Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
туберкулезном спондилите — наиболее часто наблюдающемся проявлении костно-суставного туберкулеза — на обзорных рентгенограммах выявляются участки подхрящевой эрозии и деструкции в замыкающих пластинках тел позвонков. В случае поражения грудного отдела позвоночника эти изменения максимально проявляются в передних отделах тел позвонков, что в дальнейшем приводит к их компрессии и образованию горба. В поясничных позвонках разрушение тел позвонков нередко происходит в средних отделах, и тогда возникает аксиальная компрессия (рис. Общим рентгенологическим фоном туберкулезного спондилита, как и поражения туберкулезом скелета вообще, является повышение прозрачности костной ткани на рентгенограммах. Такое повышение прозрачности является признаком остеопении — своеобразной формой разрежения костной ткани (см. следующий раздел). Сужение межпозвоночных дисков происходит намного позже, чем при гнойном процессе (это, кстати, облегчает дифференциальную диагностику указанных заболеваний. Характерным признаком туберкулезного спондилита являются паравертебральные абсцессы Абсцесс обычно имеет вид интенсивной двояковыпуклой тени, максимальный диаметр которой соответствует диаметру пораженного сегмента позвоночника. Однако нередко туберкулезные абсцессы распространяются на значительные расстояния: проникают в поясничную мышцу, подплевральные пространства, внутрь грудной клетки, в пах и даже спускаются в подколенную ямку. В ряде слу- 423 Рис. HI.214. Рентгенограммы позвоночника. Туберкулезный спондилит. Деформация нижнепоясничного отдела позвоночника. Разрушение диска между телами и Lv и деструктивные изменения в смежных отделах этих позвонков. Оттеснение контуров поясничных мыши трифокальным абсцессом. чаев эти абсцессы содержат известь, и тогда их распознавание на рентгенограммах облегчается Основным методом диагностики туберкулезного спондилита является рентгенологический — обзорные рентгенограммы и линейная томография. Более наглядно все указанные выше изменения распознаются при AT и МРТ, которые тем не менее приданном заболевании имеют лишь вспомогательный характер. Таким образом, основными симптомами туберкулезного спондилита являются деструктивные изменения в позвонках, разрушение межпозвоночных дисков, перифокальные или натечные абсцессы, остео- пороз. Нетуберкулезные спондилиты обусловливают в общем такие же изменения на рентгеновском снимке, но очаги разрушения при них чаще мелкие, расположены в области углов тел позвонков. Уменьшение высоты межпозвоночного диска происходит гораздо быстрее, чем при туберкулезном поражении, и почти столь же быстро определяются репаративные изменения появляются отложения известив передней продольной связке в виде скобок между телами пораженных позвонков. При туберкулезном спондилите окостенение связок происходит значительно позднее Рис. Ш. Компьютерная томограмма позвоночника. Метастазы злокачественной опухоли в тело позвонка. К числу часто возникающих в позвоночнике патологических процессов относятся метастазы злокачественных опухолей в телах, дугах и отростках позвонков. Первоначально их обнаруживают как дефекты изображения на МР-томограммах. Почти с такой же частотой их можно выявить как горячие очаги на остеосцинтиграммах. Затем определяют очаги деструкции на компьютерных томограммах и рентгенограммах позвоночника (рис. Ш. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Мир в наши дни так быстро движется вперед, что не успевает человек заявить о невозможности решения какой- либо задачи, как его перебивает другой, уже решивший ее. Элберт Хаббард В 1918 г. в Государственном рентгенологическом и радиологическом институте в Петрограде была открыта первая в мире лаборатория для изучения анатомии человека и животных с помощью рентгеновского излучения. Советские ученые — АС. Золотухин, МП Привес, С.А. Рейнберг, Д.Г. Рох- лини др тщательно изучили процессы окостенения, роста, формообразования и дифференцирования костной системы у человека, разработали анатомию скелета у людей разного возраста и разных профессий, заложили осноъы^ентгеноантропологии и затем рентгеноостеопатологии. Рентгенологический метод позволил получить новые данные об анатомии и физиологии опорно-двигательного аппарата исследовать строение и функцию костей и суставов прижизненно, в целостном организме, привоз действии на человека разнообразных факторов внешней среды. Еще в до- рентгеновскую эру, когда анатомия базировалась главным образом на анализе трупного материала, выдающийся русский анатом ПФ. Лесгафт писал. мертвый препарат должен служить только проверкой и дополнением к изучаемому живому организму. Рентгенологические исследования дали возможность по-новому взглянуть на традиционные проявления болезней скелета, пересмотреть существовавшие до того классификации его поражений, описать много неизвестных дотоле патологических процессов в костях. Рентгенограммы — основной способ изучения лучевой морфологии костей в норме и при патологии. Для исследования ранних изменений в замыкающих пластинках эпи- физов и субхондральном слое кости выполняют снимки с прямым увеличением рентгеновского изображения При исследовании сложно устроенных отделов скелета (череп, позвоночник, крупные суставы) большую пользу приносит обычная (линейная) томография. Постепенно вряд наиболее эффективных способов исследования опор- но-двигательного аппарата выдвигается компьютерная томография. Магнит- но-резонансная томография оказалась самым ценным методом исследования костного мозга, так как открыла пути обнаружения отека, некроза и инфаркта костного мозга и тем самым начальных проявлений патологических процессов в скелете. Кроме того магнитно-резонансная томография и спектрометрия дали врачу возможность прижизненно изучать морфологию и биохимию хрящей и мягкотканных образований опорно-двигательной системы. Новые пути диагностики заболеваний опорно-двигательной системы открыла и сонография. На сонограммах получают отображение инородные тела, слабо поглощающие рентгеновское излучение и потому невидимые на рентгенограммах, суставные хрящи, мышцы, связки и сухожилия, скопления крови и гнойной жидкости в околокостных тканях, околосуставные кисты и пр. Наконец радионуклидная сцинтиграфия оказалась эффективным способом исследования метаболических процессов в костях и суставах, поскольку обеспечила возможность изучения активности минерального обмена в костной ткани и синовиальной оболочке суставов. Лучевая анатомия скелета Скелет проходит сложный путь развития (рис. Ш. Оно начинается сформирования соединительнотканного скелета. Со второго месяца внутриутробной жизни последний постепенно преобразуется в хрящевой скелет (только свод черепа, кости лицевого черепа и тела ключиц не проходят хрящевую стадию. Затем осуществляется длительный переход от хрящевого к костному скелету, который завершается в среднем к 25 годам. Процесс окостенения скелета хорошо документируется с помошью рентгенограмм. У новорожденного на концах большинства костей еще нет ядер окостенения и они состоят из хряща, поэтому эпифизы невидны на рентгенограммах и рентгенологические суставные щели кажутся необычайно широкими. В последующие годы точки окостенения появляются во всех эпифи- зах и апофизах. Слияние эпифизов с метафизами и апофизов с диафизами 426 Рис. III.216. Схематические изображения костей локтевого сустава в разные возрастные периоды. а — в возрасте 1 мес б — I года влет глет д — 12 лете лет. (так называемое синостозирование) происходит в определенном хронологическом порядке и, как правило, относительно симметрично с обеих сторон. Порядок окостенения скелета конечностей представлен в табл. Таблица III.2. Сроки окостенения скелета конечностей Продолжение табл. Анатомическая область Полулунная кость Ладьевидная кость Многоугольная кость Гороховидная кость Эпифизы оснований фаланги головок пястных костей Сесамовидные кости Нижняя конечность Головка бедренной кости Большой вертел Малый вертел Дистальный эпифиз бедренной кости Проксимальный эпифиз бедренной кости Головка малоберцовой кости Надколенник Дистальный эпифиз большеберцовой кости Дистальный эпифиз малоберцовой кости Пяточная кость Пяточный бугор Таранная кость Кубовидная кость Медиальная клиновидная кость Промежуточная клиновидная кость Латеральная клиновидная кость Ладьевидная кость Эпифизы оснований фаланги головок плюсневых костей Сесамовидные кости Возраст появления ядра окостенения года лет лет » 2—3 года лет мес лет мес внутриутробного — 1 мес постнатального развития мес внутриутробного мес постнатального развития года лет мес — 2 года года мес внутриутробного развития лет мес внутриутробного развития мес внутриутробного развития мес · 6-7 » 4 года <• 12-14 лет Возраст синостоэи- рования 16-19 лет года » 21-23 » 16-19 лет год лет Анализ формирования центров окостенения и сроков синостозирова- ния имеет большое значение в лучевой диагностике. Процесс остеогенеза по тем или иным причинам может быть нарушен, и тогда возникают врожденные или приобретенные аномалии развития всего скелета, отдельных анатомических областей или отдельной кости. С помощью лучевых методов могут быть выявлены различные формы нарушения окостенения скелета асимметрия появления точек окостенения ускоренное или замедленное синостозирование и тд возникающие пои врожденных или приобретенных эндокринопатиях, нарушенияхТолового развития многих генетических поражениях. Нередко включение специалиста в области лучевой диагностики представляе? собой клГч к разгадке существа болезни, внешние проявления которой неопределенны. Рентгенологический анализ остеогенеза важен также для судебной медицины и криминалистики, так как позволяет установить так называемый костный возраст Среди всего многообразия костей (у человека их более 200) принято выделять трубчатые (длинные плечевая, кости предплечья бедренная кости голени короткие ключицы, фаланги, кости пясти и плюсны)' губчатые (длинные ребра, грудина короткие позвонки, кости запястья, плюсны и сесамовидные), плоские (кости черепа, таза, лопатки) и смешанные (кости основания черепа) кости. Положение, форма и величина всех костей четко отражаются на рентгенограммах. Поскольку рентгеновское излучение поглощается главным образом минеральными солями, на снимках видны преимущественно плотные части костите. костные балки и трабекулы. Мягкие ткани — надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, хрящ, синовиальная жидкость в физиологических условиях не дают структурного рентгеновского изображения, равно как окружающие кость фасции и мышцы. Частично все эти образования выделяются на сонограммах, компьютерных и особенно магнитно-резонансных томограммах (рис. Ш, Ш.218). Костные балки губчатого вещества состоят из большого числа тесно прилегающих друг к другу костных пластинок, которые образуют густую сеть, напоминающую губку, что и послужило основанием для названия данного вида костной структуры — губчатая. В корковом слое костные пластинки расположены очень плотно. Метафизы и эпифизы состоят преимущественно из губчатого вещества. Оно дает на рентгенограмме особый костный рисунок, составленный переплетенными костными балками. Эти костные балки и трабекулы располагаются в виде изогнутых пластинок, соединенных поперечными перекладинами, или имеют вид трубок, образующих ячеистую структуру. Соотношение костных балок и трабекул с костномозговыми пространствами определяет костную структуру. Она, с одной стороны, обусловлена генетическими факторами, ас другой — в течение всей жизни человека находится в зависимости от характера функциональной нагрузки и во многом определяется условиями жизни, труда, спортивными нагрузками. На рентгенограммах трубчатых костей различаются диафизы, ме- тафизы, эпифизы и апофизы (рис. Ш Диафиз - это тело кости. В нем на всем протяжении выделяется костномозговой канал. Он окружен компактным костным веществом, которое обусловливает интенсивную однородную тень по краям кости - ее кортикальный слой, который постепенно истончается по направлению к метафизам. Наружный контур кортикального слоя резкий и четкий, в местах прикрепления связок и сухожилий мышц он неровный. Некоторые из этих неровностей (например, бугристость большеберцовой кости) развиваются из самостоятельных ядер окостенения и до момента синостозирова- 429 Рис. III.217. Магнитно-резонансная томограмма стопы в боковой проекции. Дифференцированное изображение всех анатомических элементов, включая сухожилия, мышиы, фасиии. Рис. 111.218. Магнитно-резонансная томограмма коленного суетам. Четко вырисовываются мениски и другие мягкотканные образования Рис. Ш. Обзорная рентгенограмма таза — губчатое вещество подвздошной кости 2 — головка бедренной кости 3 — эпи- метафизарный ростковый хряш; 4 — ядро окостенения большого вертела 5 — апо- физарный ростковый хряш; 6 — кортикальный слой бедренной кости 7 — тень металлического экрана для защиты гонад от рентгеновского излучения. чатойкост, К0стномозговог ° ка устоят преимущественно из губчатой кости и носят название «метафизы». У детей они отделены от суставного конца кости - эпифиза Г светлой полоской эпиметафи ФИЗУ ис ТР п° нСТКОВОГ ° "Р Я Т • КР кал ь н ь ' й слой по направлению к эпи- Физу истончается ив области суставной поверхности превращается в очень тонкую замыкающую пластинку. Апофиз — это выступ кости вблизи эпифиза, имеющий самостоятельное ядро окостенения он служит местом начала или прикрепления мышц. Суставной хрящ на рентгенограммах не дает тени. Вследствие этого между эпифизами, те. между суставной головкой одной кости и суставной впадиной другой кости, определяется светлая полоса, называемая рентгеновской суставной щелью Рис. III.220. Сонограмма плечевого сустава. Разрыв ротатора. Рентгеновское изображение плоских костей существенно отличается от картины длинных и коротких трубчатых костей. В своде черепа хорошо дифференцируется губчатое вещество (диплоический слой, окаймленное тонкими и плотными наружной и внутренней пластинками. В костях таза выделяется структура губчатого вещества, покрытого по краям довольно выраженным кортикальным слоем Смешанные кости в рентгеновском изображении имеют различную форму, которую можно правильно оценить, производя снимки в разных проекциях. Особенностью ΛΤ является изображение костей и суставов в аксиальной проекции. Кроме того, на компьютерных томограммах получают отражение не только кости, но и мягкие ткани можно судить о положении, объеме и плотности мышц, сухожилий, связок, наличии в мягких тканях скоплений гноя, опухолевых разрастаний и т.д. Чрезвычайно эффективный метод исследования мышц и связочного аппарата конечностей — сонография. Разрывы сухожилий, поражения их манжет, выпот в суставе, пролиферативные изменения синовиальной оболочки и синовиальные кисты, абсцессы и гематомы в мягких тканях таков далеко неполный перечень патологических состояний, выявляемых с помощью ультразвукового исследования (рис. Ш.220). Особо нужно остановиться на радионуклидной визуализации скелета Ее выполняют путем внутривенного введения меченных технецием фосфатных соединений (" т Тс-пирофосфат, ""'Тс-дифосфонат и др. Интенсивность и скорость включения РФП в костную ткань зависят от двухосновных факторов — величины кровотока и интенсивности обменных процессов в кости. Как увеличение, таки снижение кровообращения и метаболизма неизбежно отражаются на уровне включения РФП в костную ткань, поэтому находят свое отображение на сцинтиграммах. В случае необходимости проведения исследования сосудистого компонента применяют трехэтапную методику На й минуте после внутривенной инъекции РФП в памяти компьютера регистрируют фазу артериального кровообращения со й пою минуту следует динамическая серия кровяного пула. Это — фаза общей васкуляризации. Через 3 ч производят сцинтиграмму, которая является метаболическим изображением скелета. И У здорового человека РФП сравнительно равномерно и симметрично накапливается в скелете (см. рис. 11.27). Его концентрация выше в зонах роста костей и области суставных поверхностей. Кроме того на сцинти- граммах появляется тень почек и мочевого пузыря, так как около 50 % РФП выводится в эти же сроки через мочевой тракт. Снижение концентрации РФП в костях наблюдается при аномалиях развития скелета и нарушениях обмена веществ. Отдельные участки слабого накопления («холодные» очаги) обнаруживаются в области костных инфарктов и асептического некроза костной ткани. Локальное увеличение концентрации РФП в кости (горячие очаги наблюдается при ряде патологических процессов — переломах, остеомиели- тах, артритах, опухолях, но без учета анамнеза и клинической картины болезни расшифровать природу горячего очага обычно невозможно. Таким образом, методика остеосцинтиграфии характеризуется высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. В заключение следует отметить, что в последние годы лучевые методы широко используют как составную часть интервенционных вмешательств. К ним относятся биопсия костей и суставов, включая биопсию межпозвоночных дисков, подвздошно-крестцового соединения, периферических костей, синовиальных оболочек, околосуставных мягких тканей, а также инъекции лечебных препаратов в суставы, костные кисты, гемангиомы, аспирация отложений извести из слизистых сумок, эмболизация сосудов при первичных и метастатических опухолях костей. Лучевые симптомы и синдромы поражения скелета Патологические процессы, развивающиеся в опорно-двигательном аппарате, приводят к различными весьма полиморфным рентгенологическим проявлениям. При этом, с одной стороны, одни и те же заболевания в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и стадии болезни могут вызывать различные симптомы, ас другой — противоположные по характеру и прогнозу патологические состояния иногда сопровождаются очень схожими изменениями. В связи с этим оценивать рентгенологические данные следует только с учетом клинической картины и результатов лабораторных исследований. Нужно также иметь ввиду, что рентгенограмма, отображающая лишь минерализованную основу кости, может быть нормальной при поражениях мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Вследствие этого в течении многих заболеваний выделяют скрытый («рент- генонегативный») период. Таким пациентам необходимо производить другие лучевые исследования — КТ, МРТ, сонографию, остеосцинтиграфию. Основные отклонения от нормы, наблюдаемые при рентгенологическом исследовании, можно сгруппировать следующим образом 1) изменения положения, формы и величины костей 2) изменения поверхности костей (их контуров на рентгенограммах 3) изменения костной структуры а) нарушение целости костных балок б) перестройка струк- 433 Рис. III.221. Рентгенологические проявления поражений костей и суставов (схема —5 — изменения структуры костей 1 — нормальная структура, 2 — остеопороз, 3 — остеолиз концевой фаланги (указано стрелкой, 4 — очаги деструкции и секвестр остеосклероз 6—10 — изменения надкостницы и суставов 6 — отслоенный периостит бахромчатый (кружевной) периостит и артрит (деструкция суставных поверхностей, 8 — игольчатый периостит (спикулы, периостальные «козырьки» (указаны стрелками, деформирующий артроз, 9 — луковичный периостит, костный анкилоз, 10 — ассимиляция периостальных наслоений, подвывих в суставе. туры кости в) остеолиз и остеонекроз; г) деструкция и секвестрация костной ткани 4) изменения рентгеновской суставной щели (рис. III.221). Первая группа признаков почти не нуждается в пояснениях Изменения |