Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Рис. IV.8. Распределение доз при дистанционной гамма-терапии рака предстательной железы в режиме двухзонной ротации. Угол качания 180°, размер поля 6x9 см, расстояние между осями ротации — 5 см. очага достаточной протяженности (например, при диссеминации раковых узелков в коже грудной стенки после удаления молочной железы). Предлучевой период завершается окончательным оформлением лечебного плана. Лечебный план — это набор документов клинико-радио- биологического и клинико-дозиметрического планирования, включающий как карту дозного распределения в теле пациента, таки рентгенограммы, сделанные через входные поля и подтверждающие правильность наводки пучков излучения на очаг. К началу лучевого периода необходимо произвести разметку полей облучения на теле больного Для этого пациенту придают то положение, которое он будет занимать вовремя лечебных облучений. Далее осуществляют наводку пучка излучения на опухоль (конечно, установка при этом не включена и облучение не проводят. Центральная ось пучка должна проходить через центр входного поля и центр опухоли, поэтому наводку на очаг при статическом облучении называют центрацией. Центрацию можно осуществлять с помощью механических средств ту- буса-локализатора, стрелок-указателей или стержней, соединенных с радиационной головкой. Более удобны оптические методы центрации: световой пучок отбрасывается зеркалом в направлении пучка ионизирующего излучения и освещает полена поверхности тела больного. Это световое поле совмещают с размеченным на коже запланированным полем и световыми зайчиками, направленными перпендикулярно к нему от дополнительных центраторов. Однако наиболее надежны рентгенологические средства наводки с помощью рабочего пучка аппарата или дополнительной рентгеновской трубки делают прицельный снимок на пленке, помещенной позади облучаемой области. На таком снимке изображение опухоли должно находиться в центре поля облучения В последние годы созданы специальные аппараты для рентгеновской центрами - симуляторы. Они „азвань, так потому чтс^призваны имитировать (симулировать) все движения источника излучения СиТулятор- это рентгеновская установка, снабженная усилителей рент г ено7скоТшо- браженш и дисплеем для демонстрации изображения Трубка может перемещаться по окружности вокруг больного. Рентгеновский пучок точно имитирует лечебный пучок. При этом источник света обозначает границы рентгеновского пучка на поверхности тела пациента. По изображению на экране врач имеет возможность контролировать правильность наводки на очага при наличии компьютера с помощью светового опера корректировать направление и размеры пучка излучения. Лучевой период Лучевой период — это период проведения облучений при постоянном врачебном наблюдении за больным Клиническое курирование пациента в лучевом и послелучевом периодах не менее важно, чем сами облучения. Оно позволяет видоизменять лечебный план и определять необходимое сопутствующее лечение. Для облучения каждого поля больному придают удобное положение (чаще всего это горизонтальное положение на спине. Исключительно важна иммобилизация пациента Даже небольшое перемещение его ведет к изменению дозного распределения. Иммобилизацию осуществляют посредством разных приспособлений. Для фиксации головы и шеи применяют подголовник из пенопласта. Как подголовник, таки другие фиксирующие приспособления удобно делать индивидуально для данного пациента из термопластического материала. Его размягчают в горячей воде, а затем моделируют для соответствующего больного, после чего материал быстро затвердевает. Правильность наводки пучка проверяют с помощью симулятора или рентгенографии (в последнем случае на края намеченного поля помещают рентгеноконтрастные тонкие катетеры или свинцовые метки, чтобы получить их изображение на снимках. В процессе облучения врач или лаборант наблюдают за больным на экране телевизора. Переговорное устройство обеспечивает двустороннюю связь врача и больного. По окончании облучения больному предписывают отдых в течение 2 ч на свежем воздухе или в палате с хорошей вентиляцией. Данные о каждом облучении записывают в историю болезни. Как видно из изложенного, в процессе лечения большое внимание уделяют формированию рабочего пучка и его наведению на пациента. С этой целью применяют различные вспомогательные приспособления компенсаторы (болюсы, клиновидные и решетчатые фильтры, экранирующие и расщепляющие блоки. Стандартные карты изодоз показывают распределение поглощенной энергии в тканях при условии, что пучок излучения падает на облучаемую поверхность перпендикулярно к ней. Однако реальная поверхность тела человека на большинстве участков округло-выпуклая. Для того чтобыизое- жать искажения расчетного распределения дозы, используют компенсато- 651 б 10 а в Рис. IV.9. Применение свинцового клиновидного фильтра при дистанционной гамма-терапии. а — дозное поле под фильтром б — дозное поле при облучении опухоли верхнечелюстной пазухи с двух полей размером 6x4 см без фильтра в — дозное поле при облучении той же опухоли с двух полей того же размера с использованием клиновидных фильтров. ры, или болюсы изготовленные из тканеэквивалентного материала (например, парафина. Болюс прикладывают к поверхности тела так, чтобы образовалась плоская поверхность, перпендикулярная оси пучка излучения. Фильтр в форме клина позволяет изменять дозное распределение в тканях, так как под узкой частью клина поглощенная доза заметно выше, чем под расширенной (рис. При распространенных опухолях иногда проводят неравномерное облучение с помощью решетчатых фильтров Такой фильтр представляет собой свинцовую пластину с многочисленными отверстиями. Излучение попадает только нате участки поверхности тела, которые находятся под отверстиями. Под прикрытыми свинцом участками доза в 3—4 раза меньше и обусловлена только рассеянным излучением. Однако на глубине из-за рассеяния лучей и их расходящегося характера разница в величине доз под открытыми и закрытыми участками пластины уменьшается. Неравномерное облучение способствует восстановительным процессам в тканях за счет менее облученных участков. Это позволяет подвести относительно большую дозу к опухоли и при этом уменьшить реакцию кожи и подкожной жировой клетчатки на облучение. При облучении объектов неправильной формы возникает необходимость в применении полей облучения сложной конфигурации. Такие фигурные поля можно получить с помощью свинцовых или вольфрамовых экранирующих блоков Их размещают на специальных подставках, которые крепят к радиационной головке аппарата. С этой же целью используют фигурную экранирующую диафрагму, составленную из свинцовых блоков. Этим путем удается защитить особенно чувствительные к облучению органы: глаза, спинной мозг, сердце, гонады и др, которые могут оказаться вблизи зоны облучения. Иногда защитный свинцовый блок располагают в центральной части рабочего пучка. Он как бы расщепляет дозное полена две половины. Это целесообразно, например, при облучении легких, когда нужно защищать от облучения спинной мозги сердце. Таким образом ыавная задана при проведении сеансов облучения — обеспечить точное воспроизведение на терапевтической установке запланированных условий облучения. Реакции организма на лечебное лучевое воздействие, послелучевой период Лучевая терапия опухолей сопровождается общими и местными реакциями При современной технологии облучений эти реакции, как правило, не достигают тяжелой степени. Тем не менее врач должен быть ознакомлен сих проявлениями и обязан принять все меры для их предотвращения иле- чения. Выраженность общей реакции организма зависит от области, подвергающейся облучению, интегральной поглощенной дозы и ритма облучения. Наиболее выраженную реакцию вызывает облучение всего тела или значительных его частей. Меньшие изменения возникают при воздействии в той же дозе на отдельные органы (локальное облучение. Реакция сильнее, если в зону облучения попадают органы грудной и брюшной полостей, малого таза, и значительно слабее при воздействии на конечности. Разделение суммарной дозы на фракции и проведение облучений с интервалами способствуют уменьшению выраженности лучевых реакций. Заметим, что общая реакция организма связана не только с прямым действием ионизирующей радиации, но и с повреждением опухоли и всасыванием продуктов распада тканей. Общая реакция проявляется в снижении тонуса, вялости, повышенной раздражительности. Пациент жалуется на отсутствие аппетита, иногда тошноту бессонницу или, наоборот, сонливость, головокружения, болевые ощущения в суставах. Нередко отмечаются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы одышка, тахикардия, аритмии, понижение артериального давления. Часто регистрируются симптомы поражения пищеварительных органов усиленная саливация или, наоборот, сухость во рту, чувство саднения в глотке, горечь или металлический привкус во рту, отрыжка, жажда, метеоризм, боли в животе, понос. Характерно уменьшение массы тела. Объективным показателем общей лучевой реакции служит уменьшение числа лейкоцитов в периферической крови, поэтому клинический анализ крови нужно производить каждые 5—7 дней. С целью предупреждения и смягчения симптомов общей лучевой реакции больному назначают богатое витаминами питание с достаточным количеством жидкости. Определенную пользу приносит лечебная физкультура. Применяют комплекс лекарственных средств, включающий антигистаминные препараты, вещества антитоксического действия и стимуляторы кроветворения, особенно лейкопоэза. При необходимости прибегают к переливаниям небольшого количества (100—150 мл) одногруппной крови или лейкоцитной массы. В случае развития воспалительных процессов назначают антибиотики. Дистанционное облучение неизбежно связано с местными лучевыми реакциями кожи и слизистых оболочек К числу реакций кожи относятся ее покраснение (эритема и сухой радиодерматит. Легкое покраснение кожи наблюдается уже впервые часы и дни после облучения и объясняется вазомоторными расстройствами. Стойкая эритема появляется через 1—2 нед после начала лечения и сопровождается небольшой болезненностью и отечностью кожи в зоне облучения. После прекращения лучевого воздействия покраснение кожи уменьшается и начинается ее мелкое шелушение. Затем отмечается пигментация, которая может сохраняться длительное время. При более интенсивном и продолжительном облучении эритема более яркая, отечность выражена резче. Эпидермис истончается. Развивается сухой радиодерматит. Он завершается отслойкой эпидермиса целыми пластами. Кожа еще долго шелушится, остается сухой и пигментированной. При использовании правильной методики лучевого лечения мокнущий (влажный) радиодерматит не должен развиваться. При его появлении кожа инфильтрирована, на ней образуются пузырьки, наполненные серозной жидкостью. После отторжения эпидермиса возникает мокнущая ярко-розо- вая поверхность со скудным отделяемым. Она постепенно эпителизирует- ся, но кожа долго шелушится и остается неравномерно пигментированной. С целью уменьшения лучевых реакций поля облучения присыпают индифферентной пудрой. После развития эритемы их смазывают рыбьим жиром или облепиховым маслом. При внутритканевой гамма-терапии реакции кожи выражены сильнее. Сосочки кожи теряют свой покров, на облученной поверхности появляются пузырьки с серозным содержимым. Возникает мокнущий радиодерма- тит. Область поражения нередко покрывается пленкой фибрина. Эпители- зация продолжается 2—3 нед. Впоследствии кожа сохраняет темную окраску, лишена волосяного покрова. Для лечения экссудативного радиодерма- тита применяют повязки сборной жидкостью, преднизолоновой или мети- лурациловой мазью. Реакция слизистых оболочек на облучение начинается с гиперемии и отечности, усиливающихся с увеличением дозы. Слизистая оболочка теряет блеск, кажется помутневшей и уплотненной. Затем происходит десквамация эпителия и появляются одиночные эрозии покрытые не- кротическим налетом - пленкой. Так возникают островки пленчатого радиоэпителиита. Далее следует фаза сливного пленчатого эпителиита - на ярко-красном фоне определяется эрозированная поверхность, покрытая белым фибринозным налетом. По окончании облучений в течение 10—15 дней происходит эпителизация эрозий, после чего еще некоторое время отмечаются отечность и гиперемия слизистой оболочки. Лучевые реакции слизистых оболочек болезненны. При облучении полости рта болезнен прием пищи, при облучении глотки и пищевода может возникнуть дисфагия, при облучении гортани наблюдается охриплость. В случае облучения живота нередко возникают тенезмы, отмечается частый жидкий стул со слизью. Дело в том, что слизистая оболочка тонкой кишки особенно чувствительна к ионизирующей радиации. При развитии лучевого цистита больные жалуются на болезненное и частое мочеиспускание. С целью предупреждения и при лечении лучевых реакций слизистых оболочек производят санацию облучаемых полостей, запрещают употреблять раздражающую пищу, спиртные напитки, курить. Полости промывают слабыми дезинфицирующими растворами и вводят в них витаминизированные масла (рыбий жир, растительное или облепиховое масло и др) попеременно с 1 % раствором новокаина, проводят орошение 5—10 % раствором димексида. Лучевые реакции — неизбежный спутник лучевого лечения Однако, к сожалению, радикальная терапия в ряде случаев может приводить к местным лучевым повреждениям. Поданным М.С.Бардычева (1988), их частота достигает. Как следствие интенсивных курсов облучений могут возникать лучевые повреждения разных органов и тканей. На практике приходится наблюдать подкожные лучевые склерозы, некрозы, язвы, пневмониты, энте- роколиты, ректосигмоидиты, лучевые дистрофические повреждения костей, отек конечностей в результате расстройства крово- и лимфообращения, а также такое тяжелое осложнение, как лучевой миелит. Местные лучевые повреждения делят на ранние и поздние. К ранним причисляют повреждения, развившиеся в процессе лучевой терапии или в течение 3 мес после ее завершения. К поздним лучевым повреждениям относят такие, которые возникли в любые сроки по истечении мес после лучевой терапии. Ранние повреждения наблюдаются главным образом в тех случаях, когда суммарная лучевая доза на 30—50 % выше толерантности облучаемых тканей. Если суммарная доза не превышает толерантность тканей или превышает ее ненамного, то лучевые повреждения могут развиться в отдаленные сроки, особенно при неблагоприятных дополнительных обстоятельствах (механическая или химическая травма поля облучения, инсоляция и т.д.). В этих условиях нарушения жизнедеятельности кожи способствуют возникновению лучевого некроза и затем образованию язвы. Лучевые язвы характеризуются стойкостью, нередко для их ликвидации требуется хирургическое лечение - пересадка кожи на поверхность грануляции или иссечение пораженного участка с последующей пластикой. 655 Лечение местных лучевых повреждений должно быть комплексным. Оно состоит в проведении общеукрепляющей терапии и местном применении противовоспалительных и рассасывающих лекарственных средств. При безуспешности длительного консервативного лечения выполняют оперативное вмешательство. Строгое клинико-дозиметрическое и радиобиологическое обоснование и гибкое планирование лучевой терапии позволяют в большинстве случаев избежать тяжелых осложнений. Однако, принимая во внимание длительный период реабилитации, лучевой терапевт совместно с врачами соответствующих специальностей должен длительно наблюдать за больным, осуществляя мероприятия, направленные на предупреждение и лечение возможных последствий облучения. Цена излечения опухоли с помощью лучевой терапии не должна быть чрезмерно высокой. После периода реабилитации пациент может находиться в обычных для него бытовых или производственных условиях, но соблюдать данные ему рекомендации и периодически являться на диспансерное обследование. ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Рак красной каймы нижней губы, слизистой оболочки рта и глотки составляет несколько более 4 % всех злокачественных новообразований 90 % случаев рака приходится на плоскоклеточные и 10 % — на другие формы злокачественных опухолей (рак слюнных желез, саркомы, лимфомы, меланомы и др.). У больных раком слизистой оболочки рта лучевую терапию в качестве самостоятельного метода используют примерно в 70 % случаев, в комбинации с оперативным вмешательством — в 15 %. Только хирургическое лечение проводят 10 % больных. У больных раком красной каймы нижней губы лучевая терапия является методом выбора. При планировании лучевой терапии в качестве самостоятельного метода лечения в каждом конкретном случае определяют характер курса — радикальный или с паллиативными целями. В последнем случае она позволяет устранить тяжелые клинические проявления заболевания (боли, нарушения жевания, глотания, речи, кровотечения, запах изо рта, тризм) и уменьшить их выраженность Суммарная очаговая доза при паллиативном курсе обычно составляет не менее 75 % дозы при радикальном курсе Подавляющему большинству больных, даже с заболеванием в поздних стадиях, но при удовлетворительном общем состоянии обычно назначают радикальный курс. Относительными показаниями к выбору лучевой терапии с паллиативными целями являются старческий возраст, обширная опухолевая инфильтрация языка, дна рта, массивное разрушение челюсти опухолью, метастазы, кахексия, недавно перенесенные сосудистые нарушения (инфаркт, инсульт. Однако ив этих случаях при благоприятной ответной реакции опухоли на облучение и хорошей его переносимости изменяют тактику и проводят радикальный курс. Перед лучевой терапией в возможно более короткие сроки должна быть проведена санация полости рта. Правильно проведенная санация позволяет уменьшить тяжесть местных лучевых реакций слизистой оболочки и частоту таких осложнений, как аспираиионная пневмония и лучевой остеоне- кроз. Особенности проведения санации в каждом конкретном случае зависят от методики лучевой терапии. Так, при планировании радикального курса дистанционной гамма-терапии в зоне интенсивного лучевого воздействия подлежат удалению зубы, леченные по поводу пульпита и периодонтита. Лучевая терапия может быть начата через 7—10 дней после удаления зубов, при использовании внутритканевого метода — через 2—3 дня. При проведении предоперационного курса у больных со злокачественными опухолями верхней и нижней челюсти на стороне локализации опухоли подлежат удалению только корни зубов. Иногда для облегчения подведения тубуса рентгенотерапевтического аппарата приходится удалять один или несколько здоровых зубов. Радикальное облучение обычно проводят с двух встречных полей, расположенных по обе стороны лица, с включением лишь клинически определяемой опухоли. Расщепленный радикальный курс лучевой терапии состоит из двух этапов, которые проводят с интервалом в 2 нед. Вовремя перерыва стихают местные лучевые реакции на слизистой оболочке. Для смягчения местных лучевых реакций предпочитают проводить многократно расщепленный курс дистанционной гамма-терапии. Общее количество этапов определяется ответной реакцией опухоли и переносимостью облучения. С целью повышения эффективности лечения назначают радиомодификаторы или локальную СВЧ-гипертермию. Если через 6 нед (ноне ранее) после окончания радикального курса обнаруживают гистологически верифицированный остаток опухоли, ставят вопрос об оперативном вмешательстве. Комбинированный метод лечения объединяет лучевое воздействие и оперативное вмешательство. Предпочтение отдают предоперационному курсу, вызывающему уменьшение опухоли за счет наиболее чувствительной периферической части ее, снижающему митотическую активность опухолевых клеток и риск возникновения рецидивов и метастазов после операции. Послеоперационный курс назначают в тех случаях, когда вовремя операции не удалось радикально удалить опухоль. В таких ситуациях лучевое лечение значительно снижает частоту возникновения рецидивов. Интервал до начала лучевого лечения не должен превышать 6 нед, иначе снижается эффективность курса. С целью поглощения вторичного излучения от зубов и металлических конструкций, возникающего при дистанционной гамма-терапии, вовремя проведения сеанса лучевой терапии на зубы надевают защитные фиксирующие прикусные блоки из быстротвердеющей пластмассы (рис. IV. Съемными протезами разрешают пользоваться только вовремя еды до появления местных лучевых реакций на слизистой оболочке. При |