Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Рис. III.127. Сонограмма нормального желчного пузыря (указан стрелками). общий желчный проток диаметром около 0,7 см. Внутри печени артерии и желчные протоки незаметны, но зато четко намечаются эхонегативные полоски венозных сосудов. Особенно ясно видны печеночные вены, направляющиеся к нижней полой вене 1 На сонограммах хорошо различается желчный пузырь как однородное эхонегативное образование овальной формы с ровными краями (рис. Его размеры варьируют в широких пределах — от 6 до 12 см в длину и от 2,5 до 4 см в ширину. Толщина стенки желчного пузыря в области дна и тела равна 2 мм, в области воронки и шейки — 3 мм. Изображение печени на компьютерных томограммах зависит от уровня выделяемого слоя. Если идти сверху, тона высоте Thix—Thx появляется тень правой доли, а на уровне Thx—Thxi — и левой доли. На последующих срезах обнаруживается однородная структура печени плотностью 50— 70 HU (рис. III. 128). Контуры печени ровные и резкие. На фоне ткани печени могут определяться изображения сосудов плотность их тени ниже HU). Ясно видны ворота печени, у заднего края которых определяется воротная вена, а кпереди и вправо от нее — общий желчный проток (в норме вырисовывается неотчетливо. На уровне Thxi—Th X n отмечается изображение желчного пузыря. На спиральных томографах можно исследовать Подробнее см Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике В томах — М ВИДАР, 1997. 323 Рис. III.128. Компьютерная томограмма нормальной печени — печень 2 — свод желудка 3 — брюшная аорта 4 — поджелудочная железа 5 — селезенка. сосудистую систему печени. С этой целью томографию проводят при задержанном дыхании пациента после введения в венозное русло болюса водорастворимого контрастного вещества. Возможности магнитно-резонансной томографии печени схожи с таковыми КТ, но при МРТ можно получить изображение слоев печени во всех плоскостях. Кроме того, варьируя методику магнитно-резонансного исследования, можно получить изображение сосудов печени (МР-ангиография), желчных протоков и протоков поджелудочной железы (МР-холангиогра- фия; рис. Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей разработан ряд способов их искусственного контрастирова- ния 1 . Их разделяют натри группы 1) холецистография 2) холеграфия; 3) хо- лангиография, Холецистография — это рентгенологическое исследование желчного пузыря. Вечером накануне исследования пациент принимает внутрь йодсоде- ржаший гепатотропный препарат. Он всасывается в кишечнике, улавливается из крови печеночными клетками и выделяется с желчью, нов сравнительно небольшой концентрации. Однако в течение ночи препарат концентрируется в желчном пузыре (при этом пациент не должен принимать пищу. Утром выполняют рентгенологическое исследование — обзорные снимки области пузыря, на которых видно его изображение (рис. III.130). 1 Подробнее см Линденбратен Л.Д. Рентгенология печении желчных путей.- М.: Медицина, 1980. 324 Рис. III.129. Магнитно-резонансная хо- лангиопанкреатограмма. Хорошо кон- трастированы желчный пузырь и стено- зированный общий желчный проток. Нормальный желчный пузырь отображается на холецистограмме в виде удлиненной овальной суживающейся кверху тени с ровными четкими контурами. При вертикальном положении обследуемого желчный пузырь расположен справа от срединной линии живота приблизительно параллельно позвоночнику. Размеры и форма пузыря варьируют. Длина его тени составляет в среднем 6—10 см, а наибольший поперечник — 2—4 см. Тень пузыря однородная, постепенно усиливается в каудальном направлении. В связи с развитием соно- графии клиническое значение холецистографии заметно уменьшилось В настоящее время основным показанием к этому исследованию является определение необходимости литотрипсии — дробления камней в желчном пузыре ударными волновыми импульсами. Холеграфия — это рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных протоков. Гепа- тотропное йодсодержащее контрастное вещество вводят внутривенно медленно. Препарат соединяется с белками крови, захватывается гепатоцитами и выделяется с желчью. Поскольку концентрация его в желчи относительно высока, на снимках, произведенных через 5—7 мин после введения контрастного препарата, последовательно появляются тени сначала желчных протоков, а затем и желчного пузыря (рис. Основное назначение холеграфии получение функционально-морфоло- гических данных о состоянии жел- чевыделительной системы Заметим, что в связи с развитием со- нографии роль холеграфии, как и холецистографии, уменьшилась. Ее проводят лишь в тех случаях, когда результаты сонографии сомнительны, как, например, при исследовании ретробульбарного участка общего желчного протока, когда ультразвуковое исследование не всегда эффективно. 325 Рис. III. 130. Холеиистограмма. Желчный пузырь (х) обычной формы, величины и положения, тень его однородна и интенсивна Холангиография — группа методов рентгенологического исследования желчных путей после прямого введения в их просвет контрастного вещества. Холангиография не связана с деятельностью печеночных клеток и концентрационной способностью желчного пузыря. Контрастное вещество может быть введено разными путями чрескож- ным проколом в желчные протоки или желчный пузырь (чрескожная чреспеченочная холангиография или чрескожная холецистография под контролем дуоденоскопии вот- верстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки (эндоскопическая ретроградная холангиопан- креатография — ЭРХПГ); вовремя оперативного вмешательства (ин- траоперационная холангиография) или в послеоперационном периоде через дренажную трубку (рис. 132). В последнее время быстро и успешно развивается магнитно- резонансная холангиография. Основное назначение холангиографии исследование желчных путей у больных с механической (подпеченочной) желтухой различной этиологии Ее проводят после сонографии и компьютерной томографии. Изображение печении желчных путей может быть получено с помощью радионуклидных методов Для этого больному внутривенно вводят РФП, который захватывается из крови либо гепатоцитами ( 99т Тс-бутил- ИДА), либо звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами (""'Тс-коллоид). Впер- вом случае методику называют гепатобилисцинтиграфией, во втором — ге- патосцинтиграфией. В обоих случаях на сцинтиграммах появляется изображение печени (рис. III. 133). В прямой проекции оно имеет вид большого треугольника в нем можно различить правую и левую доли, углубление сверху (сердечную вырезку, иногда выемку по нижнему контуру соответственно ямке желчного пузыря. Плотность тени выше в центральной части правой доли, поскольку здесь больше объем печеночной ткани. В боковой проекции тень печени по форме напоминает неправильный овал, ромб или треугольник. Во всех положениях регистрируется равномерное распределение РФП в органе. Гепатобилисцинтиграфия — функционально-морфологический метод, предназначенный для изучения желчеобразовательной и желчевыделитель- ной функций печени. На серии сцинтиграмм, произведенных с интервалом мин сразу же после внутривенного введения РФП, через 10—12 мин 326 Рис. III. 131. Холеграмма. Видна тень желчных протоков, изображение желчного пузыря отсутствует (холецистэктомия в анамнезе Рис. III. 132. Холангиография через дренажную трубку после холецистэктомии (снимок выполнен по методике дигитальной субтракционной рентгенографии). Рнс. III.133. Сцинтиграммы нормальной печени, а — прямая проекция 6 — правая боковая проекция. после появления изображения печени начинают визуализироваться желчные протоки, а чуть позже, через 3—4 мин, появляется изображение желчного пузыря (рис. III. 134). У здоровых людей максимальная радиоактивность над печенью регистрируется примерно через 12 мин. К этому времени кривая радиоактивности достигает максимума. Затем она приобретает Рис. III.134. Динамическая сцинтиграфия печении желчных путей. Цифры обозначают минуты после внутривенного введения РФП. характер плато в этот период скорость захвата и выведения РФП гепато- цитами уравновешивают друг друга. По мере выведения РФП с желчью радиоактивность печени снижается (на 50 % за 30 мина интенсивность излучения над желчным пузырем начинает возрастать. Для того чтобы форсировать выделение РФП с желчью в кишечник, пациенту дают жирный завтрак. После него опорожнение пузыря значительно ускоряется, его изображение на сцинтиграммах начинает прогрессивно уменьшаться, а над кишечником регистрируется увеличивающаяся радиоактивность. Таким же способом можно оценить проходимость желчных путей. Выбрав на сцинтиграммах несколько зон интереса (печень, желчный пузырь, желчные протоки, кишечник на компьютере можно построить кривые, отражающие прохождение РФП по системе печень — желчные протоки желчный пузырь — кишечник. На основании анализа этих кривых можно изучать функциональные параметры данной системы. Гепатобилисцинтиграфия показана при всех нарушениях функционирования желчевыделительной системы холестазе различной природы, дискчнезии, аномалиях развития (например, агенезии желчных протоков у детей, наличии патологических соустий и др Одновременно этот метод позволяет получить представление о дезинтоксикационной функции печени. При гепатосцинтиграфии, как и при гепатобилисцинтиграфии, после внутривенного введения соответствующего РФП получают серию изображений печени с интервалом в несколько минут. По первым сцинтиграммам судят о васкуляризации органа, по последующим — о функциональной активности звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, но главное - о топографии и макроструктуре органа (положение, форма, размер, наличие очаговых образований. Конечно, коллоидные частицы улавливаются из крови ретику- лоэндотелиоцитами не только печени, но также находящимися в селезенке и костном мозге. В норме печень захватывает примерно 90 % введенного РФП, поэтому на сцинтиграммах присутствует только ее изображение. При поражении печени на сцинтиграммах наряду с изображением печени (которое всегда ослаблено) появляется изображение селезенки, а в некоторых случаях и костного мозга. Таким образом, этот симптом — появление на сцинтиграммах изображения селезенки и костного мозга служит косвенным признаком недостаточности функции печени Основное показание к гепатосцинтиграфии — получение ориентировочной функционально-топо- графической характеристики печени, которая необходима при обследовании больных гепатитами, циррозами, с очаговыми поражениями печени различной природы. Из приведенных сведений видно, какими широкими возможностями располагает специалист в области лучевой диагностики при исследовании печении желчных путей. Однако и это не все. По показаниям выполняют рентгеноконтрастное исследование сосудистой системы печени Путем катетеризации вводят контрастное вещество в чревный ствол, отходящий от брюшной аорты, и производят серию ангиограмм. Благодаря такому способу получают изображение всей системы чревного ствола и его ветвей — целиакограмму (см. рис. 11.23). На ней изображаются левая желудочная и селезеночная артерии, общая печеночная артерия, отходящая от нее желудочно-двенадцатиперстная артерия, собственная печеночная артерия и ее ветви в печени. В заключительной фазе целиакографии контрастное вещество, пройдя артерии и капиллярную сеть, появляется в венах и дает на снимках изображение селезеночной и желудочной вен и, наконец, воротной вены — возвратная спленопортография. Необходимо отметить, что при проведении рентгенологического исследования артериальных сосудов брюшной полости предпочтение отдают дигитальным способам регистрации изображений — дигитальной субтракционной ангиографии При этом удается избавиться от мешающих теней позвоночника и органов брюшной полости и получить ангиограммы более высокого ка- чества. Существуют методики прямого контрастирования воротной вены Для этого контрастное вещество вводят через прокол кожи в пульпу селезенки вблизи ее ворот, откуда контрастное вещество поступает в воротную вену — спленопортография. Осуществляют также чрескожную (транспариеталь- ную) пункцию одной из ветвей воротной вены в печении ретроградно заполняют основной ствол воротной вены — чрескожная чреспеченочная пор- тография (рис. III. Диаметр воротной вены 14—16 см. Тень лиенопортального ствола интенсивная, однородная, имеет ровные контуры. Внутрипеченочная портальная система представляет собой богатую сеть сосудов. К. периферии просвет вен постепенно суживается. Для того чтобы исследовать стволы правой, срединной и левой печеночных вен, производят их катетеризацию из нижней полой вены с последующей серийной ангиографией Рис. Ш Чрескожная чреспеченочная поргограмма. Конец катетера в ветви воротной вены в печени. Заполнены внутрипеченочные портальные стволы, основной ствол воротной вены, селезеночная и верхняя брыжеечная вены. Важным инструментальным неинвазивным методом изучения кровотока в печении обеспечивающих ее жизнедеятельность сосудах (печеночная артерия, селезеночная, воротная и печеночные вены, нижняя полая вена) является допплерография, особенно цветное допплеровское картирование. 5.2. Лучевая картина поражений печении желчных путей Распознавание заболеваний печении желчевыводящих путей в настоящее время является результатом коллективных усилий терапевтов, хирургов, лучевых диагностов, врачей-лаборантов и других специалистов. Лучевые методы занимают важное место в комплексе диагностических меро- приятий. Диффузные поражения печени Точная диагностика диффузных поражений основывается на анамнестических и клинических данных, результатах биохимических исследований ив ряде случаев пункционной биопсии печени. Лучевые методы обычно играют лишь вспомогательную роль. Исключением является жировой гепатоз. Жир поглощает рентгеновское излучение хуже, чем остальные мягкие ткани, поэтому тень печени при жировом г е пат о з е на компьютерных томограммах характеризуется низкой плотностью (рис III. При гепатитах на рентгено-, соно- и сцинтиграммах определяется равномерное увеличение печени. Как на сонограммах, таки на сцинтиграммах 330 Рис. III. 136. Компьютерная томограмма печени. Жировой гепатоз: низкая плотность печеночной ткани. может отмечаться небольшая неоднородность изображения. Умеренно увеличена селезенка. Значительно более выражены лучевые симптомы цирроза печени. Печень увеличена, край ее неровный. В дальнейшем могут наблюдаться уменьшение и деформация правой доли печени. Всегда заметно увеличение селезенки. При сцинтиграфии с коллоидными растворами отмечается значительное повышение радиоактивности селезенки, в то время как в печени концентрация РФП снижается (рис. 111.137). Выявляются очаги пониженного накопления РФП в участках разрастания соединительной ткани и, наоборот, повышенного накопления в узлах регенерации. Особенно наглядно пестрота изображения органа определяется при послойном радионуклидном исследовании — эмиссионной однофотонной томографии При гепатобилисцинтиграфии обнаруживают признаки нарушения функции гепатоцитов: кривая радиоактивности печени достигает максимума поздно, через 20—25 мин после начала исследования, плато кривой удлиняется (признак внутрипеченочного холестаза), желчные пути контрастируются поздно. Сонограммы подтверждают неоднородность структуры печени в ее изображении выявляют множественные очаги различной эхогенности — пониженной и повышенной МРТи AT позволяют обнаружить участки регенерации среди цирротических полей. Ветви воротной вены в печени сужены, а сама воротная вена и селезеночная вена расширены, так как цирроз ведет к портальной гипертензии. При сонографии и КТ устанавливают наличие выпота в брюшной полости. На компьютерных томограммах и ангиограммах можно обнаружить вари коз нора с шире н н ы е вены следствие портальной гипертензии. Достаточно четко выявляются варикозно-расширенные вены пищевода и желудка при рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта с сульфатом бария. На фоне складок слизис- 331 Рис. III.137. Сцинтиграмма печени. Цирроз печень уменьшена, распределение в ней РФП неравномерное, селезенка увеличена и активно накапливает РФП. той оболочки пищевода ив меньшей степени желудка варикозные узлы образуют округлые, овальные и змеевидные полоски просветления дефекты наполнения. Больным циррозом печени всегда показано рентгенологическое исследование пищевода и желудка с сульфатом бария. При циррозе в процесс вовлекаются все сосудистые системы печени. Печеночная артерия и особенно ее разветвления резко сужены, тогда как желудочные и селезеночная артерии расширены. Это отчетливо демонстрирует ангиография В паренхиматозной фазе ангиографии печень контрасти- руется неравномерно. На большинстве участков тканевой рисунок обеднен, тогда как в узлах регенерации отмечаются зоны гиперваскуляризации. Вовремя возвратной (венозной) фазы удается документировать коллатеральные пути кровотока, варикозно-расширенные вены, в том числе в пищеводе и желудке, расширение спленопортального ствола и вместе стем деформацию и сужение внутрипеченочных портальных сосудов. Очаговые поражения печени Ко ч а го вы м ( объемным) образованиям печени относят кисты, абсцессы и опухоли Увереннее всего распознаются кисты, заполненные жидкостью. На сонограммах такая киста выглядит как эхонегативное образование округлой формы с четкими ровными контурами и тонкой стенкой. Встречаются как одиночные, таки множественные кисты различной величины. Кисты диаметром меньше 0,5— 1,0 см не определяются, если в их капсуле нет отложений извести. Краевые Подробнее см Зубарев А В Методы медицинской визуализации — УЗИ, КТ и МРТ в диагностике опухолей и кист печени М ВИДАР, 1996. 332 Рис HI.138. Компьютерная томограмма печени. Эхинококковая киста с отложением известив фиброзной капсуле кисты (указана стрелкой). кольцевидные обызвествления наиболее характерны для эхонокоюсовых кист. Одной из разновидностей кистозного поражения печени является пол и кис то з , при котором большая часть паренхимы органа замещена содержащими жидкость полостями. При этом заболевании кисты могут быть также в почках и поджелудочной железе. На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах киста отражается как округлое образование с ровными контурами, содержащее жидкость (рис. 111.138). Особенно хорошо видны кисты на усиленных компьютерных томограммах те. полученных после введения контрастных веществ. Пространственное разрешение КТ и МРТ намного выше, чем со- нографии. При этих исследованиях удается выявить кистозные образования диаметром всего 2—3 мм Сцинтиграфию печени редко применяют для выявления кист в связи с ее низким пространственным разрешением. А с б ц е с спечен и , подобно кисте, на сонограммах, сцинтиграм- мах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах обусловливает ограниченный дефект изображения. Помимо клинических данных, различить эти два поражения помогают дополнительные признаки. Во-первых, вокруг абсцесса обычно расположена зона измененной ткани. Во-вторых, очертания абсцесса менее ровные, чем кисты, а по денситометрической плотности на компьютерных томограммах он превосходит кисту. Мелкие пиогенные абсцессы обычно расположены группами, в них часто видны уплотнения — по краю или в центре полости. Большинство доброкачественных опухолей печени — гемангиомы реже встречаются аденома и узловая гиперплазия. На соно- граммах они видны как гиперэхогенные образования округлой или овальной формы с четкими контурами и однородной структурой (рис. На компьютерных томограммах гемангиома обусловливает ограниченный участок пониженной плотности неоднородной структуры с неровными очертаниями (рис. 111.140). При усиленной КТ отмечается увеличе- 333 Ряс. III. 139. Сонограммы печени (две проекции и схемы к ним. Гемангиома — гемангиома 2 — тромб в ветви воротной вены 3 — стенки правой ветви воротной вены 4 — диафрагма. ние денситометрической плотности зоны поражения. Схожую картину на компьютерных томограммах дает аденома, но при усилении контрастным веществом тень ее оказывается менее интенсивной, чем окружающая ткань печени. При узловой гиперплазии на компьютерных томограммах обнаруживают множественные мелкие гиподенсные очаги. Гемангиома достаточно четко вырисовывается при МРТ, особенно при сочетании этого исследования с контрастированием парамагнетиками. Что же касается радионуклидной визуализации, то по пространственному разрешению она уступает всем перечисленным способам визуализации печении в настоящее время ее с этой целью применяют редко. Г е пат о целлюлярный рак г е патом а ) обусловливает на сонограммах участок неравномерной плотности с неровными контурами (рис. III.141). Распад опухоли выглядит как эхонегативная зона неправильной формы, а отек вокруг опухоли — как расплывчатый ободок, тоже эхонегативный. На компьютерных, магнитно-резонансных томограммах и сцинтиграммах (эмиссионных томограммах гепатома обусловливает дефект неправильной формы с неровными очертаниями (рис. III. Лучевая картинам е та стазов злокачественных опухолей в печени (а это, к сожалению, частое поражение) зависит от числа и размеров опухолевых узлов. Среди всех средств визуализации метастазов наилучшим пространственным разрешением обладает КТ, особенно при ее выполнении по усиленной методике далее следует МРТ и замыкают названную выше группу сонография и сцинтиграфия (рис. III. 143). 334 Рис. III.140. Компьютерные томограммы печени с усилением. Кавернозная гемангиома печени. а — до внутривенного введения контрастного вещества б — после его введения: изображение гемангиомы почти исчезло (контрастное вешество заполнило сосудистые пространства опухоли). Обследование таких больных обычно начинают с сонографии как наиболее доступного и дешевого метода. В нашей стране в онкологических диспансерах по устоявшейся традиции у большинства больных со злокачественными новообразованиями с целью выявления метастазов, помимо со- нографии, выполняют сцинтиграфию печени. Однако постепенно, по мере развития и укрепления материальной базы этих лечебных учреждений все большее значение в выявлении метастазов в печени приобретает КТ. Заметим также, что при наличии метастазов, как и при других объемных процессах в печени (первичная злокачественная или доброкачественная опухоль, абсцесс, AT и сонография позволяют выполнить прицельную пункцию патологического образования взять ткань для гистологического (или цито- 335 Рис. Ш Сонограмма печени. Гепатоцеллюлярный рак. Опухоль сдавливает нижнюю полую вену и прорастает в воротную вену — передняя брюшная стенка 2 — печень 3 — ветвь воротной вены 4 — гепато- ма; 5 — нижняя полая вена. |