Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
РФП выбирают один из радионуклидных индикаторов избирательно фильтруется клубочками, ""'Tc-MAG-3 и '-"I-гиппуран также фильтруются клубочками, но выделяются в основном тубулярными клетками. Таким образом, все эти три РФП могут быть использованы для исследования функций почек — клубочковой фильтрации Рис. ΠΙ. 163. Сцинтиграмма нормальных почек. и тубулярной секреции. Такое исследование получило название «реногра- фия». Два других препарата — 99m Tc-DMSA и 99m Тс-глюкогептонат на относительно продолжительное время аккумулируются в функционирующих ту- булярных клетках, поэтому могут быть использованы для статической сиинтиграфии. После внутривенного введения этих препаратов они в течение нескольких часов удерживаются в канальцевом эпителии почек. Максимум накопления отмечается через 2 ч после инъекции (рис. 111.163)- Следовательно, в это время и нужно проводить сцинтиграфию. Обычно делают несколько снимков в прямой проекции спереди и сзади, в боковых и косых проекциях. Изменения в почечной паренхиме, связанные с утратой ее функции или заменой ее ткани патологическими образованиями (опухоль, киста, абсцесс), ведут к появлению на сцинтиграмме холодных очагов Их локализация и размеры соответствуют участкам нефункционирующей или отсутствующей почечной ткани (рис. III. 164). Статическая сцинтиграфия может быть использована не только для выявления объемных процессов в почке, но и для диагностики стеноза почечной артерии С этой целью выполняют пробу с каптоприлом. Статическую сцинтиграфию выполняют дважды — дои после внутривенного введения указанного препарата. В ответ на введение каптоприла исчезает сцинтиграфическое изображение почки, прикрытой стенозом так называемая медикаментозная нефрэк- томия. Намного шире показания к радионуклидному исследованию почек — ренографии. Как известно суммарную функцию почки составляют следующие частные функции ренальный кровоток, гломерулярная фильтрация, тубуляр- 360 Рис. III. 164. Сцинтиграмма почек (со спины. Нижняя часть левой почки содержит мало функционирующей паренхимы (поражена опухолью). мая секреция, тубулярная реабсорбция Все эти стороны деятельности почки могут быть изучены с помощью радионуклидных методик. Важное значение в клинике внутренних болезней имеет определение почечного плазмотока. Это можно сделать путем изучения клиренса, т.е. скорости очищения почек от веществ, полностью или практически полностью удаляемых при протекании крови через почку. Поскольку очищение от этих веществ происходит не во всей почечной паренхиме, а только в функционирующей ее части, которая составляет около 90 %, почечный клиренс, определенный методом очищения, носит название эффективный почечный плазмоток». В качестве РФП используют гиппуран, меченный Шили Э | 1. После внутривенного введения небольшого количества этого РФП измеряют его концентрацию в крови через 20 и 40 мин после инъекции и сравнивают с уровнем радиоактивности по специальной формуле. У здоровых людей эффективный почечный плазмоток составляет 500—800 мл/мин. Избирательное снижение эффективного почечного плазмотока наблюдается при артериальной гипертензии, сердечной и острой сосудистой недоста- точности. В изучении функционального состояния почек важное место отводят определению скорости клубочковой фильтрации С этой целью используют вещества, не подвергающиеся канальцевой реабсорбции, канальцевой секреции, разрушению и не образующиеся в канальцах и мочевых путях. К таким веществам относятся инулин, маннитол ив некоторой степени креатинин. Определение их концентрации в лабораторных условиях затруднено. Кроме того, для него необходимо собирать мочу, выделившуюся за определенные периоды времени. Радионуклидный метод позволил значительно упростить оценку клу- бочковой фильтрации Больному внутривенно вводят M '"Tc-DTPA. Поскольку этот препарат выделяется исключительно путем клубочковой фильтра Рис. III. 165. Радионуклидная ренограмма. Объяснение в тексте. ции, определив скорость очишения крови от РФП, можно рассчитать интенсивность фильтрационной функции почек. Обычно концентрацию указанных РФП в крови определяют дважды через 2 и 4 ч после внутривенного введения. Затем по специальной формуле вычисляют скорость клубочко- вой фильтрации. В норме она составляет 90—130 мл/мин. В нефрологической клинике придают значение другому показателю функции почек — фильтрационной фракции Это — отношение скорости клубочковой фильтрации к скорости эффективного почечного плазмотока. Согласно результатам радионуклидного исследования, нормальная величина фильтрационной фракции равна в среднем 20 %. Увеличение этого показателя наблюдается при артериальной гипертензии, а уменьшение — при гломерулонефрите и обострении хронического пиелонефрита. Распространенным способом оценки функции почечной паренхимы является динамическая сцинтиграфия, или ренография. В качестве РФП при этом используют 131 I-гиппуран или 99m Tc-MAG-3. Исследование проводят на гамма-камере. Обычно продолжительность исследования составляет мина при нарушении функции почек — домин. На экране дисплея выбирают 4 зоны интереса (обе почки, аорта и мочевой пузырь) и по ним строят кривые — ренограммы, отражающие функцию почек. Рассмотрим ренографические кривые (рис. III. 165). Сначала РФП, введенный внутривенно, приносится с кровью в почки. Это обусловливает быстрое появление и значительное увеличение интенсивности излучения над почками. Это — первая фаза ренографической кривой она характеризует перфузию почки. Продолжительность этой фазы равна примерно 30—60 с. Конечно, этот отрезок кривой отражает наличие радионуклида не только в сосудистом русле почек, но ив околопочечных тканях и мягких тканях спины, а также начинающийся транзит РФП в просвет канальцев. Затем количество РФП в почках постепенно увеличивается. Кривая на этом отрезке менее крутая — это ее вторая фаза Содержимое канальцев убывает, ив течение нескольких минут отмечается примерное равновесие между поступлением и выведением РФП, чему соответствует вершина кривой Рнс. III. 166. Рснографическис кривые при нарушении функции почек. а — норма б — замедленное поступление РФП в почку в — замедленное выведение РФП из почки г — замедленное поступление и выведение РФП из почек; д — повторный подъем кривой при пузырно-мочеточниковом рефлкжсе. (Тм«с-4—5 мин. С того момента, когда концентрация РФП в почке начинает уменьшаться, те. отток РФП преобладает над поступлением, отмечается третья фаза кривой. Продолжительность периода полувыведения РФП из почек у разных людей различна, нов среднем он колеблется от 5 до мин. Для характеристики ренографической кривой обычно применяют три показателя время достижения максимума радиоактивности, высоту ее максимального подъема и продолжительность периода полувыведения РФП из почки. При нарушении функции почек и мочевых путей ренографические кривые изменяются. Укажем 4 характерных варианта кривых (рис. III. Первый вариант — замедление поступления РФП в зону интереса» почки. Это проявляется уменьшением высоты кривой и удлинением ее первых двух фаз. Данный тип наблюдается приуменьшении кровотока в почке (например, при сужении почечной артерии) или снижении секреторной функции канальцев (например, у больных пиелонефритом). Второй вариант — замедление выведения РФП почкой При этом увеличиваются крутизна и продолжительность второй фазы кривой. Иногда на протяжении 20 мин кривая не достигает пика и не наступает последующий спад. В таких случаях говорят о кривой обструктивного типа. Для того чтобы отличить истинную обструкцию мочевых путей камнем или другим механическим препятствием от дилатационной уропатии, внутривенно вводят диуретическое средство, например лазикс. При обструкции мочевых путей введение диуретика не отражается на форме кривой. В случаях же функциональной задержки транзита РФП происходит немедленный спад кривой. Третий вариант — замедленное поступление и выведение РФП из почек. Это проявляется уменьшением общей высоты кривой, деформацией и удлинением второго и третьего сегментов ренограммы, отсутствием четко выраженного максимума. Данный вариант наблюдается преимущественно при хронически диффузных заболеваниях почек гломерулонефрите, пиелонефрите, амилоидозе, причем выраженность изменений зависит от тяжести поражения почек. Четвертый вариант - повторный подъем ренографическои кривой Он наблюдается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Иногда этот вариант выявляют при обычной сцинтиграфии. Если же его нет, а на основании клинических данных подозревают рефлюкс, тов конце ренографии больному предлагают помочиться в подкладное судно. Если на кривой возникает новый подъем, то это означает, что содержащая радионуклид моча из мочевого пузыря возвратилась в мочеточник и далее в почечную лоханку. Радиометрическое определение объема остаточной мочи При ряде заболеваний, особенно часто при возникновении препятствия оттоку мочи из мочевого пузыря, в последнем после мочеиспускания остается часть мочи, которую называют остаточной мочой. Простым способом ее измерения является радионуклидное исследование. Через 1 '/2—2 ч после внутривенного введения РФП, выводимого почками, измеряют интенсивность излучения над мочевым пузырем. После того как больной опорожнил мочевой пузырь, определяют объем выделенной мочи и вновь измеряют интенсивность излучения над мочевым пузырем. Затем вычисляют объем остаточной мочи по формуле: где ООМ — объем остаточной мочи Αι — интенсивность излучения до мочеиспускания объем мочи, выделившейся при мочеиспускании Аг интенсивность излучения после мочеиспускания. Парадокс познания Чем меньше мы думаем, тем меньше понимаем чем больше мы думаем, тем больше не понимаем. Закон минимакса Максимум наших возможностей всегда меньше минимума наших потребностей. В.Магизен (Химия и жизнь- 1988- № 4) 6.2. Основные клинические синдромы и тактика лучевого исследования Тактику лучевого исследования, те. выбор лучевых методов и последовательности их применения, вырабатывают с учетом анамнеза и клинических данных. В известной мере она стандартизована, поскольку в большей части случаев врач имеет дело с типовыми клиническими синдромами болями в области почек, макрогематурией, расстройствами мочеиспускания и пр Это обстоятельство оправдывает использование типовых схем обследования больных, и такие схемы приведены ниже. Однако в обязанность врача входит вдумчивый анализ особенностей течения болезни у конкретного больного и внесение в общие схемы необходимых коррективов Почечная колика Состояние больного тяжелое. У него отмечается приступ схваткообразных болей в области почки, часто иррадиирующих в нижний отдел брюшной полости и область таза. Болевому синдрому нередко сопутствуют тошнота или рвота, парез кишечника. Иногда наблюдается учащенное мочеиспускание. Больному показаны тепловые процедуры, болеутоляющие препараты. Лечащий врач - уролог или хирург определяет показания к лучевому исследованию и время его проведения. Почечная колика обусловлена растяжением лоханки вследствие нарушения оттока мочи, которое может быть вызвано закупоркой или сдавле- нием верхних мочевых путей. В подавляющем большинстве случаев причиной закупорки является камень, но она может быть вызвана и сгустком крови или слизи. Сдавление мочеточника может обусловить опухоль. Тактика исследования, применяемая в таких случаях, приведена на схеме. Обследование больного с почечной коликой нужно начинать с соногра- фии. Для колики характерно расширение лоханки на стороне болевого приступа. В лоханке или мочеточнике обычно выявляют камень. Проще обнаружить камень в лоханке. Конкременты величиной более см визуализируются как эхопозитивные образования с четкими очертаниями (рис III. 167). Позади камня отмечается акустическая тень. Камни размером менее 0,5 см не дают такой тени, и их трудно отличить от скоплений слизи или гнойных масс. В такой ситуации помогает повторное проведение сонографии. Трудно диагностировать камень в мочеточнике. Обычно это удается лишь при локализации его в тазовой части мочеточника в пределах 4—5 см от его устья. При неясных результатах сонографии выполняют обзорную рентгенограмму почек и мочевых путей Большинство почечных камней состо- 365 Рис. III. 167. Сонограмма почки. Большой камень (указан стрелкой) в лоханке. Видна акустическая «дорожка». Рис. III. 168. Обзорная рентгенограмма. Большой камень (указан стрелкой) в правой почке, принявший форму лоханки. ит из неорганических солей — оксалатов или фосфатов, которые интенсивно поглощают рентгеновское излучение и дают различимую тень на снимках (рис. III.168). Анализируя рентгенограмму, определяют число камней, их локализацию, форму, размер, структуру. В 2—3 случаев почечные камни состоят в основном из белковых субстанций фибрина, амилоида, цистина, ксантина, бактерий. Они плохо поглощают излучение и невидны на рентгенограммах. Величина мочевых камней может быть разной. Крупный камень иногда повторяет форму чашечек и лоханки и напоминает коралл ко алло- вы й камень. Мелкие камни имеют округлую, полигональную, овоид- ную или неправильную форму. В мочевом пузыре камень постепенно принимает шаровидную форму. Важно не спутать мочевые конкременты с камнями и петрификатами иной природы — с желчными камнями, обызвест- вленными мелкими кистами, лимфатическими узлами в брюшной полости и т.д. Нередко возникают сомнения при обнаружении венных камней (фле- болиты) в тазе. Нужно учитывать, что они имеют правильную шаровидную форму, небольшие размеры, прозрачный центр и четкое концентрическое строение, располагаются в основном в нижнебоковых отделах таза. Следующим этапом обследования больного с почечной коликой является урография С ее помощью подтверждают наличие камня в мочевых путях и уточняют его местонахождение. Одновременно урография дает возможность оценить анатомическое состояние почек, тип лоханки, степень расширения чашечек, лоханки, мочеточника Рис. III. 169. Типы ренографических кривых. а — норма б — обструктивная уропатия (закупорка мочевых путей в — дилатаци- ониая уропатия (мочевой тракт расширенно проходим г — мочевые пути расширены, проходимость их частично нарушена. При рентгенонегативных камнях на урограммах выявляют дефектна- полнения мочевых путей с четкими контурами. Иногда, при резко нарушенном оттоке мочи, на урограммах обнаруживают увеличенную почку с усиленным нефрографическим эффектом без контрастирования чашечно- лоханочной системы — так называемая большая белая почка Подобная урограмма показывает, что функция почки сохранена. Если же функция утрачена, то усиления тени почки при урографии не проис- ходит. Важное значение в определении функционального состояния почек и особенно в оценке их резервных возможностей имеет ренография. На стороне пораженной почки ренографическая кривая имеет постоянно восходящий характер — обструктивный тип кривой (см. рис. III. Чем круче подъем кривой, тем в большей степени сохранена функция почки. Для того чтобы отличить обструктивную уропатию от функциональной (дилатационной), при ренографии применяют описанную выше пробу с введением диуретика (рис. При планировании операции — хирургического устранения окклюзии целесообразно произвести почечную ангиографию Этот метод позволяет изучить архитектонику сосудов, что важно при резекции почки, неф Рис. III.170. Гидронефроз правой почки. Значительное расширение полостной системы правой почки. а — ретроградная пиелограмма; 6 — сонограмма. ротомии. Если почечная артерия сужена более чем на 50 % своего нормального диаметра, то утрата функции почки, как правило, необратима. Лучевые исследования широко применяют для контроля эффективности различных вмешательств на почках. В последние годы развивается способ дробления камней в организме — экстракорпоральная ударно-волновая ли- тотрипсия. Сонограммы и рентгенограммы помогают оценить результаты вмешательства и выявить возможные осложнения, в частности внутрипочечные гематомы. При хирургическом удалении камней определенную пользу приносит ультразвуковая локация непосредственно на операционном столе. Как указывалось выше, закупорка или сдавление верхних мочевых путей ведет к расширению чашечно-лоханочной системы. Первоначально происходит увеличение лоханки — пи ел эк таз и я , затем к ней присоединяется расширение чашечек — гидр окали коз, но возможно также изолированное расширение одной или нескольких чашечек. Если причина нарушения оттока мочи не устранена, то отмечается стойкое и увеличивающееся расширение всей чашечно-лоханочной системы, приводящее в итоге к атрофии паренхимы почки. Такое состояние называют гидр он е фр от и ческой трансформацией, или гидронефрозом . Гидронефротическую трансформацию почки определяют с помощью лучевых методов — сонографии, урографии, сцинтиграфии. Признаками гидронефроза являются увеличение почки, расширение чашечно-лоханоч- ного комплекса вплоть до превращения его в большую полость с ровной или волнистой внутренней поверхностью, атрофия почечной паренхимы, резкое снижение или утрата функции почки (рис. III. 170). 368 Рис. III.171. Сонограмма почки. Гематома, образовавшаяся в результате травмы почки. Причиной гидронефроза обычно является камень, закупоривающий мочеточник. Если камень не обнаружен, то назначают ангиофафию, чтобы исключить другие причины, прежде всего добавочную почечную артерию, сдавливающую мочеточник. Травма почки и мочевого пузыря. Макрогематурия. Повреждения почки нередко сочетаются с травмой соседних органов и костей, поэтому обследование пострадавшего целесообразно начинать с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии, при которых выясняют состояние легких, диафрагмы, позвоночника, ребер, органов брюшной полости. К изолированным повреждениям почки относят ее ушиб с образованием субкапсулярной гематомы, нарушение целости чашечно-лоханочной системы, разрыв почечной капсулы с образованием забрюшинной гематомы, размозжение или отрыв почки. На обзорной рентгенограмме субкапсулярная гематома почки проявляется увеличением тени органа Сонограмма позволяет обнаружить гематому и судить о ее расположении и величине (рис. III.171). При относительно небольшой травме почки первичным исследованием, помимо обзорных снимков, является внутривенная урография Она прежде всего дает возможность установить степень нарушения функции поврежденной почки. На урофаммах можно выявить объемное образование (гематому, наличие мочевых затеков, свидетельствующих о разрыве чашечно-лоханочной системы. Однако наиболее информативным методом обследования больных с травмами почки все же является компьютерная томография Она дает возможность оценить состояние всех органов брюшной полости и выявить околопочечную гематому, разрыв капсулы почки, нарушение целости фасций, скопление крови в брюшной полости. Разрыв почки с излитием крови и мочи в околопочечную клетчатку ведет к исчезновению тени почки на обзорной рентгенофамме и контура большой поясничной мышцы на стороне поражения. При рентгенофафии отчетливо определяются металлические инородные тела. Если на основании результатов сонофафии и томофафии нельзя определить состояние чашечек и лоханки, то прибегают к урофафии. При це- 369 Рис. Ш Аигиограмма (нефрографичсская фаза. Разрыв почки. Дефект кон- трастирования (указан стрелками) в средней трети левой почки. лости чашечек и лоханки контуры их ровные. В случае надрыва стенки лоханки или чашечки наблюдаются скопления контрастного вещества вне их, в толще почечной ткани, а также деформация чашечно-лоханочного комплекса. Кроме того, отмечается слабое и позднее выделение контрастного вещества. При подозрении на повреждение лоханочно-мочеточникового соединения особенно ценно сочетание КТ и урографии. Они дают возможность отличить полный отрыв мочеточника от его надрыва, при котором удается провести стентирование мочеточника и тем самым ограничиться консервативной терапией. При макрогематурии и сомнительных результатах урографии и КТ показана ангиография при которой выявляют прямые признаки повреждения кровеносных сосудов и экстравазации контрастного вещества при их разрыве. На кефрограмме может быть уточнена область поражения (рис. Ш.172). При травме мочевого пузыря ведущую роль играет рентгенологическое исследование Обзорные снимки таза особенно важны при внебрюшинных разрывах пузыря, поскольку обычно они связаны с переломами костей таза. Однако основное значение имеет искусственное контрастирование мочевого пузыря — цистография Контрастное вещество вводят в мочевой пузырь через катетер в количестве 350—400 мл. При внутрибрюшинном разрыве оио затекает в боковые каналы брюшной полости и меняет свое положение при перемене положения тела больного. Для внебрюшинного разрыва характерен переход контрастного вещества в околопузырную клетчатку, где оно создает бесформенные скопления кпереди и по бокам от пузыря. Травма таза и промежности может сопровождаться разрывом мочеиспускательного канала Прямым способом быстро и достоверно распознать это повреждение и установить место разрыва является уретрография. Контрастное вещество, вводимое через наружное отверстие мочеиспускательного канала, доходит до места разрыва, а затем образует затек в парауретральных тканях. |