Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Острая механическая непроходимость кишечника В ее распознавании большое значение имеет рентгенологическое исследование Больному в вертикальном положении производят обзорные рентгенограммы органов брюшной полости. На непроходимость указывает вздутие кишечных петель, расположенных выше места закупорки или сдавления кишки. В этих петлях определяются скопления газа и горизонтальные уровни жидкости (так называемые чаши или уровни, Клойбера; рис. Все петли кишки дистальнее места закупорки находятся в спавшемся состоянии и не содержат газа и жидкости. Именно этот признак — спадение пост стен от и чес кого отрезка кишечника позволяет отличить механическую непроходимость кишечника отд и нами ческой в частности, от пареза кишечных петель. Кроме того, при динамической паралитической непроходимости не наблюдается перистальтики кишечных петель. При рентгеноскопии не удается заметить перемещения содержимого в кишке и колебаний уровней жидкости. При механической непроходимости, наоборот, повторные снимки никогда не копируют сделанные ранее, картина кишечника все время меняется. Наличие острой механической непроходимости кишечника устанавливают по двум основным признакам вздутию престенотической части кишки и спадению постстенотической. Эти признаки появляются через 1—2 ч после начала заболевания, а еще через 2 ч обычно становятся отчетливыми. Важно разграничить непроходимость тонкой и толстой кишки. В первом случае вздуты петли тонкой кишки, а толстая находится в спавшемся состоянии. Если это недостаточно ясно по снимкам, то можно Рнс. III.117. Обзорная рентгенограмма живота. Острая механическая непроходимость тонкой кишки. Кишечные петли раздуты газом, в них имеются многочисленные уровни жидкости (указаны стрелками). произвести ретроградное заполнение толстой кишки бариевой взвесью. Раздутые кишечные петли при тонкокишечной непроходимости занимают преимущественно центральные отделы брюшной полости, причем калибр каждой петли не превышает 4—8 см. На фоне раздутых петель видна поперечная исчерченность, обусловленная раздвинутыми круговыми (керкринговыми) складками. Гаустральных втяжений на контурах тонкой кишки естественно, нет, так как они бывают только в толстой кишке. При непроходимости толстой кишки наблюдаются громадные раздутые петли с высокими газовыми пузырями в них. Скопление жидкости в кишке обычно невелико. На контурах кишки намечаются гау- стральные втяжения, видны также дугообразные грубые полулунные складки. Вводя контрастную взвесь через прямую кишку, можно уточнить место и характер непроходимости (например, обнаружить раковую опухоль, приведшую к сужению кишки. Укажем лишь, что отсутствие рентгенологических признаков не исключает кишечную непроходимость так как при некоторых формах странгуляционной непроходимости интерпретация рентгенологической картины может быть затруднена. В этих случаях большим подспорьем оказываются сонография и компьютерная томография Они позволяют выявить растяжение престенотического отдела кишки, обрыв ее изображения на границе со спавшимся постстенотическим, тень узлообразования. Особенно трудна диагностика острой ишемии кишечника и некроза кишечной стенки. Приза куп о р к е верхней брыжеечной артерии отмечаются скопления газа и жидкости в тонкой кишке ив правой половине толстой кишки, причем проходимость последней не нарушена. Однако рентгенография и сонография обеспечивают распознавание мезентериального инфаркта лишь у 25 % больных. При КТ удается диагностировать инфаркт более чему больных на основании утолщения кишечной стенки в зоне некроза, появления газа в кишке, а также в воротной вене. Наиболее точным методом является ангиография, производимая с помощью спиральной КТ, магнитно-резонансного исследования или катетеризации верхней брыжеечной артерии Преимуществом мезенте- рикографии является возможность последующего направленного транска- тетерного введения вазодилататоров и фибринолитиков. Рациональная тактика исследования представлена ниже на схеме. При частичной непроходимости большую пользу приносит повторное исследование через 2—3 ч. Допустимо введение небольшого количества водорастворимого контрастного вещества через рот или назоеюнальный зонд (энтерография). Приза вороте сигмовидной ободочной кишки ценные данные получают при ирригоскопии. При спае ч ной непроходимости прибегают к рентгенологическому исследованию в разных положениях больного, регистрируя участки фиксации кишечных петель Аппендицит Клинические признаки острого аппендицита известны каждому врачу. Лучевое исследование служит ценным способом подтверждения диагноза и особенно показано при отклонении от типичного течения болезни. Тактика обследования представлена в виде следующей схемы. Как видно на схеме, лучевое исследование целесообразно начинать с сонографии органов брюшной полости. Симптомами острого аппендицита считают расширение червеобразного отростка, заполнение его жидкостью, утолщение его стенки (более 6 мм, выявление камней в отростке и его фиксация, скопление жидкости у стенки отростка и слепой кишки, гипо- эхогенное изображение абсцесса, вдавление от абсцесса на стенке кишки, гиперемия периаппендикулярных тканей (при допплерографии). Основные рентгенологические признаки острого аппендицита небольшие скопления газа и жидкости в дистальной части подвздошной кишки ив слепой кишке как проявление их пареза, утолщение стенки слепой кишки из-за ее отека, утолщение и ригидность складок слизистой оболочки этой кишки, камни в червеобразном отростке, небольшой выпот в брюшной полости, отек мягких тканей брюшной стенки, нерезкость очертаний правой поясничной мышцы. А п пе н дик ул яр н ы й абсцесс обусловливает затемнение в правой подвздошной области и вдавление на стенке слепой кишки. Иногда в абсцессе ив проекции отростка определяется небольшое скопление газа. При прободении отростка могут быть мелкие пузыри газа под печенью. КТ несколько эффективнее сонографии и рентгенографии в диагностике острого аппендицита, позволяя с большой четкостью обнаруживать утолщение стенки червеобразного отростка и аппендикулярный абсцесс Рис III.118. Виртуальная эндоскопия на спиральном компьютерном томографе. Спастические сокращения нисходящей и сигмовидной кишки при колите. При хроническом аппендиците отмечают деформацию отростка, его фиксацию, фрагментацию его тени при рентгеноконтрастном исследовании или незаполнение отростка сульфатом бария, наличие камней вот- ростке, совпадение болевой точки с тенью отростка. Дискннезин кишечника Рентгенологическое исследование является простыми доступным методом уточнения характера продвижения содержимого по петлям тонкой и толстой кишки и диагностики различных вариантов констипации (запора) (рис. III. 118). Энтероколиты. При остром энтероколите различной этиологии наблюдаются сходные симптомы. В кишечных петлях появляются небольшие пузырьки газа с короткими уровнями жидкости. Продвижение контрастного вещества происходит неравномерно, отмечаются отдельные скопления его, между которыми наблюдаются перетяжки. Складки слизистой оболочки утолщены или вообще не дифференцируются. Для всех хронических энтероколит о в , сопровождающихся синдромом нарушения всасывания ( мал ь абсорбции, характерны общие признаки расширение кишечных петель, скопление в них газа и жидкости (гиперсекреция, разделение контрастной массы на отдельные комки (седиментация и фрагментация содержимого. Пассаж контрастного вещества замедлен. Оно распределяется по внутренней поверхности кишки неравномерно, могут быть видны мелкие изъязвления. Мальабсорбция. При ней нарушается всасывание различных составных частей пищи. Чаще всего встречаются болезни группы спр у . Две из них — цели аки я и нет ро пи ческа я спр у — относятся к врожденным, ат ро пи ческа я спр у — к приобретенным. Независимо от природы и вида мальабсорбции рентгенологическая картина более или менее однотипна определяется расширение петель тонкой кишки. В них скапливаются жидкость и слизь. Бариевая взвесь из-за этого становится неоднородной, флоккулирует, делится на фрагменты, превращается в хлопья. Складки слизистой оболочки становятся плоскими и продольными. При радионуклидном исследовании с триолеат-глицерином и олеиновой кислотой устанавливают нарушение всасывания в кишечнике. Региональный энтерит и гранулематозный колит (болезнь Крона При этих заболеваниях может быть поражен любой отдел пищеварительного канала — от пищевода до прямой кишки. Однако наиболее часто наблюдаются поражения дистального отдела тощей кишки и проксимальной части подвздошной (ею но иле и т, концевых отделов подвздошной терминальный иле и т ) , проксимальных частей толстой кишки. В течении болезни выделяют две стадии Впервой стадии отмечаются утолщение, выпрямление и даже исчезновение складок слизистой оболочки и поверхностные изъязвления. Контуры кишки становятся неровными, зубчатыми. Затем вместо привычной картины складок обнаруживают множественные округлые просветления, обусловленные островками воспаленной слизистой оболочки. Среди них могут выделяться полосковидные тени бария, отложившегося в поперечных трещинах и щелевидных язвах. В области поражения кишечные петли выпрямлены, сужены. Во второй стадии отмечается значительное сужение кишечных петель с образованием рубцовых перетяжек длиной от 1—2 до 20—25 см (рис III.119). На снимках стенозиро- ванный участок может выглядеть как узкий неровный канал ( симптом ш ну а. В отличие от синдрома нарушенного всасывания не наблюдается диффузного расширения кишечных петель, гиперсекреции и фрагментации контрастного вещества, четко выражен гранулярный характер рельефа внутренней поверхности кишки. Одно из осложнений болезни Крона — абсцессы, дренирование которых осуществляют под лучевым контролем. Туберкулез кишечника Чаще всего поражается илеоцекальный угол, но уже при исследовании тонкой кишки отмечаются утолщение складок слизистой оболочки, небольшие скопления газа и жидкости, замедленное продвижение контрастной массы. В области поражения контуры кишки неровные, складки слизистой оболочки замещены участками инфильтрации, иногда с изъязвлениями, гаустрация отсутствует. Любопытно, что контрастная масса в зоне инфильтрации не задерживается, а быстро перемещается дальше (симптом местной гиперкинезии). В дальнейшем происходит сморщивание кишечной петли с уменьшением ее просвета и ограничением смещаемости из-за спаек. Неспекифическяй язвенный колит При легких формах отмечаются утолщение складок слизистой оболочки, точечные скопления бария имел Рис. Ш Рубиовыс сужения поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочной кишки при болезни Крона. кая зубчатость контуров кишки в результате образования эрозий и маленьких язв. Тяжелые формы характеризуются сужением и ригидностью пораженных отделов толстой кишки. Они мало растягиваются, не расширяются при ретроградном введении контрастной массы. Гаустрация исчезает, контуры кишки делаются мелкозазубренными (рис III.120). Вместо складок слизистой оболочки вырисовываются грануляции и скопления бария в изъ- язвлениях. Преимущественно поражаются дистальная половина толстой кишки и прямая кишка, которая при этом заболевании резко сужена. Рак кишки Рак возникает в виде небольшого утолщения слизистой оболочки, бляшки или полипоподобного плоского образования. На рентгенограммах определяется краевой или центральный дефект наполнения в тени контрастной массы. Складки слизистой оболочки в области дефекта ин- фильтрированы или отсутствуют, перистальтика прерывается. В результате некроза опухолевой ткани в дефекте может появиться депо бария неправильной формы — отображение изъязвленного рака. По мере дальнейшего роста опухоли наблюдаются преимущественно два варианта рентгенологической картины. В первом случае выявляется бугристое образование, вдающееся в просвет кишки ( экз офит н ы й тип роста рис III. 121, III. 122). Де Рис. III.120. Неспецифический язвенный колит. Нормальный рельеф слизистой оболочки замещен диффузными мелкими грануляциями. фект наполнения имеет неправильную форму и неровные контуры. Складки слизистой оболочки разрушены. Во втором случае опухоль инфильтрирует стенку кишки, приводя к ее постепенному сужению. Пораженный отдел превращается в ригидную трубку с неровными очертаниями ( энд офит н ы й тип роста Сонография, AT и МРТ позволяют уточнить степень инвазии стенки кишки и соседних структур. В частности эндоректальная сонография ценна при раке прямой кишки. Компьютерные томограммы дают возможность оценить состояние лимфатических узлов в брюшной полости (рис. III.123). Доброкачественные опухоли Около 95 % доброкачественных новообразований кишечника составляют эпителиальные опухоли пол и π ы . Они бывают одиночными им ноже ст вен н ы ми. Наи- 317 Ркс. III.121. Прицельная рентгенограмма нисходящей кишки (двойное контрастирование). В просвет кишки вдается бугристая опухоль (указана стрелками). более часты аденома то з н ы е полипы. Они представляют собой небольшие, обычно размером не более см, разрастания железистой ткани, нередко имеют ножку (стебель. При рентгенологическом исследовании эти полипы обусловливают дефекты наполнения в тени кишки, а при двойном контрастировании — дополнительные округлые тени с ровными и гладкими краями (рис III. Ворс и н ч ат ы е полипы при рентгенологическом исследовании выглядят несколько иначе. Дефектна- полнения или дополнительная тень при двойном контрастировании имеют неровные очертания, поверхность опухоли покрыта барием неравномерно он затекает между извилинами, в бороздки (рис. III. 125). Однако стенка кишки сохраняет эластичность. Ворсинчатые опухоли в противоположность адено- матозным полипам часто озлокачест- вляются. На злокачественное перерождение указывают такие признаки, как наличие стойкого депо бариевой взвесив изъязвлении, ригидность и втянутость стенки кишки вместе расположения полипа, его быстрый рост. Решающее значение имеют результаты колоно- скопии с биопсией. Одна пациентка спросила прославленного русского врача СП. Боткина: — Скажите, доктор, какие упражнения самые полезные, чтобы похудеть Поворачивайте голову справа налево и слева направо ответил Боткин. — Когда Когда Вас угощают. «Он ели пил в меру эту фразу можно было прочесть в древнем Риме на памятнике, украшавшем могилу летнего старика Каким был Ваш наибольший вес Сто килограммов А наименьший Три. (Медики и пациенты обмениваются улыбками.- Ташкент Медицина, 1985) 318 Рис. III.122. Рентгенограмма восходящей кишки (тугое заполнение) Раковая опухоль циркулярно охватывает суженный просвет кишки. Острый живот В данной главе были рассмотрены некоторые острые состояния органов брюшной полости. В заключение целесообразно остановиться в целом на синдроме острого живота. Причины этого синдрома разнообразны. Для установления срочного и точного диагноза важны анамнестические сведения, результаты клинического осмотра и лабораторных анализов. К лучевому исследованию прибегают при необходимости уточнения диагноза. Как правило, его начинают с рентгенографии органов грудной полости, так как синдром острого живота может быть следствием иррадиации болей при поражении легких и плевры (острая пневмония, спонтанный пневмоторакс, наддиафрагмальный плеврит). Затем выполняют рентгенографию органов брюшной полости с целью распознавания прободного пневмоперитонеума, непроходимости кишечника, почечных и желчных камней, обызвествлений в поджелудочной железе, острого заворота желудка, ущемления грыжи и т.д. (см. рис. III. 105). Однако в зависимости от организации приема больных в лечебном учреждении и предполагаемого характера болезни порядок обследования может быть изменен. На первом этапе может быть проведено ультразвуковое исследование, что в ряде случаев позволит в дальнейшем ограничиться рентгенографией органов грудной полости Рис. III. 123. Компьютерная томограмма брюшной полости. Множественные крупные лимфатические узлы (указаны стрелками). Рис. III.124. Рентгенограмма толстой кишки (двойное контрастирование). Одиночный полип (указан стрелкой Рис. III. 125. Рентгенограмма толстой кишки (двойное контрастирование). Вор- синчатая опухоль (х, видны множественные пузырьки газа. Роль сонографии особенно велика при выявлении небольших скоплений газа и жидкости в брюшной полости, а также в диагностике аппендицита, панкреатита, холецистита, острых гинекологических заболеваний, поражения почек. При возникновении сомнений относительно результатов соно- графии показана КТ. Ее преимуществом перед сонографией является то, что скопления газа в кишечнике не препятствуют диагностике. Примерная схема лучевого обследования при синдроме острого живота представлена нас. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Лишь тот понимает жизнь, кто проникает в ее глубины. Стефан Цвейг Печень принадлежит к числу наиболее сложных по своему строению и функциям органов, является самой крупной железой в организме, принимает участие в процессах пищеварения, обмена веществ и кровообращения осуществляет специфические ферментативные и экскреторные функции. С помощью разнообразных исследовательских приемов врачи научились объективно оценивать морфологию печении познавать ее многогранные функции Среди этих приемов достойное место заняли лучевые методы. Это целиком относится также к изучению желчных путей и поджелудочной железы Здесь лучевая диагностика без преувеличения завоевала лидирующее положение, но при условии, что ее рассматривают как составную часть общей диагностической схемы. Показания к лучевому исследованию устанавливает клиницист на основании анамнеза и клинической картины болезни. Выбор метода лучевого исследования осуществляют совместно клиницист и лучевой диагност. Последний составляет план исследования, анализирует его результаты и формулирует заключение . 1 . Лучевое исследование печении желчных путей Печень состоит из двух долей, которые принято делить на 8 сегментов. В каждый сегмент входят ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии, а из сегмента выходит желчный проток. Сегменты I и II составляют левую долю печени, а III—VIII — правую. Основную клеточную массу печени около 85 % всех клеток — образуют гепатоциты. Они собираются в дольки, которых в печени около 500 000. Гепатоциты в дольках расположены рядами вдоль желчных капилляров и мельчайших венозных разветвлений. Стенки последних состоят из звездчатых ретикулоэндотелиоцитов — клеток Купфера, они составляют 15 % всех печеночных клеток. Система кровообращения печени включает в себя два привносящих кровеносных сосуда воротную вену, через которую поступает 70—80 % общего объема притекающей крови, и печеночную артерию, на которую приходится %. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, идущим в нижнюю полую вену, а отток лимфы — по лимфатическим путям. На обзорных рентгенограммах печень дает интенсивную однородную тень приблизительно треугольной формы. Верхний контур ее совпадает с изображением диафрагмы, наружный выделяется на фоне экстраперитоне- альной жировой клетчатки, а нижний соответствует переднему краю ивы- рисовывается на фоне других органов брюшной полости. Нормальный желчный пузырь на обычных снимках виден редко и то главным образом в области дна. При ультразвуковом исследовании изображение печени здорового человека довольно однородное, с мелкозернистой эхоструктурой, обусловленной элементами стромы, сосудами, желчными протоками и связками (рис. III. 126). Границей между правой и левой долями печени служит овальное гиперэхогенное образование — отображение круглой связки печени. В области ворот печени определяются тонкостенные трубчатые образования. Это прежде всего воротная вена с ее относительно толстыми стенками и калибром основного ствола 1-1,2 см, печеночные артерии, а также Рис. III. 126. Сонограмма печени здорового человека — передняя брюшная стенка 2 — правая доля печени 3 — печеночные вены — ветвь воротной вены. |