Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
143 дукции и теплопереноса в рахчичных областях тела и тем самым выявить нарушения кровотока и иннервации, симптомы развивающихся воспалительных, онкологических и некоторых профессиональных болезней. Температуру тела человека принято считать постоянной. Однако это постоянство относительно. Температура внутренних органов выше, чем температура на поверхности тела. При изменениях окружающей среды температура меняется в зависимости от физиологического состояния организма. В связи с чрезвычайно развитой сосудистой сетью в коже и подкожной клетчатке показатели поверхностного кровотока — важный индикатор состояния внутренних органов при развитии в них патологических процессов происходит рефлекторное изменение поверхностного кровотока, которое сопровождается изменением теплоотдачи. Таким образом, основной фактор, определяющий температуру кожи интенсивность кровообращения. Второй механизм теплообразования — метаболические процессы Степень выраженности обмена веществ в ткани обусловлена интенсивностью биохимических реакций сих усилением увеличивается продукция тепла. Третий фактор, обусловливающий тепловой баланс в поверхностных тканях их теплопроводность Она зависит от толщины, структуры, расположения этих тканей. В частности, теплоотдача тела человека определяется состоянием кожи и подкожной жировой клетчатки их толщиной, развитостью основных структурных элементов, гидрофильностью. В норме каждая область поверхности тела имеет характерный тепловой рельеф. Над крупными кровеносными сосудами температура выше, чем в окружающих областях. Средние значения температуры кожи — 31—33 °С, но она различна в разных частях тела — от 24 "Сна большом пальце до 35 "Св стернальной ямке. Однако при этом температура кожи, как правило, одинакова на симметричных участках тела, разница здесь не должна превышать С. Физиологическая асимметрия на конечностях колеблется от 0,3 до 0,8 Сана передней брюшной стенке не превышает 1 "СУ женщин наблюдаются периодические изменения температурного рельефа некоторых частей тела (молочных желез, области живота) в связи с менструальным циклом, поэтому термографию указанных областей у них рекомендуется выполнять на й день цикла. Существенные изменения температурного рельефа возникают при многих патологических состояниях. При этом появляются зоны гипер- или гипотермии, нарушается нормальный рисунок сосудов, регистрируется термоасимметрия на теле или конеч- ности. Рамичают три способа термографии жидкокристаллическую термографию, инфракрасную термографию и радиотермографию (СВЧ-термографию). Жидкокристаллическая термография основана на свойстве жидких кристаллов изменять цвет в зависимости от изменения температуры. Разработаны специальные устройства, в которых экран покрыт жидкокристаллическим составом. В процессе термографии экран приближают к исследуемой части тела. По цветному окрашиванию изображения с помощью калориметрической линейки судят о температуре поверхностных тканей. Инфракрасная термография — самый распространенный метод термографии. От позволяет получить изображение теплового рельефа поверхности тела и измерить температуру на любом участке поверхности тела с точностью до десятых долей градуса. Инфракрасную термографию осуществляют с помощью специальных приборов — термографов (тепловизоров Каждый участок исследуемой поверхности в зависимости от его температуры представлен на экране термографа более светлой или более темной областью либо имеет условный цвет. Изображение можно рассматривать на экране (термо- скопия) или зафиксировать на фотохимической бумаге и получить термограмму. С помощью градуированной шкалы и теплового контрольного излучателя (черное тело) можно бесконтактным способом определять абсолютную температуру на поверхности кожи или разность температур на различных участках тела, те. выполнять термометрию. Анализ термограмм на качественном уровне заключается в общем осмотре изображения, изучении температурного рельефа и распределения горячих и холодных зон. При таком визуальном анализе обращают особое внимание на выявление зон гипер- и гипотермии и нарушения структуры сосудистого рисунка, оценивают протяженность участка гипер- или гипотермии (ограниченный, протяженный, диффузный, его локализацию, размеры, форму, очертания. Нарушения сосудистого рисунка проявляются изменением количества, расположения и калибра сосудистых ветвей. Количественный анализ дает возможность уточнить результаты визуального анализа термограммы и определить разность температур исследуемого участка и окружающих тканей или симметричного участка. У здорового человека термограмма каждой области тела имеет характерный вид. При воспалительных процессах определяется зона гипертермии, соответствующая области инфильтрации, имеющая неоднородную структуру, при этом отмечается разница температур с окружающими тканями 0,7—1 С при хроническом воспалении, 1 —1,5 С при остром и свыше 1,5—2 "С — при гной- но-деструктивном процессе. В частности, термография полезна при оценке активности артрита и бурсита, определении границ ожогового поражения или зоны отморожения (рис. Для злокачественной опухоли характерна зона интенсивной гипертермии (на 2—2,5 "Свыше температуры симметричной области. Структура участка гипертермии при этом однородна, контуры его сравнительно чет- 145 Рис. 11.54. Термограмма нижних конечностей при артрите правого коленного сустава. Зона гиперемии над пораженным суставом line, видны расширенные сосуды. При нарушении артериального кровообращения (ангиоспазм, сужение или полный стеноз сосуда) определяется зона гипотермии, которая по расположению, форме и размерам соответствует области снижения кровотока. При венозном тромбозе, тромбофлебите, посттромбофлебитическом синдроме, наоборот, в соответствующей области обычно отмечается зона повышенной температуры. Кроме того, при расстройствах кровотока наблюдается изменение обычного сосудистого рисунка, свойственного данному анатомическому региону, Радиотермометрия — измерение температуры внутренних органов и тканей по собственному их изучению Давно известно, что человек является источником радиоизлучения. Впервые регистрацию этого излучения для медицинской диагностики применили А. Баррет и П. Майерс в 1975 г. При радиотермометрии производят измерение температуры ткани на разной глубине с помощью микроволнового радиометра. Если известна температура кожи в данной области, то можно вычислить температуру на любой глубине. Этого также можно добиться, регистрируя температуру на двух разных длинах волн. Ценность метода подкрепляется тем, что температура глубоко расположенных тканей, с одной стороны, постоянна, ас другой — почти моментально меняется под влиянием некоторых лекарственных средств, в частности сосудорасширяющих препаратов. Это дает возможность проводить функциональные исследования, например, при решении вопроса об уровне ампутации при окклюзии сосудов конечностей. ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Надо видеть мир таким, какой он есть, и делать его таким, каким ом должен быть. Даниил Гранин Медицина давно перестала быть созерцательной дисциплиной. Ее задачами являются управление системами жизнеобеспечения организма, активное вмешательство в морфологию и функцию органов с целью быстрейшего исправления «поломов». Эта тенденция в последние годы отчетливо и блистательно проявилась в медицинской радиологии. На стыке лучевой диагностики и хирургии возникло новое клиническое направление — интервенционная радиология. Сущностью интервенционной радиологии является сочетание водной процедуре диагностических, в данном случае лучевых, и лечебных мероприятий. На первом этапе радиолог путем лучевого исследования определяет характер и объем поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, он выполняет необходимые лечебные манипуляции. Основные направления интервенционной радиологии следующие: • эндоваскулярные, • эндобронхиальные, • эндобилиарные, • эндоуринальные, 146 Рнс. 11.55. Различные типы катетеров для внутрисосудистых вмешательств. • эндоэзофагеальные, • чрескожное дренирование кисти абсцессов, • аспирационная биопсия под лучевым контролем, • чрескожные операции на костях и суставах. Все манипуляции осуществляют, как правило, чрескожно с помощью специального инструментария — игл, катетеров, проводников, стилетов и др. (рис. 11.55, II 56). По эффективности эти щадящие вмешательства часто не уступают большой хирургии. Вместе стем они позволяют избежать открытого хирургического доступа и сократить срок пребывания больного в лечебном учреждении. Интервенционную процедуру выполняют под контролем лучевого метода в режиме реального времени. Контроль может быть осуществлен с помощью рентгенологического, ультразвукового методов, компьютерной рентгеновской или магнитно-резонансной томографии. Первоначально интервенционная радиология развивалась главным образом на базе рентгенологических исследований. Успехи интервенционной рентгенологии были подготовлены всем ходом научно-технического прогресса. Для того чтобы осуществлять вмешательства на кровеносных сосудах, пищеварительном тракте, желчных и мочевыводящих путях, понадобилось создать мощные рентгеновские установки со скоростной съемкой, телевизионной и регистрирующей аппаратурой. Необходимо было пройти долгий путь развития и совершенствования ангиографии и конструирования ряда специальных приспособлений для катетеризации сосудов, желчных протоков, моче- точников, прицельных пункций и биопсии глубоко расположенных органов Рис. 11.56. Устройство баллона для ангиопластики. Рентгеноинтервенционные процедуры выполняет специально подготовленный врач-рентгенолог в рентгенодиагностическом кабинете, оборудованном для проведения оперативных вмешательств и ангиографи- ческих исследований (см. рис. 11.22). Естественно, при этом полностью соблюдаются правила асептики и антисептики. В кабинете имеются все средства — инструментальные и лекарственные — для оказания неотложной помощи и реанимации больного. Подготовку и премедика- цию больного проводят также, как при ангиографии. Рентгеноэндоваскулярными вмешательствами называют внутрисосудис- тые чрескатетерные диагностические и лечебные манипуляции, проводимые под рентгенологическим контролем Основные виды рентгеноэндоваскуляр- ных вмешательств сложились к середине х годов, однако разработка их началась значительно раньше. В 1964 г. Ч. Доггер и М. Джадкинс впервые произвели катетерное расширение подвздошно-бедренных артерий суженных в результате атеросклероза. Впоследствии Ч. Доггер за эти исследования был удостоен Нобелевской премии. Соответствующий тип вмешательства получил название транслюминальная ангиопластика, или эндоваскуляр- ная дилатация сосудов В 1969 г. В.А. Хилько посредством транскаротидного доступа произвел закупорку сосудов гемангиомы кожного покрова черепа, введя в них полистероловые шарики. Вмешательства такого рода именуют рентгеноэндоваскулярной окклюзией. Эндоваскулярная дилатация, или ангиопластика,- один из наиболее эффективных способов лечения ограниченных сегментарных поражений сосудов — стенозов и окклюзии (рис. 11.57, Вопрос о том, проводить конкретному больному дилатацию или реконструктивное оперативное вмешательство, решают совместно хирурги рентгенолог. Круг показаний к дилатации за последние годы значительно расширился. Ее выполняют при атеросклеротических сужениях коронарных сосудов и брахиоцефальных ветвей аорты, стенозе почечных артерий, сопровождающемся реноваскулярной гипертензией, и артерий пересаженной почки, сужении висцеральных ветвей брюшной аорты, различных окклюзионных процессах в подвздошных артериях и сосудах нижних конечностей. Процедура дилатации начинается с введения в пораженный сосуд стандартного ангиографического катетера. Через него вводят контрастное вещество для точного определения топографии, степени выраженности и характера стеноза. Затем в просвет диагностического катетера вводят терапевтический двухпросветный катетер с баллончиком. Конец катетера устанавливают перед суженным участком сосуда. Ангиографический катетер удаляют, проводник терапевтического катетера осторожно продвигают в зону стеноза. После этого шприцем, снабженным манометром, в баллончик вливают разбавленное контрастное вещество, в результате чего баллончик равномерно растягивается и оказывает давление на стенки суженного отдела сосуда. Вследствие этого возникают небольшие разрывы интимы и происходит растяжение средней оболочки сосуда может повреждаться и раздавливаться атероматозная бляшка. Дилатацию повторяют несколько раз, после чего катетер удаляют. Для того чтобы предотвратить повторное сужение сосуда (рестеноз), часто выполняют рентгеноэндоваскулярное протезирование С этой целью в расширенный баллончиком участок сосуда вводят металлический (например, нитиноловый) протез (так называемый стент). Попутно заметим, что стентирование в настоящее время применяют не только при ангиопластике, но и для предотвращения сужения пишевода при его раковом поражении, канала привратника, желчных протоков, трахеи и крупных бронхов, мочеточника, носослезного канала Подробнее см Рабкш ИХ, Матевосов АЛ., Гетман Л.Н. Рентгеноэндоваску- лярная хирургия М Медицина, 1987. 149 Рнс. 11.57. Ангиограммы до (аи после (б) баллонной ангиопластики при стенозе бедренной артерии (наблюдение В.И. Прокубовского). 150 Рис. 11.58. Ангиограммы до (аи после (6) баллонной ангиопластики при выраженном атеросклеротическом поражении брюшной аорты и подвздошных артерий (наблюдение В.И. Прокубовского). 151 Рентгеноэндоваскулярная окклюзия — чрескатетерная закупорка сосуда, его эмболизация. Для этого через катетер вводят эмболизирую- ший материал, который временно или постоянно обтурирует просвет сосуда. В зависимости от калибра сосуда и цели процедуры используют микрочастицы платины, микросферы с ферромагнетиками, гемостати- ческую желатиновую губку, металлические спирали, масляные эмульсии. Рентгеноэндоваскулярную окклюзию производят для остановки кровотечения (например, легочного, желудочного, кишечного, тром- бирования аневризмы, разобщения врожденных и приобретенных артериовенозных соустий. Эмболизация внутренней подвздошной артерии является средством остановки тяжелых кровотечений при травме таза. К рентгеноэндоваскулярной окклюзии прибегают перед некоторыми оперативными вмешательствами, например при нефрэктомии по поводу рака почки, что способствует бескровности операции и облегчает удаление новообразования. К числу рентгеноэндоваскулярных вмешательств относятся многие другие манипуляции чрескожное закрытие незаросшего артериального (ботал- лова) протока и дефекта в перегородке сердца, чрескатетерная эмбол- эктомия, чрескатетерное удаление инородных тел из сердца и легочной артерии. Получили распространение методы селективного введения лекарств и радиоактивных лечебных препаратов в различные отделы сосудистой системы. Их применяют при химиотерапии опухолей, неокклюзионной мезентериальной ишемии, для растворения сгустков в просвете сосуда (медикаментозный тромболизис) и лечения острого тромбоза. Большие успехи достигнуты при проведении тромболитической терапии больным острым инфарктом миокарда, с тромбоэмболией легочной артерии, а также чрескатетерной терапии острых панкреатитов и панкреонекрозов. Местное воздействие лекарственных средств часто оказывается более эффективным, чем внутривенное или внутримышечное. Всеобщее признание получили два новшества. Первое заключается в чрескатетерном введении специального фильтра в полую вену Через вены верхней конечности фильтр устанавливают в верхней полой вене, а через бедренную вену его проводят в нижнюю полую вену. Фильтр является эффективным средством профилактики тромбоэмболии легочной артерии (например, при тромбофлебите. Второе новшество связано с введением через катетер гибкого зонда-световода, который используют для лазерного разрушения атероматозных бляшек или тромбов (так называемая лазерная тоннелизация), или прибора для механической ретракции сгустка. В сферу интервенционной радиологии входят не только эндоваскуляр- ные, но и разнообразные экстравазальные (внесосудистые) манипуляции. Под рентгенологическим контролем выполняют катетеризацию бронхов с целью получения материала путем биопсии недоступных для бронхоскопа участков бронхиального дерева выполняют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований Усиленно разрабатываются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства Посредством чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков осуществляют декомпрессию при обтурационной желтухе, создают временный или постоянный отток желчи (наружное или внутреннее дренирование желчных Рис. 11.59. Баллонное расширение мочеточника. а — сужение мочеточника в верхней трети 6 — в суженном участке раздут баллон в — значительное уменьшение стеноза после дилатации путей, вводят препараты для растворения желчных камней, удаляют мелкие камни, устраняют стриктуры желчных протоков, расширяют анастомоз между обшим желчным протоком и пищеварительным трактом. Следует упомянуть о рентгеноэндоуринальных вмешательствах Основой их чаше всего являются чрескожная пункция и катетеризация почечной лоханки при непроходимости мочеточника. Через искусственно созданный ход дробят и удаляют почечные камни, не подлежащие литотрипсии — волновому дроблению. Таким же путем производят нефростомию, вводят лекарственные препараты, осуществляют биопсию, рассечение стриктуры и баллонное расширение мочеточника (рис. Баллонную дилатацию осуществляют также для устранения стриктуры пищевода ILVI желудка Немалую роль в клинике играет такое интервенционное вмешательство, как аспиращюнная биопсия под рентгенологическим контролем. Ее используют для установления природы внутригрудных и абдоминальных образований и инфильтратов, что избавляет многих больных от пробной торакотомии или лапаротомии, для пункционной биопсии щитовидной железы, лимфатических узлов, почек, печени, селезенки. Эту же манипуляцию с успехом применяют для идентификации непальпируемых образовании молочной железы С помощью пункции осуществляют чрескожное дренирование кисти абсцессов, что составляет в ряде случаев альтернативу оперативным вмешательствам. Помимо рентгенотелевизионного просвечивания в ряде случаев в качестве контроля используют компьютерную томографию особенно часто при проведении направленной пункции патологических образований, построении стереотаксических координат в случае выполнения стереотаксических операций на головном мозге. В качестве направляющего, контролирующего исследования, помимо рентгенологического, все чаще применяют ультразвуковое Вследствие отсутствия неблагоприятного воздействия ионизирующего излучения соно- графия позволяет более продолжительно следить за проведением в организм пациента микрохирургических инструментов и отслеживать все этапы интервенционных вмешательств. Для выполнения таких процедур современные ультразвуковые аппараты обязательно оснащаются специальными пункционными датчиками. В последнее время в качестве контролирующего метода начинают использовать магнитно-резонансную томографию которая становится доступной при использовании МР-томографа открытого типа. МЕДИЦИНСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ КАК ОБЪЕКТ |