Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Лучевое исследование глотки и пищевода В ротовой полости с помощью жевательных движений челюстей, зубов и языка происходит измельчение и перетирание пищи, а под влиянием слюны — ее ферментативная обработка, размягчение и разжижение. Глотка соединяет ротовую и носовую полости с пищеводом и гортанью. Акт глотания сложный процесс, включающий произвольную — ротовую и непроизвольную глоточно-пищеводную фазы. Вовремя глотания мягкое небо закрывает отверстие носовой полости, а надгортанник — вход в гортань. Одновременно расслабляется верхний пищеводный сфинктер, образованный главным образом перстневидно-глоточной мышцей. Пищевод является непосредственным продолжением глотки. Функция его сводится к перемещению пиши в желудок. Перистальтическая волна за 5—6 с достигает нижнего пищеводного сфинктера, который к этому моменту расслабляется, а затем сразу сокращается, препятствуя возвращению содержимого в пищевод (так называемой регургитации). Основными методами исследования глотки и пищевода являются рентгенологический, эндоскопия и манометрия. Дополнительное значение имеют эндосонография и радионуклидная методика — сцинтиграфия. Рентгенологический метод дает возможность оценить морфологию и функцию всех отделов глотки и пищевода и их взаимоотношения с соседними тканями и органами Эндоскопия исключительно важна для раннего выявления воспалительных и опухолевых изменений слизистой оболочки и выполнения ряда лечебных мероприятий. Эндосонография позволяет определить структуру стенки пищевода, что важно при планировании лечения опухоли пищевода. К манометрии прибегают преимущественно, когда рентгенологически установлено расстройство функции пищевода Сцинтиграфия облегчает выявление нарушений функции пищевода, в частности гастроэзофагеального рефлюкса. 4.1.1. Нормальный пищевод Натощак пищевод представляет собой узкую трубку со спавшимися стенками. На обычных рентгенограммах он невиден. В момент акта глотания можно заметить перемещение по пищеводу заглатываемых с пищей пузырьков воздуха, но стенки пищевода по-прежнему не дают изображения, поэтому основой лучевого исследования является искусственное контрас- тирование с помощью водной взвеси сульфата бария Уже наблюдение за первой небольшой порцией жидкой водной взвеси позволяет ориентировочно оценить акт глотания, продвижение контрастной массы по пищеводу, функцию пищеводно-желу- дочного перехода и поступление бария в желудок. Прием пациентом густой водной взвеси (пасты) сульфата бария дает возможность неторопливо осмотреть все сегменты пищевода в различных проекциях и при разном положении тела и, помимо рентгеноскопии, выполнить все необходимые снимки или видеомагнитную запись. Заполненный контрастной массой пищевод обусловливает на рентгенограммах интенсивную лентовидную тень диаметром в разных отделах от 1 до 3 см (рис. Тень начинается на уровне Cvr, где на ее заднем контуре заметно плоское вдавление, обусловленное перстневидно-глоточ- ной мышцей. Это — первое физиологическое сужение пищевода (первый пищеводный сфинктер. На уровне дуги аорты определяется плоское вдавление на левом контуре тени пищевода (второе физиологическое сужение) и несколько ниже — неглубокое вдавление от левого главного бронха (третье физиологическое сужение Над диафрагмой пищевод образует на вдохе, особенно в горизонтальном положении, грушевидное расширение пищеводную ампулу. На вдохе продвижение контрастной массы прекращается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы тень пищевода в этом месте прерывается. Протяженность внутридиафрагмального сегмента пищевода составляет 1 — 1,5 см. Над, внутри- и поддиафрагмальный сегменты образуют так называемый пищеводно-желудочный переходили преддверие Их рассматривают как нижний пищеводный сфинктер (четвертое физиологическое сужение). Правый контур поддиафрагмального сегмента непосредственно продолжается малой кривизной желудка, а левый контур составляет с контуром свода желудка кардиальную вырезку (угол Гиса). У здоровых людей угол Гиса всегда меньше Контуры тени пищевода всегда ровные. Перистальтические сокращения обусловливают перемещающиеся по контурам волны (со скоростью см в 1 с. После того как основная часть контрастной массы перешла в желудок, в межскладочных промежутках пищевода сохраня- 277 Рис. III.88. Рентгенограммы нормального пищевода. а — при тугом наполнении контрастной массой б — при малом наполнении (видны складки слизистой оболочки пищевода Рис. III.89. Серия сцинтиграмм пищевода, выполненных с интервалом в 1 с. На последних кадрах зарегистрировано поступление РФП в желудок. ется налет сульфата бария. Благодаря этому на снимках видны складки (в норме 3—4) слизистой оболочки (см. рис. ГЦ. Они имеют продольное направление, волнистые очертания, изменчивы в момент прохождения перистальтических волн. Рентгенологическое исследование позволяет оценить все фазы деятельности пищевода его расслабление при поступлении контрастного вещества, последующие сокращения и, наконец, фазу полного спадения (двигательная пауза. Одновременно определяют функцию верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров. Моторику пишевода можно исследовать также с помошью динамической сцинтиграфии. Для этого пациенту предлагают проглотить 10 мл воды, содержащей коллоид, меченный ""'Тс, активностью МБк. Перемещение радиоактивного болюса регистрируется на гамма- камере. В норме коллоид проходит по пищеводу менее чем за 15 с (рис. Ш. Инородные тела глотки и пищевода Каждый больной, проглотивший инородное тело, должен находиться под медицинским наблюдением до момента его удаления или выхода через естественные пути Металлические инородные тела и крупные кости обнаруживают при рентгеноскопии, на рентгенограммах и компьютерных томограммах Нетрудно установить их природу и локализацию. Заостренные предметы (игла, гвоздь, кусочки кости) могут застрять в нижних отделах глотки и грушевидном синусе. Если они малоконтрастны, то косвенным симптомом является деформация просвета глотки из-за отека мягких тканей. Увеличение объема предпозвоночной клетчатки наблюдается при прободении инородным телом стенки шейной части пищевода (рис. III.90). Сонография и AT облегчают выявление этого поражения (тень инородного тела, мелкие пузырьки воздуха в мягких тканях, скопление жидкости в них В том случае, если при рентгенографии инородное тело в области глотки и пищевода не обнаружено, производят снимки органов брюшной полости, поскольку инородное тело могло перейти в желудок или тонкую кишку. Если предполагается, что инородное тело, невидимое на рентгенограммах, все же находится в пищеводе, то больному предлагают выпить полную чайную ложку густой взвеси сульфата бария, а затем два- три глотка воды. В норме вода смывает контрастную массу, но при наличии инородного тела она частично задерживается на нем. Особенно внимательно осматривают места физиологических сужений, так как именно в них застревает большинство инородных тел. Заболевания пищевода Рис. Ш Рентгенограмма глотки и шейной части пищевода в боковой проекции. Перфорация пищевода. Контрастная масса и воздух распространяются по предпозвоночной клетчатке. Показаниями к рентгенологическому исследованию пищевода являются дисфагия и любые неприятные ощущения в области пищевода Исследование проводят натощак. Дивертикулы. Дивертикул представляет собой мешотчатое выбуха- ние слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки пищевода через щели мышечного слоя. Большинство дивертикулов располагается в области гло- точно-пищеводного соединения, на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи, в наддиафрагмальном сегменте. Глоточно-пищеводный (пограничный, или ценкеровский) дивертикул образуется между нижними волокнами нижнего констриктора глотки и перстневидно-глоточной мышцей на задней стенке пищевода на уровне Cvn· Это — врожденный дивертикул. Остальные дивертикулы обычно развиваются в течение жизни человека, особенно часто в пожилом возрасте, под влиянием прохождения (пропульсии) пищи, и их называют пульс ионными. Под давлением контрастной массы дивертикул увеличивается и дает изображение в виде округлого образования с гладкими контурами (рис. II1.9I). Оно может иметь широкий входили же сообщается с полостью пищевода узким каналом (шейкой. Складки слизистой оболочки не изменены и входят через шейку в дивертикул. По мере опорожнения дивертикул уменьшается. Как правило, дивертикулы являются случайной находкой, не имеющей клинического значения. Однако в редких случаях в них развивается воспалительный процесс ( дивертикул и т ) Описаны случаи прободения дивертикула пищевода в средостение Рис. III,91. Дивертикулы пищеварительного канала. а — большой дивертикул пищевода (указан стрелкой б — дивертикул желудка (указан стрелкой в — многочисленные дивертикулы тонкой кишки г — дивер- тикулез толстой кишки Рис. III.92. Дискинезия пищевода (штопорообразный пищевод). При рубцовом процессе в окружающей пищевод клетчатке могут возникать местные деформации пищевода, в частности выпячивания его стенки. Эти выбухания имеют вытянутую или треугольную форму и лишены шейки. Иногда их неправомерно называют трак ц ионными дивертикула ми, хотя истинными дивертикулами они не являются. Дискинезии пищевода Дискинезии пищевода проявляются в его гипертонии или гипотонии, гиперкинезии или гипокинезии, в спазмах или недостаточности сфинктеров. Все эти расстройства распознают при рентгенологическом исследовании в виде ускорения или замедления продвижения контрастной массы, появления спастических перетяжек и т.д. Из функциональных нарушений наиболее часто наблюдается недостаточность нижнего пищеводного сфинктера с гас т ро- э з о фаге аль н ы м реф люксом, те. забрасыванием содержимого желудка в пищевод. В результате этого в пищеводе развиваются воспалительные явления, возникает поверхностный, а затем и глубокий эзофагит. Сморщивание стенки пищевода способствует образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Лучший способ выявления гастроэзофагеального рефлюкса — сцинти- графия. Пациент стоя выпивает 150 мл воды с меченым коллоидом. Через мин он принимает горизонтальное положение. Легким надавливанием на переднюю брюшную стенку провоцируют проявление рефлюкса (для этого удобно использовать надувную манжету, повышая в ней давление Рис. III.93. Рубцовск сужение пищевода после ожог: каждые 30 с. Переход даже небольшого объема жидкости из желудка в пищевод документируется на серии сцинтиграмм. Другим функциональным расстройством является нарушение вторичных и третичных сокращений стенки пищевода Усиление вторичных сокращений выражается в спазме рет- рокардиального сегмента пищевода. Спазм снимается сублингвальным применением нитроглицерина. Усиление третичных сокращений обусловливает многочисленные нестойкие втяжения на контурах среднего и нижнего отделов грудной части пищевода. Иногда пищевод напоминает четки или штопор ( штопорообразный пищевод рис. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Различают два основных типа грыж пищеводного отверстия аксиальные и пара э з о фаге аль н ы е. При аксиальной грыже внутри- и поддиафрагмальный сегменты пищевода и часть желудка смещены в грудную полость, кардиальное отверстие находится над диафрагмой. При пара э з о фаге аль ной грыже поддиафрагмальный сегмент пищевода и кардиальное отверстие расположены в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом. Большие фиксированные грыжи распознают при рентгенологическом исследовании без труда, так как барий заполняет часть желудка, локализующуюся в заднем средостении, над диафрагмой. Малые скользящие грыжи выявляют главным образом при горизонтальном положении больного на животе. Необходимо различать картины грыжи и ампулы пищевода. В отличие от ампулы при грыже отсутствует поддиафрагмальный сегмент пищевода. К тому же в выпавшей части вырисовываются складки слизистой оболочки желудка, иона в противоположность ампуле сохраняет свою форму при выдохе. Эзофагит и язвы пищевода. О стр ы й эзофагит наблюдается после ожога пищевода. В первые дни отмечаются отек слизистой оболочки пищевода и выраженные нарушения его тонуса и моторики. Складки слизистой оболочки набухшие или вообще невидны. Затем можно обнаружить неровность контуров пищевода и «пятнистый» характер его внутренней поверхности вследствие эрозий и плоских изъязвлений. В течение 1—2 мес развиваются рубцовые сужения, в области которых отсутствует перистальтика (рис. III.93). Проходимость пищевода зависит от степени стеноза. При необходимости под контролем рентгеноскопии производят баллонную дилатацию пищевода. Х ро ни чески й эзофагит чаще всего связан с гас т ро э з о - фаге аль н ы м реф люксом (см. ранее. Пищевод умеренно расширен, тонус его понижен. Перистальтика ослаблена, контуры пищевода слегка неровные. Нередко усиливаются его вторичные и третичные сокращения. Участки пищевода, в которых складки слизистой оболочки извилисты и утолщены, чередуются с зонами отсутствия складчатости, где она замещена своеобразной зернистостью и хлопьевидными скоплениями контрастной массы. Сходные изменения наблюдаются при вирусных и грибковых поражениях пищевода. В области язвы скапливается контрастное вещество. В этом месте на контуре пищевода появляется округлый или треугольный выступ — ниша (рис. 111.94). Если язву не удается вывести на контур, то она дает изображение в виде скопления контрастного вещества округлой формы, которое не исчезает после одного-двух глотков воды. Ахалазия пищевода Ахалазия — отсутствие нормального раскрытия кардиального отверстия — сравнительно часто наблюдающееся патологическое состояние. В стадии болезни рентгенолог отмечает коническое сужение поддиафрагмального сегмента пищевода и задержку в нем контрастной массы на несколько минут. Затем кардиальное отверстие внезапно рас- 283 Рис. III.94. Язва пищевода (указана стрелкой. Грыжах) пищеводного отверстия диафрагмы Рис. Ш. Ахалазия пищевода. Грудная часть пищевода расширена. Поддиафрагмальный сегмент пищевода сужен и изогнут в виде клюва. Переход контрастной массы в желудок нарушен. крывается, и барий быстро поступает в желудок. В отличие от рака карди- ального отдела контуры поддиафрагмального сегмента и верхней части желудка ровные в этих отделах прослеживаются четкие продольные складки слизистой оболочки. При длительной задержке контрастной массы в пищеводе прибегают к фармакологической пробе. Прием нитроглицерина или внутримышечное введение 0,1 г ацетилхолина способствует раскрытию кардиального отверстия. Во II стадии болезни грудная часть пищевода расширена, в ней скапливается жидкость. Перистальтика ослаблена, а складки слизистой оболочки утолщены. Поддиафрагмальный сегмент пищевода перед кардиальным отверстием сужен, нередко изогнут в виде клюва, однако при глубоком дыхании и натуживании форма его изменяется, чего не бывает при раковом поражении. В желудок барий не поступает в течение 2—3 ч и более. Газовый пузырь в желудке резко уменьшен или отсутствует (рис. Ш.95). В /// стадии — стадии декомпенсации — пищевод резко расширен, содержит жидкость, а иногда и остатки пищи. Это приводит к расширению тени средостения, в которой пищевод различим еще до приема контраст Рис. III.96. Рентгеновская картина опухолей пищевода (схема). а — тугое наполнение пищевода контрастной массой б — малое наполнение (рельеф слизистой оболочки 1 — нормальный пищевод, 2 — полип, 3 — лейомио- ма, 4 — экзофитный рак, 5 — эндофитный рак. ной массы. Барий как бы тонет в содержимом пищевода. Последний образует изгибы. Воздух в желудке обычно отсутствует. Опорожнение пищевода задерживается намного часов, а иногда и несколько суток. Контрольные рентгенологические исследования проводят для проверки эффективности консервативного или хирургического лечения, в частности после наложения пищеводно-желудочного соустья. Опухоли пищевода Доброкачественные эпителиальные опухоли папилломы и аденомы) пищевода имеют вид полипа. Они обусловливают дефект наполнения в тени контрастного вещества (рис III.96). Контуры дефекта резкие, иногда мелковолнис- тые, складки слизистой оболочки не разрушены, а огибают опухоль. Доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы, фибромы и др.) растут субмукозно, поэтому складки слизистой оболочки сохранены или уплощены. Опухоль дает краевой дефект наполнения с ровными очертаниями Экз офит н ы й рак растет в просвет органа и вызывает дефект наполнения в тени контрастного вещества в виде округлого, продолговатого или грибовидного просветления (полипо- видный, или грибовидный, рак; рис. III.97). Если в центре опухоли происходит распад, то образуется так называемый чаше- доб н ы й рак. Он имеет вид большой ниши с неровными и приподнятыми, как валик, краями. Эндофитный рак инфильтри- рует стенку пищевода, обусловливая плоский дефект наполнения и постепенное сужение просвета пищевода. Как экзофитный, таки эндофит- ный рак разрушает складки слизистой оболочки и превращает стенку пищевода вплотную неперистальти- рующую массу. По мере сужения пищевода нарушается движение по нему бария. Контуры стенозирован- ного участка неровные, над ним определяется супрастенотическое расширение пищевода. Введение в пищевод ультразвукового датчика позволяет опреде- Рис. Ш. Рак пищевода. Бугристая опухоль протяженностью более 8 см (указана стрелками). лить глубину опухолевой инвазии пищеводной стенки и состояние регионарных лимфатических узлов. Перед хирургической операцией необходимо установить, нет ли инвазии трахеобронхиального дерева и аорты. С этой целью осуществляют КТ или МРТ. Проникновение опухолевой ткани за пределы пищевода обусловливает повышение плотности медиастинальной клетчатки. Лучевые исследования обязательно повторяют после предоперационной химио- или лучевой терапии ив послеоперационном периоде. Дисфагия Термином «дисфагия» обозначают все разновидности затруднения глотания. Это — синдром, который может быть обусловлен разными патологическими процессами нейромышечными расстройствами, воспалительными и опухолевыми поражениями пищевода, системными заболеваниями соединительной ткани, Рубцовыми стриктурами и т.д. Основным методом обследования больных с дисфагией является рентгенологический Он позволяет получить представление о морфологии глотки и всех отделов пищевода и обнаружить сдавление пищевода извне. В неясных ситуациях, при отрицательных результатах рентгенографии, а также при необходимости биопсии показана эзофагоскопия. У больных с функциональными нарушениями, установленными при рентгенологическом исследовании, может оказаться необходимой манометрия пищевода (в частности, при ахалазии пищевода, склеродермии, диффузном пищеводном спазме. Общая схема комплексного исследования при дисфагии представлена ниже. Лучевое исследование желудка |