Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Рнс. III.142. Компьютерная томограмма печени. Большая раковая опухоль в правой доле. логического) исследования и при необходимости ввести в зону поражения необходимое лекарственное средство. Под контролем лучевых исследований проводят лечение больных сне- большими печеночно-клеточными злокачественными опухолями и одиночными метастазами (в частности, колоректальным раком. Применяют либо чрескожные инъекции этанола в опухолевый узел, либо лазерное облучение по оптическим волокнам, также чрескожно введенным в опухоль. Соно- граммы и томограммы позволяют оценить результаты лечения. Ценным подспорьем при оперативных вмешательствах на печени служит интраопе- 336 Рис. HI. 143. Метастазы рака в пе- чени. а — компьютерная томограмма: множественные метастазы опухоли в печени 6 — ультразвуковая ангиограмма одиночный аваску- лярный метастаз в печени. рационная сонография. Стерильный ультразвуковой датчик, подведенный к печени, дает возможность уточнить анатомические варианты ветвления сосудов и протоков печении обнаружить незамеченные ранее добавочные опухолевые узелки. Заболевания желчных путей. В последние годы заметно возросла частота развития желчнокаменной болезни. Пос оста в ура зли чают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные холестерин оп и гм е н τ н о-и з вес т ко вы е камни В диагностике камней желчного пузыря решающую роль играет соно- графия. Ее чувствительность достигает 95—99 %, а предел выявляемо- сти камней — 1,5—2 мм. Камень на сонограмме обусловливает ги- перэхогенное образование в полости желчного пузыря (рис. III. Позади камня определяется акустическая тень — звуковая дорожка». На обычных рентгенограммах желчные камни можно распознать только в том случае, если они содержат отложения извести (рис. III. 145). Остальные камни выявляют при холецистографии если пузырный проток проходим и контрастированная желчь проникает в пузырь. Камни дают дефекты в тени желчного пузыря. Число, величина и форма дефектов зависят от числа, величины и формы камней. Четко обнаруживаются камни при КТ. С развитием сонографии холецистография, бывшая основным методом выявления камней в пузыре, утратила свое значение. К а мни в желчных протоках с помощью сонографии выявляют редко, поскольку обычно они небольшой величины к тому же некоторая часть общего желчного протока прикрыта двенадцатиперстной кишкой, что ухудшает ультразвуковую визуализацию этой части желчевыдели- тельной системы. В связи с этим основным методом визуализации камней в желчных протоках является КТ, и лишь в отсутствие возможности ее проведения может быть назначена холеграфия. Показательна картина камней в желчных протоках на МРТ. При механической желтухе важные диагностические данные могут быть получены с помошью ЭРХПГ- В последние годы все более широкое распространение получают интервенционные методы лечения желчнокаменной болезни. Под контролем ультразвука или КТ производят чрескожную пункцию желчного пузыря, его катетеризацию и последующее введение лекарственных препаратов (алифатических спиртов, растворяющих камни. В практику вошли также методы экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии Быстро развиваются рентгенохирургические вмешательства, применяемые при окклюзион- ных поражениях желчных путей. Чрескожным доступом в печень вводят специальные катетеры, а через них необходимые инструменты для удаления оставленных при операции желчных камней, ликвидации стриктур, размещения в протоках дренажной трубки с целью билиарной декомпрессии и наружного или внутреннего дренирования желчных путей. Ценным подспорьем клиницисту служат лучевые методы при диагностике холецистит о в . Во-первых, они позволяют сразу же разграничить кальку лез -Рис. III. 144. Сонограмма желчного пу- н ы е и бес каменные холе- зыря. В полости пузыря — множествен- циститы. Во-вторых, сих помо- ные камни, видна широкая акустическая щью выделяют группу больных с «дорожка». воспалительным стенозом терми- 338 Рис. III.145. Желчные камни. а — рентгенограмма выявляются камни, содержащие известь (указано стрелкой б — холецисто- грамма видны множественные камни в полости желчного пузыря. Рис. III.146. Холангиография через дренажную трубку после холецистэктомии. В дистальной части общего желчного протока одиночный камень (указан стрелкой). нального отдела общего желчного протока. В-третьих, они дают возможность установить проходимость пузырного протока и степень нарушения концентрационной и двигательной функций желчного пузыря, а это очень важно при планировании лечения, особенно при решении вопроса об оперативном вмешательстве. При остром холецистите первичным методом исследования является сонография. При ней обнаруживается увеличение размеров пузыря, утолщение его стенки. Вокруг пузыря вырисовывается зона отека. Весьма частой находкой при сонографии являются внутрипузырные желчные камни они наблюдаются у 90—95 % больных острым холециститом. Все эти симптомы достаточно четко выявляются при КТ, однако при положительных сонографических и клинических данных ее выполняют нечасто. Косвенным признаком холецистита при сонографии может быть ограниченная подвижность правой половины диафрагмы придыхании. Заметим, что данный симптом выявляют также при рентгенологическом исследовании органов грудной полости — рентгеноскопии. Х ро ни чески й холецистит при сонографии проявляется сходными признаками размеры пузыря чаще увеличены, реже, при сморщивании пузыря, уменьшены, стенки его утолщены, иногда неровные, окружающая пузырь печеночная ткань, как правило, уплотнена, в пузыре нередко видны камни или осажденные плотные компоненты желчи. В ряде случаев пузырь вследствие склерозирующего перихолецистита значительно деформирован. Последний симптом должен быть оценен с большой осторожностью. Следует помнить, что у 8 % здоровых людей встречаются врожденные деформации желчного пузыря, иногда довольно причудливые. Все перечисленные симптомы могут быть выявлены и при помощи других методов лучевой визуализации — КТ и МРТ. Гепатобилисцинтиграфия позволяет обнаружить дискинезию пузыря различной степени выраженности, вплоть до полной утраты его концентрационной функции и сократительной способности. Неразрывно связаны лучевые методы и хирургия желчных путей Ультразвуковое наблюдение расширяет возможности лапароскопической хирургии. Под контролем ЭРХПГ выполняют папиллотомию и сфинктеротомию. Чрескожная чреспеченочная холангиография является обязательной предварительной процедурой перед чрескожньш дренированием желчных путей и введением в них различных инструментов, в частности для дилатации суженных участков протоков Для обнаружения оставленных при выполнении операции желчных камней используют холангиографию через дренажную трубку (рис III. 146). С помощью венопортографии оценивают функцию пе- ченочно-портального анастомоза наложенного больному циррозом печени. Вполне понятно, что основные лучевые методы — сонография, КТ и МРТ необходимы при трансплантации печени. Синдром портальной гипертензии Термином портальная гипертензия» обозначают повышение давления в системе воротной вены. Различают над печеночную блокаду, когда гипертензия обусловлена нарушением оттока крови из печени в результате сдавления или тромбоза нижней полой вены, тромбофлебита печеночных вен, констрик- тивного перикардита, внутри печеночную блокаду, главным образом при циррозе печении подпечено ч ну ю блокаду, вызванную аномалией развития, тромбозом или сдавлением ствола самой воротной вены. Тактика обследования такого рода больных приведена на схеме. При портальной гипертензии наблюдается варикозное расширение вен пищевода и желудка, которое может осложниться кровотечением. Для оценки локализации и степени выраженности варикозного расширения вен применяют рентгенологическое исследование пищевода и желудка с сульфатом бария, эндоэзофагеальную сонографию или ангиографию (КТ- или МРТ-ангиографию). Чреспеченочным доступом проводят катетер в воротную вену и затем выполняют эмболизацию варикозно-расширенных вен. Травма живота. Место и характер лучевого обследования при тупой травме живота или ранении огнестрельным либо холодным оружием зависят от состояния пострадавшего. При состоянии средней тяжести исследование проводят в отделении лучевой диагностики. Клинически нестабильных пациентов (тяжелое состояние, шок) приходится обследовать в реанимационном отделении. Пострадавших, нуждающихся в неотложном оперативном вмешательстве, обследуют прямо на операционном столе. Во всех случаях придерживаются следующей схемы (см. с. Рентгенологическое исследование грудной полости важно для исключения сочетанного торакоабдоминального повреждения могут быть выявлены также переломы костей грудной клетки, травматический коллапс легкого, пневмония. Сонография позволяет установить увеличение пораженного органа, перерыв его контура, наличие подкапсульных или внутриорганных гематом, наличие жидкости (крови, желчи) в брюшной полости КТ эффективнее сонографии, поскольку проведению последней мешает метеоризм, который, как правило, наблюдается при травме живота. Повреждения брюшной стенки также могут мешать выполнению сонографии. КТ является «чутким» методом обнаружения жидкости в брюшной полости. Наличие жидкости заставляет предполагать повреждение кишки или брыжейки. В последнее время показаны большие возможности спиральной компьютерной томографии, выполняемой после приема внутрь 500 мл 2—5 % раствора водорастворимого контрастного вещества. С помощью серии томограмм удается распознавать ушибы и разрывы брюшных органов, гематомы и гемоперитонеум, скопления желчи (биломы), псевдоаневризмы, тромбоз вен и т.д. В неясных случаях решающие сведения получают при ангиографии. Она позволяет установить источник кровотечения, разрыв тех или иных сосудов. С ее помощью можно выполнить лечебные мероприятия, например введение кровоостанавливающих препаратов или эмболизацию кровоточащего сосуда. Лучевое исследование поджелудочной железы Поджелудочная железа располагается забрюшинно. Головка ее находится справа от срединной линии в петле двенадцатиперстной кишки, а хвост простирается по направлению к воротам селезенки. Общая длина железы см, ширина — 3—6 см, толщина 2—4 см. Секрет железы выделяется через проток поджелудочной железы (вирсунгов проток диаметр которого Рис. HI.147. Сонограмма нормальной поджелудочной железы и схема к ней — передняя брюшная стенка — желчный пузырь 3 — левая доля печени 4—6 — соответственно головка, тело и хвост поджелудочной железы 7 — селезеночная вена 8 — нижняя полая вена 9 — верхняя брыжеечная артерия 10 — аорта 11 тело позвонка. обычно не превышает 2—3 мм. Он открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с общим желчным протоком через большой сосок двенадцатиперстной кишки. Добавочный проток поджелудочной железы (сантори- ниев проток открывается через малый сосок двенадцатиперстной кишки. На обзорных рентгенограммах брюшной полости поджелудочная железа неразличима. Исключением являются лишь редкие случаи обызвествлений паренхимы, стенок псевдокист и камней в протоках при хроническом панкреатите. На обзорных снимках а также при контрастном рентгенологическом исследовании желудка и кишечника могут быть выявлены косвенные признаки поражения железы. Так, при объемных поражениях ее наблюдается раздвигание петель тонкой кишки, увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой. Особенно наглядно объемные процессы в головке железы проявляются со стороны петли двенадцатиперстной кишки: она расширяется, стенки кишки деформируются, нисходящая часть ее приобретает форму перевернутой тройки (симптом Фростберга). При остром панкреатите на рентгенофаммах грудной клетки могут выявляться инфильт- раты в базальных отделах легких и плевральный выпот. Сонография является первичным методом исследования поджелудочной железы. На сонограммах железа выявляется как удлиненная не совсем однородная полоска между левой долей печении желудком спереди и нижней полой веной, брюшной аортой, позвоночником и селезеночной веной сзади (рис. III. 147). Рядом с железой можно выявить другие анатомические структуры верхнюю брыжеечную артерию и вену, селезеночную артерию, печеночную артерию, портальную вену. Эхогенность железы обычно несколько выше, чем печени. Следует учесть то обстоятельство, что поджелу- 343 Рис. III.148. Компьютерная томограмма нормальной поджелудочной железы — правая доля печени 2 — левая доля 3—5 — соответственно головка и хвост поджелудочной железы 6 — брюшная аорта 7 — верхний полюс левой почки 8 — селе- зенка. дочная железа видна на сонограммах далеко не у всех лиц. Примерно у % больных ультразвуковая локация железы затруднена из-за раздутых газом кишечных петель. Проток железы выявляется на сонограммах лишь у '/3 пациентов. Определенную полезную информацию дает цветное доппле- ровское картирование. Оно позволяет оценить внутриорганный кровоток, что используют в дифференциальной диагностике объемных поражений. Пространственное разрешение сонографии в диагностике объемных процессов в поджелудочной железе составляет около 1 см. Компьютерная томография позволяет получить исключительно важную информацию о состоянии поджелудочной железы (рис. 111.148). Ее пространственное разрешение значительно лучше, чему сонографии, и составляет около 3—4 мм. КТ дает возможность точно оценить состояние самой железы, а также других органов желчных путей, почек, селезенки, брыжейки, кишечника. Существенным преимуществом КТ перед сонографией является возможность визуализировать железу в тех случаях, когда ультразвук бессилен — в условиях выраженного метеоризма. Для дифференциальной диагностики объемных образований применяют КТ с усилением те. введением контрастных вешеств. МРТи сцинтиграфия имеют в настоящее время пока еще ограниченное значение в обследовании больных с поражениями поджелудочной железы. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является важным диагностическим исследованием протоков поджелудочной железы ив некоторой степени ее паренхимы (рис. III. 149). Этот метод позволяет оценить проходимость протоков при раке и панкреатите, что исключительно важно при составлении плана хирургического лечения, а также выявить патологическое сообщение протоков с кистозными образованиями. Ангиографию поджелудочной железы в настоящее время применяют редко, главным образом для дифференциальной диагностики эндокринных опухолей железы ив некоторых случаях для уточнения характера оперативного вмешательства. Контрастируют чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию. Интервенционные методы при исследовании поджелудочной железы включают тонко- игольную биопсию, дренирование и эмболизацию. Тонкоигольную биопсию осуществляют под контролем сонографии или КТ. С ее помощью удается исследовать содержимое кисты, абсцесса, выполнить биопсию опухолевой ткани. Путем чрес- кожного дренирования осуществляют лечение абсцессов и кист. В ряде случаев прибегают к внутреннему дренированию псевдокисты поджелудочной железы в желудок или кишечник. Это дает возможность избежать оперативного вмешательства утех пациентов, у которых оно по каким-либо причинам противопоказано. Эмболизацию артерий поджелудочной железы проводят при наличии аневризм, которые могут возникнуть в качестве осложнений хронического индурационного панкреатита. Рис. III. 149. Эндоскопическая ретроградная панкреатограмма. Контрастное вещество равномерно заполнило проток поджелудочной железы и его ветви. Лучевая диагностика поражений поджелудочной железы О стр ы й панкреатит диагностируют на основании результатов не только клинического обследования и лабораторных анализов (в частности, увеличения концентрации трипсина в крови, но также главным образом КТ и МРТ. При КТ определяют увеличение железы, повышение ее плотности из-за отека. После предварительного обзорного томографического исследования проводят усиленную КТ. Это позволяет отграничить острый отечный панкреатит, при котором наблюдается увеличение плотности тени железы после введения контрастного вещества, иге мор р а г и чес к и-н е крот и ческу ю форму панкреатита, при которой такого усиления плотности ткани железы в ответ на введение контрастного вещества не происходит. Кроме того, КТ позволяет выявить осложнения панкреатита — образование кисти абсцессов Сонография приданном заболевании имеет меньшее значение, так как ультразвуковая визуализация железы вообще затруднена из-за наличия большого количества вздувшихся петель кишечника. При хроническом панкреатите результаты сонографии более убедительны. Железа может быть увеличенной или уменьшенной при фиброзной форме панкреатита. Хорошо диагностируются даже мелкие отложения известии конкременты, а также псевдокисты. На компьютерных томограммах очертания поджелудочной железы неровные и не всегда четкие, плотность ткани неоднородна. Абсцессы и псевдокисты обусловливают участки пониженной плотности (5—22 HU). Дополнительные данные могут быть получены посредством ЭРХПГ (рис. III. 150). На пан- креатограммах обнаруживают деформацию протоков, их расширения, сужения, незаполне- ние, проникновение контрастного вещества в псевдокисты. Обследование пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы начинают с сонографии. Опухоль вызывает увеличение какой-либо части железы, чаще всего ее головки. Контуры этого отдела становятся неровными. Сам опухолевый узел виден как однородное образование с неровными контурами. Если раковая опухоль сдавливает или прорастает общий желчный и панкреатический протоки, то они местами расширяются. Одновременно выявляют застойное увеличение желчного пузыря, а также сдавление селезеночной или воротной вены. Могут быть обнаружены метастазы в лимфатических узлах брюшной полости и печени. На компьютерных томограммах определяется много сходных признаков увеличение пораженного отдела или всей поджелудочной железы, неровность ее контуров, расширение желчных протоков, негомогенность структуры железы в области опухоли (рис. 111.151, III.152). Можно установить прорастание опухоли в сосуды и соседние ткани, метастазы в лимфатических узлах, печени, почках и т.д. В сомнительных случаях прибегают к введению контрастного вещества. На усиленных компьютерных томограммах опухолевые узлы отображаются более четко, так как повышение плотности их тени заметно отстает от усиления тени нормальной ткани поджелудочной железы. Плотность кистозных образований на усиленных компьютерных томограммах вообще не меняется. Ряд важных симптомов обнаруживают при ЭРХПГ. К ним относятся сужение или ампутация протоков (иногда с расширением престенотическо- го отдела, разрушение боковых ветвей протока, смещение его опухолью, деформация терминальной части общего желчного и панкреатического протоков (рис. Рис. III. 150. Эндоскопическая ретроградная панкреатограмма. Хронический панкреатит. Значительное расширение протока поджелудочной железы и его ветвей — тень дуоденоскопа; 2 — проток поджелудочной железы Рис. III.151. Компьютерная томограмма и схема к ней. Pax поджелудочной железы — печень 2 — желчный пузырь 3 — правая почка 4 — опухоль поджелудочной железы 5 — желудок 6 — брюшная аорта 7 — селезенка. Рис. Ш. Компьютерная томограмма. Опухоль (указана стрелкой) тела и хвоста поджелудочной железы Рис. III. 153. Эндоскопическая ретроградная панкреатограмма. Рак поджелудочной железы. Опухоль аызвала значительное сужение (указано стрелкой) протока поджелудочной железы в ее головке. Исследование функции поджелудочной железы осуществляют с помощью не только лабораторной диагностики, но и радиоиммунологического анализа. Как известно, поджелудочная железа выполняет две основные физиологические функции. Во-первых, как экзокринная (внешнесекретор- ная) железа она выделяет в двенадцатиперстную кишку сок, содержащий ферменты, гидролизуюшие основные группы пищевых полимеров. Во-вто- рых, как эндокринная (внутрисекреторная) железа она секретирует в кровь полипептидные гормоны, регулирующие ассимиляцию пищи и некоторые метаболические процессы в организме. Как внешнесекреторную, таки внутрисекреторную функции железы изучают с помощью радиоиммунных тестов. О выделении железой липазы судят на основе радиометрии всего тела человека после приема внутрь радиоактивного триолеат-глицерина. Содержание трипсина определяют радиоиммунным методом. Инсулин участвует в расщеплении сахара и является основным регулятором уровня глюкозы в крови. Он вырабатывается клетками поджелудочной железы в виде проинсулина. Последний состоит из двух частей: биологически активной формы — собственно инсулина и неактивной формы — С-пептида. Освобождение этих молекул происходит в крови. Инсулин достигает печении там участвует в обмене веществ. При этом около % его инактивируется, а остаток возвращается в кровоток. С-пептид проходит печень неизмененным, и его концентрация в крови сохраняется. Таким образом, хотя инсулин и С-пептид экскретируются поджелудочной железой в равных количествах, последнего в крови больше, чем инсулина. Исследование гормонально-ферментативной активности поджелудочной железы выполняют посредством нагрузочных проб с глюкозой. С помощью стандартного тест-набора анализируют концентрацию гормонов до, а также через 1 и 2 ч после приема 50 г глюкозы. В норме концентрация инсулина после приема глюкозы начинает увеличиваться, а затем снижается до нормального уровня. У больных со скрыто проявляющимся диабетом и нормальным содержанием сахара в крови уровень инсулина в крови повышается медленно, максимальный подъем наступает через 90—120 мин. При явном диабете подъем инсулина в ответ на сахарную нагрузку еше больше угнетен, максимум регистрируется через 2—3 ч. Ценность определения С-пептида велика в тех случаях, когда больные длительно лечились инсулином, так как радиоиммунологическим способом определить инсулин в крови не удается. Селезенка Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет оценить размеры органа, если его удается увидеть, и выявить в нем обызвествления. Сонография — первичный метод исследования селезенки. С ее помощью определяют размеры и форму органа, характер его контуров, структуру паренхимы. Важным назначением сонографии является диагностика спленомегалии — одного из частых симптомов заболевания крови. Достаточно четко видны опухолевые узлы и метастазы, которые могут быть либо гипо-, либо гиперэхогенными. Этот метод дает возможность обнаружить подкапсульные разрывы селезенки, нередко наблюдающиеся при травмах живота. Более детальная информация о состоянии селезенки может быть получена с помощью КТ. Данный метод характеризуется не только большим количеством выявляемых деталей строения органа. При введении контрастного вещества он способствует дифференциальной диагностике объемных поражений МРТ в отличие от КТ позволяет лучше диагностировать диффузные инфильтративные изменения в селезенке, которые возникают, например, при лимфомах. Ангиографию крайне редко используют в диагностике заболеваний селезенки. Для диагностики портальной гипертензии иногда применяют прямое введение контрастного вещества в пульпу селезенки, те. выполняют спленопортографию. При наличии соответствующего оборудования можно получить изображение селезеночной вены в венозную стадию артериогра- фии, те. осуществить непрямую спленопортографию. |