Л. Г. Холодок, Е. Б. Романцова, О. А. Холодок вирусные гепатиты у детей учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов Благовещенск 2011 2
 Скачать 377.94 Kb.
|
|
Патоморфология Морфологические изменения в печени у больных ВГЕ соответствуют основным изменениям при ВГА. При исследовании материала, взятого вовремя биопсии, выявляют некоторые особенности — формирование псевдогуморозных очагов в паренхиме печении развитие внутрипеченочного холестаза. При фульминангных формах ВГЕ у беременных выявляют массивный некроз ткани печени. 25 Клиническая картина Продолжительность инкубационного периода варьирует от 15 до 50 дней чаше 35— 38 дней. Заболевание протекает с клинически манифестными проявлениями или субклинически. Начало болезни может бьггь постепенными острым. Желтушная типичная форма У большинства больных преджелтушный период протекает по диспепсическому типу. В отличие от ВГА, в преджелтушном периоде ВГЕ часто наблюдают полиаргралгии с непостоянной температурной реакцией. Больные жалуются на нарушение аппетита, чувство тяжести в эпигастралыюй области ив правом подреберье. Продолжительность преджелтушного периода составляет, как правило, 3-7 дней. У 10—15% больных преджелтушный период протекает по бессимптомному типу. С появлением желтухи самочувствие больного не улучшается. Желтушный период составляет от 7 до дней. характерны умеренно выраженные симптомы интоксикации, кратковременная и неинтенсивная желтуха. При ВГЕ чаше, чем при ВГА наблюдают холестатичсский вариант течения заболевания. В этом случае продолжительность желтушного периода возрастает, у больных появляется кожный зуд, явления интоксикации носяз транзигорный характер и неярко выражены У больных отмечают увеличение печени, реже селезенки Заболевание у большинства больных протекает в легкой форме. Общая продолжительность клинически выраженных симптомов заболевания не превышает, как правило, 2—3 нед. Одна из основных особенностей ВГ'Е — избирательная тяжесть течения гепатита у беременных. В каждом последующем триместре тяжесть заболевания нарастает, особенно тяжело оно протекает в поздние сроки беременности. Неблагоприятный исход заболевания сохраняется ив раннем послеродовом периоде. При тяжелом варианте ВГЕ у беременных быстро развивается массивный некроз печени с гепагоцеребральной недостаточностью. У больных бурно нарастают симптомы интоксикации, проявляющиеся прогрессирующей слабостью, анорексией, рвотой, головокружением. Признаки прекомы быстро переходят в кому. Отмечают исчезновение печеночной тупости, появляется печеночный запах, с частым развитием ДВС-синдрома особенность фульминантного варианта ВГЕ). У больных развиваются желудочно-кишечные, носовые, легочные кровотечения разной интенсивности. У беременных, страдающих гепатитом Е, отмечают усиление гемолиза, сопровождающегося гемоглобинурией, приводящей к повреждению почечных канальцев с прогрессирующей острой почечной недостаточностью. У беременных часто наблюдают самопроизвольное прерывание беременности. При доношенной беременности часть детей погибает в антенатальном и 26 ингранатальном периоде. Почти половина детей, родившихся живыми, погибают в течение первого месяца жизни. Диагностика Окончательный диагноз ВГЕ устанавливают по совокупности опорных диагностических признаков эпидемиологические — пребывание больного в неблагополучных регионах по заболеваемости ВГЕ, наличие сведений с подобных заболеваниях в окружении больного клинические — выраженность симптомов интоксикации и дисфункции ЖКТ, гепатомегалии, желтухи. При заболевании женщин детородного возраста уточняют наличие или срок беременности биохимические — активность АЛТ, ACT, уровень билирубина и коллоидных проб серологические — наличие маркеров HEV. Лабораторные исследования Лабораторная диагностика предусматривает выявление гиперферментемии, в желтушном периоде гипербилирубинемии, снижение уровня сулемового титра при сохраняющемся уровне тимоловой пробы. При холестатических формах болезни наблюдают высокий уровень билирубина, щелочной фосфатазы и холестерина При тяжелых, фульминантных формах резко снижен уровень протромбина. Методом ИФА проводят индикацию специфических антител (анти-HEV) в сыворотке крови больного. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят аналогично ВГА. Лечение Госпитализацию больных осуществляют исходя из тяжести течения заболевания. Обязательной госпитализации подлежат беременные, предрасположенные к формированию печеночной комы. Выбор лечения зависит от фазы и тяжести течения заболевания. Доказана эффективность использования специфических противовирусных препаратов. Прогноз Неблагоприятный характер течения болезни наблюдают у беременных, летальность среди них составляет от 1,5 до 21 %. 27 Диспансеризация Диспансеризацию рсконвалесцентов осуществляют в течение 6 мес. Профилактика Существенную роль в профилактике ВГЕ отводят санитарно- просветительской работе среди населения эндемичных регионов. Разрабатывают рекомбинантную вакцину против HEV. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G Вирусный гепатитв - вирусная инфекция с парентеральным механизмом передачи, протекающая в бессимптомной форме. Эпидемиология Источник распространения вируса — больные острым, хроническим гепатитом G и носители вируса гепатита G (HGV). Вирус обнаруживают в сыворотке, плазме, мононуклеарных клетках периферической крови и слюне. Иммунодепрессивные состояния способствуют развитию хронического носительства вируса гепатита G. У больных гепатитом G в анамнезе отмечают факторы риска переливание крови и внугривенное введение наркотиков. Документированы случаи гепатита, развившегося через 15—20 дней после гемотрансфузии. Профилактика Мероприятия в очаге проводят по схеме, аналогичной вирусному гепатиту В и С. Этиология Вирус гепатита G относят к семейству Геном вируса одноцепочечная РНК. В настоящее время предполагают существование не менее 3 генотипов и нескольких подтипов GBV. Патогенез Одна из характерных особенностей вирусного гепатита G — редкое выявление в качестве моноинфекции. Чаще всего коинфекцию вирусного гепатита G регистрируют с вирусным гепатитом В, Си вострой и (или) хронической форме. Обладая лимфотропностью. Вирус гепатита G, вероятно, инфицирует гепатоциты при попадании лимфоцитов в печень, а также используя другие факторы поражения печени. 28 Клиническая картина Клинические признаки при остром гепатите G обычно выражены умеренно, по сравнению с другими гепатитами У 30—50% больных, инфицированных HGV, отмечают незначительное повышение активности сывороточных трансаминаз, у остальных больных данные показатели в пределах нормы. Диагностика Диагностику вирусного гепатита G проводят по схеме, аналогичной с другими вирусными гепатитами. Лабораторные исследования Разрабатывают серологические диагноста кумы для обнаружения антител к GBV- C/HGV методом ИФА Лечение В настоящее время доказана чувствительность GBV-C/HGV к интерферону В данный момент схемы лечения отрабатывают в клиниках, обсуждают также использование противовирусных препаратов. Прогноз Частота перехода острого гепатита G в хроническую форму варьирует от 2 до 9%. Но некоторым данным, коинфицирование HCV/HGV повышает риск развития гепатомы. Диспансеризация Диспансеризацию проводят по аналогии с диспансеризацией реконвалесцентов ВГБ. Профилактика Существенную роль в профилактике ВГЕ отводят санитарно- просветительской работе среди населения эндемичных регионов. Разрабатывают рекомбинантную вакцину против HEV. Тестовые задания 1. Наиболее часто встречающийся продромальный период при вирусном гепатите В А фиппоподобный 29 Б. гастроинтесгинальный В. геморрагический Г. артралгичсский. 2. Какие биохимические тесты отражают цитолиз печеночных клеток при вирусных гепатитах A. уровень холестерина Б. уровень общего белка и белковые фракции крови B. уровень аланинаминотрансферазы и аспарагинаминотрансферазы Г. тимоловая проба 3. Какие ферменты отражают холестаз при вирусных гепатитах А. АлАТ Б. АсАТ В. ЦАМФ Г. ЩФ 4. Какие серологические маркеры характерны для вирусного гепатита А востром периоде A. HBsAg Б. anti-Hbcor IgM B. anti-HAV IgM Г. Anti-HCV IgM 5. Какой из серологических маркеров нехарактерен для вирусного гепатита В A. HBsAg Б. anli-Hbcor IgM B. anti-HAV IgM Г. Anti-Hbe IgM 6. Укажите типичные изменения уровня билирубина и его фракций при вирусных гепатитах А. повышение связанной фракции Б. повышение связанной и свободной фракции в одинаковой мере A. повышение свободной фракции Г. повышение связанной фракции при умеренном повышении уровня свободного билирубина 7. Укажите причину цитолиза печеночных клеток при вирусном гепатите В 30 А. непосредственное воздействие вируса на гепатоциты Б иммунный ответ на вирусные антигены и аутоангигены В. поражение желчных ходов 8. Укажите биохимический тест для ранней диагностики вирусных гепатитов А. белковые фракции крови Б. протромбиновый индекс В. АпАТ Г. уровень холестерина 9. Какой вирусный гепатит чаше сопровождается хронизациеи патологического процесса с исходом в цирроз А. вирусный гепатит А Б. вирусный гепатит В. вирусный гепатитС Г. вирусный гепатит Е Наиболее частый исход вирусного гепатита А А. летальный Б. выздоровление . Вострая печеночная недостаточность Г. цирроз Ситуационные задачи Задача № 1 Мальчик 3 месяцев поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от первой беременности, прорекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3 кг. Родился в асфиксии. В родильном доме получал инфузионную терапию, в/м инъекции. Настоящее заболевание началось с повышения температуры тела до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На третий день от начала болезни появилась желтуха. Состояние ухудшилось повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лицеи шее. При поступлении состояние очень тяжелое, желтуха кожи, склср, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен. Число дыханий 60 в минуту. Пульс 160 уд/мин Живот вздут, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. На третий день пребывания в клинике потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций, 31 рвота кофейной гущей, атония мышц, арефлексия Размеры печени сократились до 0,5 см. Биохимический анализ крови билирубин общий 180мкмоль/л, коньюгированный 90 мкмоль/л, Ал AT - 260 ед/л, АсАт-ЗООед/л, тимоловая проба - Юед. сулемовая проба - ед. ПТИ-13%. Вирусные маркеры HBsAg- не обнаружен. Anti-Hbcor IgM - обнаружен. Anti- HDV lgM - обнаружен. PHK-11DV - обнаружена. Задания 1. Поставьте клинический диагноз 2. Перечислите ведущие симптомы данной болезни 3. Какой дополнительный б/х тест необходимо провести для подтверждения диагноза 4. Оцените приведенные данные б/х анализа крови 5. Проведите диф.диапюз 6. Оцените маркерный спектр 7. Что является главным в патогенезе этой болезни 8. Чем объясняется сокращение размеров печени у больного 9. Назначьте лечение 10. Прогноз заболевания 11. Как можно предупредить данное заболевание Задача №2. Мальчик 4 лет заболел остро с подъема температуры тела до 38 , жаловался па боли в животе. Была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача - ОРВИ. Па 4 день потемнела моча. Надень болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой. При поступлении в стационар самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно икгеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье ив эпигастрии. Печень выступает из-под правого подреберья на 2,5 см, плотноватой консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой. Биохимический анализ крови билирубин общий - 80 мкмоль/л, коньюгированный – 50 мкмоль/л, Ал AT - 1100 ед/л, Ac AT - 830 ед/л, тимоловая проба - 22 ед. Вирусные маркеры HBsAg (-), anti-HCV (-), antT-HAV lgM (+). Данные УЗИ органов брюшной ПолОсти: печень нормальной 32 эхогенности, увеличена. Желчный пузырь с деформацией в"области шейки. Поджелудочная железа, селезенка, почки - без патологии. Клинический анализ крови гемоглобин -130 гл, эритроциты - 4*10 л, лейк - 5,4* 10 л, п/я - 2%, с/я - 49%, э -1%, л - 40%, м - 8%, СОЭ -10 мм/час. Общий анализ мочи цвет коричневый, относительная плотность - 1,017. Белок, глюкоза- нет. Лейкоциты - 2-3 в п.з, Эритроциты -1-2 в п.з. Желчные пигменты +++ Задание 1. Поставьте клинический диагноз 2. Какие изменения в б/х и серологическом анализах крови подтверждают диагноз 3. Оцените данные органов брюшной полости 4. Объясните причину темного цвета мочи 5. Где произошло заражение ребенка и почему 6. Можно ли лечить данного ребенка дома и почему 7. Проведите диф. диагноз 8. Назначьте лечение 9. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду 10. Будете ли проводить наблюдение в катамнезе 11. Предполагаемый прогноз болезни. Задача №3 Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе. При поступлении определялась икгеричность склер, легкая иктеричность кожи, зев спокоен, в легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации без четкой локализации. Печень плотновата, пальпировалась на 1,5-2,0 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение 5 дней был насыщенным. Цвет калане менялся. Биохимический анализ крови билирубин общий- 72 мкмоль/л, коньюгированный- 60 мкмоль/л, АлАТ- 1230 ед/л, АсАТ- 85 ед/л. Клинический анализ крови гемоглобин - 130 гл. эритроциты - 3,82* 10 л, лейк - 5,0* 10 л, п/я - 3%, с/я - 53%, э - 2%, л - 40%, м - 2%, СОЭ -10 мм/час. В моче обнаружен уробилин и желчные пигменты. Вирусные маркеры HBsAg (-), anli-HCV (+). anti-HAV IgM (-), PHK-HCV (+). Задания 1. Поставьте клинический диагноз 2. Проведите диф.диагноз 33 3. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз 4. Оцените данные УЗИ 5. Объясните причину насыщенного цвета мочи 6. Назначьте лечение 7. Предполагаемый путь инфицирования 8. Противоэпидемические мероприятия в доме ребенка 9. Назовите возможные варианты исхода этой болезни 10. Принципы катамнеетического наблюдения заданной больной. Задача №4 Девочка 7 лет. В возрасте 1 года перенесла ОРЗ, осложнившееся пневмонией. Лечилась в стационаре. Получала переливание препаратов крови. В возрасте 5 лет при обследовании по контакту в сыворотке обнаружен HBsAg и двукратное повышение АлАТ. Поставлен диагноз гепатит В, безжелтушная форма. В дальнейшем наблюдалась по катамнезу. Через год активность гепатоцеллюлярных ферментов нормализовалась, однако сохранялась персистенция HBsAg. Затри месяца до поступления в клинику лечилась у стоматолога. Заболевание началось с ухудшения самочувствия, стала быстро уставать, отмечалось повышение температуры до 37,5. Потемнела моча. При поступлении состояние средней тяжести, умеренная иктеричность кожи и склер, единичный телеангиэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце без патологии. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень плотная, выступает на 4 см. Селезенка ниже реберной дуги на 2 см. Моча темная. Биохимический анализ крови билирубин общий- 53 мкмоль л, коньюгированный- 40 мкмоль/л, АлАТ- 960 ед/л, АсАТ- 780 ед/л, тимоловая проба ед, альбумин 55 гл, гамма- глобулин - 23% Вирусные маркеры HBsAg (+), anti-HCV (-), anti-HAV IgM (-), anti-Hbcor (+), anti-HDV (+). anti-HBe (+)- УЗИ органов брюшной полости печень увеличена, паренхима равномерно повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Портальная вена с плотными стенками, 7 мм в диаметре. Селезеночная вена в области ворот печени 5 мм в диаметре. Желчный пузырь правильной формы, гипотоничен. В полости виден осадок пристеночного характера. Стенки 2 мм, плотные. Хвост поджелудочной железы отечен до 26 мм. Паренхима железы сниженной эхогенности Задание 1. Поставьте клинический диагноз' 2. В чем заключается ошибка первичного диагноза 3. Объясните причину ухудшения состояния больного 34 4. Оцените результаты б/х и серологического анализа крови. 5. Оцените спектр серологических маркеров вирусных гепатитов. 6. Каковы возможные пути инфицирования 7. Объясните причину потемнения мочи 8. Оцените результаты УЗИ 9. Назначьте лечение 10. Каков прогноз заболевания 11. Проведите профилактические мероприятия в семье. Задача №5 Мальчик трех лет поступил в стационар с направляющим диагнозом гепатит А, безжелтушная форма. В группе детского сада, которую посещает мальчик, неделю назад воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом гепатит. При обследовании по контакту ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см. В б/х анализе крови было отмечено повышение активности Ал AT до 85 ед/л. Самочувствие ребенка не страдало, желтухи не отмечалось. Из анамнеза в периоде новорожденное лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию. Рос и развивался нормально, привит по возрасту. ОРВИ более 3-4 разв год. Последний год периодически беспокоили боли в животе, однако к врачу не обращались. Состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания, температура тела 36,6. Кожный покров обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен к глубокой пальпации. Печень уплотнена, безболезненна. Край ее выступает из-под реберной дуги на 2 см. Отмечается болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря. Пальпируется край селезенки. Биохимический анализ крови билирубин общий мкмольл, коньюгированный-10 мкмоль/л, АлАТ- 210 ед/л, АсАТ-190 ед/л, тимоловая проба - 5 ед, альбумин 30 гл, общий белок - 70 гл Вирусные маркеры HBsAg (+), anti-HCV (-), anti-HAV IgM (-), anti-Hbcor (+), anti-HBe (+),ДНКНВУ(+). УЗИ органов брюшной полости ткань печени повышенной эхогенности за счет мелко и среднеочаговых структур с амплитудой сигнала до И от максимума. Стенки желчного пузыря утолщены В полости желчного пузыря осадок, отмечается перетяжка в области тела. Поджелудочная железа и почки без патологии. Задание |