Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Рис. III.271. Ультразвуковое исследование матки в режиме энергетического доп- плера. Кровоток в желточном протоке у месячного плода этого могут быть получены при измерении плодного яйца. Его еженедельное увеличение составляет 5—8 мм. Точность вычисления срока беременности по плодному яйцу ±4—7 дней. Важным показателем являются также результаты фетометрии — измерения плода, особенно в период между й и й неделями. Существуют таблицы с указанием различных параметров плода в разные периоды беременности. Имеются также таблицы, в которых суммированы размеры плода в рентгеновском изображении, равно как и сроки появления точек окостенения в различных костях, видимых на рентгенограммах. Однако проведение рентгенографии допустимо лишь по особым показаниями абсолютно запрещено в течение I триместра беременности, когда зародыш особенно чувствителен к воздействию ионизирующего излучения. В сроки от й до й недели можно установить пол плода. На соно- граммах, произведенных в этот период, видны изображения мошонки и полового члена у мальчиков. В более поздние сроки выявить эти органы труднее из-за больших размеров плода и уменьшения объема околоплодных вод. Для акушера важно знать местоположение и состояние плаценты. Плацента видна на сонограммах вначале триместра беременности как плоское эхопозитивное образование зернистой структуры. Его граница, обращенная в околоплодные воды, четкая, тогда как основание, обращенное к стенке матки, очерчено нерезко. В III триместре становятся видимыми отдельные дольки плаценты. Максимальная толщина плаценты — 35—40 мм достигается к й неделе беременности. Затем плацента несколько истончается и уплощается. Уплощение в более ранние сроки является неблагоприятным признаком. Оно наблюдается при многоводии, гипотрофии плода, гемолитической болезни плода, некоторых его аномалиях. Во всех этих случаях параллельно истончению плаценты снижается концентрация плацентарного лактогена и прогестерона в крови. Большое практическое значение имеет определение взаимоотношения между нижним краем плаценты и внутренним зевом шейки матки. В норме это расстояние не должно быть меньше 7 см. В противном случае говорят о низком расположении или частичном предлежании плаценты. У таких женщин нередко возникают кровотечения. В связи с этим в случае стабильного положения плаценты вблизи шейки матки беременную включают в группу высокого риска и за 2 нед до предполагаемых родов госпитализируют для врачебного наблюдения. Особую опасность в отношении маточных кровотечений представляет полное предлежание плаценты, когда последняя перекрывает зев шейки матки. Ультразвуковым признаком угрожающего выкидыша является периодически возникающее локальное утолщение мышечной стенки матки, которое деформирует плодное яйцо. Симптомом начинающегося выкидыша служит отслойка плодного яйца от стенки матки. Это хорошо видно на со- нограмме, так как возникает эхонегативная полоска, обусловленная излившейся кровью. Подтверждением начинающегося выкидыша является снижение концентрации в крови плацентарного лактогена, эстриола и прогес- терона. Одно из наиболее тяжелых осложнений беременности — внутриутробная гибель плода. При радиоиммунологическом исследовании обнаруживают низкую концентрацию плацентарного лактогена и прогестерона Ультразвуковым признаком гибели плода является тсс т в и / ц *™ Д Т В "**1 ний и симптомов сердечной деятельности, отставание величины " " к и от срока беременности деформация плодного яйца. Позднее P e ™ c ™ ! ° J : ся рентгенологические признаки наложение костей свода черепа друг на друга, спадение грудной клетки, появление газа в сосудистой системе плода ^ Ультразвуковое исследование помогает в диагностике внематочной (эктопической) беременности. Достоверным признаком ее служит оонаруже- ние находящегося вне матки плодного яйца и эмбриона при пустой, т.е. не содержащей этих образований, матке. Если у женщины нет обильных кровянистых выделений, то можно ввести в канал шейки матки w - o u мл изотонического раствора натрия хлорида. При внематочной беременности на сонограммах четко вырисовывается эхонегативность полости матки и труб. Рентгенографическим признаком эктопической беременности также является локализация плода вне матки. Для акушеров немалое значение имеет знание радиоиммунологических показателей нормальной и нарушенной беременности. В период беременности в организме женщины формируется своеобразная эндокринная система фетоплацентарного комплекса, которая корректирует сложные взаимоотношения материи плода. Основными продуктами деятельности фе- топлацентарной системы являются стероидные галактотропные и соматотропные гормоны. Наибольшее значение для оценки функции плаценты и состояния Плода имеет определение уровня плацентарноголактогена (ПЛ, альфа- фетопротеина (А ФП), прогестерона и эстриола. Благоприятному течению родового акта могут препятствовать неправильное положение плода, несоответствие размеров плода размерам таза, различные аномалии и заболевания родовых путей женщины. Своевременную диагностику этих состояний осуществляют посредством ультразвукового сканирования и магнитно-резонансной томографии. Возможности со- нографии рассмотрены выше. Здесь же отметим, что применение магнит- но-резонансного исследования открывает широкие перспективы перед акушерской клиникой, поскольку при анализе магнитно-резонансных томограмм можно получить всестороннюю информацию о матке, яичниках, состоянии плода, плаценты, мягких тканей родового канала без облучения материи плода. В отсутствие современных технических средств размеры таза и положение плода можно определить с помощью рентгенологического метода, в том числе рентгеновской пельвиометрии — измерения размеров таза и головки плода по рентгенограммам. Для этой цели разработаны разнообразные рентгенологические методы измерения. Подчеркнем, что направление беременной на рентгенографию должно быть обосновано и зафиксировано в поликлинической карте или истории родов. В практику постепенно входят интервенционные лучевые методы исследования и коррекции состояния плода - формируется фетальная лучевая хирургия. Под контролем ультразвукового сканирования осуществляют ранний амниоцен- тез, биопсию хориона, забор крови плода (для диагностики гемофилии, талассемии и других поражений, биопсию кожи плода, лечение обструкции его мочевого тракта и т.д. 508 11.4. Заболевания репродуктивной системы Лучевые методы широко используют в гинекологической практике. Тактику их применения вырабатывают с учетом анамнеза и клинической картины заболевания. Назначение осуществляет врач-гинеколог после консультации со специалистом в области лучевой диагностики. При нарушениях менструально-овариального цикла предпочтение отдают радиоиммунологическому исследованию В диагностике аномалий матки и придатков, изучении их морфологии при повреждениях и заболеваниях основную роль играет сонография. При необходимости за ней следует компьютерная или магнитно-резонансная томография. Определенное значение сохраняет обзорная рентгенография органов брюшной полости и малого таза. Рентгенограммы позволяют оценить состояние скелета и выявить его изменения при пороках развития, родовых повреждениях, воспалительных и опухолевых пораже- ниях. На рентгенограммах не столь уж редко обнаруживают обызвествленные фиброиды матки, особенно у пожилых женщин. Такой фиброид отбрасывает интенсивную неоднородную округлую тень на снимок. Ясно видимую тень обусловливают и дермоидные кисты яичников, если в них содержатся костные включения и(или) зубы. Для исследования проходимости маточных труб прибегают к рентгеновской или радионуклидной метросальпингографии. Нарушения менструально-овариального цикла При всех нарушениях менструально-овариального цикла — отсутствии менструаций (аменорея), изменениях их интенсивности и ритмичности, дисфункциональных маточных кровотечениях — назначают радиоиммунные тесты для определения концентрации половых гормонов и гонадотропинов в крови. Параллельно выполняют цитологическое исследование влагалищного содержимого, а в ряде случаев и гистологическое исследование эндометрия. Результаты применения подобного диагностического комплекса в сочетании с клиническими данными позволяют установить природу расстройства менструального цикла — связь нарушений с функцией яичников, гипофиза, гипотала- муса. Для выяснения особенностей дисрегуляции гормонального статуса ра- диоиммунологическое исследование производят многократно с интервалом дней. Таким путем можно установить время овуляции (по максимальной концентрации лютропина) и, приняв егоза точку отсчета, охарактеризовать циклические колебания гормонального статуса. При этом удается выявить нарушение созревания фолликула, угнетение прогестероновой фазы овариальной функции и другие изменения в продукции половых гормонов и гормонов гипофиза. Исследование подобного рода выполняют в специальных консультативных пунктах поликлиник, называемых Браки семья. Естественно, что, помимо радиоиммунных тестов, в этих пунктах проводят также другие разнообразные исследования половой сферы и функций женского организма, связанных с деторождением. Отметим также, что здесь же обследуют мужчин, так как в 30 % случаев именно они ответственны за бесплодность брака Выяснение причин бесплодия — сложная проблема. Ее рассмотрение выходит за рамки данного учебника. Считаем целесообразным лишь привести примерные тактические схемы комплексного лучевого исследования при женском и мужском бесплодии. В приведенной выше схеме обследования женщин важным моментом является оценка проходимости маточных труб. В настоящее время с помощью специального инструментария может быть произведена трансцерви- кальная катетеризация труби ликвидирован стеноз устья и истмической части трубы. Морфология труб лучше всего определяется при рентгеновской метросальпингографии (рис. III.272). При непроходимости трубы контрастное вещество либо вообще не поступает в нее, либо заполняет трубу только до уровня окклюзии, здесь ее тень внезапно обрывается. В брюшную полость контрастное вещество не проникает. По метросальпингограммам устанавливают одно- или двустороннюю непроходимость и место закупорки трубы. При рентгеновской и радионуклидной метросальпингографии можно обнаружить функциональную непроходимость труб, связанную со снижением их перистальтической активности или спастическими сужениями' Предварительно исключена интерсексуальность, проведено гинекологическое исследование, измерена ректальная температура Повреждения и заболевания матки Простыми эффективным способом наблюдения за внутриматочными контрацептивами является соно- графия. Контрацептивы имеют преимущественно форму спирали при длительном употреблении возможны их выпадение и даже перфорация ими матки с проникновением в брюшную полость. На продольных сонограммах спирали видны как отрезки эхопозитивных структур, располагающиеся по средней линии. Сонографию используют для выявления аномалий развития внутренних половых органов двурогой и рудиментарной матки, недоразвития яичников. Наличие двуполостной или двурогой матки и проходимости труб под' Исключены все случаи интерсексуальности, получена спермограмма. 511 Рис. HI.272. Метросальпингограмма. Непроходимость маточных труб. тверждают посредством метросальпингографии. С ее помощью можно обнаружить также перегородки в полости матки и добавочные ходы при эндо- метриозе. Ультразвуковая диагностика внутриматочной патологии основывается на анализе срединных структур. Внутриматочные сращения, подслизистые миомы, гиперпластические процессы в эндометрии, полипы, злокачественные опухоли характеризуются равномерным или неравномерным утолщением маточных структур, иногда с образованием дополнительных эхоген- ных теней. Миомы матки проявляются ее увеличением, деформацией контуров и дополнительными округлыми образованиями, чаще пониженной эхоген- ности. Дегенеративные изменения в миоматозном узле обусловливают неоднородность его структуры или даже картину пчелиных сот, которая является отражением возникших в узле мелких полостей. При метросальпин- гографии миома дает округлый или неправильной формы дефект наполнения в тени увеличенной полости матки. Дефект имеет четкие дугообразные границы (рис. В диагностике воспалительных, в том числе туберкулезных, поражений женской половой сферы лучевые методы имеют вспомогательное значение. У больных эндометритом и сальпингоофоритом при термографии над малым тазом регистрируется зона гипертермии. Метросальпингография дает возможность установить сращения, разделяющие полость матки на отдельные части, деформацию маточных труб, их удлинение, сужения, фрагментацию. Трубы часто смещены кверху ив стороны. Иногда они становятся непроходимыми и превращаются в наполненные воспалительным экссудатом мешки ( сак то с аль пинк с ) В этих осумкованных полостях скапливается контрастное вещество Рис. Ш. Метросальпингограмма. Дефект наполнения (указан стрелкой) в тени контрастного вещества, обусловленный миомой. Рис. III.274. Метросальпингограмма. Скопление контрастного вещества в резко расширенных маточных трубах. Сактосальпинкс. (рис. III.274). Переход воспаления на окружающую клетчатку может привести к развитию тазового абсцесса. Распространенность и характер патологических изменений при этом лучше всего определять по компьютерным томограммам. Н е изв аз ив н ы й раки ми кр ока р ц ином ы матки на сонограммах и компьютерных томограммах неразличимы. Опухоли величиной до 1 см определяют главным образом при МРТ. Более крупные раковые узлы выявляют при сонографии, так как они ведут к увеличению и Рис. Ш Сонограмма матки Раковый узел с неоднородной акустической структурой (указан стрелками). деформации органа (рис. III.275). Опухоль может быть гипоэхогенной или по акустической структуре не отличается от окружающей ткани. Нарушение однородности тени узла является следствием некроза и кровоизлияний в его толше. Компьютерные или магнитно-резонансные томограммы дают особенно ценные сведения. Они позволяют не только обнаружить опухоль, но и установить ее прорастание в строму, вовлечение парамет- рия, поражение нижнего маточного сегмента и влагалища при раке шейки матки, метастазы в тазовых лимфатических узлах. В этих случаях КТ проводят по методике усиления внутривенно быстро вводят 20—40 мл контрастного водорастворимого вещества и выполняют серию томограмм. При необходимости уточнить распространенность опухоли и ее отношение к тазовым сосудам прибегают к тазовой ангиографии. КТ важна для планирования лучевой терапии и дальнейшего наблюдения за динамикой процесса. Применение сонографии и КТ существенно облегчило распознавание поликистоза и кистом яичников. При пол и кис то з е яичники увеличены и содержат множественные кисты диаметром 3—8 мм. Кис ома выделяется как округлое образование с четкими внутренними контурами (рис. III.276). Эхоструктура его различна. Наиболее однородно изображение ре те н ц ионных кис т , в которых обычно отсутствуют перегородки и плотные включения. Папиллярные циста де номы обусловливают картину жидкого содержимого и пристеночных сосочковых разрастаний. Де р мои дн ы е кисты отображаются как образования со сложной внутренней структурой, в которых определяются как жидкое содержимое, таки плотные участки Рак яичника не имеет ярких соногра- фических признаков, и его распознают в сравнительно поздней стадии болезни как плотное эхонеоднородное тело. В связи с этим в настоящее Рис. III.276. Компьютерная томограмма малого таза. Большая киста яичника. время в практику входит методика пункционной биопсии яичника под контролем ультразвукового исследования или КТ. «Исследовательская работа заключается в том, чтобы прочитать две книги, которые раньше никто не читали написать третью, которую никто никогда читать не будет». «Самое плохое в новых книгах то, что из-за них мы не читаем старые·. «Самой нужной оказывается цитата, источник которой никак не найти». «Чем больше работаешь над своей идеей, тем больше убеждаешься в том, что она чужая». «Беда профессионального лектора состоит в том, что ему приходится говорить о вещах, в которых он ничего не понимает». (Афоризмы норвежских авторов. Молочная железа Заболевания молочной железы развиваются весьма часто. Достаточно отметить, что рак этого органа — наиболее часто выявляемая у женщин злокачественная опухоль Диагностика основывается на результатах клинического осмотра и специальных исследований, которые имеют решающее значение для выявления ранних стадий заболевания. Лучевая диагностика в последние годы заняла почетное место в этом комплексе 11.5.1. Методы исследования. Нормальная молочная железа Лучевое изображение молочной железы может быть получено с помощью рентгенологического и ультразвукового исследований, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Основной рентгенологической методикой является маммография. Маммография — рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ. Рентгенографию производят на рентгеновских установках, специально предназначенных для этой цели маммографах (рис. III.277). Мощность их рентгеновских трубок 19—32 кВ, они имеют два фокусных пятна диаметром и 0,1 мм. Анод трубки изготовлен из молибдена, а выходное окно из бериллия. Эти конструктивные особенности необходимы, чтобы получить однородный пучок излучения невысокой энергии и добиться на снимках дифференцированного изображения тканей молочной железы. Маммографию производят при компрессии тканей молочной железы. Снимки обычно выполняют в двух проекциях — прямой и косой или же прямой и боковой. Дополнительно к обзорным маммограммам в некоторых случаях необходимы прицельные снимки отдельных участков железы. Маммо- Х " т мм Рм е ф с а ФИ ЯМ Л ° Ч Н 0 Й Же Л " Ы < Μ 3 Μ Μ Ο Γ Ρ * Φ - > « Рентгеновском Рис. III.278. Маммограммы. а — у женщин 40 лет железисто-соединительнотканный комплекс частично замешен жировой тканью б — у женщины в глубокой менопаузе, железистой ткани невидно, на фоне жировой клетчатки — тени запустевших молочных протоков и кровеносных сосудов. графы снабжены стереотаксическим устройством для пункции железы и забора материала для цитологического или гистологического анализа. Маммографию производят в первую фазу менструального цикла (с го пой день, считая с первого дня менструации. Женщинам в менопаузе снимки можно делать в любое время. Лучевая нагрузка при маммографии не превышает 0,6—1,210° Гр. Осложнений и патологических реакций при исследовании не бывает. Опасность развития рака железы, индуцированного облучением (радиогенный рак, ничтожна. Априори ее определяют как случаев на 1 млн обследованных, к тому же с латентным периодом 10— 20 лет. А ведь спонтанный рак молочной железы возникает у 90—100 тыс. женщин, и только благодаря периодически проводимой маммографии около половины из них могут быть спасены от смерти вследствие рака. Весьма перспективна дигитальная маммография К ее достоинствам относятся уменьшение лучевой нагрузки, лучшее выявление мелких деталей структуры железы, возможность использования в автоматизированных системах связи и архивирования. Маммограмма — это важный документ, подлежащий хранению в натуральном виде или в виде цифровых копий для последующего ретроспективного анализа Рис. III.279. Галактограммы (дуктограммы) молочной железы, а — картина нормального ветвления молочных протоков б — мелкие кисты протоков при дисгормональной гиперплазии. На маммограммах четко дифференцируются все структуры молочной железы (рис. III.278). Кожа выделяется в виде однородной темной полоски шириной 0,5—2,0 мм. Под ней расположена жировая клетчатка, слой которой постепенно расширяется от ареолы к основанию железы. На фоне клетчатки вырисовываются тени кровеносных сосудов и связки Купера (верхняя лобковая связка. Основную часть снимка занимает изображение соединительной ткани и находящихся в ней железистых элементов. У молодых женщин железисто-соединительнотканный комплекс дает тень в виде треугольника, обращенного вершиной к соску и имеющего выпуклые контуры. С возрастом почти однородная и интенсивная тень железистого треугольника становится негомогенной из-за светлых прослоек жировой ткани. Климактерический и постклимактерический периоды характеризуются постепенной атрофией железистой ткани и замещением ее жировой. Дольше всего остатки железистой и соединительной ткани сохраняются в верхненаружном квадранте железы. Кроме маммографии, широкое распространение получили две методики искусственного рентгеновского контрастирования: галактография (си Рис. III.280. Пневмокистография. а — на маммограммс определяется большая киста, заполненная жидким содержимым б — жидкость эвакуирована посредством пункции и замещена воздухом. нонимы: галактофорография, дуктография молочной железы и пневмокис- тография. Галактографию производят при выделениях из соска. Через иглу в сецернирующий молочный проток под небольшим давлением вводят раствор рентгеноконтрастного вещества и выполняют рентгенографию. На снимках отображается система долевого молочного протока сего разветвлениями (рис. III.279). По ним судят о топографии протока, типе его ветвления, проходимости протоков, их деформации, смещении, наличии кистозных полостей по их ходу и, главное, о наличии в них опухолевых разрастаний — папиллом или внутрипротокового рака. При пневмокистографии пунктируют кисту молочной железы, отсасывают ее содержимое (направляют на биохимическое и цитологическое исследование) и взамен вводят воздух (рис. III.280). На рентгенограммах отображается внутренняя поверхность кисты, что позволяет обнаружить внут- рикистозные опухолевые образования. Кроме того, введение воздуха при условии полного удаления жидкости из кисты является эффективной лечебной процедурой. Комплекс рентгенологических исследований включает в себя также рентгенографию препарата, полученного при стереотаксической биопсии или открытой хирургической биопсии молочной железы. Прекрасным союзником маммографии стал ультразвуковой метод. Его простота, безвредность, возможность многократного повторения общеизвестны. По эффективности он превосходит маммографию при исследова- 519 Рис. III.281. Сонограмма молочной железы. Киста (указана стрелкой). нии плотных молочных железу молодых женшин ив выявлении кист (риса также при исследовании регионарных лимфатических узлов (подмышечных, над- и подключичных, парастернальных). Сонограм- мы можно производить беременными женщинам в период лактации. На сонограммах достигается достаточно четкое изображение структуры молочной железы. Если же выполнить допплерографию с цветовым картированием, то можно получить представление о состоянии мелких кровеносных сосудов в области патологических образований. Пункцию молочной железы нередко производят под ультразвуковым на- ведением. К рентгеновской компьютерной томографии молочной железы врачи обращаются редко, главным образом при исследовании ретромаммарных тканей. Зато крупный вклад в комплексную диагностику заболеваний молочной железы внесла магнитно-резонансная томография (рис. III.282). Она по- |