбированы. Высота межзубных перегородок уменьшена на длины корней степень. Гранулематозный периодонтит Вместе стем надежно отличить радикулярную кисту от гранулемы по рентгенологическим данным невозможно. При присоединении вторичного воспалительного процесса (нагноившаяся киста) четкость контуров нарушается, могут появляться свищевые ходы. Верхушка корня зуба, обычно пораженного кариесом или леченного по поводу пульпита или периодонтита, погружена в полость кисты По мере экспансивного роста киста вызывает смещение кортикальных пластинок на нижней челюсти преимущественно в щечно-язычном направлении, на верхней — в небно-вестибулярном. Иногда киста растет вдоль губчатого слоя нижней челюсти, не вызывая ее деформации. Направление роста кисты в определенной степени обусловлено особенностями анатомического строения нижней челюсти. При кистах, расположенных до третьих нижних моляров, деформация происходит преимущественно в щечном направлении, так как кортикальная пластинка с этой стороны тоньше, чем с язычной. При распространении кисты за третий моляр вздутие чаще происходит в язычную сторону, где пластинка тоньше В результате вздутия кости возникает асимметрия лица. В зависимости от состояния оттесненной кортикальной пластинки при пальпации этой области отмечается симптом пергаментного хруста (прирезком истончении пластинки) или флюктуация (при ее прерванности пластинки. Киста вызывает смещение и раздвигание корней рядом расположенных зубов (дивергенция корней и конвергенция коронок. Положение причинного зуба обычно не изменяется. При дефекте зубного ряда в этой области коронки веерообразно наклоняются друг к другу. У больных с гранулемами, оставленными после удаления причинного зуба, может развиться остаточная (резндуальная) киста Киста, расположенная у лунки удаленного зуба, обычно имеет эллипсовидную форму, диаметр ее не превышает 0,5 см. В дальнейшем киста вызывает деформацию челюсти и асимметрию лица. Резидуальные кисты чаше образуются на верхней челюсти у мужчин. В связи с наличием признаков хронического воспаления в стенках кист, расположенных у корней верхних премоляров и моляров, они могут вызывать неспецифическую реакцию близко прилегающей к ним слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Степень выраженности реакции слизистой оболочки зависит от толщины костной прослойки между ней и патологическим очагом у верхушки корня. В зависимости от взаимоотношения между кистой и верхнечелюстной пазухой различают прилегающие, оттесняющие и проникающие кисты. При прилегающих кистах между слизистой оболочкой и кистой видны неизмененная кортикальная пластинка альвеолярной бухты и костная структура альвеолярного отростка. При оттесняющих кистах кортикальная пластинка альвеолярной бухты пазухи смещена кверху, но целость ее не нарушена. На рентгенограмме проникающие кисты имеют вид полусферической тени с четким верхним контуром на фоне воздуха верхнечелюстной пазухи, кортикальная пластинка альвеолярной бухты местами прерывается или отсутствует (рис III.358). Значительную помощь при определении взаимоотношений между кистой и верхнечелюстной пазухой оказывают ортопантомограммы, боковые панорамные рентгенограммы и контактные внеротовые снимки в косой проекции. Отличительное распознавание радикулярных кист верхней челюсти и ретенцнонных кист слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи сопряжено с определенными трудностями. На зонограммах и томограммах в лобно-но- совой проекции киста имеет вид тени овальной, сферической формы, иногда сужающейся к основанию, с четким контуром на фоне воздушной пазухи. Ретенционные кисты могут увеличиваться, остаются без изменений или подвергаются регрессии. Для выявления взаимоотношения радикулярных кист с дном полости носа (см. рис. III.357) целесообразно выполнить прямые панорамные рент- генограммы. При больших кистах верхней челюсти, прорастающих в мягкие ткани щеки, наиболее информативны рентгенограммы в косых тангенциальных проекциях Рис. III.358. Рентгенограмма лицевою черепа и добно-носовой проекции. Ради- кулярная киста, проросшая а правую верхнечелюстную пазуху. Кератокиста возникает как порок формирования зубного зачатка и характеризуется кератинизацией выстилающего полость многослойного оро- говеваюшего плоского эпителия. Она чаще локализуется за третьими нижними молярами в области угла и ветви и имеет наклонность распространяться вдоль тела ив межальвеолярные перегородки, смещая корни зубов, но не вызывая их резорбции. Контуры полости ровные, четкие, склерози- рованные. Развиваясь иногда вблизи формирующегося фолликула, киста отделена от него лишь соединительнотканной капсулой и по формальной рентгенологической картине напоминает фолликулярную кисту. Окончательный диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования. Рецидивы после операции возникают в 13—45 % случаев. Киста носонебного канала относится к фиссуральным неодонтогенным кистам. Киста развивается из эмбриональных остатков пролиферирующего эпителия, иногда сохраняющегося в резцовом канале. Рентгенологически киста проявляется в виде очага разрежения костной ткани округлой или овальной формы с ровными четкими контурами. Киста расположена по средней линии в передних отделах твердого неба выше корней центральных резцов. Замыкающие кортикальные пластинки лунок и периодонтальные щели прослеживаются на фоне кисты 12.8. Рентгенодиагностика доброкачественных одонтогенных опухолей Различают одонтогенные и неодонтогенные доброкачественные опухоли челюстей. Среди одонтогенных новообразований чаще всего встречаются одонтомы и амелобластомы. Одонтома — доброкачественная опухоль, состоящая из различных тканей зуба (эмаль, дентин, цемент, пульпа, фиброзная ткань, развивается преимущественно в возрасте до 20 лет. Обычно больные поступают на рентгенологическое исследование с жалобами на задержку прорезывания постоянных зубов. Иногда одонтомы обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании по другому поводу. Согласно классификации ВОЗ, различают составную и сложную од он тому. В составной одонтоме представлены все ткани зуба на разной стадии их формирования, в сложной — содержатся несформиро- ванные ткани зуба и мягкотканный компонент. Составные одонтомы в большинстве случаев локализуются на верхней челюсти во фронтальном отделе, сложные — преимущественно на нижней челюсти в области перво- го-второго моляров. На рентгенограмме одонтомы имеют высокую интенсивность, состоят из множества очагов кальцификации неправильной формы, зубопо- добных фрагментов или зубов на разной степени формирования (рис. UI.359). Контуры одонтом четкие, иногда волнистые, фестончатые, по периферии видна полоса просветления, обусловленная наличием капсулы (см. рис III.359). При нагноении одонтомы контуры окружающей ткани становятся нечеткими, могут появляться свищевые ходы. Рис. III.359. Ортопантомограмма Одонтома верхней челюсти слева в области мо- ляров и бугра. Тень высокой интенсивности с полосой просветления по перифе- 596 Одонтомы растут экспансивно, вызывая смещение, истончение кортикальных пластинок челюсти, отек, асимметрию лица, склонны к прорезыванию в полость рта. Лмелобластома (адамантинома) — доброкачественная опухоль, развивающаяся из пролиферирующего одонтогенного эпителия, расположенного в соединительной ткани. Обычно ее диагностируют нам десятилетии жизни. В 80 % случаев амелобластома развивается на нижней челюсти, в % — на верхней. На нижней челюсти в 70 % случаев она локализуется в области моляров и ветви, в 20 % — премоляров ив в зоне резцов. На рентгенограммах амелобластома имеет вид поликистозного (многокамерного) образования или одиночной кистозной полости (рис III.360). Поликистозная амелобластома напоминает картину пузырей мыльной пены состоит из множества очагов деструкции костной ткани округлой и овальной формы, отделенных друг от друга костными перегородками. Картина многокамерности иногда обусловлена тем, что опухоль вдается в губчатую и корковую части кости на различную глубину (рис. 111.361). Амелобластома вызывает деформацию нижней челюсти вследствие ее вздутия, при этом на отдельных участках челюсти отмечаются смещение, истончение и прерванность кортикальных пластинок. Зубы, находящиеся в зоне роста опухоли, смещены, корни их иногда резорбированы. Если нет вторичного воспалительного компонента, то реакция надкостницы отсутствует. Впечатление прерванности кортикальной пластинки челюсти может быть обусловлено не только деструкцией, но и смещением ее. В опухоли могут располагаться один или несколько непрорезавшихся зубов. Нижнечелюстной канал смещается книзу. Дифференциальная диагностика с другими кистозными поражениями челюстей, в частности с остеокластомой, возможна лишь на основании результатов гистологического исследования. Из неодонтогенных опухолей наиболее часто встречаются остеомы, ос- теокластомы, гемангиомы. Остеома — зрелая доброкачественная опухоль, развивающаяся из дифференцированной костной ткани. В зависимости от особенностей строения различают компактные, губчатые и смешанные остеомы. Наиболее часто остеомы локализуются в околоносовых пазухах, обычно в лобной и решетчатой костях и на язычной поверхности нижней челюсти. На рентгенограмме периферически расположенные остеомы имеют вид округлого костного образования на широком основании или узкой ножке, с четкими, ровными контурами исходящего из кости (рис III.363). На стенках лобных и верхнечелюстных пазух они определяются в виде плотных костных масс, могут прорастать в смежные области (см. рис Множественные остеомы верхней и нижней челюстей иногда сочетаются со сверхкомплектными зубами, полипозом толстой кишки. Рентгенодиагностика остеом в большинстве случаев не вызывает затруднений. При расположении их в задних отделах твердого неба и на язычной поверхности передних отделов нижней челюсти возникают слож- 597 Рис. Ш Рентгенограмма тела и ветви левой половины нижней челюсти в боковой проекции. Солидная амелобластома в области угла и ветви. Венечный отросток увеличен в объеме. Рис. Ш Рентгенограмма тела и ветви левой половины нижней челюсти в боковой проекции. Кистозная амелобластома в области ветви. ности при дифференциальной диагностике от небного и нижнечелюстного бугров (torus palatinus и torus mandibularis). Остеокластома (остеобластокластома, гигантоклеточная опухоль На нижней челюсти остеокластомы локализуются значительно чаще (в 10 % 598 Рис. III.362. Рентгенограмма лицевого черепа в подбородочно-носовой проекции. Губчатая остеома верхней челюсти, занимающая почти всю левую верхнечелюстную пазуху пазуха увеличена в объеме за счет смещения наружной стенки. Рис. III.363. Рентгенограмма верхней челюсти в тангенциальной проекции. Губчатая остеома на широком основании. всех случаев, чем в других отделах скелета. Их наиболее часто диагностируют нам десятилетии жизни остеокластомы характеризуются сравнительно медленным ростом. В зависимости от особенностей рентгенологической картины выделяют ячеистый, кистозный или т и чески й варианты остеокластом. При ячеистом варианте на фоне очагов деструкции выявляется ячеисто-трабекулярная структура — большое количество полостей различной формы и величины, отделенных друг от друга тонкими костными перегородками (рис. Кистозная форма представлена кистовидной полостью округлой или овальной формы с четкими контурами. По мере роста опухоль вызывает вздутие и истончение кортикальных пластинок челюсти. При литическом варианте, диагностика которого сопряжена с большими трудностями, остеокластома определяется в виде одиночного краевого очага деструкции, иногда неравномерного по интенсивности, с довольно четкими контурами. Контуры остеокластом на границе с непораженной костью видны хотя и достаточно хорошо, ноне столь четко, как при радикулярных кистах. Реактивный остеосклероз по краям опухоли отсутствует. По мере роста остеокластомы отмечаются смещение, истончение и прерывистость коркового слоя, вздутие челюсти. Прерывистость коркового Рнс. III.364. Рентгенограмма правой половины нижней челюсти в боковой проекции. Ячеистая форма остеокластомы тела челюсти. слоя и прорастание в околочелюстные мягкие ткани и под слизистую оболочку не являются свидетельством агрессивности ее течения или озлока- чествления. Новообразование вызывает деформацию челюсти, резорбцию корней, смешение и подвижность зубов. На верхней челюсти опухоль может прорастать в верхнечелюстную пазуху, глазницу, полость носа, вызывая деформацию лица. На верхней челюсти остеокластома поражает преимущественно альвеолярный отросток и представлена очагами деструкции неправильной формы с полициклическими контурами. Приводя к выпячиванию, истончению и прерыванию кортикальной пластинки челюсти, опухоль прорастает в око- лочелюстные мягкие ткани, вызывая деформацию лица. Поскольку вздутие происходит преимущественно в щечно-язычном направлении, для оценки состояния кортикальных пластинок информативны рентгенограммы нижней челюсти в аксиальной проекции. К остеокластомам относят и локализующиеся на альвеолярном отростке гигантоклеточные эпулиды, которые по мере роста вызывают образование краевой костной деструкции (рис. III.365). Остеокластому следует отличать от кератокисты, амелобластомы, мик- сомы, фиброзной дисплазии, внутрикостных гемангиом. Рентгенологическая картина литической формы может напоминать таковую при остеоген- ной саркоме. Дифференциальная диагностика, особенно при опухолях, локализующихся на верхней челюсти, возможна лишь на основании результатов гистологического исследования. После лучевой терапии отмечается усиление репаративных процессов в виде утолщения кортикальных пластинок челюсти и костных балок. Вместе стем ячеистая и кистозная формы могут превратиться в литическую, и даже ускоряется темп роста Ряс. Ш. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти Гигантоклеточный эпулид в переднем отделе. Первичная частичная адентия Гемангиома. Сосудистые опухоли — гемангиомы возникают в околоче- люстных мягких тканях или внутри кости и состоят из пролиферируюших кровеносных сосудов. Нижняя челюсть поражается чаше, среди больных больше женщин. Гемангиомы чаще выявляют между 10 и 20 годами. Некоторые авторы относят гемангиому к дисэмбриобластическим опухолям, возникающим как следствие врожденного порока развития сосудов. У детей первого года жизни врожденные гемангиомы иногда подвергаются обратному развитию. При гемангиомах околочелюстных мягких тканей на снимках иногда видны тени флеболитов и ангиолитов диаметром 5—6 мм. Гемангиомы, возникающие в околочелюстных мягких тканях, оказывая давление на кость, вызывают краевой блюдцеобразный дефект. У детей гемангиомы нарушают развитие челюстей и зачатков зубов. Рентгенологическая картина гемангиом челюстей чрезвычайно поли- морфна: в виде единичной кистовидной полости с четкими или нечеткими контурами или множественных очагов деструкции костной ткани различной формы и величины (картина мыльных пузырей»). При развитии гемангиом из сосудов нижнечелюстного канала выявляют очаг разрежения округлой или овальной формы походу канала. Гемангиома может вызывать утолщение костных трабекул, как бы в виде лучей, расходящихся из одного центра (картина колеса со спицами»; рис. Ш.366). Внутрикостные гемангиомы по мере роста вызывают смещение и истончение кортикальных пластинок, а в некоторых случаях могут привести к их разрушению. Периостальные наслоения, как правило, отсутствуют. Зубы, расположенные в зоне роста опухоли, подвижны, корни их резорби- рованы. При надавливании на коронку зубы «утапливаются», а после прекращения давления занимают прежнее положение. При удалении зубов, расположенных в зоне артериальной гемангиомы, могут возникать профузные кровотечения, угрожающие жизни. Фиброзная дисплазия относится к опухолеподобным поражениям. В основе патологического процесса лежит врожденный порок костеобразова- ния, возникающий как в эмбриональном, таки в постнатальном периоде и Рис. III.366. Ортопантомограмма. Внутрикостная гемангиома в области нижней челюсти слева соответственно корни и часть коронки резорбированы. характеризующийся нарушением перехода мезенхимальной ткани и ее производных соединительной и хрящевой тканей — в костную. Заболевание наиболее часто обнаруживают в период активного роста челюстных и лицевых костей — в возрасте от 7 до 12 лет. В зависимости от вовлечения одной или нескольких костей скелета различают моно- и полиоссальную формы. Поражаются не только кости лицевого и мозгового черепа, но и другие отделы скелета. Полиоссальная форма заболевания часто сочетается с различными эндокринными нарушениями. Рентгенологическая картина фиброзной дисплазии разнообразна и отражает патологоанатомическую сущность процесса. В ранней стадии развития процесса определяется очаг разрежения костной ткани счет- кими или нечеткими контурами. Поражение челюстей чаще имеет монооссальный характер. На нижней челюсти участок разрежения, обычно расположенный в толще, имеет овальную или эллипсовидную форму. Верхняя челюсть поражается несколько чаще нижней, в процесс вовлекается глазница, может произойти облитерация верхнечелюстной пазухи. Увеличивается асимметрия лица, может нарушаться формирование и прорезывание зубов, происходит их смещение (рис. III.367, III.368). Возможна резорбция корней, однако зубы остаются неподвижными. Иногда замыкающие кортикальные пластинки лунок в зоне поражения отсутствуют. Деформация альвеолярного отростка происходит преимущественно в щечно-язычном направлении. Увеличение челюсти иногда сопровождается болями, что позволяет заподозрить хронический остеомиелит. По мере созревания остеоидной ткани появляются очаги склероза, вначале обычно по периферии участка разрежения. В дальнейшем явления кальцификации нарастают, очаги ее сливаются и на рентгенограмме определяются в виде участков уплотнения высокой или средней интенсивности (картина матового стекла, без четких границ переходящих в окружающую кость Рис. III.367. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Двусторонняя фиброзная дисплазия нижней челюсти. |