Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Рнс. III.74. Секторная сонограмма. Выпотной перикардит — левый желудочек 2 — скопление жидкости в полости перикарда Законы Финэйгла Первый закон Если эксперимент может сорваться он сорвется. ^ 'Второй закон Какой бы результат ни ожидали кто-то захочет его фальсифицировать Третий закон Какой бы результат не получили кто- то истолкует его неверно. Четвертый закон Чтобы ни наблюдалось кто-то будет утверждать, что все описывается его' излюбленной теорией. Закон большого ляпа Самый очевидный и не нуждающийся в проверке результат всегда ошибочен. Следствие 1. Никто из тех, к кому вы обратитесь за помощью, этого не заметит. Следствие 2. Любой непрошенный советчик заметит это мгновенно. (Химия и жизнь. — 1988. — № 4) 3.5. Лучевая ангиология Лучевая ангиология и лучевая сосудистая хирургия выросли в обширную дисциплину, развивающуюся на стыке медицинской радиологии и хирургии. Успехи этой дисциплины связаны с четырьмя факторами) лучевому исследованию доступны все артерии, все вены и венозные синусы, все лимфатические пути 2) для изучения сосудистой системы могут быть использованы все лучевые методы рентгенологический, радионуклидный, магнитно-резонансный, ультразвуковой, а это создает возможность сопоставления их данных, при котором они взаимно дополняют друг друга 3) лучевые методы обеспечивают сопряженное исследование морфологии сосудов и кровотока в них 4) под контролем лучевых методов могут осуществляться различные лечебные манипуляции на сосудах (рентгеноэндоваскулярные вмешательства. Они представляют собой альтернативу хирургическим операциям при ряде патологических состояний сосудов. Грудная аорта На рентгенограммах достаточно хорошо выделяется тень восходящей аорты, ее дуги и начало нисходящей части (см. рис. В надклапанном отделе ее калибр доходит до 4 см, а затем постепенно уменьшается, составляя в нисходящей части в среднем 2,5 см. Длина восходящей части варьирует от 8 до 11 см, а длина дуги аорты — от 5 до см. Верхняя точка дуги на рентгенограмме находится на 2—3 см ниже яремной вырезки грудины. Тень аорты интенсивная, однородная, контуры ее ровные. Ультразвуковое исследование дает возможность оценить толщину стенки аорты (в норме 0,2-0,3 см, скорость и характер движения крови в ней КГ позволяет видеть не только аорту, но и отходящие от ее дуги плечеголовной ствол, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию, а также правую общую сонную и подключичную артерии, обе брахиоцефаль- ные вены, обе полые вены, внутренние яремные вены. Возможности КТ в визуализации аорты значительно расширились с введением в медицинскую практику спиральных компьютерных томографов На этих аппаратах стала доступной трехмерная реконструкция изображения аорты и ее крупных ветвей Особенно примечательны возможности МРТ(см. рис. Атеросклеротическое поражение аорты в обычной клинической практике можно предположить уже на основании результатов обзорного рентгенологического исследования На атеросклероз аорты указывают ее расширение и удлинение, хорошо видимые на рентгенограмме грудной полости. Верхний полюс дуги аорты располагается на уровне яремной вырезки, а сама дута сильно изогнута влево. Удлиненная аорта образует изгибы, тоже отчетливо видимые на рентгенограммах. Изгибы нисходящей части аорты могут сдавливать и оттеснять пищевод, что определяется при его искусственном контрастировании. В стенках аорты нередко определяются отложения извести. Рентгенограмма является надежным средством обнаружения аневризмы восходящей аорты. Аневризма имеет вид образования округлой, овальной или неправильной формы, неотделимого от аорты. Важное значение в диагностике аневризмы аорты отводится сонографии. С помощью КТп МРТможно уточнить ее взаимоотношение с окружающими органами, состояние стенки аневризмы, в том числе возможность расслаивающей аневризмы, установить тромбоз аневризматического мешка (рис. III.75). С еще большей детализацией определяются все эти признаки в условиях искусственного контрастирования аорты — аортографии. Однако особенно необходима аортография для изучения плечеголовного ствола и брахиоцефальных ветвей аорты, чтобы диагностировать в общем нередкие в этой области сосудистые аномалии, а также окклюзионные поражения, те. сужения сосудов вследствие артериита или атеросклероза. Брюшная аорта и артерии конечностей На обычных рентгенограммах брюшная аорта и артерии конечностей не дают изображения. Они могут быть заметны лишь при отложении известив их стенках, поэтому основное значение в исследовании этой части сосудистой системы имеют сонография и допплеровское картирование. Важные диагностические сведения получаются при КТ и МРТ. В некоторых случаях предпочтение отдают инвазивной методике — аортографии (рис. На сонограммах достигается непосредственное изображение брюшной аорты и крупных артерий. По ним можно судить о положении, форме и очертаниях аорты, толщине ее стенок, величине просвета, наличии в нем атероматозных бляшек и тромбов, отслоении интимы (рис. III.77). Ясно вырисовываются местные сужения и расширения сосуда. Важное значение отводится сонофафии при обследовании больных с аневризмой брюшной аорты (рис. 111.78). С помощью этого метода легко удается определить диаметр аневризмы, который имеет решающее прогностическое значение. Так, аневризмы диаметром более 4 см являются показанием к хирургическому лечению Рнс. III.75. Магнитно-резонанс- ная томограмма грудной клетки. Аневризма аорты Рис. III.76. Абдоминальная аортография. а — рентгеновская картина брюшной аорты и ее ветвей 6 — основные ветви брюшной аорты на аортограмме (схема 1 — брюшная аорта. 2 — печеночная артерия, 3 правая почечная, 4 — верхняя брыжеечная, 5 — правая общая подвздошная, 6 правая наружная подвздошная, 7 — правая подчревная, 8 — чревная, 9 — левая желудочная селезеночная, 11 — левая почечная, 12 — риоланов анастомоз, 13 нижняя брыжеечная артерия, 14 — левая внутренняя семенная, 15 — нижняя над- чревная, 16 — средняя крестцовая, 17 — подвздошная поясничная, 18 — левая наружная подвздошная, 19 — боковая крестцовая, 20 — верхняя ягодичная, 21 — артерия, окружающая подвздошную кость, глубокая, 22 — запирательная артерия, 23 нижняя ягодичная, 24 — внутренняя срамная, 25 — левая бедренная, 26 — левая глубокая артерия бедра Рис. ΠΙ.77. Сонограмма брюшной аорты при продольном сканировании — передняя брюшная стенка 2 левая доля печени 3 — аорта. Рис. III.78. Сонограмма (цветное допплеровское картирование). Аневризма брюшной аорты с пристеночным тромбом (указано стрелкой Рис. HI.79. Компьютерная томограмма. Аневризма брюшной аорты с отложениями известив ее стенке. Рнс. III.80. Аневризма брюшной аорты (объемная реконструкция на спиральном томографе). поскольку при таких размерах аневризмы увеличивается вероятность ее разрыва. Аналогичные морфологические данные могут быть получены с помощью других неинвазивных методик КТн МРТ(рпс. 111.79, III.S0). МРТ в последние годы заняла прочное место в обследовании больных с заболеваниями периферических сосудов. Современные средне- польные и особенно высокопольные томографы позволяют получать не- инвазивным методом изображение сосудистого русла всех участков тела, вплоть до сосудов среднего калибра, а применение контрастных веществ открыло дорогу перед МРТцпя визуализации довольно мелких артерий вплоть до го калибра и объемной реконструкции сосудистого русла (МР-ангиография). Определенное значение в диагностике поражений артериальных сосудов имеет их радионуклидная визуализация — ангиосцинтиграфия. Рис. 111.81. Артериограмма. Картина нормальных артерий голени Ряс ΙΠ.82. Магнитно-резонанс- ная аортоартериограмма. Атеросклеротические изменения брюшной аорты. Рис. Ш Транслюмбэльная катетерная аортограмма. Значительное атероскле- ротичсское поражение подвздошных артерий и их ветвей с окклюзией ряда артерий и развитием сети коллатеральных сосудов Рнс. III.84. Допплерограмма. Турбулентный характер кровотока в артерии при се атеросклеротическом поражении. Методика неинвазианая, может быть применена в поликлинических условиях у амбулаторных больных, обусловливает низкую лучевую нагрузку. В целом данный метод может быть использован в качестве скрининга при отборе пациентов для инвазивных исследований, таких, как, например, рентгеновская ангиография. Решающую роль в оценке состояния брюшной аорты и под- вздошно-бедренных сегментов, особенно при планировании хирургического или рентгеноэндо- васкулярного вмешательства, играет аортография (см. рис. Исследование проводят путем транслюмбальной пункции аорты или ее катетеризации ретроградным путем из периферической артерии (чаще всего бедренной. В любом случае необходимо получить изображение всей брюшной аорты, артерий таза и обеих нижних конечностей, так как классическими местами атеросклеротического поражения являются область бифуркации аорты, подвздошные сосуды, бедренные артерии, область приводящего (гунтерова) канала (средняя и дистальная части бедра). Тень нормальной аорты имеет вид постепенно суживающейся книзу полосы, расположенной кпереди от позвоночника и несколько влево от срединной линии тела. На уровне отхождения почечных артерий имеется физиологическое уменьшение просвета аорты. Дистальный диаметр аорты у взрослого человека в среднем равен 1,7 см. От аорты отходит ряд ветвей к органам живота. На уровне нижнего края тела Uv аорта делится на общие подвздошные артерии. Те в свою очередь разделяются на наружные и внутренние подвздошные артерии. Первые непосредственно переходят в бедренные артерии. Как сама брюшная аорта, таки ее крупные ветви у здорового человека имеют четкие и ровные контуры. Их калибр постепенно уменьшается в дистальном направлении (рис. III.81). Атеросклероз вначале вызывает выпрямление сосуда и его умеренное расширение, но по мере нарастания склероза возникает извилистость пораженного сосуда, неровность, волнистость его очертаний, неравномерность просвета, изъяны контура в местах атеросклеротических бляшек (рис. III.82). В случае аорт о артерии а преобладает сужение сосуда при сравнительно гладких контурах его. Перед суженным участком отмечается расширение сосуда. В связи с нарушением кровотока при окклюзионных поражениях обнаруживается развитие коллатеральной сети сосудов, которая также четко вырисовывается на артериограммах и при магнитно-резонансной ангиографии (рис. Нарушения кровотока в артериях демонстративно определяются при допплерографии с цветовым картированием (рис. III.84). При обнаружении тромба в артерии рассматривается вопрос о тромбэктомии с применением гидродинамического катетера и последующей установкой стента, покрытого политетрафлюороэтиленом. 271 3.5.3. Вены нижних конечностей В ар и коз но ера с ширение, ф л е бот ромб о з и пост- тромб от и ческа я болезнь часто наблюдающиеся поражения вен нижних конечностей, ведущие к хронической венозной недостаточности. Они таят в себе опасность переноса тромботических масс в сосуды легких с развитием их тромбоэмболии и инфаркта легкого. В обследовании лиц св е но зной недостаточностью конечностей ведущую роль играют импедансная плетизмография и лучевые методы Эти исследования необходимы не только для диагностики, нов еще большей степени для уточнения локализации, протяженности, вида и степени поражения, включая оценку клапанного аппарата вен. При хронической венозной недостаточности необходимо исследовать венозную систему обеих конечностей, так как флеботромбоз одной из них может протекать бессимптомно. Приоритет принадлежит ультразвуковому методу в связи сего доступностью и высокой диагностической ценностью (рис. III.85). нов ряде случаев он не позволяет различить острый и хронический тромбоз вен Рентгеновская флебография является чувствительными высокоспецифичным методом диагностики венозной недостаточности, но противопоказана при остром тромбофлебите, почечной недостаточности и высокой чувствительности к йодистым препаратам Радионуклидная флебография (флебосцинтигра- фия) по чувствительности и специфичности несколько уступает рентгеновской флебографии, но менее травматична, не имеет противопоказаний, не грозит дислокацией тромба и сопровождается меньшей лучевой нагрузкой. Рентгеновскую флебографию рекомендуют выполнять в разных положениях больного — горизонтальном и вертикальном. При вертикальной функционально-динамической флебографии первый снимок делают после заполнения вен голени, второй — после сокращения мышц конечности (для этого больного просят несколько раз приподняться на носки, третий сразу же после второго, в фазу расслабления мускулатуры. В последнее время в хорошо оснащенных центрах с успехом применяют магнитно-резо- нансную флебографию и компьютерно-томографическую ангиографию на спиральных компьютерных томографах. Непораженные вены обусловливают на рентгеновских снимках четкую сеть сосудов. Вена обычно идет прямо, иногда образует небольшие изгибы; просвет ее равномерный, слегка увеличивается перед клапанами. Контуры всех вен резкие и ровные. Межстволовые анастомозы представлены короткими венами с равномерным просветом. Недостаточность глубоких вен проявляется их расширением и извилистостью со стойким замедлением кровотока. Принес ост о яте ль нос тиком м у ник ан т н ы х вен контрастное вещество забрасывается из глубоких вен в поверхностные (рис. III.86). Флебит приводит к стойкому сужению сосуда, а при стен очный тромб образует краевой дефект наполнения. При обнаружении тромба возникает вопрос о профилактике тромбоэмболии легочной артерии. С этой целью катетеризируют нижнюю полую вену ив нее устанавливают специальный фильтр-сетку для захвата возможного тромба при его миграции из вен нижних конечностей (рис. 111.87). 272 Рис. Ш Допплерограмма. Тромбоз бедренной вены (указано стрелками). Рис. Ш Флебограмма. Недостаточность коммуникантных вен голени Рис. III.87. Флебограмма. Тромбоз глубоких вена — множественные тромбы (указаны стрелками) в бедренной и подвздошной венах б — фильтр (указан стрелкой) в нижней полой вене. Правила выживания в иерархических системах Правило Ч. Кеттеринга. Если вы хотите угробить идею, создайте рабочую комиссию. Правило В. Зэбрзнски. Если вас упрекнут β отсутствии морали, заявите, что у вас их даже две. Правило Г. Хиршфельда. Хороший начальник умеет задать подчиненному вопрос, ответить на него и объяснить, в чем тот неправ. Правило Челлиса. Не тяните за хвост, если неизвестно точно, что на другом конце. (Химия и жизнь 1988.— № 4) 4. ПИЩЕВОД, ЖЕЛУДОК, КИШЕЧНИК Чтобы переварить знания, надо поглощать их с аппетитом. Анатоль Франс Пищеварительная система — это совокупность взаимосвязанных органов, обеспечивающих продвижение и переработку пиши. Соединенные в единый анатомический и функциональный комплекс, эти органы образуют пищеварительный канал, протяженность которого колеблется от 8 до 12 м. Он начинается ротовым отверстием, за которым следуют полость рта, глотка, пищевод, желудок, тонкая, толстая и прямая кишки. Канал заканчивается заднепроходным отверстием. В пищеварительный канал впадают протоки крупных пищеварительных желез слюнных, поджелудочной, печени, а также множества мелких желез, расположенных в стенке канала. Для того чтобы пиша лучше перемешивалась и всасывалась в пищеварительном канале имеются специальные замыкающие устройства, способные на короткое время прикрывать его просвет. К ним относятся сфинктеры и клапаны сфинктеры пищевода, привратника, илеоцекаль- ный клапан, сфинктеры ободочной кишки, заднепроходные сфинктеры и др. Строение и функция всех отделов пищеварительного канала могут быть исследованы с помощью лучевых методов. Однако ввиду их большой протяженности и неодинаковой деятельности нецелесообразно изучать все органы пищеварения одновременно. Принято отдельно исследовать слюнные железы, глотку, пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку, толстую и прямую кишку, печень и желчные пути, поджелудочную железу. Для каждого органа разработаны оптимальные приемы лучевой диагностики. Однако в любом случае незыблемо следующее правило установление показаний к лучевому исследованию и его планирование проводят на основании анамнестических и клинических данных Кроме того, учитывают тот факт, что особыми возможностями в выявлении многих заболеваний пищеварительного канала обладает эндоскопия которая позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку и получить материал для гистологического исследования. Среди лучевых методик исследования пищеварительного канала лидирующее положение занимают рентгенологические. Несмотря на их разнообразие, можно сформулировать некоторые общие для этих методик методологические принципы. Первый из них состоит в том, что рентгенологическое исследование начинают до приема контрастной массы чтобы оценить наличие и распределение скоплений газа в пищеварительном канале и исключить в нем и соседних органах отложения извести, конкременты, инородные тела. Однако на обычных рентгенограммах очертания пищевода, желудка и кишечника выделяются слабо или вообще неразличимы, поскольку стенки пищеварительных органов поглощают рентгеновское излучение приблизительно также, как окружающие их ткани. В связи с этим вторым этапом является искусственное контрастирование полости пищеварительного καΗα,ια водной взвесью сульфата бария или воздухом (или обоими контрастными средствами одномоментно). Третий принцип — стремление всесторонне изучить морфологию пищеварительной трубки С этой целью применяют три методических приема. Во-первых, используют свойство слизистой оболочки пищеварительного канала формировать складки при его небольшом растяжении. Распределяя контрастное вещество в межскладочные промежутки, получают изображение складчатого рельефа слизистой оболочки. Во-вторых, путем раздувания желудка или кишки воздухом добиваются растяжения органа и ликвидации (выравнивания) складок, что позволяет детально исследовать внутреннюю поверхность органа (изучить его тонкий рельеф) В-третьих, вводя в пи- шевол, желудок или кишку дополнительную порцию контрастного вещества, определяют их положение, величину и форму, эластичность и двигательную активность стенок. Это дает возможность выполнить и четвертое методологическое правило сочетанно оценивать морфологию и моторно- звакуоторную функцию органа . 1 . |