Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
Всякое замещение воздуха в пазухе другой тканью (экссудат, кровь, грануляции, опухоль) приводит к уменьшению или исчезновению ее просвета и, следовательно, к затемнению ее на снимках (рис Острое воспалительное поражение пазухи выражается в гиперемии, отеке и инфильтрации слизистой оболочки. На рентгеновских снимках по- Рис. IH.255. Рентгенологическая картина поражений околоносовых пазух (схема). а: , - нормальные пазухи, 2 - * ™ £ ^ ^ Ж ^ % ^ ^ * ™ теома лобного синуса, 2 - > щ е " ^ " " ^ " ш е т ч ат ого лабиринта при хроничес- 3 - аплазия лобного сиз н ы й гайморит вЧ - мукоцеле лобного синуса, 2 - ком воспалении, 5 - полипозный ™ 3 а верхней чс люсти с переходом на верхне- киста верхнечелюстной пазухи, J — саркома осрлп челюстную пазуху Рис. III.256- Обзорная рентгенограмма околоносовых пазух. Интенсивное однородное затемнение левой верхнечелюстной пазухи при остром гнойном гайморите. является узкая тень в виде полоски по краям пазухи (см. рис. III.255). Прозрачность пазухи все больше понижается в результате набухания слизистой оболочки и появления воспалительного экссудата. В конце концов на рентгенограммах и томограммах обнаруживают интенсивное однородное затемнение пазухи (рис. III.256). При вертикальном положении больного в этой пазухе могут быть видны горизонтальный уровень жидкости и газ над ним. Переход воспалительного процесса на костные стенки пазухи сопровождается их утолщением за счет периостальных наслоений или деструкции. При хроническом гиоерпластическом синусите вследствие утолщения слизистой оболочки вдоль костных стенок пазухи на рентгенограммах и особенно на томограммах определяются интенсивные пристеночные затемнения. Их контур, обращенный внутрь пазухи, четкий, но обычно слегка волнистый или неровный. При развитии полипозного синусита пристеноч- ные затемнения становятся неравномерными и на фоне деформированного просвета пазухи видны дугообразные или кулисоподобные контуры адено- матозных полипов (см. рис Кисты наблюдаются главным образом в верхнечелюстных пазухах. Они развиваются из слизистой оболочки и содержат светло-желтую жидкость богатую кристаллами холестерина. На рентгенограммах и томограммах эти кисты выделяются как образования округлой, овоидной или п Х фри чес кои формы, примыкающие к одной из стенок пазухи (см р и Г ш 2 5 5 ) Х я того чтобы отличить кисту верхнечелюстной пазухи от ретениионной кисы зубного происхождения, врастающей в пазуху со стороны альвеолярного отростка ( около корневая, или фолликулярная киста необходимо дополнительно произвести снимки зубов. Они позволяют установить отношение кисты к корням зубов и дну верхнечелюстной пазухи При дифференциации кисты и крупного полипа необходимо учитывать клинические и рентгенографические данные, но легче всего это сделать с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии поскольку последние сразу указывают на жидкое содержимое в случае кисты Доброкачественные и злокачественные опухоли вырисовываются в соответствующей пазухе в виде круглой, овальной или причудливой тени с ровными или бугристыми очертаниями (см. рис. III.255). Очень просто распознать осе ому, так как она имеет костную плотность и структуру. Х он др омы дают ограниченные затемнения с волнистыми контурами в их толще могут определяться известковые включения. Ан г и о фибромы образуют мягкотканные узлы, способные далеко распространяться из носоглотки в полость носа или околоносовой пазухи и вызывать разрушения костей лицевого и основания мозгового черепа (см. рис. II 1.254). Раки саркомы, возникающие в околоносовых пазухах и составляющих их костях, быстро приводят к деструкции стенок пазухи и ее интенсивному затемнению на снимках. Особую роль в их диагностике играют компьютерная и магнитно-резонансная томография. Гортань. Глотка Фарингоскопия и ларингоскопия обеспечивают изучение слизистой оболочки глотки и гортани и функции голосовых связок. Важные дополнительные данные о состоянии стенок этих органов, в частности об окологортан- ных тканях и хрящах гортани, позволяет получить компьютерная томография. При травмах на компьютерных томограммах видны переломы хрящей, отек и гематома в зоне голосовых связок, передней комиссуры гортани, кровоизлияния в окологортанных пространствах и смещения скелета гортани. При стенозах гортани вызванных туберкулезом или склеромой, можно установить уровень и степень сужения, распространенность инфильтрации и грануляционных разрастаний. При раке гортани КТ позволяет решить главную задачу — установить распространение опухоли в окологортанные пространства, грушевидные синусы, ткани, находящиеся перед надгортан- ником. Кроме того, компьютерные томограммы облегчают выявление метастазов в лимфатических узлах шеи. Пораженный опухолью лимфатический узел вырисовывается как округлое образование величиной более 2 см с пониженной плотностью в центре. После лучевого лечения КТ используют для оценки выраженности отека тканей гортани, а затем - для определения степени пострадиационного фиброза. ,„„,*,,„, „,, Компьютерны томография практически вытеснила Р е » тгеног Г°*™-2 и нейную томографию и методики с искусственным контрастированием глописи и гортани Однако в учреждениях, которым КТ еще недоступна, ограничи Рис HI.257. Томограмма гортани и схема к ней. Опухоль (О — надсвязочное пространство 2 — правая ложная голосовая связка 3 — правый гортанный (морганисв) желудочек 4 — правая истинная голосовая связка 5 — под- связочный отдел гортани 6 — трахея 7 — грушевидные синусы. ваются выполнением рентгенограмм глотки и гортани (преимущественно в боковой проекции) и обычных томограмм (главным образом в прямой проекции. На боковых снимках и прямых томограммах достаточно ясно вырисовываются основные анатомические элементы органа надгортанник, над- гортанно-язычные ямки (валлекулы), преднадгортанниковое пространство, грушевидные синусы, желудочковые и истинные связки, гортанные (морга- ниевы) желудочки, черпалонадгортанные связки, щитовидный хрящ. Начиная с возраста 15—18 лет появляются отложения известив хрящах гортани; они тоже отчетливо видны на рентгенограммах и томограммах. Развитие опухоли гортани ведет к увеличению ее пораженного элемента на снимках и томограммах соответственно деформируются прилежащие воздухсодержащие полости — гортанные желудочки, грушевидные синусы и т.д. (рис III.257). Примерно такие же симптомы характерны для опухолей глотки: тень самой опухоли, нередко с бугристой поверхностью, и деформация просвета органа. У детей обзорные снимки и томограммы позволяют четко обнаружить аденоидные разрастания, вдающиеся в носоглотку со стороны свода и задней стенки глотки. Хорошо видны дугообразные контуры крупных аденоидов, а также мелкая неровность очертаний задней стенки носоглотки, обусловленная небольшими разрастаниями. 488 Остается упомянуть о заглоточной к мограммах он обусловливает увеличен и й " ' Радиограммах и то- глотки и трахеи. Кпереди от шейных позвонкоГ МЯГКИХ Не Й позади однородное затемнение с выпуклым кпепе™ >- по являет я интенсивное мограммы имеют решающее значение ™ Контуром Компьютерные то- кое содержимое в инфильтрате. ' позволяют установить жид- : и лГо башГг Ч еГнГвГ; 6с ;г те- ™· - ГГ^ГсоТерГнГо иГеГ ПРИ bbbbб р <™ ^Из -Юмористического словаря Звана Эзара, США. Ухо и височная кость Обзорные рентгенограммы черепа не дают полного представления о состоянии височной кости. В связи с этим специалисты в области лучевой диагностики используют главным образом прицельные снимки (рис. и рентгеновские компьютерные или магнитно-резонансные томограммы (рис, III.260). На них получают изображения наружного и внутреннего слухового прохода, барабанной полости со слуховыми косточками, полукружных каналов, различных частей пирамиды, ячеистой системы височ- Рис Ш. Прицельные рентгенограммы височных костей — в правой височной кости — выраженные склеротические изменения и большая полость, обусловленная холестеатомой (указана стрелкой 6 - левая височная кость не изменена Ряс. III.259. Компьютерные томограммы височной кости. а — срез через наружный слуховой проход 1 — аттик, 2 — наружный слуховой проход барабанная полость, 4 — внутренний слуховой проход б — аксиальный срез пирамиды 1 — головка молоточка, 2 — часть тела наковальни, 3 — слуховой проходной кости, сосцевидной пещеры. По снимкам нетрудно составить представление о состоянии ячеек височной кости и сосцевидной пещеры. В норме ячейки, расположенные в различных отделах височной кости, выстланы слизистой оболочкой, происходящей из барабанной полости, и заполнены воздухом. Число, размеры и локализация пневматических клеток очень вариабельны. При остром отите определяется понижение прозрачности барабанной полости, а затем пещеры и других ячеек. Можно заметить краевые полоски утолщенной слизистой оболочки в этих ячейках, а впоследствии — их затемнение. Рентгенологическими признаками острого мастоидита служат уменьшение или отсутствие воздушности клеток сосцевидного отростка и нарушение целости разделяющих их костных перегородок те. образование деструктивных очагов. При хронических отитах ячейки затемняются, происходит истончение, а иногда и разрушение перегородок между ними. При длительном течении процесса преобладает склерозирование костной ткани с затемненными ячейками (см. рис В результате хронического гнойного отита эпидермис из наружного слухового прохода прорастает через дефект в барабанной перепонке в среднее ухо и может привести к увеличению ант- ральной клетки, а в дальнейшем к образованию полости со скле- розированными стенками (см. рис. Такое осложнение называют ложной холестеатомой в отличие от истинной холестеатомы — дермоидного образования иногда выявляемого в костях свода черепа. На компьютерных томограммах Рис. III.260. Трехмерная реконструкция изображения внутреннего уха при компьютерной томографии. Видны улитка и лабиринт. ложная холестеатома обусловливает мягкотканное образование. По мере его увеличения возникает деструкция прилежащих костных элементов. Прерванная рекомендация «Все ясно сказал окулист, обследовав глаз пациента У вас непросто глазное заболевание. Налицо нервное расстройство, признаки желтухи, ожирение сердца, нарушения кровообращения. Рекомендую вам Постойте, доктор Посмотрите, пожалуйста, другой глаз. Этот у меня искусственный». (Медики и пациенты обмениваются улыбками — Ташкент, 1985) 10.4. Глаз и глазница Орган зрения состоит из глазного яблока, его защитных частей (глазница и веки) и придатков глаза (слезный и двигательный аппарат. Глазница (орбита) по форме напоминает усеченную четырехгранную пирамиду. У ее вершины находится отверстие для зрительного нерва и глазничной артерии. По краям зрительного отверстия прикрепляются 4 прямые мышцы Рис. ΙΠ.261. Компьютерная томограмма глазницы Видны гени разных яблок, мыши глаза, зрительных нервов. верхняя косая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко. Стенки глазниц составлены многими лицевыми костями и некоторыми костями мозгового черепа. Изнутри стенки выстланы надкостницей. Изображение глазниц имеется на обзорных рентгенограммах черепа в прямой, боковой и аксиальной проекциях На снимке в прямой проекции при носоподбородочном положении головы по отношению к пленке обе глазницы видны раздельно, причем очень четко выделяется вход в каждую из них в форме четырехугольника с закругленными углами (см. рис. На фоне глазницы определяется светлая узкая верхняя глазничная шель, а под входом в глазницу — круглое отверстие, через которое выходит подглазничный нерв. На боковых снимках черепа изображения глазниц проецируются друг на друга, однако нетрудно различить верхнюю и нижнюю стенки прилежащей к пленке глазницы. На аксиальной рентгенограмме тени глазниц частично накладываются на верхнечелюстные пазухи. Отверстие канала зрительного нерва (округлая или овальная форма, диаметр до см) на обзорных снимках незаметно для его исследования выполняют специальный снимок, отдельно для каждой стороны. Свободное от наложения соседних структур изображение глазниц и глазных яблок достигается на линейных томограммах и особенно на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах. Можно утверждать, что орган зрения — идеальный объект для AT ввиду выраженных различий в поглощении излучения в тканях глаза, мышцах, нервах и сосудах (около 30 HU) и ретробульбарной жировой клетчатке (-100 HU). Компьютерные томограммы позволяют получить изображение глазных яблок, стекловидного тела и хрусталика в них, оболочек глаза (в виде суммарной структуры, зрительного нерва, глазничных артерии и вены, мышц глаза (рис. III.261). Для наилучшего отображения зрительного нерва срез проводят по линии, соединяющей нижний край глазницы с верхним краем наружного слухового прохода. Что же касается магнитно-резонансной томографии то она обладает особыми достоинствами не сопровождается рентгеновским облучением глаза, дает возможность исследовать глазницу в разных проекциях и дифференцировать скопления крови от других мягкотканных структур (рис. Новые горизонты в изучении морфологии органа зрения открыло ультразвуковое сканирование Применяемые в офтальмологии ультразвуковые аппараты снабжены особыми глазными датчиками, работающими на частоте 5—15 мГц. В них до минимума уменьшена мертвая зона ближайшее пространство перед пьезопластинкой звукового зонда, в пределах которого не регистрируются эхосигналы. Эти датчики обладают высокой разрешающей способностью — до 0,2— Рнс. Ш. Магнитно- резонансная томограмма глаза. Меланома глазного яблока (χ). 0,4 мм по ширине и фронту (в направлении ультразвуковой волны. Они позволяют выполнять измерения различных структур глаза с точностью до мм и судить об анатомических особенностях структуры биологических сред глаза на основании величины затухания ультразвука в них. Ультразвуковое исследование глаза и глазницы может быть проведено двумя методами методом (одномерная эхография) и В-методом (соногра- Рис. Ш Сонограмма глаза. Отслойка сетчатки (указано стрелками фия) В первом случае на экране осциллоскопа наблюдают эхосигналы, соответствующие отражению ультразвука от границ анатомических сред глаза (см рис. 11.39). Каждая из этих границ отражается на эхограмме в виде пика Между отдельными пиками в норме располагается изолиния. Ретро- бульбарные ткани обусловливают на одномерной эхограмме сигналы различной амплитуды и густоты. На сонограммах формируется изображение акустического среза глаза (рис. Для того чтобы определить подвижность патологических очагов или инородных тел в глазу, сонографию производят дважды дои после быстрого изменения направления взгляда, или после перемены положения тела из вертикального в горизонтальное, или после воздействия на инородное тело магнитным полем. Подобная 'кинетическая эхография позволяет определить, фиксирован ли очаг или инородное тело в анатомических структурах глаза. Повреждения и заболевания органа зрения По обзорными прицельным рентгенограммам легко определяют переломы стенок и краев глазницы. Перелом нижней стенки сопровождается затемнением верхнечелюстной пазухи вследствие кровоизлияния в нее. Если трещина глазницы проникает в околоносовую пазуху, то могут выявляться пузырьки воздуха в глазнице (эмфизема глазницы. Во всех неясных случаях, например при узких трещинах в стенках глазницы, помогает КТ. Травма может сопровождаться проникновением инородных тел в глазницу и глазное яблоко. Металлические тела размером более 0,5 мм без труда распознаются на рентгенограммах. Очень мелкие и малоконтрастные инородные тела выявляют с помощью специальной техники — так называемых бесскелетных снимков глаза Их делают на маленьких пленках, введенных после анестезии в конъюнктивальный мешок подглазное яблоко. На снимке получается изображение переднего отдела глаза без наложения тени костных элементов. Для того чтобы точно локализовать инородное тело в глазу, на поверхность глазного яблока накладывают протез Комберга—Бал- тина. Снимки с протезом выполняют в прямой и боковой проекциях с расстояния см. Полученные снимки анализируют с помощью специальных схем, нанесенных на прозрачную целлулоидную пленку, и определяют меридиан глаза, на котором расположено инородное тело, и расстояние его от плоскости лимба в миллиметрах. Существенно облегчили поиски точную локализацию инородных тел в глазнице и глазном яблоке зхоофтальмоскопия и компьютерная томография. Ультразвуковая диагностика внутриглазных осколков основывается на выявлении так называемого осколочного эхосигнала — короткого импульса на одномерной эхограмме (рис. III.264). По месту этого пикана изолинии судят о локализации инородного тела — в передней камере глаза, внутри хрусталика, в стекловидном теле или на глазном дне. Важным признаком эхосигнала, указывающим на его осколочную природу, является исчезновение пика при малейшем изменении направления оси биолокации. Современные ультразвуковые аппараты при благоприятных условиях позволяют обнаружить осколки диаметром 0,2—0,3 мм. Для планирования экстракции инородного тела важно знать его магнитные свойства. Вовремя эхографии включают электромагнит. Если фор- 494 Рис. HI.264. Ультразвуковое исследование глаза при инородном теле (кусочек стекла). а — эхограмма б — сонограмма. ма и величина осколочного эхосигнала не изменяются, то предполагают амагнитность осколка или наличие выраженных рубцов вокруг него, препятствующих его смещению. На сонограммах внутриглазные осколки видны как дополнительные акустические тени на фоне однородного поля акустического среза глаза (см. рис. III.264). 495 Большинство заболеваний с поражением глазного яблока диагностируют с помощью прямой офтальмоскопии и ультразвукового исследования Компьютерную или магнитно-резонансную томографию применяют главным образом для распознавания поражений заднего отдела глазницы и выявления их интракраниального распространения. Очень полезны томограммы для установления объема глазных мыши и утолщений зрительного нерва при не- врите. Ультразвуковое исследование и М РТ широко используют при помутне- |