Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Пороки развития почек и мочевых путей Аномалии развития почек не всегда проявляются специфическими клиническими симптомами, но о них нужно помнить, так как эти аномалии наблюдаются часто и к тому жене столь редко осложняются инфекцией или камнеобразованием. Особую опасность представляют аномалии, при которых в животе пальпируются опухолеподобные образования. Понятно, что врач может заподозрить опухоль в том случае, когда на самом деле ее нет. Лучевые исследования играют основную роль в выявлении и установлении характера аномалий почек и мочевых путей. Укажем наиболее частые пороки развития и методы их обнаружения. Аплазия почки встречается очень редко, но ответственность врача за ее выявление исключительно высока. При всех лучевых исследованиях изображение почки в этом случае отсутствует, но прямым доказательством врожденного отсутствия почки является только полное отсутствие почечной артерии на стороне аномалии (а не ее ампутация на томили ином уровне). Несколько чаще выявляют аномалии величины большая им алая почки. В первом случае имеет место почка с удвоением лоханки и двумя группами чашечек (рис III.182). Мочеточников тоже два, но они могут сливаться на расстоянии 3—5 см от почки. Изредка два мочеточника, отходящих от одной почки, входят в мочевой пузырь раздельными устьями Один из вариантов удвоения мочеточника — его расщепление в дистальном отделе (см. рис III.182). Сложнее распознать малую почку. Сам факт обнаружения почки небольшой величины еще не является свидетельством врожденного дефекта, теги поп лаз и и , поскольку почка может уменьшиться в результате нефросклероза. Однако эти два состояния удается дифференцировать. При гипоплазии почка сохраняет правильную форму и ровные очертания, в ней вырисовывается чашечно-лоханочный комплекс обычной формы. Функция гипоплазированной почки понижена, но сохранена. Вторая почка при этом обычно имеет большие размеры и нормально функционирует Многочисленны варианты дист опии почек, те. аномалий их положения. Почка может находиться на уровне поясничных позвонков поясничная дист опия, на уровне крестца и подвздошной кости подвздошная дист опия, в малом тазе — тазовая дист опия на противоположной стороне — перекрестная дист опия. Все эти варианты отражены на рис. III. 182. При перекрестной дистопии наблюдают разные варианты сращения почек. Два из них — L- и S-o бра зная почки- показаны на том же рисунке. Дистопированная почка имеет короткий мочеточник, чем отличается от опущенной почки. Кроме того, обычно она повернута вокруг вертикальной оси, поэтому лоханка у нее расположена латерально, а чашечки — медиально. Дистопированные почки могут быть сращены своими верхними или, что наблюдается чаще, нижними полюсами. Это — подковообразная почка Рис HI. 182. Аномалии почек и мочевых путей. а — удвоение лоханки и мочеточника слева б — дистопии почки 1 — поясничная — подвздошная, 3 — тазовая в — образная почка г — образная почка д подковообразная почка е — поликистоз почек (урографическая картина ж — аха- лазия мочеточника з — дивертикул мочевого пузыря справа и уретероцеле слева. К аномалиям также относят пол и кис то з почек. Это своеобразное состояние, при котором в обеих почках возникают множественные кисты разной величины, несвязанные с чашечками и лоханкой. Уже на обзорных рентгенограммах можно заметить большие тени почек со слегка волнистыми контурами, но особенно яркая картина наблюдается при соногра- фии и КТ. При анализе сонограмм и томограмм можно не только обнаружить увеличение почек, но и получить полное представление о числе, размерах и местоположении кист (рис III.183, III.184). При сонографии они выделяются как округлые эхонегативные образования, лежащие в паренхиме и оттесняющие чашечки и лоханку. На томограммах кисты видны не менее ясно как четко отграниченные образования низкой плотности, иногда с перегородками и отложениями извести. На сцинтиграммах при поли- кистозе видны большие почки с множественными дефектами («холодные» очаги). Отнюдь не бедна и урографическая картина Чашечки и лоханки как бы вытянуты, шейки чашечек удлинены, их форникальный отдел колбо- образно расширен. На стенках чашечек и лоханок могут быть плоские и полукруглые вдавления. Еще нагляднее рентгенологические признаки поликистоза на ангиограммах отмечаются бессосудистые округлые зоны Рис. ΠΙ. 184. Компьютерная томограмма почек. Поликистоз. 383 Рис. III. 185. Селективные артериограммы левой почки. Поликистоз. а — ранняя артериальная фаза б — паренхиматозная фаза (нефрограмма). роне от мочеточника, а уретероцеле является его частью, своеобразной грыжей. Большое число аномалий почечных сосудов объясняется сложностью эмбрионального развития почек. К почке могут подходить два равноценных артериальных сосуда или несколько артерий. Практическое значение имеет добавочная артерия, которая оказывает давление на прилоханочную часть мочеточника, что приводит к затруднению оттока мочи и вторичному расширению лоханки и чашечек вплоть до формирования гидронефроза. На урограммах отмечается перегиб и сужение мочеточника в том месте, где он перекрещивается с добавочным сосудом, но неопровержимые доказательства получают при почечной ангио- графии. Лучевые методы широко используют при выборе донорской почки и оценке состояния пересаженной почки (рис. Рис. III. 186. Дигитальная субтрак- ционная артериограмма трансплан- тированной почки Нормальная картина сосудистой сети ЧЕРЕП И ПОЗВОНОЧНИК ГОЛОВНОЙ И СПИННОЙ МОЗГ Я утверждаю абсолютное, непререкаемое право естественной научной мысли проникать всюду и до тех пор где и покуда она может проявлять свою помощь. А кто знает где кончается эта возможность/ И.П. Павлов Череп и позвоночник надежно защищают головной и спинной мозг от внешних воздействий, поэтому повреждения черепа и позвоночника часто сочетаются с повреждениями мозга. В тоже время многие заболевания мозга и его оболочек ведут к вторичным изменениям в скелете. Естественно, лучевую анатомию, лучевую физиологию и лучевую диагностику поражений черепа, позвоночника и центральной нервной системы целесообразно рассмотреть водной главе . 1 . Лучевая анатомия черепа Основным и испытанным методом лучевого исследования черепа является обзорная рентгенография Обычно ее выполняют в двух стандартных проекциях — прямой и боковой. В дополнение к ним иногда требуются аксиальные, полуаксиальные и прицельные рентгенограммы. По обзорными прицельным снимкам устанавливают положение, величину, форму, контуры и структуру всех костей черепа. На обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях (рис) четко обрисовываются мозговой и лицевой череп. Толщина костей свода варьирует от 0,4 до I см. В области височной впадины она наименьшая, что на боковой рентгенограмме проявляется как просветление. В тоже время в области теменных и затылочных бугров кости толще. На фоне мелкоячеистой структуры костей свода заметны различные просветления. К ним относятся древовидно разветвляющиеся борозды оболочечных артерий, широкие каналы и звездчатые разветвления диплоических вен, небольшие округлые или полулунные просветления пахионовых ямок и неотчетливые очертания пальцевых вдавлений (преимущественно в лобном отделе черепа. Естественно, на снимках демонстративно выступают содержащие воздух пазухи (лобные, решетчатые, околоносовые, пазухи основной кости) и пневматизированные ячейки височных костей. Основание черепа хорошо видно на боковых и аксиальных снимках. На его внутренней поверхности определяются три черепные ямки передняя, средняя и задняя. Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев основной кости, а между средней и задней — верхние края пирамид височных костей и спинка турецкого седла. Турецкое седло является костным вместилищем гипофиза. Оно рельефно вырисовывается на боковом снимке черепа, а также на прицельных снимках и томограммах (рис. III. 188). По снимкам оценивают форму седла, состояние его передней стенки, дна и спинки, его сагиттальный и вертикальный размеры. Вследствие сложного анатомического строения черепа на рентгенограммах определяется довольно пестрая картина изображения отдельных костей и их частей накладываются друг на друга. В связи с этим иногда прибегают к линейной томографии, чтобы получить изолированное изображение нужно 386 Рис. III.188. Рентгенограмма турецкого седла и схема к ней — площадка основной кости 2 — пазухи основной кости 3 — бугорок седла 4 — апофиз переднего клиновидного отростка 5 — апофиз заднего клиновидного отростка 6 — спинка седла 7 — дно седла 8 — задняя стенка пазухи основной кости 9 — средний клиновидный отросток 10 — большое крыло основной кости 11 — суставной отросток нижней челюсти отверстие наружного слухового прохода ab — сагиттальный размер седла h вертикальный размер седла. го отдела той или иной кости. При необходимости выполняют КТ. Это особенно относится к костям основания черепа и лицевого скелета. Мозг и его оболочки слабо поглощают рентгеновское излучение и на обычных снимках не дают различимой тени. Отражение находят лишь отложения извести, которые в нормальных условиях иногда встречаются в эпифизе, сосудистых сплетениях боковых желудочков и серповидном отростке. биринта, 11 — верхнечелюстные пазухи, 12 — дно боковых отделов средней черепной ямы, 13 — пирамиды височных костей, 14 — угол нижней челюсти, 15 — суставной отросток нижней челюсти, 16 — венечный отросток нижней челюсти, 17 — зубовидный отросток Сц, 18 — отверстие наружного слухового прохода 7.2. Лучевая анатомия головного мозга Основными методами прижизненного исследования структуры головного мозга в настоящее время являются КТ и особенно МРТ. Показания к их выполнению устанавливают совместно лечащие врачи — невропатолог, нейрохирург, психиатр, онколог, офтальмологи специалист в области лучевой диагностики. Наиболее часто показаниями к лучевому исследованию головного мозга служат наличие признаков нарушения мозгового кровообращения, повышение внутричерепного давления, общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, нарушения зрения, слуха, речи, памяти. Компьютерные томограммы головы производят при горизонтальном положении пациента, выделяя изображения отдельных слоев черепа иго- ловного мозга (рис. III. 189). Специальной подготовки к исследованию не требуется. Полное исследование головы состоит из 12—17 срезов (в зависимости от толщины выделяемого слоя. Об уровне среза можно судить по конфигурации желудочков мозга они, как правило, видны на томограммах. Часто при КТ мозга используют методику усиления путем внутривенного введения водорастворимого контрастного вещества. На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах хорошо различимы полушария большого мозга, мозговой ствол и мозжечок. Можно дифференцировать серое и белое вещество, очертания извилин ибо- розд, тени крупных сосудов, ликворные пространства. Как КТ, таки МРТ наряду с послойным изображением могут реконструировать трехмерное отображение и анатомическую ориентацию во всех структурах черепа и головного мозга. Компьютерная обработка позволяет получить увеличенное изображение интересующей врача области. При изучении структур мозга МРТ имеет некоторые преимущества перед КТ. Во-первых, на МР-томограммах более четко различаются структурные элементы головного мозга, отчетливее дифференцируются белое и серое вещество, все стволовые структуры. На качестве магнитно-резонансных томограмм не отражается экранирующее действие костей черепа, ухудшающее качество изображения при КТ. Во-вторых, МРТ можно производить в разных проекциях и получать не только аксиальные, как при КТ, но и фронтальные, сагиттальные и косые слои. В-третьих, это исследование не связано с лучевой нагрузкой. Особым достоинством МРТ является возможность отображения сосудов, в частности сосудов шеи и основания головного мозга, а при контрастировании гадолинием — и мелких сосудистых ветвей (см. рис. Ультразвуковое сканирование также может быть использовано для исследования головного мозга, но лишь в раннем детском возрасте, когда сохранен родничок. Именно над мембраной родничка и располагают детектор ультразвуковой установки. У взрослых производят преимущественно одномерную эхографию (эхоэнцефалографию) для определения расположения срединных структур мозга, что необходимо при распознавании объемных процессов в мозге. Головной мозг получает кровь из двух систем двух внутренних сонных и двух позвоночных артерий. Крупные кровеносные сосуды различи Рис. III. 189. Компьютерные томограммы головного мозга, а, б, в, г — срезы на разных уровнях. мы на компьютерных томограммах, полученных в условиях внутривенного искусственного контрастирования. В последние годы быстро развилась и получила всеобщее признание МР-ангиография, Ее достоинствами являются неинвазивность, простота выполнения, отсутствие рентгеновского облучения Рис. Ш Продолжение Однако детальное изучение сосудистой системы мозга возможно только при ангиографии, причем предпочтение всегда отдают цифровой регистрации изображения, те. выполнению ДСА. Катетеризацию сосудов обычно осуществляют через бедренную артерию, затем катетер под контролем рентгеноскопии проводят в исследуемый сосуд и вливают в него контрастное вещество. При введении его в наружную сонную артерию на ангиограммах отобража- 390 Рис. III. 190. Каротидные артериограммы черепа (норма), а — прямая проекция б — боковая проекция ются ее ветви — поверхностная височная, средняя оболочечная и др. Если контрастное вещество вливают в общую сонную артерию, тона снимках наряду с ветвями наружной сонной артерии дифференцируются сосуды мозга. Наиболее часто прибегают к каротидной ангиографии — контрастное вещество вводят во внутреннюю сонную артерию. В этих случаях на снимках вырисовываются только сосуды мозга (рис. III.190). Вначале появляется тень артерий, позднее — поверхностных вен мозга и, наконец, глубоких вен мозга Рис. III. 191. Эмиссионная однофотонная томография головного мозга до (аи после (б) эпилептического припадка. Снижение функциональной активности участка мозга (указан стрелками). и венозных пазух твердой мозговой оболочки, те. синусов. Для исследования системы позвоночной артерии контрастное вещество вводят непосредственно в этот сосуд. Такое исследование называют вертебральной ангиогра- фией. Ангиографию, как правило, производят после КТ или МРТ. Показаниями к выполнению ангиографии служат сосудистые поражения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, аневризмы, поражения экстракрани- альной части магистральных сосудов шеи. Ангиографию осуществляют также при необходимости выполнения внутрисосудистых лечебных вмешательств ангиопластики и эмболии. Противопоказаниями считают эндокардит и миокардит, декомпенсацию деятельности сердца, печени, почек, очень высокую артериальную гипертензию, шок. Исследование мозга методами радионуклидной диагностики ограничивается в основном получением функциональных данных. Принято считать, что величина мозгового кровотока пропорциональна метаболической активности головного мозга, поэтому, применив соответствующий РФП, например пертехнетат, можно выявить участки гипо- и гиперфункции (рис. Такие исследования проводят для локализации эпилептических очагов, при выявлении ишемии у пациентов с деменцией, а также для изучения ряда физиологических функций головного мозга. В качестве метода радионуклидной визуализации, помимо сцинтиграфии, с успехом применяют однофотонную эмиссионную томографию и особенно позитронную эмиссионную томографию. Последняя по техническими экономическим соображениям, как отмечалось ранее, может быть выполнена только в крупных научных центрах. Лучевые методы незаменимы в исследовании кровотока в мозге. Сих помощью устанавливают положение, калибр и очертания краниальных ветвей дуги аорты, наружной и внутренней сонных артерий, позвоночных артерий, их вне- и внутримозговых ветвей, вен и синусов мозга Лучевые методы позволяют регистрировать направление, линейную и объемную скорость кровотока во всех сосудах и выявлять патологические изменения как в строении, таки в функционировании сосудистой сети Наиболее доступными весьма эффективным методом изучения мозгового кровотока является ультразвуковое исследование Речь идет, естественно, только об ультразвуковом исследовании внечерепных сосудов, те. сосудов шеи. Оно показано при диспансерном и клиническом исследовании на самом первом этапе. Исследование необременительно для пациента, не сопровождается осложнениями, не имеет противопоказаний. Ультразвуковое исследование выполняют посредством как сонографии, так и, главным образом допплерографии — одномерной и двухмерной цветное допплеровское картирование). Специальной подготовки больного не требуется. Процедуру обычно производят при горизонтальном положении его на спине. Руководствуясь анатомическими ориентирами и результатами пальпации, определяют местоположение изучаемого сосуда и покрывают поверхность тела над ним гелем или вазелиновым маслом. Датчик устанавливают над артерией, не сдавливая ее. Затем его постепенно и медленно продвигают походу артерии, рассматривая изображение сосуда на экране. Исследование проводят в режиме реального времени с одновременной регистрацией направления и скорости кровотока. Компьютерная обработка обеспечивает получение на бумаге цветного изображения сосудов, доппле- рограммы и соответствующих цифровых показателей. Исследование проводят обязательно с обеих сторон. Альберт Эйнштейн любил фильмы Чарли Чаплина и относился с большой симпатией к созданному им герою. Однажды он написал в письме к Чаплину: Ваш фильм "Золотая лихорадка" понятен всем в мире, и Вы непременно станете великим человеком. На это Чаплин ответил так Я Вами восхищаюсь еще больше. Вашу теорию относительности никто в мире не понимает, а Вы все-таки стали великим человеком». Этот обмен любезностями напомнил нам сцену имевшую место на одном из заседаний Всесоюзной научной школы по гастроэнтерологии. Председатель школы академик A.M. Уголев, по специальности физиолог, шутя заметил, выступая перед аудиторией: «Я считал бы профессора Линденбратена идеальным человеком, если бы он не был клиницистом. На что Л.Д. Линденбратен ответил А я считаю A.M. Уголева идеальным человеком, несмотря на то что он физиолог. Повреждения черепа и головного мозга Лучевые исследования у пострадавших проводят по назначению хирурга, травматолога или невропатолога (нейрохирурга. Основанием для такого назначения являются травма головы, общемозговые (головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания) и очаговые неврологические симптомы расстройства речи, чувствительности, двигательной сферы и др. В направлении клинициста обязательно должен быть указан предположительный диагноз. Тяжесть повреждения определяется не столько нарушением целости костей черепа, сколько повреждением головного мозга и его оболочек. В связи с этим в подавляющем большинстве случаев лучевое исследование при острой травме должно заключаться в выполнении КТ. Необходимо помнить, что в ряде случаев повреждение кажется легкими на рентгенограммах даже не выявляется нарушение целости костей, но из-за продолжающегося внутричерепного кровотечения состояние больного может значительно ухудшиться в последующие часы и дни. Обычные рентгенограммы показаны главным образом при вдавленных переломах, когда отломки смешаются в полость черепа. На них можно также определить смешение обызвествленных внутричерепных образований, в норме располагающихся срединно (шишковидная железа, серповидный отросток, которое является косвенным признаком внутричерепного кровоизлияния. Кроме того, на рентгенограммах иногда можно выявить небольшие линейные переломы, ускользающие от рентгенолога при анализе КТ. Однако повторим еще раз, что основным лучевым методом исследования при травмах головы является КТ. При выполнении лучевого исследования у больных с повреждением черепа и головного мозга рентгенолог должен ответить натри вопроса) имеется ли нарушение целости костей черепа 2) сопровождается ли перелом внедрением отломков в полость черепа и повреждением глазниц, околоносовых пазухи полости среднего уха 3) есть ли повреждение мозга и его оболочек (отек, кровоизлияние). Среди повреждений мирного времени преобладают линейные переломы трещины) костей свода черепа. При этом в подавляющем большинстве случаев они возникают вместе приложения силы (этот факт всегда облегчает выявление трещины. Перелом определяется как резкая, иногда зигзагообразная, местами раздваивающаяся полоска со слегка неровными краями (рис. III. 192). В зависимости от характера травмы положение и протяженность трещины очень разнообразны. Они могут затрагивать только одну пластину или обе, переходить на черепной шов, вызывая его расхождение. Помимо трещин, наблюдаются дырчатые, вдавленные и ос кольчатые переломы. При них, как отмечено выше, особенно важно установить степень смещения отломков в полость черепа, что легко осуществить с помощью прицельных снимков. Значительное смещение осколков наблюдается при переломах огнестрельного происхождения. При слепых ранениях необходимо определить наличие и точную локализацию инородных тел, в частности установить, в полости черепа или вне ее находится пуля или осколок. Переломы основания черепа, как правило, являются продолжением трещины свода. Трешины лобной кости обычно опускаются к лобной пазухе, верхней стенке глазницы или решетчатому лабиринту, трещины темен Рис. III. 192. Обзорная боковая рентгенограмма черепа и схема к ней. Множественные трещины левой теменной и височной костей. ной и височной костей — в среднюю черепную яму, а трещины затылочной кости — в заднюю черепную яму. При выборе методики рентгенографии учитывают клинические данные кровотечение износа, рта, ушей, истечение цереброспинальной жидкости износа или уха, кровоизлияние в области века или мягких тканей области сосцевидного отростка, нарушение функции определенных черепных нервов. Соответственно клиническими рентгенографическим признакам врач производит снимки передней, средней или задней черепной ямки. На компьютерных томограммах зона свежего кровоизлияния имеет повышенную плотность, положение, величина и форма ее зависят от источника и локализации кровотечения. Плотность тени гематомы увеличивается впервые дня после травмы и затем постепенно уменьшается в течение нед. Внутримозговая гематома обычно достаточно хорошо отграничена (рис. III. 193), при значительных размерах оттесняет соседние мозговые структуры (такой эффект получил название «масс-эффект»). Вокруг гематомы может быть зона пониженной плотности (гиподенсивная зона Ее субстратом служит отечная мозговая ткань. Если кровоизлияние проникает в желудочек мозга, то участок повышенной плотности принимает форму соответствующего отдела желудочка. Травма может вызвать набухание вещества мозга вследствие отека и гиперемии. В этом случае на КТ отмечается зона повышенной плотности диффузного или очагового характера. Она наиболее четко вырисовывается через 12—24 ч после повреждения Рис. Ш. Компьютерная томограмма головного мозга. Большая внутримозго- вая гематома. Кровоизлияние может произойти под твердую мозговую оболочку или между нею и костями черепа. Свежие субдуральные и эпидуральные гематомы тоже образуют на компьютерных томограммах область повышенной и однородной плотности, вытянутой, нередко овальной формы, которая при- лежит к изображению черепных костей. Одновременно может наблюдаться кровоизлияние в ткань мозга, а при большой субдуральной гематоме — масс-эффект. В последующем плотность гематомы уменьшается и становится даже меньше плотности мозгового вещества. КТ позволяет обнаруживать кровоизлияние в околоносовые пазухи или проникновение воздуха из этих пазух в полость черепа — пневмоцефалию. Масс-эффект устанавливают также по смещению срединных структур при одномерном ультразвуковом исследовании. Роль МРТ в обследовании больных с переломами черепа весьма ограничена. Основное назначение ее — контроль за состоянием головного мозга в процессе лечения. У ш и бы мозга представляют собой нередкие травматические повреждения, проявляющиеся отеком мозга с кровоизлиянием или без него. Иногда при ушибе может образоваться истинная гематома. Повреждения часто бывают множественными, значительная их часть приходится на лобные и височные доли. При КТ отечная ткань проявляется участком пониженной плотности. Картина отека при МРТ зависит от метода получения изображения на Т1-взвешенных томограммах зона отека выглядит гипоинтенсивной, на Т2-взвешенных — гиперинтенсивной. Кровоизлияние в мозг выявляется при КТ или МРТ. 396 |