Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
при врожденных и приобретенных деформациях челюстно-лицевой области Деформации челюстно-лицевой области возникают при изменении формы, размеров и взаимоотношения отдельных костных компонентов. Они могут быть врожденными (хромосомные болезни, воздействие тератогенных факторов наплоди приобретенными (после перенесенных вдет- ском возрасте заболеваний, травм, лучевой терапии, при эндокринных и обменных нарушениях и т.д.). Согласно классификации ВОЗ (IX пересмотр, выделяют: • увеличение всей или отдельных участков челюсти (верхней или нижней) — макрогнатия; • уменьшение всей или отдельных участков челюсти (верхней или нижней) — микрогнатия; • неправильное расположение челюстей по отношению к основанию черепа — смещение в сагиттальном, вертикальном или трансвер- зальном направлении; • деформации, включающие перечисленные выше. Аномалии зубов и челюстей встречаются у 30 % детей школьного возраста. Аномалии челюстей, как правило, сопровождаются нарушением прикуса. Аномалии развития зубов Часто встречающиеся аномалии постоянных зубов проявляются виз- менении их числа, положения, величины, формы и строения. Число зубов может быть уменьшено (адентия) или увеличено (гиперден- тия) по сравнению с нормой. Причины этого те же, что и вызывающие деформации челюстно-лицевой области. Рентгенологическое исследование показано во всех случаях отсутствия зубов в зубном ряду с целью установления наличия зачатков молочных и постоянных зубов. По рентгенограммам удается выяснить также причины задержки их прорезывания. Адентия чаще наблюдается в постоянном прикусе, реже — во временном. Наиболее часто встречается врожденное отсутствие боковых резцов верхней челюсти и зубов мудрости, нижнего и верхнего вторых премоляров (рис. III.308, Частичная или полная адентия имеет место при эктодермальной дисплазии наследственном заболевании, связанном с нарушением развития эктодермы. Оставшиеся отдельные зубы имеют коронки конической формы. У больных кожа гладкая, атрофичная, отсутствуют потовые и сальные железы, нарушено развитие ногтей, отмечаются выступающий лоб, седловидный нос, толстые губы, из-за аплазии паренхимы слюнных желез ксеростомия. При врожденном увеличении числа зубов сверхкомплектный зуб может быть нормально развитым или рудиментарным, располагается в зубном ряду или вне его (рис. III.310). Молочные сверхкомплектные зубы имеют такую же форму, как и комплектные, а постоянные, как правило, атипичны. Иногда сверхкомплектные зубы не прорезываются и их обнаруживают случайно на рентгенограммах, выполненных по другому поводу Сверхкомплектные зубы чаще встречаются в области нижних резцов, нередко наблюдаются четвертые большие коренные зубы (четвертые моляры). Неправильное положение зуба в зубном ряду (с щечной или язычной стороны, поворот зуба вокруг оси, расположение коронки зуба ниже жева- Рис. Ш. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти ребенка Первичная множественная адентия — отсутствуют зачатки Рис. III.309. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти ребенка. Первичная множественная адентия — отсутствуют зачатки Рис. III.310. Ортопантомограмма. Сверхкомплектные зубы на уровне тельной поверхности соседних зубов определяют при клиническом осмотре. Рентгенологическое исследование незаменимо для оценки положения зуба в челюсти. Промежуток между соседними зубами называют тремой. Отсутствие трем у детей летнего возраста свидетельствует о задержке роста челюсти. Тремы шириной 0,5—0,7 мм считают вариантом нормы. Промежуток между центральными резцами шириной 0,6—7 мм получил название «диастема». Размеры зубов могут быть уменьшены (микродентия) или увеличены (макродентия). Это касается одного, нескольких или всех зубов. Чаще изме- 553 Рис. III.311. Внутриротовая рентгенограмма. Изогнутый корень Рис. III.312. Внутриротовая контактная рентгенограмма. Двухкорневой няются резцы Макродентия всех зубов — один из симптомов заболеваний гипофиза. Наиболее часто встречаются аномалии развития корней постоянных зубов — искривление (рис. III.311), укорочение или удлинение, увеличение (рис III.312) или уменьшение их количества, дивергенция и конвергенция, раздвоение. Наиболее вариабельны форма и количество корней нижних моляров, особенно третьих. Форма всех зубов изменяется при кретинизме и эктодермальной дисплазии. Наблюдающиеся при врожденном сифилисе центральные резцы бочковидной формы с полулунной вырезкой по режущему краю называются зубами Гетчинсона (по фамилии английского врача J. Внутриутробное прорезывание зубов отмечено лишь у одного на новорожденных. В 85 % случаев внутриутробно прорезываются центральные нижние резцы, Анкилоз — срастание цемента корня с костной тканью альвеолы — развивается после применения формалинрезорцинового метода, травмы, редко — у вторых молочных моляров. Ввиду отсутствия периодонтальной щели, занятой костной тканью, при перкуссии анкилозированного зуба отмечается более тупой звук. При удалении таких зубов возникают значительные сложности. Зуб в зубе (dens in dente): в полости зуба и широком корневом канале находится зубоподобное образование, окруженное по периферии полосой просветления (рис. III.313). 554 Одним из видов аномалий является спаяние соседних зубов между собой — сросшиеся зубы. Чаще всего наблюдается срастание центрального резца с боковым или одного из них со сверхкомплектным зубом. При расщеплении эмалевого органа образуются две коронки с одним корнем. Спаяние зубов в области корней может быть определено только рентгенологически. При слиянии коронок они имеют одну большую зубную полость и два канала. Если произошло слияние только корней, то имеются две полости зуба и два корневых канала. При наличии увеличенных зубов отмечается недостаток места в зубном ряду расположенные рядом с ним зубы прорезываются позже и, как правило, с язычной или щечной стороны. В случае отсутствия зуба в зубном ряду к периоду его прорезывания (допустимы колебания в диапазоне от 4 до 8 мес от средних сроков) необходимо выполнить рентгенограммы, для того чтобы определить, есть ли зачаток зуба (рис III.314). При анализе рентгенограммы можно также установить причину задержки прорезывания (ре- тенция): неправильное положение зуба из-за смещения зачатка (дистопия), наличие патологического процесса (перелом, остеомиелит, киста, ново- Рис. Ш Рентгенограмма удаленного зуба. Зуб в зубе. Рис. III.314. Внутриротовые рентгенограммы. а — ретинированный ; б — дистопированный ; в — дистопированный ; г — неправильной формы, расположенный вне дуги Рис III 315. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти Синдром Стейнто- на - Капдепона (несовершенный дентиногенез). Полости зубов и корневые каналы не прослеживаются. образование). Наиболее частая причина ретенции - недостаток места в зубном ряду. Зачатки зубов могут находиться вдали от их обычного места расположения (в ветви или у основания нижней челюсти, в стенках верхнечелюстной пазухи, и прорезывание их становится невозможным. Рете- нированный зуб может вызвать смещение и резорбцию корней соседних зубов. Чаще наблюдается ретенция зубов мудрости (преимущественно нижних), клыков (в основном верхних см. рис. III.314), реже — премоляров (верхних). При планировании удаления ретенированного или дистопированного зуба возникает необходимость в определении его положения и взаимоотношения с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом, корнями соседних зубов. Для решения этой задачи необходимо выполнить рентгенограммы не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях. При исследовании зубов нижней челюсти производят внутриротовые рентгенограммы и внеротовые рентгенограммы в аксиальной проекции. Для определения положения ретенированных зубов верхней челюсти наряду с внутриротовыми рентгенограммами (контактными или аксиальными) наиболее информативны снимки в тангенциальных проекциях. Несовершенный дентиногенез (dentinogenesis imperfecta) — врожденное заболевание (синдром Стейнтона—Капдепона); возникает в результате дисплазии соединительной ткани (рис III.315), иногда сочетается с несовершенным остеогенезом. У больных детей лицевая часть черепа значительно меньше мозговой, длительное время остаются незарашенными роднички и швы, кости черепа истончены. При нормально сформированной эмали структура дентина нарушена (меньше минеральных солей, меньше канальцев и они более широкие, направление их изменено. Такие зубы редко поражаются кариесом. Вместе стем происходит раннее прогрессирующее стирание зубов вплоть до десны На рентгенограмме определяется уменьшение в размерах или полная облитерация полости зуба и корневых каналов вследствие образования заместительного дентина. Корневые каналы не определяются или видны лишь у верхушки корня. Ввиду того что корни обычно более тонкие, выше риск возникновения их переломов при травме Цвет зубов сине-коричневый, фиолетовый или янтарный 12.3.2. Аномалии развития челюстей Аномалии развития челюстей могут быть врожденными или возникнуть вследствие перенесенных заболеваний, лучевой терапии, травмы. Врожденные расщелины альвеолярного отростка и твердого неба — наиболее часто встречающийся порок, их распознают клинически. В 20—38 случаев порок генетически обусловлен. Расщелины альвеолярного отростка и твердого неба часто сочетаются с аномалиями зубов (сверхкомплектные, ретенированные зубы, отсутствие зачатков, неправильное расположение. Приданной аномалии наблюдаются задержка формирования постоянных зубов, недоразвитие альвеолярного отростка, деформация полости носа. Для распознавания расщелин предпочтение следует отдать панорамной рентгенографии (рис Расщелины твердого неба могут сочетаться с расщелинами мягкого неба и верхней губы (в 50 % случаев, бывают полными и неполными, односторонними и двусторонними, локализуются в области бокового резца и клыка, реже — между центральными резцами, очень редко по средней линии нижней челюсти. Односторонние расщелины обычно имеют колбообразную форму, двусторонние представлены в виде щелевидного просветления с ровными четкими контурами. Дизостоз — нарушение развития костей как результат наследственного семейного заболевания костной системы. Важнейшими разновидностями являются ключично-черепной, черепно-лицевой и челюстно-лицевой ди- зостозы, гемифациальная микросомия и синдром Гольденхара. У детей с ключи ч н о-ч ере п н ы м д изо сто з ом имеет место гипоплазия лицевых костей, челюстей, главным образом верхней (верхнечелюстные пазухи недоразвиты, и покровных костей черепа в сочетании с полным или частичным недоразвитием одной либо обеих ключиц. Отмечаются незаращение или позднее заращение черепных швов или родничков, выпуклый лоб. Возникает ложное впечатление о наличии нижней макро- гнатии (кажущееся увеличение нижней челюсти Наблюдаются нарушения формирования корней, задержка в прорезывании молочных и постоянных зубов, часто встречаются сверхкомплектные зубы Имеют место нарушения в Рис. III.316. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти. Двусторонняя расше- лина альвеолярного отростка и твердого неба Рис. Ш. Компьютерная томограмма височно-нижнечелюстных суставов (рот закрыт. Гипоплазия головки и шейки мышелкового отростка справа, уплощение суставной ямки. формировании костей таза, укорочение пальцев рук, удлинение пястных костей. Ч ее ноли ц е войди з ост о з — недоразвитие костей черепа, мозга, верхней челюсти, носовых костей, выраженная нижняя макрогна- тия. У больных отмечаются преждевременное закрытие черепных швов, экзофтальм, косоглазие, нистагм, нарушение зрения. В рентгенологической картине челюстно-лицевого дизостоза (синдром Франческетти) основным симптомом является двустороннее недоразвитие скуловых костей и скуловых дуг. Нарушения костей и мягких тканей на правой и левой стороне могут быть выражены неодинаково. Большой рот (макростомия) придает лицу своеобразие — рыбье или птичье лицо, широко расположенные глазные щели, нарушения развития зубов, деформация ушных раковин, иногда нарушения со стороны среднего и внутреннего уха с глухотой по звукопроводящему типу. Изменения со стороны челюстно-лицевой области сочетаются с аномалиями грудной клетки и позвоночника (сверхкомплектные позвонки, блок верхних шейных позвонков. Отмечается наследование подо- минантному типу. Врожденные пороки развития первой и второй жаберных дуг проявляются в виде синдромов гемифациальной микросомии и Гольдеихара. Изменения односторонние и проявляются гипоплазией мыщелкового отростка (рис. 111.317) или мыщелкового и венечного отростков нижней челюсти, скуловой кости и дуги, верхней челюсти и височной кости. Отмечено, что порок развития нижней челюсти является своеобразным индикатором, указывающим на изменения в других костях черепа. У таких детей обнаруживают также аномалии развития позвоночника и мочевыводящих путей При подозрении на врожденные изменения, связанные с пороками развития первой и второй жаберных дуг, достаточно информативны орто- пантомограммы и рентгенограммы в подбородочно-носовой проекции. При планировании реконструктивных операций необходимо выполнить краниометрию с использованием телерентгенограмм. У детей с болезнью Дауна первые молочные зубы появляются лишь к 4—5 годам, иногда остаются в зубном ряду до 14—15 лет. У детей, у которых снижена функция щитовидной железы отмечаются задержка прорезывания молочных и постоянных зубов, множественный кариес зубов, недоразвитие челюстей. При недостаточной деятельности передней доли гипофиза корни молочных зубов иногда не рассасываются и сохраняются на всю жизнь, постоянные зубы не имеют тенденции к прорезыванию. Удаление молочных зубов в этих случаях не показано, так как нельзя быть уверенным в прорезывании постоянных. Встречается первичная адентия. Гиперфункция гипофиза в раннем возрасте вызывает усиление роста корней при нормальной величине коронок, образуются диастемы и тремы, отмечаются сокращение сроков прорезывания и выпадения временных зубов, гиперцементоз у верхушек корней. Возникает необходимость в смене съемных и несъемных протезов. Посттравматические деформации и деформации, обусловленные остеомиелитом вызывают одностороннее нарушение смыкания зубов. У детей и подростков травмы мыщелкового отростка и сустава могут приводить к развитию артрита с нарушением развития соответствующей половины нижней челюсти на стороне поражения (микрогнатии), у взрослых — к артрозу. Рентгенодиагностика кариеса, пульпита, периодонтита, заболеваний пародонта. Рентгенодиагностика кариеса Кариес — патологический процесс, проявляющийся деминерализацией и прогрессирующим разрушением твердых тканей зуба с образованием дефекта. Это наиболее распространенное заболевание зубов поражаемость населения кариесом достигает 100 %. На прорезывающихся зубах в зависимости от локализации различают кариес фиссурный, пришеечный, на контактных (апроксимальных), вестибулярной и язычной поверхностях У мо- ляров кариес чаще развивается на жевательной поверхности, у резцов, клыков и премоляров — на контактных поверхностях (рис. В зависимости от глубины поражения различают стадию пятна (кариозное пятно, поверхностный, средний и глубокий кариес. При простом или неосложненном кариесе изменения в пульпе отсутствуют. Осложненный кариес сопровождается развитием воспаления в пульпе (пульпит) и перио- донте (периодонтит). Кариесом могут быть поражены отдельные зубы, несколько зубов (множественный кариес) или почти все зубы (системное поражение. Множественный кариес может проявляться в виде так называемого циркулярного и поверхностного, распространяющегося преимущественно по поверхности. При клиническом исследовании не удается диагностировать маленькие кариозные полости и кариозные поражения, недоступные для непосредственного осмотра. Лишь сочетание клинического и рентгенологического исследований обеспечивает выявление всех кариозных полостей. Цели рентгенологического исследования при кариесе 1) выявление кариозной полости и определение ее размеров, включая глубину 2) установление взаимоотношений ее с полостью зуба 3) оценка состояния периодонта; 4) диагностика вторичного кариеса под пломбами и коронками 5) контроль правильности формирования полости 6) оценка наложения лечебной прокладки и ее прилегания к стенкам 7) обнаружение нависающих или сливающихся пломб. Рис. III.318. Радиовизиограм- ма (компьютерная дентальная рентгенограмма. Глубокий кариес коронки , иглы в корневых каналах. Рентгенологически распознаются лишь кариозные поражения, при которых твердые ткани зуба теряют не менее минерального состава. Рентгенологическая картина кариозной полости зависит от ее размеров и локализации. Форма и контуры кариозных полостей вариабельны, что обусловлено особенностями распространения кариозного процесса. При проецировании кариозного дефекта на неизмененную ткань зуба (кариес на вестибулярной, язычной и жевательной поверхностях) он представлен в виде участка просветления округлой, овальной, неправильной или линейной формы. Краеобразующие кариозные полости (располагающиеся в апроксимальных, пришеечных областях и по режущему краю резцов и клыков, выходящие на контур, изменяют форму ко- ронки. Четкость или нечеткость контуров полости определяется особенностями течения кариозного процесса. На контактных поверхностях кариозные полости выявляются особенно отчетливо и на определенных этапах развития по форме напоминают букву V, вершина которой обращена к эмалево- дентинной границе. Возникают сложности отличительного распознавания небольших при- шеечных кариозных полостей от варианта анатомического строения, когда наблюдаются углубления, обусловленные отсутствием эмали на этих участках. Зондирование гингивального кармана позволяет преодолеть возникшие затруднения Рис. III.319. Внутриротовые контактные рентгенограммы. а — хронический фиброзный периодонтин , канал запломбирован наб глубокий кариес под коронкой, хронический гранулематозный периодонтит в — глубокий кариес коронки гранулематозный периодонтит Каналы запломбированы до верхушки г — хронический гранулирующий периодонтит, перфорация корня кариес коронки Небольшие кариозные полости на жевательной, вестибулярной или язычной поверхности зуба перекрываются неизмененными |