Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
ниях оптических сред глаза в тех случаях, когда прямая офтальмоскопия малоэффективна. Например, при бельмах роговицы эхография позволяет определить ее толщину, а также положение и толщину хрусталика, что необходимо при выборе хирургической техники кератопластики и кератопротезирования. При пленчатой катаракте, те. частичном или полном помутнении вещества или капсулы хрусталика, обнаруживают единственный «хрусталиковый» эхосигнал, указывающий на наличие пленчатой структуры между стекловидным телом и роговицей. Незрелая катаракта сопровождается появлением на одномерной эхограмме дополнительных мелких эхосигналов между двумя хрусталиковыми сигна- лами. При помутнении стекловидного тела можно установить степень его акустической неоднородности. Типичную картину дает очаговый энд о ф таль ми т — тяжелое заболевание глаза, сопровождающееся потерей прозрачности стекловидного тела. При опухолях глаза ультразвуковое исследование дает возможность определить точную локализацию и площадь поражения, прорастание в соседние оболочки и ретробульбарное пространство, наличие в новообразовании мелких очагов некроза, кровоизлияния, кальцификации. Все это в ряде случаев позволяет уточнить природу опухоли. Лучевые исследования необходимы при патологическом выстоянии глазного яблока из глазницы — экзофтальме При анализе рентгенограмм черепа сразу исключают так называемый ложный экзофтальм — выстояние глазного яблока при врожденной асимметрии костей лицевого черепа. Природу истинного экзофтальма устанавливают посредством сонографии, КТ или МРТ. Эти методы позволяют обнаружить гематому при травме, кисту или опухоль в тканях глазницы либо прорастающую из соседней области, мозговую грыжу в полости глазницы или распространение в последнюю воспалительного процесса из клеток решетчатого лабиринта. У отдельных больных наблюдается пульсирующий экзофтальм. Он может быть проявлением аневризмы глазничной артерии, артериальной гемангиомы, поражения каротидно-венозного соустья. Если нет возможности выполнить КТ- или МР-ангиографию, то производят каро- тидную ангиографию (рентгеноконтрастное исследование сонной артерии и ее ветвей. Вариантом является перемежающийся экзофтальм возникающий при варикозном расширении вен глазницы. Ив этом случае решающее значение в диагностике имеют ангиографические методики — КТ-, ΜР-ангиография или венография глазницы. Экзофтальм иногда развивается в результате эндокринных расстройств, в частности при тиреотоксикозе. В этих случаях он связан с увеличением внеглазных мышц (особенно медиальной прямой мышцы, что четко регистрируется на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах Они же позволяют обнаружить экзофтальм, обусловленный накоплением жира в полости глазницы. На схеме показана примерная тактика обследования, проводимого с целью выяснения причин экэоф- Для исследования слезных путей разработаны две лучевые методики: рентгеновская и радионуклидная дакриоцистография. В бои х с ^ а я * после анестезии конъюнктивы 0,25 % раствором дикаина граммовым шприцем через тонкую затупленную иглу вводят раствор контрастного ве- шёсТа в верхнюю или нижнюю слезную точку. При рентгеновской дакрио- ^истографии вливают рентгеноконтрастный препарат и ™°™°^ С ™Ц (я последнее время методом выбора является дигитальная рентгенография, позволяющая полнить Изображение слезных путей без наложения костных элементов, при радионуклидной дакриоцистографии вводят РФП и выпол по возможности, его причину При. о ш № прото посту п ширение его престенотическои части ь ш е ни ер и чинами об ления контрастного вещества или FUMi в хронический дакрио- = Г Г Х Гс ос Г Я 1 я П Г л Г п Гс т Г Г с к и Ц х 'оперативных вмеща- тельств. yyj Ήαφι от4фым За видимым пределом умыв Mnfm ш&идпмых АИ. Герцен "На террасе. Опост Ренуар, 1881 1 1 . РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА ЖЕНЩИНЫ. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА В те годы, когда для исследования репродуктивных органов применяли только рентгенологический метод, лучевая диагностика занимала сравнительно скромное место в акушерстве и гинекологии. Ее развитие сдерживала опасность лучевого повреждения плода или гонад. Однако, когда появились методы, несвязанные с радиационным воздействием, особенно такие, как ультразвуковое исследование и радиоиммунологический анализ, ситуация изменилась. Без лучевых исследований уже невозможно представить себе современное акушерство, гинекологию и маммологию. ' 1 1 . 1 . Лучевая анатомия матки и яичников Изображение внутренних половых органов женщины может быть получено с помощью разных лучевых методов. Основное значение среди них приобрело ультразвуковое сканирование (сонография). Оно не имеет противопоказаний и может быть произведено вовсе фазы менструального цикла ив любой период беременности. Особенно ценно сочетание трансваги- нальной и абдоминальной сонографии. Ультразвуковое исследование позволяет получить изображение матки и придатков, оценить их положение, форму и величину. Специальной подготовки к сонографии не требуется. Рекомендуется утром до исследования выпить 2—3 стакана воды и задержать мочеиспускание. Наполненный мочевой пузырь обеспечивает лучшую визуализацию внутренних половых органов. Перемещение ультразвукового датчика производят в двух направлениях продольном и поперечном, получая соответственно продольные и поперечные сонограммы. На сонограммах малого таза здоровой женщины вырисовываются матка с придатками, влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка. Влагалище образует трубчатую структуру в виде плотной эхогенной полосы. Шейка матки лежит по срединной линии, а тело ее обычно немного отклонено вправо или влево. Контуры матки ровные, стенки ее дают однородное изображение (рис. III.265). У подавляющего большинства обследуемых различима полость матки. Эндометрий обусловливает тонкую эхогенную полоску в ранней пролиферативной фазе, но к концу секреторной фазы утолщается до 0,4—0,7 см. После определения положения и формы матки вычисляют ее длину, а также переднезадний и поперечный размеры. Длина тела матки — это расстояние между внутренним зевом шейки и дном у женщин репродуктивного возраста оно составляет 6-8 см. Переднезадний и поперечный размеры расстояния между двумя наиболее отдаленными точками на передней и задней поверхностях матки и между наиболее отдаленными точками на боковых поверхностях. Эти размеры варьируют в пределах от 3,5 дои от до 6,5 см соответственно. У рожавших женщин размеры матки больше, чем у нерожавших. В менопаузе они уменьшаются. Трубы и широкая маточная связка на сонограммах невидны, а яичники выглядят как овальные или округлые образования, располагающие Рис. III.265. Сонограмма малого таза женщины. ся вблизи матки. Их величина колеблется в значительных пределах. В каждом яичнике можно различить капсулу, кору и мозговой слой. Принято считать, что нормальные яичники не превышают 0,5 размера матки. На протяжении менструального цикла отмечается прогрессирующее увеличение одного из яичников в связи сформированием в нем фолликула — гипоэхогенного образования с тонкой стенкой. Его диаметр ежедневно увеличивается на 0,2—0,4 см, достигая непосредственно перед овуляцией 2,5—3 см. Таким образом, сонография, как и радиоиммунологическое определение концентрации лютропина в крови женщины (см. далее, позволяет точно установить время овуляции и формирования желтого тела. Эти возможности используют в гинекологии для установления функциональной полноценности менструального цикла. На обычных рентгенограммах матка и придатки не дают изображения. На них можно видеть только устройство для контрацепции, введенное в полость матки, поскольку большинство таких устройств делают из рентгеноконтрастных материалов. Иное дело компьютерные или маг- нитно-резонансные томограммы (рис. III.266). На разных «срезах» последовательно вырисовываются дно, тело и шейка матки, влагалище, мочевой пузырь и мочеточники, прямая кишка, жировая клетчатка и мышцы таза, а также тазовые кости. Яичники различимы не всегда, так каких трудно дифференцировать с наполненными содержимым петлями кишечника Рис. III.266. Компьютерная томограмма малого таза женщины — мочевой пузырь 2 — матка 3 — нормальный правый яичник 4 — кистозная гиперплазия левого яичника. Рис. Ш. Выполнение метросальпингографии на рентгеновской установке Рис. III.268. Метросальпингограмма и схема к ней — полость матки 2 — правая маточная труба 3 — левая маточная труба 4 скопления контрастного вещества, вышедшего в брюшную полость 5 — катетер, введенный в шейку матки. Для исследования полости матки и маточных труб используют специальную методику — метросальпингографию. Метросальпингография (гис- теросальпингография) — это рентгенография, осуществляемая после заполнения полости матки и труб контрастным веществом через канал шейки матки Это исследование безопасно и безболезненно, но его необходимо выполнять в асептических условиях, чтобы не занести инфекцию в брюшную полость (рис. При соблюдении правильной методики данная процедура не сопровождается побочными явлениями. При нарушении методики возможны осложнения обострение инфекции, кровотечение, перфорация стенки матки, переход контрастного вещества из полости матки в венозные или лимфатические сосуды. На метросальпингограмме (рис. III.268) тень полости матки имеет вид треугольника со слегка вогнутыми сторонами. От проксимальных углов треугольника начинаются узкие тени маточных (фаллопиевых) труб. Начало каждой трубы обозначено циркулярным сужением, затем просвет трубы конически расширяется — это ее интерстициальная часть. Далее следует прямая или слегка извилистая истмическая часть размером 0,5-1,0 мм. Без резких границ она переходит в ампулярную часть, которая имеет наибольший поперечник в наружном конце, обращенном книзу. Если трубы проходимы, то контрастное вещество заполняет их на всем протяжении, а потом в виде отдельных скоплений обнаруживается в брюшной полости (см. рис. Своеобразным аналогом рентгеновской метросальпингографии является радионуклидное исследование полости матки и труб — радионуклидная метросалъпингография. В полость матки вводят 1 мл РФП. На шейку матки накладывают зажим и больную оставляют в положении на спине на 30 мин. Затем производят сцинтиграмму, на которой получается изображение полости матки и труб. В норме препарат распределен в них равномерно ив течение 2 ч полностью переходит в брюшную полость. Однако радионук- лидное исследование служит не столько для изучения морфологии органа, сколько для оценки его функции — проходимости труб. На рентгенограммах можно получить изображение сосудистой системы матки и других тазовых органов. Для этого разработаны различные методики рентгеновского контрастирования артерий и вен матки и тазовой области, а также исследования лимфатических сосудов и узлов таза. Эти методики находят применение главным образом в диагностике злокачественных опухолей матки и придатков. Лучевое исследование гормональной регуляции репродуктивной функции женского организма Регуляция всех функций половой системы женщины происходит с участием коры головного мозга, подкорковых структур, гипофиза, яичников, а также матки, влагалища, молочных желез. Взаимосвязь и согласованное взаимодействие всех элементов этой сложной системы осуществляются с помощью механизма многоступенчатой отрицательной и положительной обратной связи. Нарушение одного из звеньев вцепи регулирующих механизмов неизбежно сопровождается разрегулировкой остальных гормональных взаимоотношений. Выявить эти нарушения уже на ранних стадиях позволяют методы радиоиммунологической диагностики. Радиоиммунологические исследования гормонального статуса женщины выполняют с порцией крови (in vitro), те. без введения в организм радиоактивных соединений, поэтому они не представляют опасности ни для беременной, ни для эмбриона. Менструальный цикл здоровой женщины двухфазный В первую фазу роста и созревания фолликула (эстрогенная, или фолликулярная, фаза) - яичники выделяют в кровь гормон эстрадиол Его концентрация составляет 1-03 нмоль/л и нарастает по мере созревания фолликула. Максимальная концентрация - 0 6-1,3 нмоль/л - наблюдается в середине цикла, за I- 2 дня до овуляции. Во вторую фазу цикла - фазу желтого тела (лютеиновая фаза) - уровень эстрадиола снижается до 0,3-0,8 нмоль/л. Эстрадиол вызывает пролиферацию слизистой оболочки матки Другой гормон, продуцируемый яичниками прогестерон Он выделяется в основном желтым телом и, следовательно, его концентрация максимальна во вторую фазу менструального цикла — 25—55 нмоль/л, тогда как в первую фазу цикла — всего 2—6 нмоль/л. Функция прогестерона заключается в подготовке эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Изменение секреции половых гормонов регулируется гипофизом путем выделения им гонадотропных гормонов — лютропина и фоллитропина, а также пролактина. Лютропин стимулирует биосинтез прогестерона и регулирует функцию желтого тела. Он является фактором пуска овуляции. Содержание лютропина вначале и конце цикла составляет 7—15 ед/л, а на пике овуляции поднимается до 40—100 ед/л. Фоллитропин стимулирует рост гранулярных клеток яичника и способствует созреванию фолликула. Как и лютропин, он запускает механизм овуляции. Колебания его концентрации в крови схожи с таковыми лютро- пина: она минимальна вначале и конце цикла (6—12 ед/л) и максимальна на пике овуляции (20—40 ед/л). Физиологическая роль пролактина разнообразна. Как и лютропин, он стимулирует секрецию прогестерона желтым телом. Колебания его содержания в крови подвержены тем же закономерностям, что и лютропина: пик наблюдается в фазу овуляции, те. в середине менструального цикла. Концентрация пролактина резко возрастает вовремя беременности ив период лактации. Гонадотропная функция гипофиза находится под управлением гипоталамуса Последний вырабатывает рилизинг-гормоны: люлиберин и фоллиберин, которые стимулируют секрецию гонадотропинов. В последнее время созданы синтетические гипоталамические рилизинг-гормоны, которые применяют в радиоиммунологической диагностике для разграничения поражений гипоталамуса и гипофиза. Разработаны также особо точные радиоим- мунологические методики, которые позволяют определять концентрацию в крови рилизинг-гормонов. Тем самым открыта возможность для одномоментного радиоиммунологического исследования всей гормональной иерархии гипоталамус — гипофиз — яичники. Беременность и ее нарушения Значение лучевых методов в диагностике беременности и ее нарушений очень велико. Достаточно перечислить основные задачи лучевых исследо- ваний. Это, во-первых, подтверждение факта беременности, установление местоположения плода (в матке или брюшной полости, определение числа плодов, выяснение возраста и пола плода и правильности его развития, распознавание аномалий плода и его гибели. Во-вторых, оценка положения, величины и состояния плаценты и амниона. В-третьих, измерение таза и оценка состояния родовых путей (в частности, исключение препятствий к родовому акту, например деформаций таза, кист яичников и др.). В-четвертых, определение гормонального статуса беременной. Морфологические и функциональные изменения организма при беременности чутко улавливаются лучевыми методами. При физиологическом Рнс. ΠΙ.269. Сонограмма матки и схема к ней (5—6 нед беременности — мочевой пузырь 2 — плодное яйцо 3 — матка. течении беременности уже в ранний период на термограммах определяются зоны гипертермии в области молочных желез, передней брюшной стенки (особенно над лобком, шеи. Еще чувствительнее радиоиммунные тесты, отражающие гормональную перестройку организма. Однако ведущую роль в лучевой диагностике приобрели ультразвуковые методы. В настоящее время в большинстве лечебных учреждений осуществляют скрининг-про- граммы обследования всех беременных. На основании совокупности клинических, ультразвуковых и радиоиммунологических данных делают заключение о характере течения беременности и необходимости проведения каких-либо лечебно-профилактических мероприятий. Сонография — один из самых точных методов установления факта беременности. Уже на й неделе беременности на сонограммах появляется изображение плодного яйца. Оно расположено в матке асимметрично и имеет вид полости с эхонегативным центром и эхогенным ободком (рис При нормальной беременности в отличие от эктопической контур плодного мешка состоит как бы из двух вписанных друг в друга колец. На 6-й неделе плодное яйцо занимает 'Л объема полости матки, на и - почти половину ее. Появляется неравномерность толщины ворсинчатой оболочки, обусловленная формированием плаценты. Детали изображения лучше всего различаются при трансвагинальной сонографии. С й недели начинает визуализироваться желточный мешок как сферическое образование диаметром 5-6 мм. Изображение эмбриона удается получить на й неделе, и это является признаком нормального течения беременности. Эмбрион располагается вблизи стенки амниона, имеет величину Ю мм. В этот период уже удается исследовать деятельность его сердца. По мере дальнейшего развития эмбриона вырисовываются все его основные структуры (рис. На 9—Ю-й неделе начинают выявляться головка и тело, на й конечности и пуповина. На й неделе улавливается ультразвуковой сигнал от срединных структур голов- Рис. III.270. Сонограмма. Плоя в матке. ного мозга (М-эхо). М-эхо служит ориентиром в диагностике ряда патологических изменений головного мозга плода. Плацента достаточно четко различима на й неделе на й неделе она имеет вид однородной эхогенной массы. С помощью ультразвукового исследования в режиме энергетического доп- плера деятельность сердца и желудка изучают с й недели беременности (рис. 111.271). Примерно в это же время регистрируются медленные шевеления плода. Позднее появляются быстрые толчкообразные перемещения, которые сопровождаются движениями конечностей. Попутно заметим, что на рентгенограммах части скелета плода видны не ранее й недели. Срок беременности определяют путем ультразвукового измерения матки, плодного яйца и эмбриона. Матка начинает увеличиваться на 7—10 мм в неделю с й недели беременности. Руководствуясь результатами ультразвуковой биометрии, по специальным таблицам можно установить срок беременности в I триместре с точностью до 1 нед. Надежные данные для |