Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Как заниматься научной работой ...Предлагаем очень полезный метод, позволяющий публиковаться чаще. Нужно предугадать результаты эксперимента и опубликовать их заранее. Это здорово сокращает время. Таким способом можно даже избавить себя от труда заканчивать эксперимент поскольку статья опубликована, можно заняться чем-ни- будь другим. Эта уловка в сочетании с хорошо развитым воображением позволяет опубликовать большое число экспериментальных статей, не проводя вообще никаких экспериментов, и тем самым сэкономить кучу государственных средств. А.Б. Мишакм и др. Физики продолжают шутить.- М Мир, 1978) 2.2. Лучевое исследование функции легких Функциональная система дыхания состоит из множества звеньев, среди которых особое значение имеют системы легочного (внешнего) дыхания и кровообращения. Усилиями дыхательной мускулатуры вызываются изменения объема грудной клетки и легких, обеспечивающие их вентиляцию. Вдыхаемый воздух благодаря этому распространяется по бронхиальному дереву, достигая альвеол. Естественно, нарушения бронхиальной проходимости ведут к расстройству механизма внешнего дыхания. В альвеолах происходит диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Процесс диффузии нарушается как при поражении стенок альвеол, таки при нарушении капиллярного кровотока в легких. По обычным рентгенограммам, произведенным в фазы вдоха и выдоха, и при рентгеноскопии можно составить ориентировочное представление о механике дыхательного акта и вентиляции легких. При вдохе передние концы и тела ребер поднимаются, межреберные промежутки расширяются, диафрагма опускается (особенно за счет ее мошного заднего ската). Легочные поля увеличиваются, а прозрачность их возрастает. При необходимости все эти показатели могут быть измерены. Более точные данные получают при КТ. Она позволяет определить размеры грудной полости на любом уровне, вентиляционную функцию легких в целом ив любых их отделах. По компьютерным томограммам можно измерить поглощение рентгеновского излучения на всех уровнях (произвести денситометрию) и тем самым получить суммарные сведения о вентиляции и кровенаполнении легких. Нарушения проходимости бронхов вследствие изменения их тонуса, накопления мокроты, отека слизистой оболочки, органических сужений наглядно отражаются на рентгенограммах и компьютерных томограммах. Различают три степени нарушения бронхиальной проходимости — частичное Рис. Ш. Типы нарушения бронхиальной проходимости и связанные сними изменения в легких. а — частичное закрытие правого главного бронха и гиповентиляция правого легкого б — частичное вентильное закрытие и обтурационная эмфизема легкого; в — полное закрытие и ателектаз легкого. клапанное, полное и соответственно три состояния легкого — гиповентиля- цию, обтурационную эмфизему, ателектаз (рис. III.8). Небольшое стойкое сужение бронха сопровождается снижением содержания воздуха в вентилируемой этим бронхом части легкого — г и по вентиляцией. На рентгенограммах и томограммах данная часть легкого слегка уменьшается, становится менее прозрачной, рисунок в ней усиливается вследствие сближения сосудов и полнокровия. Средостение на вдохе может немного смещаться в сторону гиповентиляции. При об тура ц ионной эмфиземе воздух вовремя вдоха, когда бронх расширяется, проникает в альвеолы, но при выдохе не сразу может выйти из них. Пораженная часть легкого увеличивается и становится светлее окружающих отделов легкого, особенно в период выдоха. Наконец, при полном закрытии просвета бронха возникает полная безвоздушность — ателектаз. Воздух уже не может проникнуть в альвеолы. Оставшийся в них воздух подвергается рассасыванию и частично заменяется отечной жидкостью. Безвоздушный участок уменьшается и обусловливает интенсивную однородную тень на рентгенограммах и компьютерных томограммах. При закупорке главного бронха возникает ателектаз всего легкого. Закупорка долевого бронха ведет к ателектазу доли. Непроходимость сегментарного бронха завершается ателектазом сегмента. Субсегментар- ные ателектазы обычно имеют форму узких полосок в разных отделах легочных полей, а дольковые — округлых уплотнений диаметром 1 — 1,5 см. Однако основным лучевым способом исследования физиологии и выявления функциональной патологии легких стал радионуклидный метод — сцинтиграфия. Она позволяет оценить состояние вентиляции, перфузии и легочного капиллярного кровотока, причем получить как качественные, таки количественные показатели, характеризующие поступление газов в легкие и их выведение, а также обмен газов между альвеолярным воздухом и кровью в легочных капиллярах. С целью исследования кашилярного легочного кровотока производят пер- фузионную сцинтиграфию, венгтшции и бронхиальной проходимости — ингаляционную сцинтиграфию. При обоих исследованиях получают радионук- лидное изображение легких (рис. III.9, III. 10). Для выполнения перфузион- нои сцинтиграфии пациенту внутривенно вводят меченные " ы Тс частицы О1\ь6умина (микросферы или макроагрегаты). Попадая в кровоток, они уносятся в правое предсердие, правый желудочек и затем в систему легочной артерии. Размер частиц 20—40 мкм, что препятствует прохождению их через капиллярное русло. Практически 100 % микросфер застревает в капиллярах и испускает гамма-кванты, которые регистрируют с помощью гамма-камеры. Исследование не оказывает влияния на самочувствие пациента, поскольку из кровотока выключается лишь незначительная часть капилляров. У человека в легких имеется приблизительно 280 млрд капилляров, тогда как для исследования вводят всего 100—500 тыс. частиц. Через несколько часов после инъекции белковые частицы разрушаются энзимами крови и макрофагами. С целью оценки перфузионных сцинтиграмм проводят качественный и количественный ана.гиз. При качественном анализе определяют форму и размеры легких в 4 проекциях передней и задней прямых, правой и левой боковых. Распределение РФП но легочным полям должно быть равномерным. При количественном анализе оба легочных поляна экране дисплея делят натри равные части верхнюю, среднюю и нижнюю. Суммарное накопление РФП в обоих легких принимают за 100 %. На компьютере рассчитывают относительную радиоактивность, те. накопление РФП в каждом отделе легочного поля, отдельно левого и правого. В норме соответственно правому легочному полю регистрируется более высокое накопление — на 5—10 %, причем концентрация РФП по полю увеличивается сверху вниз. Нарушения капиллярного кровотока сопровождаются изменением указанных выше соотношений в накоплении РФП по полями отделам легких. Ингаляционную сцинтиграфию проводят с использованием инертных газов — ш Хе или "Кг В закрытую систему спирографа вводят воздушно- ксеноновую смесь. Используя загубник и носовой зажим, создают замкнутую систему спирограф — пациент. После достижения динамического равновесия на гамма-камере записывают сцинтиграфическое изображение легких и затем проводят его качественную и количественную обработку также, как перфузионного. Участки нарушения вентиляции легких соответствуют местам сниженного накопления РФП. Это наблюдается при обструк- тивных поражениях легких бронхите, бронхиальной астме, локальном пневмосклерозе, раке бронха и др. Для ингаляционной сцинтиграфии применяют также аэрозоли 99т Тс. При этом 1 мл РФП активностью 74—185 МБк вводят в распылитель ингалятора. Динамическую регистрацию производят со скоростью 1 кадр в 1 св течение мин. Строят кривую активность — время. На первом этапе исследования определяют состояние бронхиальной проходимости и вентиляции, при этом можно установить уровень и степень обструкции. На втором этапе, когда РФП диффундирует в кровяное русло через альвеолярно-капиллярную мем- 182 Рнс. III.9. Перфузионная сиинтиграмма легких. Равномерное распределение РФП. Рис. Ш.1О. Ингаляционная (вентиляционная) сцинтиграмма легких. Равномерное распределение РФП. 183 брану, оценивают интенсивность капиллярного кровотока и состояние мембраны. Измерение региональной легочной перфузии и вентиляции можно выполнить и путем внутривенного введения радиоактивного ксенона, растворенного в изотоническом растворе натрия хлорида, с последующей регистрацией очищения легких от ксенона на гамма-камере. Молодой аспирант профессору: —Наши шкафы на кафедре переполнены. Нужно уничтожить всю корреспонденцию, которой более лет Займитесь этим отвечает профессор но сначала снимите копии с документов, подлежащих уничтожению. Лучевые синдромы поражения легких Лучевая диагностика повреждений и заболеваний легких очень трудна. Не случайно даже сформулирован афоризм Ох, нелегкие эти легкие!». Сотни болезней в разных фазах своего развития создают многообразные рентгенологические и радионуклидные картины, и их бесконечные вариации кажутся порой неповторимыми. Тем не менее опытный врач, опираясь на результаты изучения анамнеза и клинической картины, знание нормальной и патологической анатомии, с завидной легкостью разбирается в типовых ситуациях и приходит к правильному заключению. Это происходит потому, что он научился определять морфологический субстрат рентгенологических симптомов. Конечно, рентгенологических признаков легочной патологии множество, но среди них выделяются три главных затемнение легочного поля или его части, просветление легочного поля или его части, изменения легочного и корневого рисунка. Затемнение легочного поля или его части Большинство заболеваний легких сопровождается уплотнением легочной ткани, те. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотненная ткань сильнее поглощает рентгеновское излучение. На фоне светлого легочного поля появляется тень или, как принято говорить, затемнение. Положение, величина и форма затемнения зависят, естественно, от объема поражения. Различают несколько типовых вариантов затемнения (рис Если патологический процесс захватил все легкое, тона рентгенограмме в той или иной степени затемнено все легочное поле. Этот синдром обозначают термином обширное затемнение легочного поля Обнаружить его не составляет труда - он бросается в глаза при первом взгляде на снимок (рис. Ш. Однако нужно сразу же определить его субстрат. Затемнение всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой главноео бронха и ателектазом соответствующего легкого. Ателекташрованное легкое безвоздушно, поэтому тень его однородна. Кроме того, оно уменьшено, поэтому органы средостения смещены в сто a 6 в г Д е Рис. 111.11 Основные варианты затемнения легочного поля, а — обширное или тотальное затемнение 6 — ограниченное затемнение в круглая тень г — кольцевидная тень д — очаговые тени е — рассеяние (диссе- минация) очагов в легких. рону затемнения Этих двух признаков достаточно, чтобы распознать ателектаз легкого и с помощью томографии и фибробронхоскопии точно установить его происхождение (опухоль главного бронха, его повреждение, инородное тело. Схожая картина может быть получена после удаления легкого (пневмонэктомии), но такой вариант ясен из анамнеза. Другим патологическим процессом, при котором органы средостения смещены в сторону обширного затемнения, является фиброторакс с циррозом легкого Однако при этой патологии затемнение никогда не бывает однородным на его фоне различимы участки сохранившейся легочной ткани, вздутые дольки, иногда полости, грубые фиброзные тяжи и т.д. Воспалительная инфильтрация очень редко распространяется на все легкое. Если это все же произошло, то также наблюдается обширное затемнение легочного поля. Его отличают от ателектаза не только по клинической картине, но и по рентгенологическим симптомам. Органы средостения при пневмонии остаются на месте, а на фоне затемнения можно уловить просветы бронхов, заполненных воздухом. Наконец, очень важно указать, что затемнение легочного поля может быть обусловлено не только уплотнением легочной ткани, но и жидкостью, скопившейся в плевральной полости При большом выпоте затемнение становится обширными однородным, как при ателектазе, но органы средостения при этом смещены в противоположную сторону Как видите, столь лаконичному синдрому, как обширное затемнение легочного поля, вполне возможно дать морфологическую интерпретацию Рис. III. 12. Обширное (тотальное) затемнение легочного поля при разных патологических состояниях. а — ателектаз левого легкого б — правосторонний выпотной плеврит в — воспаление правого легкого г — фиброторакс при циррозе левого легкого. Неизмеримо чаще патологический процесс поражает не все легкое, а только долю, часть доли, сегмент или даже субсегмент. На рентгенограммах обнаруживают тень, по положению, величине и форме совпадающую сиз- мененной долей, сегментом или субсегментом. Этот синдром получил наименование ограниченное затемнение легочного поля (см. рис. III. 11). Субстратом его являются инфильтрация легочной ткани (накопление любого экссудата в альвеолах, ателектаз или склероз легочной ткани, опухолевое раз- растание. Обнаружив ограниченное затемнение на рентгенограммах, нужно прежде всего установить его топографию, те. определить, какая доля, сегмент или субсегмент уплотнен. Задача по существу простая, если имеются снимки в двух проекциях, поскольку каждая доля и каждый сегмент зани- 186 Рис. III.13. Ограниченное затемнение правого легочного поля при поражении верхней доли. а — воспаление б — ателектаз в — цирроз. мают определенное место в грудной полости (см. рис. III.3). Сложнее установить субстрат затемнения. Разумеется, данные анамнеза, результаты клинического и лабораторного исследований нередко проливают свет на природу уплотнения легочной ткани. Однако, учитывая клинические сведения, рентгенолог всегда составляет собственное мнение, руководствуясь рядом соображений. Их удобно перечислить на примере поражения верхней доли правого легкого. На рис. III.13 представлены симптомы наиболее часто выявленных патологических состояний этой доли. При пневмонической инфильтрации затемнение по размерам соответствует доле, имеет четкую прямую или выпуклую книзу границу, отделяющую ее от средней доли (междолевая плевра. На фоне затемнения могут 187 а 6 в быть видны просветы бронхов. Положение средостения не изменено. При ателектазе доля уменьшена, нижняя граница втянута, тень однородна, а средостение слегка смещено в сторону затемнения. При пневмосклерозе доля также уменьшена, а средостение перетянуто в ее сторону, но затемнение неоднородно на его фоне видны просветления, соответствующие вздутым участкам сохранившейся легочной ткани или полостям, а также переплетающиеся темные полоски фиброзной ткани. В отличие от ателектаза проходимость бронхов сохранена, что прекрасно отображается на томо- граммах. Приведенные соображения по дифференциальной диагностике полностью относятся к внутридолевым сегментарным патологическим процессам. Однако чем меньше объем поражения, тем обычно труднее разгадать его природу. Наиболее общие соображения здесь таковы Пневмоническая и туберкулезная инфильтрация имеет вид разлитых или очаговых затемнений с нерезкими очертаниями (подробнее см. ниже. Об опухолевом разрастании свидетельствует более или менее отграниченная тень с неровными контурами. В ней не прослеживаются просветы бронхов, могут быть видны увеличенные лимфатические узлы в корне легкого. Уплотнение, обусловленное крупным инфарктом легкого дает треугольную тень, основанием примыкающую к грудной стенке или междолевой границе. Конечно, диагностике инфаркта помогают такие факты, как наличие явного источника тромбоэмболии (например, тромбофлебит нижней конечности, боли в груди, одышка, кровохарканье, перегрузка правых отделов сердца, выявляемые при электрокардиографи и. Читателю, вероятно, уже известно, что затемнение части легочного поля совсем необязательно связано с уплотнением легочной ткани опухоль, растущая из ребра или плевры, плевральная шварта и плевральный выпот также вызовут затемнение легочного поля, поскольку они тоже поглощают большое количество рентгеновского излучения. Однако с помощью рентгенограмм в разных проекциях и тем более компьютерных томограмм всегда можно установить краевую локализацию поражения, вне легочной ткани. Ограниченное затемнение части легочного поля может быть обусловлено диафрагмальной грыжей те. выходом органов брюшной полости в грудную полость через дефект в диафрагме. В этом случае затемнение неотделимо от контура диафрагмы, резко отграничено от легочной ткани. Если в составе грыжи находятся часть желудка или кишечные петли, то затемнение неоднородно из-за наличия просветлений, обусловленных скоплениями газа в этих органах (рис. 111.14). Все сомнения устраняет исследование, проведенное после приема больным бариевой взвеси, которая последовательно заполняет желудок и кишечник. В этом случае на снимке видно, какая часть пищеварительного канала находится в составе грыжи, и можно установить локализацию грыжевых ворот. В особый синдром круглой тени в легочном поле выделяют ограниченные затемнения легочного поля, при которых тень патологического образования на снимках во всех проекциях имеет форму круга, полукруга или овала диаметром более I см (рис. 111.15). Такую тень обусловливает фокус поражения шаровидной или овоидной формы. Субстратом могут быть эозинофильный инфильтрат, туберкулезный инфильтрат или тубер- 188 Рис. III. 14. Левосторонняя диафрагмальная грыжа, содержащая левый изгиб толстой кишки. а — рентгенограмма в прямой проекции 6 — рентгенограмма после заполнения толстой кишки контрастной массой стрелками указаны грыжевые ворота. кулема, округлый участок пневмонической инфильтрации, инфаркт легкого, закрытая киста (бронхиальная, ретенционная, эхинококковая, аль- веококковая), аневризма, доброкачественная опухоль, злокачественная опухоль (первичная или метастатическая) и многие другие патологические состояния. Дифференциальная диагностика одиночных и множественных круглых теней в легких иногда затруднена. В этих случаях важную роль играют данные анамнеза и клиническая картина заболевания (например, при пневмонии, инфаркте легкого, метастатических опухолях. Кроме того, большую помощь оказывает то обстоятельство, что многие заболевания, при которых на рентгенограмме видны круглые тени, встречаются редко. Что часто, то часто, а что редко, то редко»,— любят повторять старые рентгенологи. Практически приходится различать главным образом закрытые кисты, туберкулемы и опухоли легких. Закрытая киста определяется как тень круглой или овоидной формы, резко отграниченная от окружающей легочной ткани (рис. III.16). Контуры ее четкие, дугообразные. Тень абсолютно однородна, если не произошло отложения известив стенке или |