Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Рис. III.302. Рентгенограмма черепа в боковой проекции. В полость кисты верхнечелюстной пазухи введено контрастное вещество. Введение контрастных веществ в кистозные образования осуществляют путем прокола стенки кисты. После отсасывания содержимого в полость вводят подогретое контрастное вещество. Рентгенограммы выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях (рис. III.302). Контрастирование свищевых ходов (фистулография выполняют с целью определения их связи с патологическим процессом или инородным телом. После введения контрастного вещества под давлением в свищевой ход производят рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проек- циях. Артрографию применяют для уточненной диагностики заболеваний ви- сочно-нижнечелюстного сустава, в первую очередь для оценки состояния внутрисуставного мениска. После анестезии кожи под рентгенотелевизионным контролем производят пункцию одной или обеих полостей сустава с введением водорастворимого контрастного препарата. Затем выполняют томограммы сустава с открытыми закрытым ртом. Артрография еще информативнее в случае выполнения ее в комплексе с КТ височно-нижнечелюстного сустава. Ангиографию — контрастное рентгенологическое исследование системы артерий (артериография) и вен (венография) челюстно-лицевой области осуществляют путем Рис. III.303. Ангиограмма правой обшей сонной артерии и ее ветвей в боковой проекции (артериальная фаза) чрескожной пункции наружной сонной артерии) ретроградной катетеризации наружной сонной артерии через поверхностную височную или лицевую артерию) чрескожной катетеризации по методике Селышнгера через бедренную либо общую сонную артерию с введением катетера в наружную сонную артерию. После катетеризации наружной сонной артерии или одной из ее ветвей (селективная ангиография в сосуд вводят от 5 до 15 мл контрастного вещества (верографин, урографин, омнипак и др) и производят серию снимков (рис. Ш.303). Ангиографию применяют для диагностики аномалий и заболеваний сосудистой системы (гемангиомы, юношеские ангиофибромы основания черепа выполняют также рентгеноваскулярную эмболизацию при лечении гемангиом челюстно-лицевой области. Противопоказаниями в проведении исследования являются повышенная чувствительность к йоду, активный туберкулез легких, поражения печении почек, свежий инфаркт миокарда и инсульт, общее тяжелое состояние больного. Прямую лимфографию осуществляют после введения в толщу кожи красящего вещества для визуализации лимфатических сосудов. Разрез для нахождения сосуда из косметических соображений производят в заушной области ив лимфатический сосуд, взятый на лигатуру, вводят ультражидкий липойодол. На рентгенограммах видны лимфатические сосуды и контрас- тированные регионарные лимфатические узлы. Компьютерная томография Метод позволяет получить изображение не только костных структур челюстно-лицевой области, но и мягких тканей, включая кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфатические узлы. КТ расширяет диагностические возможности при травматических повреждениях, воспалительных и опухолевых заболеваниях различной природы, в первую очередь средней зоны лица, в частности верхней челюсти. Метод позволяет разрешить диагностические затруднения, особенно при распространении процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, клетки решетчатого лабиринта. С помощью КТ хорошо распознаются внутричерепные осложнения острых синуситов (эпидуральные и субдуральные абсцессы, вовлечение в воспалительный процесс клетчатки глазницы, внутричерепные гематомы при травмах челюстно-лицевой области. Наряду с оценкой состояния костных элементов височно-нижнече- люстного сустава возникает возможность визуализации внутрисуставного диска, особенно при смещении его кпереди (рис. На компьютерных томограммах можно выявить разницу в плотности отдельных участков в 0,5 %, что расширяет перспективы ранней диагностики воспалительных заболеваний костей. Кроме того, с помощью КТ можно Рис. Ш Компьютерная томограмма правого височно-нижнечелюстного cvc- тава. Внутрисуставной диск (указан стрелкой) смещен кперёд* 540 Рис. III.305. Построение верхнего зубного ряда на основе компьютерной томо- графии. получить без существенных проекционных искажений изображение всего зубного ряда (рис. IIT.305), что имеет важное значение при планировании реконструктивных операций. Радиовизиография Радиовизиограф — аппарат для компьютерной дентальной рентгенографии (рис. III.306). При производстве снимков зубов плоский приемник (детектор) рентгеновского излучения с надетым на него пластмассовым мешочком вводят в полость рта и удерживают соответственно области исследования. Чувствительность детектора позволяет значительно снизить экспозицию и тем самым лучевую нагрузку. Эффективная эквивалентная доза враз ниже, чем при выполнении внутриротового контактного снимка. Энергия излучения трансформируется в электрические сигналы, поступает в компьютер и визуализируется на экране дисплея. При необходимости можно записать изображение на бумагу или магнитные носители, увеличить изображение в целом или какой-либо его части, изменить контрастность и тем самым объективно оценить качество пломбирования канала. Используя денситометрию, на основании гистограмм можно обнаружить каналы, не определяемые при традиционном рентгенологическом исследовании. Следует подчеркнуть необходимость тесного сотрудничества рентгенолога и стоматолога при изучении изображения на экране дисплея, что часто позволяет получить больший объем информации, чем при анализе отпечатков на бумаге Рнс. III.306. Радиовизиограф. 12.1.12. Защита больного при рентгенографии челюстно-лицевой области 1 При внутриротовой и панорамной рентгенографии защиту осуществляют путем экранизации туловища защитным фартуком из просвинцованной резины либо с помощью специальных устройств различных конструкций. Для того чтобы уменьшить площадь облучения, верхушка тубуса аппарата должна касаться кожи пациента. С целью ограничения облучения лиц из группы риска (дети, беременные, кормящие грудью) повторные рентгено- 1 Подробнее см Рабухина НА и др. Радиационная безопасность в челюстно- лицевой рентгенологии//Вестн. рентгенол — 1993 — № 3 — С. 55—57. 542 Рис. Щ Магнитно-резонансная томограмма лицевого черепа во фронтальной проекции. Ретенционная киста (указана стрелками) слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи. граммы разрешается производить через 3 нед, а при выполнении нескольких снимков — через 5 нед. При производстве ортопантомограмм защиту щитовидной железы осуществляют со стороны спины, где происходит большая часть перемещения рентгеновской трубки. Эффективная эквивалентная доза при внутриротовой рентгенографии зубов колеблется от 0,01 мЗв (область нижних фронтальных зубов и моляров) до 0,04 мЗв (область верхних фронтальных зубов При выполнении 10 внут- риротовых снимков (весь прикус) суммарная эффективная эквивалентная доза составляет без дополнительной защиты 0,3 мЗв, с защитой 0,2 мЗв. Фиксация пленки во рту при выполнении внутриротовых снимков и кассеты при внеротовой и панорамной рентгенографии осуществляет только сам обследуемый. Использовать для этой цели персонал рентгеновского кабинета категорически запрещается. Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография (МРТ) наряду с КТ получила распространение в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области (рис. Ш MPT позволяет осуществить точную топическую ^ 3 Γ Η ° " " Κ \ об околоносовых пазух благодаря возможности визуализировать новообразования и четко определить его P ^ P ^ ™ " " " 0 " ^ ^ ^ 1 (крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, полость н 0 ^ ' ^ е ™ Ре- шетчатого лабиринта, основную пазуху и окологлоточное пространство). С помощью МРТ удается отличить опухолевую ткань от отечной и воспаленной слизистой оболочки, определить воспалительную природу изменений. На магнитно-резонансных томограммах визуализируются внутрисуставной диски связки височно-нижнечелюстного сустава в результате чего значительно расширяются возможности метода в распознавании заболеваний. Развитие и анатомия зубов и челюстей в рентгеновском изображении Период гистогенеза зубных тканей начинается с го месяца внутриутробной жизни. При формировании твердых тканей зуба вначале образуется органическое вещество, а затем происходит его минерализация, четко определяемая на рентгенограммах. В процессе роста и формирования зубоче- люстного аппарата выделяют три периода. П ер вы й период- от рождения ребенка до 5-6 лет (до начала прорезывания постоянных зубов. При рождении губчатое вещество челюстей имеет нежный мелкопетлистый характер, в каждой челюсти располагается фолликулов (I0 молочных и 8 постоянных. Сроки формирования, прорезывания корней молочных зубов и рассасывания их корней приведены в табл. На рентгенограммах челюстей новорожденного определяется минерализация Ь коронок центральных резцов, приблизительно Vi коронок латеральных резцов, верхушки клыка и бугров молочных моляров. Фолликул зуба представлен в виде очага разрежения костной ткани округлой формы, по периферии окруженного замыкающей кортикальной пластинкой. Зуб виден на рентгенограммах лишь после минерализации, начинающейся с появления точечных обызвествлений по режущему краю или в области бугров, постепенно сливающихся и образующих контур коронки. Т а блица Сроки развития прорезывания молочных зубов и рассасывания их корней Зуб 1 II III IV V Начало минерализации (внутриутробный период, мес 4,5 5-7,5 5-7,5 Полное обызвествление коронок, мес 3-4 9 6 Сроки прорезывания, мес 6-8 8-12 16-20 12-16 Полное обызвествление корней, годы l'/i-2 iva—2 31/4-5 2'/5-4 Начало рассасывания корней, годы 5 8 7 7 544 Прорезывание зубов у девочек происходит несколько раньше. Нижние молочные зубы обычно прорезываются на 1—2 мес раньше, чем аналогичные верхние. Рахит, хронические диспепсические расстройства, острые инфекции, эндокринные сдвиги (заболевания щитовидной железы, гипофиза, нарушения питания, гиповитаминозы влияют на сроки прорезывания зубов. При задержке прорезывания зубов лишь рентгенологическое исследование дает возможность определить наличие или отсутствие зачатков и характер их формирования с учетом возраста ребенка. На рентгенограммах различают две стадии формирования корней (и молочных, и постоянных стадию несформированной и стадию незакрытой верхушки. В стадии несформированной верхушки на рентгенограмме определяется неравномерно широкий корневой канал, воронко- образно расширенный у верхушки корня и суживающийся по направлению к полости зуба. У верхушки зуба с широким апикальным отверстием видна ростковая зона в виде очага разрежения костной ткани округлой формы, окруженного по периферии кортикальной пластинкой лунки. Стадия незакрытой верхушки наблюдается у корней зубов, заканчивающих свое формирование. Неравномерной ширины корневой канал постепенно суживается по направлению от полости зуба к верхушке. У верхушки зуба хорошо видно апикальное отверстие, не определяемое обычно в сформированных зубах. Периодонтальная щель у верхушки зуба несколько расширена. В тор ой период начинается в возрасте 6—7 лет с замены временных зубов на постоянные. По завершении формирования коронки зачаток постоянного зуба начинает смещаться к краю альвеолярного отростка. После окончания формирования коронки до полного прорезывания постоянного зуба проходит приблизительно 5 лет. Прорезыванию предшествует физиологическое рассасывание корней молочных зубов (корни укорочены, «изъедены»). На рентгенограммах в этот период зубы и зачатки расположены в три ряда временные зубы в зубной дуге ив два ряда зачатки постоянных зубов. Отдельно расположены зачатки клыков на верхней челюсти — под нижне- глазничным краем, в нижней — над кортикальным слоем нижнего края. Раньше всех прорезываются первые нижние моляры. Если первыми прорезываются нижние центральные резцы, то это рассматривают как возможный вариант нормы. В третьем периоде, в возрасте 12—13 лет, в зубном ряду находятся постоянные зубы, корни которых сформированы в разной степени (табл. Таблица. Сроки развития, прорезывания постоянных зубов и формирования их корней Зуб 1-й 2-й нижний 2-й верхний Начало минерализации (после рождения мес мес мес Сроки прорезывания, годы 6 - 8 7 - 9 Сроки окончания формирования корней, годы 10—11 12-15 545 Продолжение табл. 111.4 12.2.1. Зубы в рентгеновском изображении В зубной формуле, применяемой для сокращения записи, временные зубы (20) обозначают римскими цифрами, постоянные (32) — арабскими. Правую или левую половины верхней и нижней челюсти обозначают знаком угла, открытым соответственно влево, вправо, вверх или вниз. Основную массу зуба составляет дентин. В области коронки дентин покрыт эмалью, а корень — цементом. На рентгенограмме эмаль представлена интенсивной линейной тенью, окаймляющей дентин коронки она лучше видна на контактных поверхностях зуба. Дентин и цемент на рентгенограмме не различаются. Между корнем зуба и кортикальной пластиной альвеолы челюсти находится узкое щелевидное пространство — периодонтальная щель (ширина мм, которая занята периодонтом (зубная связка Он состоит из плотной соединительной ткани (пучки фиброзных волокон, прослойки рыхлой соединительной ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы), фиксированной к цементу и кортикальной пластинке лунки. Пери- одонт обеспечивает фиксацию зуба и участвует в снабжении его кровью. На рентгенограммах молочные зубы отличаются от постоянных коронка и корни молочных зубов меньших размеров, корневые каналы и полости зуба более широкие. Корни моляров отходят друг от друга под большим углом. Полость зуба на рентгенограммах определяется в виде очага разрежения с четкими контурами на фоне коронки зуба, корневые каналы — в виде линейных очагов разрежения с ровными и четкими замыкающими конту- рами. В альвеолярном отростке зубы отделены один от другого межзубной перегородкой, покрытой десной Вершины межзубных перегородок у детей располагаются на уровне эмалево-цементной границы, у взрослых — на расстоянии 1,5—2 мм от нее Построенные из губчатой кости перегородки по периферии окаймлены четко выраженной замыкающей кортикальной пластинкой, являющейся продолжением кортикальной пластинки лунки. Вершины межзубных перегородок заострены в области передних зубов и имеют форму усеченной пирамиды в зоне премоляров и моляров После удаления зубов межзубные перегородки атрофируются, альвеолярный край уплощается 12.2.2. Верхняя челюсть Верхняя челюсть — парная кость, состоящая из тела и четырех отростков (лобного, скулового, небного и альвеолярного. На теле верхней челюсти различают четыре поверхности (переднюю, носовую, глазничную и под- височную). Передняя поверхность расположена между нижним краем глазницы и альвеолярным отростком. На 0,5—1 см ниже края глазницы открывается нижнеглазничный канал, в котором проходят верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва) и соответствующие артерия и вена. Ниже отверстия на передней стенке имеется вдавление (клыковая, или собачья, ямка), где обычно вскрывают пазуху при оперативном вмешательстве. Через верхнюю (глазничную) поверхность, формирующую крышу пазухи, проходит подглазничный канал с верхнечелюстным нервом и сосудами. Верхняя стенка пазухи очень тонкая и легко подвергается деструкции при воспалительных и опухолевых заболеваниях верхней челюсти с вовлечением в процесс глазницы. Носовая поверхность внутренней стенки пазухи формирует наружную стенку полости носа. В переднем отделе ее проходит слезно-носовой канал, открывающийся в нижний носовой ход. Выводное отверстие пазухи, расположенное выше ее дна, открывается в средний носовой ход. Этими объясняется тот факт, что отток из пазухи лучше происходит в положении лежа. Подвисочная поверхность задненаружной стенки обращена в крыло- небную ямку — место введения анестезирующих препаратов при «тубераль- ной анестезии. В теле челюсти находится воздухоносная верхнечелюстная (гайморова) пазуха, по форме напоминающая пирамиду. Верхнечелюстные пазухи появляются нам месяце внутриутробного развития в виде небольших ямок на носовой поверхности тела верхней челюсти. Уже у семимесячных плодов на рентгенограмме черепа видны костные стенки пазухи. У детей в возрасте 2,5—3 лет пазухи заняты зачатками зубов и определяются в виде треугольных просветлений в верхнем и наружном отделах. На дне пазухи имеются зачатки зубов у детей до 8—9 лет они располагаются на уровне дна полости носа. У детей и подростков корни моляров иногда находятся в прямом контакте со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи. Объем пазухи увеличивается по мере прорезывания зубов, формирование ее заканчивается к завершению прорезывания постоянных зубов (к годам. После 50—60 лет объем пазухи (15—20 см) начинает уменьшаться. У взрослых пазуха располагается между первым премоля- ром (иногда клыком) и вторым—третьим моляром. Увеличение пнев- матизации пазухи может наблюдаться после удаления зубов. Иногда пазуха распространяется ив перегородки между премолярами и моля- рами, на область верхнечелюстного бугра. Левая и правая пазухи могут быть разного размера, в них встречаются костные перегородки. На рентгенограммах нижняя граница пазухи представлена в виде тонкой нигде непрерывающейся линейной тени. В зависимости от пневмати- 547 зации и особенностей расположения пазухи (высокое или низкое) между корнями зубов и компактной пластинкой дна пазухи определяется слои губчатого вещества разной толщины. Иногда корни зубов находятся вблизи верхнечелюстной пазухи или в ней самой, что облегчает распространение инфекции из периапикальных тканей на слизистую оболочку (одонто- генный гайморит. Выше нижней границы пазухи видна тонкая линейная тень — отражение дна полости носа. Корковый слой основания скулового отростка виден на внутриротовых рентгенограммах над областью первого моляра в виде перевернутой петли. При наложении тени тела скуловой кости на корни моляров затрудняется или становится невозможной оценка состояния периапикальных тканей. Наложения можно избежать, меняя направление центрального пучка рентгеновских лучей. Нижние отделы верхнечелюстного бугра видны на внутриротовых рентгенограммах верхних моляров. Кзади от него проецируется крючок крыловидного отростка, имеющий разную длину и ширину Взаимоотношение между бугром и крыловидными отростками основной кости хорошо видно на ортопантомограммах, по которым можно оценить и состояние крылонебной ямки (см. рис Верхушка венечного отростка на некоторых внутриротовых контактных рентгенограммах определяется позади верхних моляров. В задних отделах твердого неба на снимках вприкус на уровне первого или второго моляров может быть виден очаг просветления округлой формы с четкими контурами — проекция слезно-носового канала, располагающегося на стыке верхнечелюстной пазухи и полости носа. Структура костной ткани альвеолярного отростка мелкоячеистая, преимущественно с вертикальным ходом костных перекладин. На внутриротовых рентгенограммах между центральными резцами через межзубную перегородку проходит полоса просветления — межче- люстной (резцовый) шов. На уровне верхушек корней центральных резцов, иногда проецируясь на них, выявляется резцовое отверстие в виде овального или округлого четко очерченного очага просветления разной величины. По средней линии твердого неба на уровне премоля- ров иногда видно гладкое или бугристое костное образование разных размеров — torus palatinum. 12.2.3. Нижняя челюсть Нижняя челюсть (см. рис III.296) — непарная плоская кость подковообразной формы губчатого строения, состоящая из тела и двух ветвей, отходящих под углом 102—150° (угол нижней челюсти. В теле челюсти различают основание и альвеолярную часть, содержащую по 8 зубных альвеол с каждой стороны. Варианты строения челюстных костей наиболее четко выявляются на прямых панорамных рентгенограммах и ортопантомограммах Рентгено- анатомические детали представлены на схемах с ортопантомограммы (см. рис. Ш) и панорамных рентгенограмм верхней (см. рис III 300) и нижней (см рис Ш) челюстей. По нижнему краю челюсти с переходом на ветвь проходит кортикальный слой, более толстый в центральных отделах см) и истончающийся к углам челюсти. Костная структура нижней челюсти представлена петлистым рисунком с более четко контурируемыми горизонтально идущими (функциональными) балками. Строение костной структуры определяется функциональной нагрузкой давление на зубы передается через периодонт и кортикальную пластинку лунки на губчатую кость. Этими обусловлена выраженная пет- листость костной ткани в альвеолярных отростках именно по периферии лунок зубов. Величина костных ячеек неодинакова более мелкие находятся в переднем отделе, более крупные — в зоне премоляров и моляров. У новорожденного нижняя челюсть состоит из двух половин, между KO J торыми по средней линии располагается соединительная ткань. Впервые месяцы после рождения происходит окостенение и слияние их в одну кость. На внеротовых рентгенограммах в боковой проекции на угол или корни моляров проецируется подъязычная кость, а на ветвь кзади от моля- ров — воздушный столб глотки, продолжающийся книзу почти вертикально за пределы челюсти. Ниже корней моляров иногда определяется очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами — отражение поднижнечелюстной ямки (место расположения поднижнечелюстной слюнной железы). Наружная косая линия простирается до переднего края ветви, проеци- руясь на моляры в виде полосы склероза разной формы и плотности. После удаления моляров и атрофии альвеолярной части она может оказаться краеобразующей. Внутренняя косая линия, проходящая ниже наружной косой линии (место прикрепления челюстно-подъязычной мышцы, располагается на внутренней поверхности и может проецироваться на корни моляров. Верхний отдел ветви заканчивается спереди венечным отростком, сзади мыщелковым отростком, разделенными вырезкой нижней челюсти. На внутренней поверхности посередине ветви находится отверстие нижнечелюстного канала (очаг разрежения костной ткани треугольной или округлой формы, в диаметре редко достигающий 1 см). Положение нижнечелюстного канала, представленного в виде полосы разрежения костной ткани, вариабельно: он проходит на уровне верхушек корней моляров, реже — непосредственно над нижним краем челюсти. На всем протяжении нижнечелюстной канал виден на панорамных рентгенограммах (см. рис. III.301), просвет его 0,4—0,6 см. Канал начинается нижнечелюстным отверстием, расположенным в ветви на разной высоте. Кортикальные пластинки канала, особенно верхняя, хорошо видны. У детей канал располагается ближе к нижнему краю, у молодых людей, а также при потере зубов и атрофии альвеолярной части смещается крани- ально. Этот факт следует учитывать при планировании оперативных вме- шательств. Внутриротовые рентгенограммы не позволяют установить взаимоотношения между корнями зубов и каналом. На ортопантомограммах между верхней стенкой канала и верхушками зубов обычно определяется слой губчатой кости толщиной 0,4—0,6 см. На уровне верхушек корней премоляров у взрослых и клыков у детей канал заканчивается подбородочным отверстием округлой или овальной формы (диаметр 5—7 мм, иногда распространяясь кпереди от него. При проецировании отверстия на верхушку премоляра возникает необходимость дифференцировать его от патологического процесса (гранулемы). Ниже верхушек центральных резцов видно язычное отверстие - очаг разрежения округлой фо£мы (диаметром 1-2 мм, окруженный полосой ^Подбородочная ость на снимках фронтального отдела нижней челюсти вприкус определяется в виде выступающего костного образования на язычной поверхности челюсти. На язычной поверхности нижней челюсти соответственно корням клыка и премоляров иногда определяется гладкое или бугристое костное образование разной величины — torus В случае отсутствия кортикальной пластинки нижней челюсти с язычной стороны (аномалия развития) на рентгенограмме в боковой проекции определяется костный дефект размером 1x2 см округлой, овальной или эллипсоидной формы с четкими контурами, который локализуется между углом челюсти и нижнечелюстным каналом, не достигая верхушек корней зубов. Сосуды, проходящие в кости, иногда находят отражение в виде полосы или участка разрежения костной ткани округлой или овальной формы, располагающегося между корнями. Они лучше видны после потери зубов. Задняя верхняя альвеолярная артерия проходит через латеральную стенку верхнечелюстной пазухи. Иногда над или между верхушками корней второго и третьего моляров видно большое небное отверстие в виде нечетко очерченного очага разре- жения. Инволютивные изменения зубов заключаются в постепенном стирании эмали и дентина, отложении заместительного дентина, склеротических изменениях и петрификации пульпы. В результате отложения заместительного дентина на рентгенограммах определяется уменьшение размеров полостей зуба, корневые каналы сужены, плохо контурируются, а при полной облитерации невидны. Инволютивные изменения зубов, особенно нижней челюсти, отмечаются при рентгенологическом исследовании уже в возрасте лет в виде очагового остеопороза. В возрасте 50—60 лет на рентгенограммах выявляются диффузный остеопороз, атрофия и уменьшение высоты межлуночковых перегородок, сужение периодонтальных щелей. В результате уменьшения высоты альвеолярного края обнажаются шейки зубов. Наряду с истончением костных балочек и уменьшением их количества в единице объема происходит истончение кортикального слоя, особенно хорошо выявляемое рентгенологически по нижнему и заднему краю ветви нижней челюсти. Структура тела нижней челюсти приобретает крупнопет- листый характер, горизонтальный ход трабекул в соответствии с силовыми траекториями не прослеживается. Инволютивные изменения более выражены у людей при полной потере зубов, если они не пользуются съемными протезами. После удаления зубов луночки постепенно исчезают, уменьшается высота альвеолярного края. Иногда лунки после удаления зубов определяются на рентгенограммах в виде очага разрежения в течение нескольких лет (чаще после удаления нижних моляров и резцов 12.2.4. Височно-нижнечелюстной сустав Височно-нижнечелюстной сустав — сочленение, образованное головкой мыщелкового отростка и суставной поверхностью нижнечелюстной ямки височной кости, полностью формируется к 15—17 годам. Сочленяющиеся поверхности разделены хрящевым суставным диском на верхний и нижний отделы. По периферии головки, построенной из трабекулярного губчатого костного вещества, проходит замыкающая кортикальная пластинка. Толщина ее в передних и задних отделах 0,75—1,5 мм, по верхней поверхности 0,5—1 мм. Компактный слой, покрывающий нижнечелюстную ямку, вариабелен в разных отделах. В задних отделах широкая полоса компактного вещества сливается с тенью пирамиды височной кости. Наиболее тонок компактный слой в центральной части суставной впадины, кпереди он переходит в корковый слой заднего ската бугорка. Посередине заднего отдела нижнечелюстной ямки видна каменисто-барабанная (глазерова) щель, идущая по направлению к просвету наружного слухового прохода. Эта щель служит ориентиром между вне- и внутрисуставной частями ямки. Наружный слуховой проход определяется в виде четко контурируемого просветления неправильно-округлой формы диаметром 0,8—2 см на фоне интенсивной тени каменистой части пирамиды височной кости. На боковой томограмме в состоянии физиологического покоя ширина рентгеновской суставной щели во всех отделах одинакова или несколько шире между передней дугой головки и задним скатом суставного бугорка. При открывании рта головка смещается вниз и вперед вдоль заднего ската суставного бугорка, доходит до вершины бугорка или даже заходит на передний скату детей). С целью анализа томограмм и измерения различных отделов сустава их перерисовывают на кальку. Для этого проводят линию, соединяющую нижние края суставного бугорка и наружного слухового прохода, и на нее опускают перпендикуляр из верхней точки суставной ямки. Под углом 45° к горизонтальной линии вместе пересечения ее с перпендикуляром проводят еще две линии. Ширину суставной щели между скатом суставного бугорка и передней поверхностью суставной головки обозначают как передний отдел щели, между дном суставной ямки и верхней поверхностью суставной головки как верхний отдел щели, между задней поверхностью головки и задним отделом суставной впадины — как задний отдел суставной щели. Инволютивные изменения приводят к старению хряща, нарушению функции сустава, появлению костных разрастаний, на фоне остеопороза четко контурируются кортикальные пластинки. Рентгенологическое исследование |