травма экз. Первая врачебная помощь при переломах. (алгоритм оказания врачебной помощи при повреждениях)
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Первая врачебная помощь при переломах. (алгоритм оказания врачебной помощи при повреждениях) Все травматические переломы можно разделить на 3 типа: закрытый перелом, открытый перелом (если повреждаются наружные покровы тела) и внутрисуставный перелом (если линия перелома проходит через суставную поверхность, и кровь собирается в капсуле сустава, образуя гемартроз). Полные травматические переломы. Различают патологические переломы (возникают на фоне измененной предшествующим заболеванием структуры костной ткани) и травматические, "обычные"; закрытые и открытые, то есть с наличием раны; без смещения или со смещением отломков кости; косые, поперечные и оскольчатые. Как правило, перелом – результат действия чрезмерной для кости механической нагрузки в момент травмы. Реже встречаются так называемые хронические переломы вследствие небольших, но продолжительных нагрузок. Перелом – нарушение анатомической целости кости вследствие травмы. Признаки перелома: - интенсивная боль в месте повреждения; - нарушение формы и длины конечности по сравнению со здоровой; - невозможность движения конечностью; - патологическая подвижность (там, где ее не должно быть) в месте перелома. Наибольшую опасность представляют открытые переломы, когда повреждается кожа, что создает возможность попадания в рану инфекции. Разрушение при переломе костной ткани и повреждение окружающих кость мягких тканей приводит к внутреннему или наружному (при открытом переломе) кровотечению. При множественных или тяжелых открытых переломах крупных костей возможно развитие травматического шока. Первая помощь при переломах костей должна включать остановку кровотечения, обезболивание, наложение повязки при наличии раны и транспортную иммобилизацию. Иммобилизация – это создание условий для неподвижности поврежденной части тела. Иммобилизация обязательно должна быть применена при переломах костей, суставов, повреждении нервов, крупных сосудов, обширных повреждениях мышц, ожогах большой площади тела. В этих ситуациях движения, которые совершает пациент произвольно или непроизвольно, при транспортировке могут нанести вред его здоровью. Транспортная иммобилизация – это создание неподвижности конечности на время, необходимое для доставки пациента в травмопункт или больницу. Она позволяет избежать дальнейшего повреждения окружающих место перелома сосудов, нервов, мягких тканей острыми костными отломками и, таким образом, уменьшает опасность развития травматического шока, значительной кровопотери и инфекционных осложнений. Транспортная иммобилизация накладывается на несколько часов, иногда на несколько дней, если стационар оказывается далеко от места происшествия. Иммобилизация сломанных конечностей проводится при помощи табельных шин. Транспортные шины (они могут быть деревянными; проволочными, которые выпускаются нескольких типов, размеров, длиной 75-100 см, шириной 6-10 см, хорошо моделируются по рельефу конечности, применимы при повреждениях различной локализации; пластмассовыми, пневматическими, вакуумными), выпускаемые промышленностью, называют стандартными (рис.). При отсутствии стандартных шины для транспортировки используют импровизированные шины из подручного материала — досок, лыж, фанеры, прутьев и др. Основное правило наложения транспортной шины — иммобилизация двух сегментов, соседних с поврежденным. Например, при переломах костей голени шины фиксируют бинтами к стопе, голени и бедру, при переломах плеча — к предплечью, плечу и грудной клетке. Требования к транспортной иммобилизации следующие. Шина должна быть наложена не только на место повреждения, а захватывать два ближайших сустава, иногда возникает необходимость в обездвиживании трех близлежащих суставов. Делается это для того, чтобы исключить движения в суставах, которые передаются на поврежденную конечность. Кроме того, при переломе конечности в близлежащем суставе может произойти вывих головки сломанной кости. Сломанной конечности необходимо придать правильное положение. Эта мера уменьшает возможность травмы близлежащих тканей, сосудов и нервов. При открытых переломах на рану накладывается повязка. Перед наложением шины при возможности надо провести обезболивание. Жесткая шина должна быть наложена на одежду, в местах трения с костными выступами подкладывается вата, мягкая ткань. Иммобилизация должна быть достаточной для создания неподвижности поврежденной кости, так как неправильная или неполная иммобилизация может привести к нанесению большего вреда, чем пользы. Первая помощь. Прежде всего, необходимо предотвратить попадание инфекции в рану и одновременно обездвижить поврежденную конечность. Это сделает менее болезненной последующую доставку пострадавшего в лечебное учреждение, а также уменьшит вероятность смещения отломков. Запрещается исправлять деформацию конечности, так как это может усилить страдания больного, вызвать у него развитие шока! При открытом переломе кожу вокруг раны необходимо смазать раствором йода, наложить стерильную повязку, после чего приступить к иммобилизации. Все виды переломов необходимо непосредственно на месте несчастного случая иммобилизировать с помощью транспортных шин или подручными средствами (доска, рейка, пучки хвороста и др.). Наиболее удобны в пользовании гибкие шины Крамера. Еще раз повторим правила иммобилизации при переломе конечности: - шина должна фиксировать не менее двух суставов, а при переломе бедра – все суставы нижней конечности; - подгонку шины проводят на себе, чтобы не нарушать положение травмированной части тела; - накладывать шину поверх одежды и обуви, которые при необходимости разрезают; - для предупреждения сдавливания тканей в местах костных выступов накладывают мягкий материал; - шину нельзя накладывать с той стороны, где выступает сломанная кость. Иммобилизацию обычно проводят вдвоем – один из оказывающих помощь осторожно приподнимает конечность, не допуская смещения отломков, а другой – плотно и равномерно прибинтовывает шину к конечности, начиная от периферии. Концы пальцев, если они не повреждены, оставляют открытыми для контроля за кровообращением. При ограниченном количестве перевязочных средств шины фиксируют кусками бинта, веревки, ремнями. При иммобилизации необходимо фиксировать не менее двух суставов, расположенных выше и ниже области перелома, чтобы исключить подвижность поврежденного сегмента конечности. Иммобилизацию переломов плеча лучше проводить шиной Крамера. Ее накладывают от середины лопатки здоровой стороны, затем шина идет по спине, огибает плечевой сустав, спускается по плечу до локтевого сустава, изгибается под прямым углом и идет по предплечью и кисти до основания пальцев. Перед наложением шины оказывающий помощь предварительно придает ей форму, прикладывая к себе: укладывает свое предплечье на один из концов шины и, захватив свободной рукой другой конец, направляет ее по задне-наружной поверхности через надплечье и спину до надплечья противоположной стороны, где и фиксирует рукой и делает нужный изгиб шины. При переломе бедра наружную шину накладывают на протяжении от стопы до подмышечной области, внутреннюю – до паха. Иммобилизацию можно улучшить дополнительным наложением шины Крамера по задней поверхности бедра и подошве стопы. При переломе бедра неподвижность всей конечности осуществляется длинной шиной – от стопы до подмышечной впадины. При переломе костей голени шину Крамера накладывают от пальцев до верхней трети бедра, при травме стопы – до верхней трети голени. При тяжелых переломах голени заднюю шину укрепляют боковыми шинами. В случае отсутствия шины Крамера иммобилизацию переломов голени проводят двумя деревянными планками, которые фиксируют по бокам от конечности на том же протяжении. Допустима иммобилизация бедра и голени методом «нога к ноге», который однако мало надежен и может быть использован лишь как крайнее средство. При переломе костей стопы накладывают две лестничные шины. Одну из них накладывают от кончиков пальцев по подошвенной поверхности стопы и затем, согнув под прямым углом, – вдоль задней поверхности голени, почти до коленного сустава. Шину моделируют по очертанию задней поверхности голени. Дополнительно накладывают боковую шину в форме буквы V, накладывают вдоль наружной поверхности голени с таким расчетом, чтобы она охватила подошвенную поверхность стопы наподобие стремени. Шины прибинтовывают к конечности. Переломы костей кисти иммобилизируют шиной, уложенной по ладонной поверхности, предварительно вложив в ладонь кусок ваты или ткани. При переломе костей предплечья фиксируют как минимум кисть и область локтевого сустава. Руку подвешивают на косынку. Первая помощь при переломах костей таза. Удар или сдавливание области таза при обрушении, падении с высоты, отбрасывании ударной волной могут привести к переломам костей таза. Переломы костей таза сопровождаются изменением формы таза, резкими болями и отеком в области перелома, невозможностью ходить, стоять, поднимать ногу. Характерной позой является "поза лягушки", когда пострадавший лежит на спине с разведенными ногами, полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Действия по оказанию первой помощи. Положите пострадавшего на жесткие носилки или деревянный щит спиной вниз. Ногам придайте полусогнутое положение. Под колени положите плотные валики из одежды, одеял и т.п. При переломе переднего отдела таза наложите кольцевую фиксирующую повязку. Первая помощь при переломах позвоночника. При переломах позвоночника – чрезвычайно тяжелом повреждении, возникающем при падении с высоты, удара в спину, резким сгибании туловища во время упражнений, отмечается резкая боль, иногда выпячивание поврежденных позвонков, кровоподтеки, припухлость. Чувство онемения и отсутствие движений в конечностях ниже области перелома, самопроизвольное мочеиспускание свидетельствует о повреждении спинного мозга. Оказывая помощь, необходимо соблюдать исключительную осторожность, т.к. даже небольшие смещения позвонков могут вызвать дополнительное повреждение или разрыв спинного мозга. Поэтому пострадавшего, по команде, укладывают на жесткие носилки или достаточно широкую доску в положение "на спине", не допуская перегиба позвоночника,. Под колени и под шейный отдел позвоночникам подкладывают валик. Пострадавшего фиксируют лямками. В случае перелома шейного отдела позвоночника под шею и вокруг головы кладут валики из одежды. Для эвакуации по наклонным или вертикальным спускам пострадавшего необходимо прочно привязать к носилкам (доске) и наложить импровизированный воротник, т.е. обернуть шею несколькими слоями мягкой ткани из одежды и забинтовать. При транспортировке на носилках достаточно зафиксировать голову и шею импровизированными валиками из одежды. Перенос и транспортировка пострадавших с переломами без иммобилизации недопустимы даже на короткие расстояния! Щадящая транспортировка при переломах имеет первостепенное значение. Большинство больных с переломами перевозят в положении лежа. Как правило, пострадавшие с переломами нижних конечностей не могут самостоятельно добраться до транспорта. Перелом ключицы и разрыв ключично-акромиального сустава. Переломы ключицы возникают часто и составляют около 15% от всех переломов костей. Очень часто переломы ключицы происходят у детей и подростков. Механизм перелома ключицы чаще всего представляет собой прямое воздействие травмирующей силы – удар по ключице. Повреждение ключицы может возникнуть в результате падения на плечо, прямую руку, локоть. Переломы ключицы возникают в результате падения, например с велосипеда. В виду того, что ключица покрыта практически только кожей, ее перелом, отек и деформация хорошо видны невооруженным глазом. Под влиянием тяги мышц (в основном грудино-ключично-сосцевидной или кивательной мышцы) центральный отломок ключицы смещается вверх и назад, а периферический, вследствие тяжести конечности, смещается вниз и внутрь. Пациент жалуется на боли в области перелома, боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние. При осмотре обнаруживают укорочение надплечья со стороны поврежденной ключицы. Часто смещение отломков ключицы заметно на глаз. В качестве первой помощи необходимо подвесить руку пациента на косынку и отправить пациента в ближайшее лечебное учреждение. Если время позволяет или требуется продолжительная транспортировка, накладывается восьмиобразная повязка, цель которой отвести надплечья назад и зафиксировать их в этом положении. Переломы ребер. Переломы ребер при травмах встречаются достаточно часто. Они составляют до 5% от всех переломов. В связи с уменьшением эластичности ребер с возрастом, чаще ломаются ребра у пожилых людей. Переломы ребер возникают: при падении на грудную клетку; при прямом ударе по грудной клетке; при сдавлении грудной клетки. В зависимости от травмирующего предмета ребро может ломаться в одном или в двух местах. При высокой кинетической энергии травмирующего предмета возникают оскольчатые переломы. Перелом одного ребра называется изолированным, перелом нескольких ребер – множественным. Сами по себе переломы ребер не опасны и достаточно быстро заживают, опасность представляют собой сопутствующие повреждения внутренних органов. При множественных переломах ребер отломки могут смещаться в разных направлениях, травмировать близлежащие ткани и органы и вызывать опасные осложнения. Переломы ребер осложняются повреждениями оболочки легких – плевры, самих легких. При повреждении легких и плевры существует опасность возникновения гемоторакса (скопления крови в грудной полости между внутренней и наружной оболочкой легких), пневмоторакса (скопление воздуха в грудной полости). Иногда воздух из легких попадает в подкожную клетчатку, что называется "подкожная эмфизема". Пациента беспокоит боль в грудной клетке, которая усиливается при глубоком дыхании, кашле, разговоре. Боль может уменьшаться в положении больного сидя и усиливается при движениях. Первая помощи при неосложненных переломах ребер сводится к наложению фиксирующей повязки на грудную клетку, местного применения тепла и в применении обезболивающих средств. На выдохе грудную клетку туго забинтовывают. Стянутые в положении выдоха ребра совершают очень ограниченные движения при дыхании. Это уменьшает болевые ощущения и вероятность травмирования костными отломками тканей. Термические ожоги. (принцип проведения инфузионной терапии при ожоговом шоке) 1 ст - эритема, эпидермис 1\2, гиперемия, инфильтрация, чувствительность сохранена Влажный некроз - норм температура, поверхностный ожог (ОНМК - батарея) 2 ст - эпидермис 1\1, дерма, пузырь (дно - ростковый слой, плазма), спиртовая проба +- (боль), булавочная проба (+-) Сухой некроз - повыш температура, глубокий ожог 1-2 степени - серозное асептическое воспаление. 3А ст - спиртовая проба +-, частично сохранена кожа, пузыри крупные, напряжённые, дно влажное Струп - светложелтый, серый, светлокоричневый 3Б - некроз всех слоев дермы, пузыри толстостенные, дно сухое, ОПЕРАЦИЯ т.к. нет самостоятельной эпителизации. Спиртовая проба отрицательная Струп - ≤ригидный, темный, серый, коричневый 4 ст - некроз глубоких тканей, тотальное обугленные Струп ≥ригидный, коричневый, черный Метод Уоллиса - девятки. 9% голова, шея, рука 18% перед и зад туловища и ноги 1% промежность, пол органы, ладонь 5 лет: 14голова, 16нога 1 год: 18голова, 14нога Прогностический индекс: возраст + %ожога ≤60 благо, 61-80 отн благо, 81-100 сомнит, ≥100 неблаг Если ожог дых путей, то авто +10% Фазы: 1-ожоговый шок, без АД, П15-20%, гл10%, дети 10% (ст тяж: легк, СР, тяж, 20,20-40,40) 2-острая, ожоговая токсемия Продукты распада, на 2-3 день до 10-14 дней, общая интоксикация, анемия, температура, гипо/диспротеинемия, метаболический ацидоз, аутосенсибилизация 3-септикотоксемия (3А, глуб, после 10-14 дня) 10-14 день, плазмопотеря, инф осл (пневмония), сниж 200г/д белка, истощение, язвы, сепсис (рано), полиорганка (поздно после 5-6 нед) 4-реконвалесценция 103: без мазей, не снимать одежду, 10-15 мин холодная проточная вода, анальгетики, обильное питье, щёлочи, отделение комбустиологии ИТ: 1 день = 2*m(кг)*S%(2-4ст)+2л 5%глюкоза 2 день = 1/2 от 1 дня 3-4 день = per os ИТдети: 3*m(кг)*S% первые 48 ч (без учёта физиологической потребности в воде 700-2000 мл) Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому. (суть техники) Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения. Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри. В образовавшееся свободное пространство вкалывают u1076 длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку вводят 40— 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. Чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов — блуждающего и симпатического. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западение глазного яблока яблока (энофтальм), сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады. Вывихи плеча (механизм, классификация, диагностика, лечение, методы вправления) Вывих плеча составляет 50—60 % всех вывихов. Такая частота их объясняется анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава; поверхность суставной впадины лопатки в 3—4 раза меньше поверхности головки плеча, имеющей шаровидную форму; суставная сумка обширна и тонка. Травматический вывих в плечевом суставе возникает чаще при непрямой травме (например, падение назад на выставленную руку или вперед на вытянутую или отведенную руку). При вывихе головка плеча может сместиться кпереди, кзади или книзу от суставной впадины. В зависимости от положения вывихнутой головки плеча различают передние, задние и нижние вывихи. Наиболее часто встречаются передние вывихи (98 %) и очень редко — задние. Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава. При этом могут надрываться или полностью отрываться сухожилия мышц, особенно надостной. Довольно часто отмечается отрыв большого бугорка (10—40%), значительно реже — малого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися к ним сухожилиями мышц. Надплечье пострадавшей руки опущено, голову больной держит склоненной в поврежденную сторону. Он старается создать покой конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой. Рука находится в положении отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Ось плеча продолжается вверх и в норме проходит через акромиальный отросток лопатки, а при вывихе — через ключицу. Расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча будет больше, чем на здоровой стороне, вследствие более низкого стояния головки плеча. Нормальная округлость области плечевого сустава у дельтовидной мышцы при вывихе исчезает, на этом месте определяется неровная плоская поверхность вследствие отсутствия головки в суставной впадине. Над этой поверхностью прощупывается свободный акромиальный отросток. Активные движения в суставе отсутствуют или резко затрудненье При попытке произвести пассивные движения: поднять руку больного, привести или отвести ее, отмечаются «упругая фиксация» плеча, пружинящее сопротивление. Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. При пальпации определяется разлитая болезненность в области сустава. Ротационные движения, вызываемые поворачиванием локтя кнаружи, передаются на головку плеча, которая прощупывается под клювовидной областью или в нижнем отделе подмышечной впадины. Мышцы, окружающие плечевой сустав, напряжены (особенно дельтовидная). Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение и сосуды. Вследствие этого возможны цианоз или бледность кожных покровов палцев, снижение чувствительности, парестезии и др. Пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует. Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча. При переломе плечо обычно укорочено и не отведено. В этих случаях при попытке приведения и отведения плеча отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление. При движении плеча определяется крепитация. Значительно труднее клинически диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом его шейки. Своевременная диагностика перелома до вправления очень важна, так как при вправлении может произойти разъединение вколоченного перелома. Поэтому клиническое обследование завершается рентгенологическим исследованием в двух проекциях, которое уточняет диагноз. Лечение. При свежем вывихе в плечевом суставе начинают с его вправления под наркозом в порядке оказания неотложной помощи. Иногда вправление может быть произведено под местной анестезией. Для этого до вправления больному вводят 1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. Затем проводят анестезию плечевого сустава, вводя 30—40 мл 1 % раствора новокаина в суставную капсулу. Существует много способов вправления вывиха плеча. Наиболее часто применяются следующие. Способ Гиппократа—Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и двумя руками захватывает кисть. Пятку своей босой ноги, одноименную с вывихнутой рукой пострадавшего, помещает в его подмышечную ямку и надавливает на сместившуюся в нее головку, осуществляя одновременно вытяжение по оси руки. Сместившаяся головка плечевой кости вправляется в суставную впадину. Способ Кохера (рис. 74). Применяется при передних вывихах. Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола. Метод состоит из четырех последовательно проводимых этапов. Первый этап. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой, разноименной с вывихнутой — локоть, который согнут под прямым углом, и осторожно проводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча. Помощник фиксирует надплечье Второй этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча, которое прижимается к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха; при этом слышен щелчок . Третий этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка обычно становится против места разрыва сумки. Иногда головка может вправиться после этого этапа. Четвертый этап. Начинается после тщательного выполнения предыдущего этапа. Предплечье используют как рычаг, резко осуществляют ротацию внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье кладут на грудь больного . В этот момент обычно происходит вправление. Если оно не произошло, следует, не торопясь, тщательно повторить все этапы, не допуская грубых и резких движений. Способ Джанелидзе . После обезболивания пострадавшего укладывают на стол на бок больной стороной так, чтобы край стола приходился в подмышечную ямку; а вывихнутая рука свободно свисала вниз. Голову укладывают на подставной столик. В таком положении больной должен находиться в течение 10—20 мин, чтобы произошло расслабление мышц плечевого пояса. Затем приступают к вправлению вывиха. Хирург становится впереди больного, захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и надавливает на него ближе к локтю, сочетая давление с небольшими вращательными движениями в плечевом суставе. При этом происходит вправление вывиха плеча. Затем накладывают на 2—3 нед гипсовую повязку, фиксирующую руку к груди. После вправления следует сделать рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что вывих вправлен и костные повреждения отсутствуют. Через 5—7 сут назначают ЛФК и физиотерапевтические процедуры в целях быстрейшего восстановления. Трудоспособность восстанавливается через 30—45 сут. Во избежание повторения вывиха больным не следует заниматься тяжелым физическим трудом в течение 3 мес. Способ Чаклина .Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную ямку. Способ Чаклина наименее травматичен и выполняется под наркозом. Особенно показан этот способ при переломовывихах плеча. Невправимые свежие вывихи. Анатомическим препятствием к вправлению может быть сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, захлестнувшее головку, или оторванный большой бугорок, а также ущемление головки в щели разрыва капсулы или интерпозиция мягких тканей. Невправимые вывихи можно вправить только оперативным путем. Застарелые вывихи. Нераспознанные и неправильно леченные вывихи сопровождаются Рубцовым сморщиванием капсулы сустава, многочисленными сращениями, образовавшимися рубцами, потерей эластичности мышц. Деформация сустава при застарелом вывихе плеча становится более выраженной после рассасывания кровоизлияния и наступающей атрофии мышц. Объем активных и пассивных движений увеличивается, острые боли исчезают. Однако отведение и поднимание руки при фиксированной лопатке невозможны. Методом лечения застарелых вывихов является хирургическое вправление. Лечение. При невправимых и застарелых вывихах плечевой кости хирургическое. Операцию проводят под наркозом. Положение больного на спине, под плечи подложена подушка. Проникновение в сустав по латеральной борозде плеча. Клювовидный отросток отсекают с прикрепляющимися к нему мышцами и отводят книзу. Ввиду возможного оттеснения головкой сосудисто-нервного пучка кпереди хирург должен быть особенно внимательным, чтобы не поранить сосуд и не повредить нервные образования. После перерезки подлопаточной мышцы вскрывают капсулу сустава. Полость его, как и головку, освобождают от сращений и рубцов, после чего вправляют головку в сустав. Зашивают капсулу (иногда пришивая ее край вместе с подлопаточной мышцей к малому бугорку), а клювовидный отросток фиксируют на своем месте. Накладывают отводящую торакобра-хиальную повязку. Через 8—10 сут начинают пассивные движения в плечевом суставе. Привычный вывих в плечевом суставе. Возникает без больших усилий при резком взмахе рукой, поднятии тяжести, одевании, плавании, подтягивании, падении; иногда даже во сне вывих наступает в положении отведения и наружной ротации плеча. Если вывих повторился хотя бы дважды, его считают привычным. Причинами этого состояния являются отсутствие полного анатомического восстановления поврежденной суставной сумки и неправильное лечение. К причинам, способствующим рецидиву вывиха, относятся: несоответствие размера суставной поверхности головки плечевой кости и суставной впадины лопатки; истончение капсулы в области передненижней стенки (участок, не укрепленный мышцами и связками), растяжение капсулы сустава, отрыв ее от лопатки или головки, разрывы мышц; повреждение и отрывы хрящевого валика, интерпозиция которого между суставными поверхностями приводит к вывиху плеча. Особую группу причин рецидивов вывиха составляют недостатки и упущения при лечении больных с привычным вывихом: вправление вывиха без обезболивания, травматичность вправления, отсутствие или неправильная и кратковременная иммобилизация, отказ от проведения курса функционального лечения после иммобилизации, ранняя функциональная нагрузка с подъемом руки кверху, т. е. раньше срока полного анатомического и функционального восстановления поврежденных тканей суставов. Привычный вывих может быть связан с недостаточностью анатомического укрепления головки плеча. Привычный вывих в плечевом суставе составляет 12—16 % всех травматических вывихов в этом суставе. Чаще возникает у мужчин в возрасте 20—40 лет. Диагноз привычного вывиха плеча устанавливают на основании анамнеза, данных объективного клинического и рентгенологического исследований. Из анамнеза обычно удается выявить, что после первого вывиха плеча в период от 3—6 мес до 1 — 2 лет наступил рецидив вывиха. В дальнейшем при опросе больных выясняется, что причина вывиха по мере учащения становится все менее значительной, т. е. очередные рецидивы вывиха возникают все легче, а промежутки между рецидивами сокращаются. У ряда больных рецидив вывиха наступает в результате повторной травмы (падение или резкое движение), у других — без всякой травмы при обычных резких движениях (например, при попытке достать какой-либо предмет, надевании одежды и др.). При клиническом обследовании выявляется гипотрофия мышц плеча, плечевого пояса и надплечья. Степень выраженности гипотрофии мышц бывает различной: от сглаженности контуров области плечевого сустава до значительно выраженной гипотрофии мышц. Кроме того, при привычном вывихе плеча наблюдаются: симптом Вайнштейна — ограничение активной наружной ротации плеча, отведенного до прямого угла; симптом Бабича — при попытках врача проверить пассивные движения больной, опасаясь повторного вывиха, не может расслабить мышцы и сопротивляется пассивным движением; больной сам при этом управляет движениями в суставе; симптом Хитрова — при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки возникает диастаз. Вправление привычного вывиха плеча происходит обычно очень легко и некоторые больные обучаются делать это сами. Диагноз ставят на основании анамнеза; объективных клинических данных при привычном вывихе плеча бывает мало. Иногда отмечаются некоторая атрофия мышц и снижение болевой чувствительности в области пораженного сустава. Лечение. При привычном вывихе хирургическое. Предложено много операций; капсулорафия, теносуспензия, пластические операции на капсуле, связках, сухожилиях, укрепляющие сумку сустава; костная трансплантация и аллопластика. Необходимо отметить, что все предложенные операции при привычном вывихе плеча в определенном проценте случаев дают рецидив вывиха. Наименьшее количество рецидивов наблюдается после операции, предложенной Бойчевым, — так называемой Бойчев II. Операцию проводят под наркозом в положении больного на спине с подложенным под нее валиком. Делают разрез по дельтовидно-грудной борозде. Клювовидный отросток отсекают вместе с короткой головкой двуглавой мышцы, клювовидно-плечевой и частью малой грудной мышцами. После отведения клювовидного отростка вниз видна поперечно расположенная подлопаточная мышца. Под мышцу корнцангом проводят отсеченный клювовидный отросток вместе с прикрепленными к нему сухожилиями и мышцами и фиксируют на своем месте швами . На руку накладывают отводящую торакобрахиальную повязку на 4—6 нед. Блокада по Шнеку. Новокаиновая блокада по Шнеку показана при переломе тела позвонка. На этапе лечения компрессионного перелома тела позвонка функциональным методом данный метод анестезии используется при осуществлении одномоментной или постепенной репозиции. Техника анестезии по Шнеку Обезболивание: 1,0%-ный раствор новокаина (с учетом индивидуальной переносимости). Оборудование: • Антисептик для обработки кожи. • Стерильные перчатки и салфетки. • Иглы: внутрикожная, внутримышечная. • Шприцы емкостью 10-20 мл. Положение больного: Больной лежит на боку. . Техника манипуляции: Кожу обрабатывают раствором антисептика. Отступив на 6 см от остистого отростка сломанного позвонка в сторону лежания, вкалывают иглу под углом 35 по направлению к телу сломанного позвонка. Последовательно анестезируя 1%-ным раствором новокаина кожу, клетчатку, мышцы, проводят иглу до упора в поперечный отросток (или ребро), затем определяют иглой верхний край отростка и продвигают ее до упора в тело позвонка. Потягиванием поршня шприца на себя получают кровь, которая окрашивает новокаин в шприце. Это свидетельствует о том, что кончик иглы находится в гематоме области перелома позвонка. Вводят 5-10 мл 1%-ного раствора новокаина. По окончании анестезии извлекают иглу. Обрабатывают место пункции антисептиком. Осложнения и их устранение: Меры профилактики и лечения даны в описании методики проведения !!!!!анестезии в межотломковую гематому. Отморожения (классификация, этиология) Отморожение, или обморожение – повреждение тканей организма под воздействием холода. Нередко сопровождается общим переохлаждением организма. Чаще всего отморожения возникают в холодное зимнее время при температуре окружающей среды ниже -10°C. При длительном пребывании вне помещения, особенно при высокой влажности и сильном ветре, отморожение можно получить осенью и весной при температуре воздуха выше нуля. Сущность отморожения (патогенез) заключается в сложных изменениях в тканях организма, возникающих под влиянием холода. Характер этих изменений зависит от величины температуры и длительности воздействия низкой температуры. При действии температуры ниже ?30°C основное значение при отморожении имеет повреждающее действие холода непосредственно на ткани, в результате которого происходит гибель клеток. При действии температур до ?10…?20°C, при которых наступает большинство отморожений, ведущее значение имеют сосудистые изменения в виде спазма мельчайших кровеносных сосудов. В результате спазма сосудов замедляется кровоток, прекращается действие тканевых ферментов, значительно снижается поступление кислорода к тканям. Клетки тканей погибают вследствие нарушения обменных процессов. Основные факторы, способствующие отморожениям Непосредственной причиной отморожений является действие низкой температуры на организм человека. Человеческий организм обладает системой терморегуляции, препятствующей термическому поражению тканей, но при действии ряда внешних факторов эффективность терморегуляции снижается, и возникают отморожения. Эти факторы можно разделить на следующие основные группы: 1. Погодные условия. Возникновению отморожений способствуют влажность и ветер. При сильном ветре и высокой влажности возможно возникновение отморожений возможно при положительной температуре воздуха. Ветер и высокая влажность усиливают теплоотдачу, снижают термоизолирующие свойства одежды и обуви. 2. Состояние теплоизоляции конечности. Тесная обувь, длительная неподвижность, необходимость постоянного удерживания в руках какого-либо предмета снижают эффективность микроциркуляци и, как следствие, способствуют возникновению холодовых поражений. 3. Общее состояние организма. Ослабленный организм производит меньше тепла и, как следствие, более подвержен холодовой травме. Причины, приводящие к повышению уязвимости человека к холоду, самые разнообразные. Наиболее распространенные – это травмы, кровопотеря, недостаток пищи, усталость, стресс и алкогольное опьянение. 4. Нарушения кровоснабжения. Развитию отморожений во многом способствуют облитерируюшие заболевания конечностей, различные системные заболевания, поражающие капилляры и более крупные сосуды. Также к отморожению более склонны ткани с низким уровнем кровоснабжения, например рубцовая ткань. Последовательность воздействия холода на организм 1. Вначале пострадавший ощущает чувство холода. 2. Затем в поражаемый участок тела (конечность) начинает болеть. 3. Через некоторое время возникает онемение поражаемого участка тела (конечности), при котором боль исчезает. 4. Вслед за онемением приходит потеря чувствительности поражаемого участка тела (конечности). 5. Потеря чувствительности делает незаметным дальнейшее воздействие холода, что приводит к отморожению. Классификация отморожений по степени тяжести В зависимости от глубины поражения тканей отморожения бывают четырёх степеней. Отморожение I степени (лёгкое) Обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Поражённый участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок. Развивается отёк, который после отогревания увеличивается. Омертвения кожи не возникает. К концу недели после отморожения иногда наблюдается незначительное шелушение кожи. Полное выздоровление наступает к 5-7 дню после отморожения. Первые признаки такого отморожения – чувство жжения, покалывания с последующим онемением поражённого участка. Затем появляются кожный зуд и тупые боли, которые могут быть и незначительными, и резко выраженными. Отморожение II степени (средней тяжести) Возникает при более продолжительном воздействии холода. В начальном периоде имеется побледнение, похолодание, утрата чувствительности. Поверхностный слой кожи омертвевает. Основными признаками отморожения II степени, проявляющимися после отогревания, являются: багрово-синюшная окраска кожных покровов; быстро развивающийся отёк тканей, распространяющийся за пределы области отморожения; образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным ил белым по цвету содержимым; возможно сохранение нарушенной чувствительности кожи; кожный зуд и жжение; продолжительные значительные боли; повышенная температура тела и озноб; нарушение сна; пропадание аппетита. Полное восстановление целостности кожного покрова происходит в течение 1-2 недель, грануляции и рубцы не образуются. Отморожение III степени (тяжёлое) Вызывает нарушение кровообращения, что приводит к омертвлению всех слоёв кожи и лежащих под ней мягких тканей. Глубина повреждения выявляется постепенно. Основными признаками отморожения III степени, проявляющимися после отогревания, являются: пузыри, наполненные тёмно-красной или тёмно-бурой жидкостью, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям; сход ногтей с обмороженных кистей рук и стоп ног; воспалительный вал вокруг омертвевшего участка; впоследствии – гангрена погибших глубоких тканей; сильные фантомные боли в области нечувствительных погибших тканей; ухудшение общего состояния пострадавшего; появление тяжёлого озноба, потливости; безразличие пострадавшего к окружающему. Отторжение отмерших тканей заканчивается на 2-3 неделе, после чего наступает рубцевание, которое продолжается до 1 месяца. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают деформированными. Отморожение IV степени (крайне тяжёлое) Возникает при длительном воздействии холода, снижение температуры в тканях при нём наибольшее. Оно нередко сочетается с отморожением III и даже II степени. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы. Повреждённый участок конечности резко синюшный, иногда с мраморной расцветкой. Основными признаками отморожения IV степени, проявляющимися после отогревания, являются: развитие и быстрое увеличение отёка; температура кожи значительно ниже, чем на окружающих участок отморожения тканях. Отмороженную часть тела отогреть, как правило, не удаётся; пузыри развиваются в менее отмороженных участках, где имеется отморожение III-II степени, из тёмно-бурых становятся чёрными; отсутствие пузырей при значительно развившемся отёке; отсутствие восстановления чувствительности повреждённой части тела (конечности); повреждённая часть тела быстро чернеет и начинает высыхать; тяжёлое общее состояние пострадавшего вследствие интоксикации продуктами распада омертвевших тканей (вялость, безучастность, кожные покровы бледные, холодные, пульс редкий, температура ниже 36°C. Повреждённая конечность подлежит ампутации. В условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха возможны не только местные поражения, но и общее охлаждение организма. Под общим охлаждением организма следует понимать состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34°C. Основные осложнения при отморожениях Наиболее опасным осложнением, возникающим при отморожениях II-IV степеней, является острая токсемия, интенсивность которой тем больше, чем больше поверхность отморожения и больше глубина поражённых тканей. Причиной токсемии является всасывание в кровь продуктов токсинов при некрозе очагов отморожения. В целом клиника и патогенез аналогичен ожоговой болезни. 2.2. Общее содержание первой медицинской помощи при отморожениях Действия при оказании первой медицинской помощи различаются в зависимости от степени отморожения. Последовательность и содержание действий при оказании ПМП при отморожениях 1. Прекращение охлаждения. Для этого необходимо доставить пострадавшего в ближайшее тёплое помещение, снять промёрзшую обувь, носки, перчатки. 2. Согревание конечности и восстановления кровообращения в поражённых холодом тканях. Для согревания поражённого участка и восстановления кровообращения в нём: При отморожении I степени охлаждённые участки следует согреть до покраснения тёплыми руками, лёгким массажем, растираниями шерстяной тканью, дыханием. Затем отмороженную часть тела помещают в таз с тёплой водой (30-32°C). За 20-30 мин температуру воды постепенно доводят до 40-45°C. Конечности тщательно отмывают с мылом от загрязнений. При отморожении II-IV степени быстрое согревание, массаж или растирание делать не следует. Необходимо наложить на поражённую поверхность теплоизолирующую повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезиненную ткань). Поражённые конечности фиксируют с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать ватники, фуфайки, шерстяную ткань и пр. 3. Предупреждение шока. Пострадавшему дать горячее питьё, горячую пищу, небольшое количество алкоголя, по 1 таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки «Но-Шпа» и папаверина. 4. Предупреждения развития инфекции. Обмороженные участки протирают спиртом, одеколоном и накладывают на него стерильную повязку. 5. Скорейшая доставка в медицинское учреждение. Если боль, возникшая при отогревании, быстро проходит, поражённый участок приобретает обычный вид или несколько отёчен, его чувствительность восстанавливается, то это хороший признак, свидетельствующий, что отморожение неглубокое. В противном случае необходима квалифицированная врачебная помощь. При оказании ПМП при отморожениях запрещается 1. Растирать пострадавший участок (конечность) снегом, так как кровеносные сосуды кистей и стоп очень хрупки и поэтому возможно их повреждение, а возникающие микроссадины на коже способствуют внесению инфекции. Кроме того, под воздействием снега усиливается охлаждение. 2. Использовать быстрое отогревание отмороженных конечностей у костра, бесконтрольно применять грелки и тому подобные источники тепла. При глубоких отморожениях подобные действия могут привести к повреждению сосудов и таким образом способствовать увеличению глубины повреждения тканей. 3. Втирание масел, жира, растирание спиртом тканей при глубоком отморожении. Выводы по второму учебному вопросу 1. Отморожения являются сезонными травмами, однако имеют широкое распространение. Они возникают в результате воздействия на ткани организма низкой температуры. Классификация ожогов осуществляется по глубине поражения тканей. 2. Общее содержание первой медицинской помощи при отморожениях включает прекращение охлаждения, согревание пострадавшего и отмороженного участка тела (конечности), восстановление в нём нормального кровообращения, при сильном отморожении – иммобилизацию повреждённой конечности, наложение стерильной повязки, проведение противошоковых мероприятий и скорейшую доставку пострадавшего в медицинское учреждение (при глубоких отморожениях). Исследования с применением лучевых методов диагностики при патологии костно – суставной системы Классификация кровотечений. В зависимости от вида поврежденного сосуда кровотечения различают: – артериальное; – венозное; – капиллярное; – паренхиматозное (печень, селезенка и др.). По времени развития различают кровотечения: первичное – наступает сразу после повреждения сосуда; вторичное – соскальзывание лигатуры, гнойное расплавление, некроз сосуда и тромба. Кровотечение бывает: а)наружное – в окружающую атмосферу; б) внутреннее – в полости (плевральную, брюшную, полость сустава и др.). Кровотечение может быть: – явным; – скрытым (кишечное, желудочное); – острым; – хроническим. Классификации В медицинской практике принято несколько классификаций кровотечений по разным признакам. Анатомическая Кровотечения в данном случае делятся по виду поврежденного сосуда: Капиллярные. Возникают при повреждении мелких вен, артерий, капилляров. Обычно не массивные, кровоточит, как правило, вся поврежденная поверхность (в виде сеточки). Венозные. Характеризуются беспрерывной струей темной крови. Скорость зависит от диаметра вены: чем он больше, тем быстрее вытекает. Кровотечение из шейных вен самое опасное, поскольку есть вероятность развития воздушной эмболии. Артериальные. Скорость часто высокая, объем потерянной крови зависит от диаметра сосуда и вида повреждения. Кровь алого цвета вытекает под давлением, обычно пульсирующей струей. Паренхиматозные. Случаются при повреждении таких органов, как печень, легкие, почки, селезенка, которые называют паренхиматозными. Эти кровотечения капиллярные, но в связи с анатомическими особенностями этих органов они представляют опасность. Смешанные. В этом случае кровоточат одновременно все виды сосудов. |