травма экз. Первая врачебная помощь при переломах. (алгоритм оказания врачебной помощи при повреждениях)

• Название: Первая врачебная помощь при переломах. (алгоритм оказания врачебной помощи при повреждениях)
• Дата: 01.01.2022
• Размер: 0.69 Mb.
• Имя файла: травма экз.docx
• Тип: Документы; #322587
• страница: 5 из 7

7.2.3. Краткие сведения о патогенезе травматической болезни

Основные закономерности развития травматической болезни являются общими для боевой травмы и тяжелой травмы мирного времени, хотя у раненых на войне в развитии травматической болезни есть ряд отличий, отражающих особенности современных огнестрельных и взрывных повреждений.

Патогенез травматической болезни не может быть представлен как строй- ная цепь детерминированных процессов. Его нельзя рассматривать в отрыве от характера локальных повреждений и их непосредственных последствий. Патоге- нез расстройств, обусловленных тяжелой боевой травмой у конкретного ранено- го, не может быть сведен к определенной схеме, даже если попытаться отразить в ней сложное взаимодействие различных патогенетических факторов. Такая схема и не нужна, поскольку содержание лечебных мероприятий в каждом случае должно определяться индивидуально. Вместе с тем необходимо отметить некоторые общие закономерности, свойственные ответу организма на экстремальное воздействие. Эти закономерности определяются особенностями термодинамики открытых неравновесных биологических систем, к которым принадлежит и орга- низм человека. Чрезвычайные затраты внутренней энергии организма, связанные с обеспечением реакций срочной компенсации в период шока, неизбежно приводят к более или менее глубокой дезинтеграции глубинных механизмов стабильной жизнедеятельности.

Основу возникновения и развития патогенетических механизмов травмати- ческой болезни составляют нарушения базисного метаболизма, обусловленные длительным перенапряжением реактивных процессов, ответственных за срочную компенсацию в период шока. Главным результатом этого перенапряжения на метаболическом уровне становится возрастающая кислородная задолженность. Она реализуется в ряде характерных биохимических нарушений, среди которых одно из ведущих мест принадлежит нарастающей интенсификации перекисного окисления липидов в условиях выраженного подавления активности естествен- ных антиоксидантных систем. В итоге развивается универсальная недостаточ- ность биологических мембран, приводящая к расстройствам жизнедеятельности всех клеток организма, но прежде всего высокодифференцированных клеток. Это обусловливает многоплановые последствия:

— несостоятельность системы детоксикации, проявляющейся гепатоцеллюлярной недостаточностью и другими признаками раннего эндотоксикоза в послешоковом периоде;

— несостоятельность иммунокомпетентных клеток, приводящая к острому вторичному иммунодефициту и повышенной угрозе развития тяжелых форм раневой инфекции;

— функциональная недостаточность энтероцитов и других клеточных образо- ваний, составляющих функциональную систему питания и ответственных за проявление поздних трофических расстройств при травматической болезни. В ходе травматической болезни постоянно формируются и стимулируются по аутокаталитическому принципу новые патогенетические механизмы, кото- рые в целом создают сложный патогенетический комплекс.

7.2.4. Принципы лечения травматической болезни

Знание основных механизмов и закономерностей развития травматической болезни необходимо для формирования комплексной программы лечения тяже- лораненых, способной обеспечить преемственность лечебных мероприятий, про- водимых на этапах медицинской эвакуации. Практически это укладывается в несколько принципиальных положений, которые необходимо учитывать, прини- мая решение о характере и объеме лечебных мероприятий на основе дифферен- цированного подхода к лечению тяжелораненых.

Положение первое. На основании понятия о травматической болезни приобретает значительно большую обоснованность и конкретность раннее начало инфузионной терапии у тяжелораненых. По существу это одно из главных мероп- риятий, обеспечивающих защиту базисных процессов тканевого метаболизма в период развития травматического шока. Оно важно не только для успешного выведения раненого из шока, но и в значительно большей мере — для благоприят- ного течения раннего послешокового периода. В этот период наступают клинические проявления ущерба, понесенного организмом раненого в ходе срочной компенсации, и закладываются объективные предпосылки для развития поздних осложнений.

Материальное и организационное обеспечение инфузионной терапии тяже- лораненых на догоспитальном этапе составляет одну из важнейших задач при совершенствовании системы этапного лечения раненых с эвакуацией по назначе- нию. Ранняя инфузионная терапия, начинающаяся при оказании доврачебной медицинской помощи, должна быть разумно стандартизована по содержанию и дифференцирована по объему в соответствии с характером и локализацией веду- щих повреждений.

Положение второе. Поскольку в раннем послешоковом периоде основные механизмы саногенеза связаны с формированием функциональных алгоритмов долговременной компенсации на метаболическом уровне, а основные механизмы танатогенеза связаны с нарушением этих алгоритмов, одной из важных задач является создание максимально возможного функционального покоя для орга- низма. В течение 10-12 дней после выведения тяжелораненого из шока любая дополнительная травма может оказаться губительной. Это относится к травма- тичной транспортировке наземным транспортом на большие расстояния по пло- хим дорогам, а также к оперативным вмешательствам. Все неотложные операции, входящие в комплекс противошокового лечения, выполняются одновременно с другими противошоковыми мероприятиями в остром периоде или на фоне про- должения этих мероприятий сразу же после достижения относительной стабили- зации гемодинамики. Откладывать ранние операции у тяжелораненых, особенно с сочетанной по локализации травмой, на 2-3 сут с целью закрепления эффекта противошоковой терапии не следует. Такая тактика представляет опасность сры- ва начинающегося процесса долговременной компенсации. Клинически это обычно приводит или к ухудшению состояния раненого непосредственно после вмеша- тельства, или к развитию у него раневой инфекции на 4-7-е сутки послеопе- рационного периода. Все отсроченные (восстановительные и реконструктивные) вмешательства у тяжелораненых целесообразно проводить не ранее 3-4-й неде- ли при неосложненном течении травматической болезни. К этому времени обыч- но уже завершается формирование функциональных алгоритмов долговременной компенсации и устраняется вторичный посттравматический иммунодефицит. В случае осложненного течения травматической болезни выполнение реконструк- тивно-восстановительных хирургических вмешательств следует отложить до достижения стабильной функциональной компенсации.

Положение третье. Знание закономерности последовательной смены периодов травматической болезни позволяет осуществлять превентивное, опере- жающее лечение наиболее опасных ее осложнений. Это, в частности, относится к раневой инфекции. Развитие раневой инфекции в ходе травматической болез- ни у тяжелораненых, особенно при сочетанных повреждениях, представляет собой не случайное осложнение, а скорее закономерность. При этом основными ее возбудителями часто выступают условно-патогенные микроорганизмы, факультативные неклостридиальные анаэробы, нередко участвующие в формировании внут- ренней экосистемы организма здорового человека. У тяжелораненых эти микроорганизмы, выходя за пределы зон своего естественного обитания — желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих и дыхательных путей, покровных тканей, приобретают повышенную вирулентность и патогенность. Эндогенное происхождение обеспечивает им тропность к тканям организма хозяина и иммунотолерантность последнего. Все это в целом создает благоприятные усло- вия для развития и распространения инфекционного процесса. В связи с этим лечебные мероприятия, включая антибактериальную терапию, должны быть упреждающими и целенаправленными. Практически речь идет о показаниях к антибактериальной терапии с использованием антибиотиков широкого спектра и при возможности препаратов метронидазолового ряда начиная со 2-3-го дня раннего послешокового периода. При появлении признаков развития раневой инфекции и ориентировочной идентификации ее возбудителя по клиническим критериям или с помощью нативной бактериоскопии целесообразно назначение соответствующей {антистафилококковой, антисинегнойной и др.) гипериммунной плазмы в качестве средства пассивной иммунокоррекции. Иммуностимулирую- щая терапия в условиях вторичного посттравматического иммунодефицита, когда страдает эффекторное звено иммуногенеза, малоперспективна.

Положение четвертое. Значение травматической болезни в развитии стой- ких многоплановых функциональных расстройств и эндогенных заболеваний в отдаленном периоде подтверждается наблюдением за инвалидами, перенесшими тяжелые боевые ранения. Лечение травматической болезни у раненых должно завершаться полноценной реабилитацией и подкрепляться рациональной про- граммой диспансеризации в течение нескольких лет.

Таким образом, включение понятия о травматической болезни в хирурги- ческую военно-полевую доктрину не связано с радикальным изменением объема и содержания противошоковых лечебно-диагностических мероприятий, проводимых на этапах медицинской эвакуации. Вместе с тем оно формирует конструктивный подход к целостной программе лечения тяжелораненых на основе принципов, отражающих закономерности развития патологического процесса в послешоко- вом и отдаленном периодах. Исходя из концепции травматической болезни, можно сформулировать ряд практических требований к программе лечебных мероприятий при тяжелой (особенно сочетанной по локализации) шокогенной травме:

— раннее начало инфузионной терапии при оказании доврачебной медицинс- кой помощи и продолжение инфузионной терапии в ходе транспортировки тяжелораненых;

— быстрая эвакуация раненых (желательно с использованием авиасанитарных средств) в передовые медицинские учреждения хирургического профиля;

— использование неотложных оперативных вмешательств (первой очереди) в едином комплексе противошоковых мероприятий;

— выполнение срочных операций 2-й и 3-й очереди (особенно при множес- твенных повреждениях опорно-двигательного аппарата) сразу же после вы- ведения раненых из шока на фоне достигнутой относительной стабилизации гемодинамики;

— отказ от обширных хирургических вмешательств, а также от травматичной транспортировки в период с 3-4-х до 10-12-х суток;

— проведение превентивной многокомпонентной антибактериальной терапии в раннем послешоковом периоде;

— прогнозирование и упреждающее лечение осложнений на основе ключевых патогенетических механизмов каждого периода травматической болезни.

14. 
    Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову – Селиванову (суть техники).
    

показана при закрытых и открытых (огнестрельных) переломах костей таза с повреждением и без повреждения внутренних органов

1.Больной лежит на спине, подвздошные области обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

2.На расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости тонкой иглой делают новокаиновый кожный желвак.

3.Через анестезированную кожу длинную иглу проводят спереди назад и вниз по внутренней поверхности крыла подвздошной кости, посылая вперед 0,25% раствор новокаина.

4.На глубине 10—12 см конец иглы упирается в ямку подвздошной кости, куда и вводят 200—300 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл анестезирующего раствора.

15. 
    Политравмы (множественная, сочетанная, комбинированные).
    

Множественная травма — применительно к механическим травмам - повреждения двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например, перелом бедра и предплечья.

Сочетанная травма - одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, например, перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.

Комбинированная травма - травма, полученная вследствие различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой.

16. 
    Вывихи ключицы (механизм, диагностика, клиника)
    

Благодаря крепкому связочному аппарату, соединяющему ключицу с лопаткой и грудиной, вывихи ключицы встречаются сравнительно редко, составляя менее 5% всех вывихов. Они наблюдаются преимущественно у мужчин среднего возраста.

Различают вывихи акромиального, или наружного, конца ключицы и грудинного, или внутреннего, конца ее. Чаще встречаются вывихи акромиального конца ключицы. Одновременный вывих обоих концов ключицы бывает редко. В зависимости от степени повреждения связочного аппарата вывихи того или иного конца ключицы могут быть полными и неполными.