Л. Г. Холодок, Е. Б. Романцова, О. А. Холодок вирусные гепатиты у детей учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов Благовещенск 2011 2
 Скачать 377.94 Kb.
|
|
Лаборагорные исследовании При диагностике ВГБ предусмогрено проведение комплекса биохимических исследовании, включающего этимологические тесты (АЛТ. ACT и др, определение показателей билирубина, холестерина. В-липопротеидов, протромбина, белка и его фракций, тимоловой пробы и сулемового титра. В моче определяют уробилин, желчные пигменты, в кале — стеркобилиноген. Для манифестных форм ВГБ характерна более высокая билирубипемия и гиперферментемия, низкий сулемовый тигр и отсутствие повышения тимоловой пробыв начале болезни. Изменения гемограммы — лейкоцитоз со сдвигом влево, замедленная печеночная СОЭ — характерны для тяжелых форм, регистрируемых, в основном, только при ВГБ. Однако в большинстве случаев по клинико-биохимичсским признакам ВГБ неотличим от других 15 гепатитов. Решающее значение в диагностике имеет определение специфических серологических маркеров — ИФА РИА. HBsAg определяют в инкубационном периоде за 1—2 нед до начала клинических проявлений, он присутствует в крови от нескольких недель до нескольких месяцев. Контроль маркеров HBV позволяет охарактеризовать фазу инфекционного процесса, а их количественная оценка — расширить прогностические возможности. Дифференциальная диагностика ВГБ дифференцируют с ревматизмом — суставной синдром выражен сильнее, отмечают гиперемию, отечность суставов, ограничение их подвижности, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Другие положительные биохимические пробы воспаления соединительной ткани нехарактерны для ВГБ. Внутриутробные инфекции у детей первого года жизни Данные инфекции носят генерализованный характер, протекают, как правило, с поражением ЦНС, органов зрения, слуха, дыхательной системы и ЖКТ. Решающее значение в диагностике отводят серологическим исследованиям. Токсические, лекарственные гепатиты при длительном применении ряда препаратов (антибиотиков, туберкулостатиков, цитостатиков, психотропных средств. Их течение часто сопровождают аллергические сыпи, артралгии, эозинофилия и гиперферментемия только за счет цитоплазматических ферментов. При желтушных вариантах обычно повышается непрямая фракция билирубина. Однако в тяжелых случаях только при отсутствии специфических маркеров исключают вирусное поражение. Для синдрома Рея характерна неукротимая рвота, быстрое нарушение сознания, симптомы отека мозга и комы. Желтуха всегда отсутствует, наряду с гиперферментемией с первых часов болезни регистрируют гипераммониемию, повышение мочевины, креатинина. Для обострения хронического гепатита характерны сосудистые знаки на коже, увеличенная и плотная печень при пальпации, данные УЗИ, подтверждающие длительное течение заболевания, в некоторых случаях диагностика возможна только при динамическом наблюдении и морфологическом исследовании. Лечение Все дети, заболевшие ВГБ, подлежат госпитализации из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, для уточнения диагноза и фазы процесса. Патогенетическая терапия в значительной мере едина для всех вирусных гепатитов, включает базисную и симптоматическую терапию, проводят по аналогии с ВГА. Данная форма болезни в большинстве случаев протекает циклично, гладко, заканчиваясь выздоровлением, и не требует назначения противовирусных 16 препаратов. Показания к использованию противовирусных этиотропных средств — признаки ациклического, прогредиентного течения и угроза хронизации Таким образом, легкие. безжелтушные, субклинические и бессимптомные формы ВГБ, кроме базисной, нуждаются в проведении этиотропной терапии В детской гепатологической практике широкое применение нашли рекомбинантные интерфероны. Возможно использование индукторов интерферона. Противопоказания для проведения противовирусной терапии — тяжелые болезни сердца, легких, почек, декомпенсированный СД, психические расстройства, аутоиммунные заболевания. Тяжелая форма ВГБ требует проведения интенсивной терапии при появлении самых первых угрожающих признаков печеночной недостаточности. Инфузионную терапию проводят, учитывая диурез. Для купирования процессов перекисного окисления липидов, тканевой гипоксии и гипоксии мозга назначают витамин С, цитохром С ингибиторы протеаз постоянно подают кислород, при появлении признаков нарушения дыхания переводят на аппаратное дыхание. Целесообразно проведение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбции) в сочетании с гипербарической оксигенацией показана коротким курсом противовоспалительная терапия глюкокоргикоидами, при подозрении на злокачественную форму доза гормонов увеличивается. Для предупреждения всасывания токсических метаболитов необходимы постоянный уход за кожей, очистительные клизмы, промывание желудка, применение слабительных, адсорбентов, антибиотиков для подавления роста вторичной флоры. Прогноз Желтушные формы с циклическим течением составляют 5-10% всей заболеваемости у детей, заканчиваются полным выздоровлением в 90—96% случаев. Несмотря на преобладание легких форм болезни, их прогноз зависит от возраста ребенка. Мри инфицировании до года хроническое носительство вируса регистрируют в 70—90% случаев, при инфицировании влет в 10—40%, старше 7 лет менее чем в 8%. В дальнейшему детей с длительным вирусоносительством формируется хронический гепатит. Летальность при остром ВГБ составляет 0,2-0,4%. Диспансеризация Реконвалесцент ВГБ состоит на диспансерном наблюдении не менее 1 года. Оптимально стационарное наблюдение в больнице или в поликлинике по месту жительства. Активный диспансерный мониторинг осуществляют через месяц после выписки, через 3,6,9 и месс определением активности AJJT и уровня HBsAg. В течение 6 мес реконвалесцента освобождают от физкультуры ив течение 2 лег от соревнований, рекомендуют соблюдение диеты. Снятие с учета осуществляют коллегиально по совокупности клинико-лабораторных данных. 17 Профилактика Основные профилактические мероприятия направлены на ликвидацию источника заболевания — раннее выявление и госпитализация больных ВГБ, активное выявление носителей HBsAg в группах повышенного риска, в том числе в семейных очагах, среди медицинских работников, в детских и других закрытых учреждениях. Реципиенты крови и ее компонентов подлежат наблюдению и обследованию на HBsAg в течение 6 мес после проведения трансфузии. На учет берут всех носителей HBsAg и обследуют не реже 1 раза в год. Для предупреждения парентерального инфицирования детей • используют одноразовое медицинское оборудование * проводят тщательную обработку инструментов многоразового использования с соблюдением режимов стерилизации • обследуют доноров • выделяют отдельные медицинские инструменты для носителей HBsAg и больных хроническими формами • ограничивают трансфузии и парентеральные инъекции. Для повышения санитарно-гигиенического уровня населения и предупреждения других путей инфицирования ВГБ проводят общеобразовательную санитарно- просветительскую работу. Повышают невосприимчивость населения к ВГБ с помощью пассивной и активной иммунопрофилактики. Пассивная иммунопрофилактика — введение гипериммунных глобулинов IgB и иммуноглобулина человека против гепатита В. Препарат вводят внутримышечно — новорожденным — 0,5 мл впервые сутки или в ближайшие сроки от момента возможного заражения новорожденном матерей-носителей HBsAg; при случайно перелитой контаминированной крови вовремя проведения медицинских манипуляций больным ВГБ и т.д.). Основная мера борьбы с инфекцией — активная иммунизация. Согласно национальному календарю профилактических прививок вакцинацию против гепатита В проводят троекратно по схеме новорожденным впервые ч жизни, в 3 мес, в 6 мес. Детям старшего возраста иммунизацию осуществляют по схеме 0-1 мес мес. Вакцины — высокоиммуногенные средства. Троекратное введение обусловливает образование специфических антител в защитном титре (1:1 ОМЕ/мл и более) у 95—99% привитых, иммунитет активен до 5 лет. Впоследствии при низком защитном титре антител показана ревакцинация. Детей, родившихся от позитивных матерей, вакцинируют по схеме 0—1—2— мес. Мероприятия в очаге при выявлении больного ВГБ состоят в проведении текущей дезинфекции, наблюдении за лицами, контактировавшими с больным, в течение 6 меси обязательное обследовании их на активность ферментов и 18 наличие HBsAg. При отсутствии HBsAg показана вакцинация противогепатитной вакциной. Карантин не накладывают. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С Вирусный гепатит С - антропонозная инфекционная болезнь с контактными механизмом передачи возбудителя. Характеризуется легким или субклиническим течением острого периода болезни, частым формированием хронического гепатита возможным развитием цирроза печении гепатоцеллюлярной карциномы. Эпидемиология Вирус широко распространен в разных странах. До 500 млн человек в мире носители вируса гепатита С (HCV). ВГЦ относят к антропонозным вирусным инфекциям. Источник заболевания — больные всеми формами острого и хронического ВГЦ. Больные латентно протекающими хроническими формами представляют наибольшую опасность, их количество ежегодно возрастает в 2—3 раза. Механизм заражения — гемоконтактный с искусственными и естественными путями передачи инфекции. HCV— основная причина посттрансфузионного гепатита у 8-9% реципиентов. Высокий риск инфицирования у больных гемофилией, лейкозами и других пациентов, получающих препараты крови, у пациентов отделений гемодиализа наркоманов, применяющих наркотические вещества внутривенно. Не исключают также половой и бытовой путь передачи. Имеет место и трансплацентарный путь заражения. Существуют данные об увеличении риска инфицирования ребенка с увеличением срока грудного вскармливания инфицированной матерью. Эпидемиологическую опасность представляют больные с конца инкубационного периода и до полного выздоровления. При хроническом течении данный срок неограничен. Этиология HCV относят к семейству Flaviviridae. HCV содержит однонигевую РНК. Выделяют 7 генотипов вируса, каждый из них имеет преимущественное распространение в регионах земною шара. В России чаще всего регистрируют генотип 1 в, За и а. HCV, по сравнению с вирусами HAV и IIBV, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. Патогенез Вирус проникает в организм восприимчивого человека вместе с инфицированной кровью, секретами, содержащими элементы крови. Непременное условие развития инфекционного процесса — проникновение и репликация HCV в гепатоцитах. Кроме того, доказана возможность 19 внепеченочной репликации HCV, в частности, в клетках крови. Гуморальный ответ на проникновение вируса выражен слабее, чем при ВГБ, об этом свидетельствует менее интенсивное антитслообразование. Патоморфологня У больных острым ВГЦ патоморфологические изменения в большинстве случаев незначительны. Отмечают умеренно выраженные некробиотические изменения гепатоцитов, внутридольковую инфильтрацию и значительно чаще, по сравнению с ВГБ, выявляют признаки лобулярного некроза. Клиническая картина Для ВГЦ основные симптомы болезни и клинические формы соответствуют классификации, предусматривающей выделение желтушной. безжелтушной и субклинической форм болезни. Инкубационный период варьирует от 30 до 60 дней. Для клинической симптоматики характерны слабовыраженные явления интоксикации. У большинства больных в начальном периоде сохранено удовлетворительное самочувствие. Умеренная слабость, ухудшение аппетита, тяжесть в правом подреберье могут быть обнаружены при активном сборе анамнеза. Манифестный вариант регистрируют в 10— 20% случаев. Чаще всего клинические проявления при манифестном варианте ограничены ухудшением самочувствия, вялостью, слабостью, ухудшением аппетита, появлением тяжести и неприятных ощущений в правом подреберье. Объективно отмечают выраженную гепатомегалию, чаще всего без увеличения селезенки. Желтуха у большинства больных непродолжительная, выражена не резко Повышение активности трансфераз имеет волнообразный характер в виде повторных пиков. Повышение активности AJ1T может сочетаться с ухудшением самочувствия больного и незначительным повышением уровня билирубина. Длительная умеренная гиперферментемия сохранена и после выписки больного, истинная реконвалеспенция не наступает. Острая фаза заболевания нередко протекает инаппарантно, субклинически. Субклинические варианты гепатита С встречают часто, однако диагностика их чрезвычайно затруднена. Диагностика. Анамнез Диагностика острого ВГЦ основана на данных анамнеза, свидетельствующих о возможности парентерального или полового пути заражения при контакте с больным инфекцией. Лабораторные исследования Основа лабораторной диагностики — этимологические методы. С конца инкубационного периода ив течение всего периода заболевания у больных 20 отмечают гиперферментемию, реже — гипербилирубинемию. [3 качестве специфической диагностики используют методы обнаружения антигенов и антител вируса. Антигены обнаруживают только в ткани печени при иммуногистохимичсском исследовании. Антитела определяют в сыворотке методом ИФА к каждому из вирусных белков. Вострую фазу болезни выявляют анти-HCVcor IgM и G. Отмечают четкое преобладание IgM, это свидетельствует о высокой активности процесса. Самый ранний и единственный критерий продолжающейся репликации вируса PHK-NCV, определяемая в крови методом ПЦР. Вострую фазу гепатита РНК выявляют задолго до появления анти-HCV, те. уже через 1—2 нед после заражения. Дифференциальная диагностика Проводят по аналогии с ВГА и ВГБ. Лечение Больные ВГЦ подлежат госпитализации. Патогенетическую терапию проводят в полном объеме в соответствии с фазой и формой тяжести заболевания по аналогии с ВГА и ВГБ. • Проводят интерферонотерапию. При назначении интерферона спустя 2—3 мес после заражения — курс следует продлить до 3 мес. Прогноз Острая фаза ВИД может закончиться выздоровлением со стабильным исчезновением HCV-PHK. Однако в большинстве случаев она сменяется латентной фазой с длительным персистированием вируса. Латентную фазу можно определить как хроническое носительство HCV. носителей в 2 раза больше, по сравнению с количеством носителей HBV. Латентная фаза гепатита С предшествует фазе реактивации инфекционного процесса, при этом наблюдают клинически манифестное профессирующее течение хронического гепатита. Продолжительность латентной фазы исчисляют десятилетиями (10— 20 лет. Поданным разных авторов, после типичных острых среднетяжелых форм ВГЦ хронический гепатит Св Европе и Америке формируется у 40— 65%, а в Японии — у 90% заболевших. Вероятность развития цирроза печении гепатоцеллюлярной карциномы у больных, инфицированных HCV, — 20%. Темпы прогрессировать ВГЦ зависят от путей передачи инфекции и возраста пациента. При посттрансфузионном заражении наблюдают преимущественно прогрессирующее, а при бытовых контактах замедленное течение HCV- инфекции. растягивающееся на многие годы. Клинически выраженный хронический гепатит С развивается в среднем через 14 лет после перенесенной инфекции, цирроз — через 18 лет. У больных с явлениями вторичного 21 иммунодефицита темпы профессирования инфекции существенно сокращены. Диспансеризация Диспансеризацию проводят аналогично ВГБ. Профилактика Мероприятия в очаге аналогичны таковым при ВГБ. Специфической профилактики в настоящее время не существует. Активная профилактика наркомании, действенная санитарно-просветительная работа, выявление скрытых источников ВГЦ могут обеспечить положительные результаты в профилактике. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D Вирусный гепатит Д (гепатит дельта) - вирусный гепатит с контактными механизмом передачи возбудителя, вызываемый дефектным вирусом, репликация которого возможно только при наличии в организме HBsAg. Заболевание характеризуется тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Эпидемиология Вирусный гепатит дельта (ВГД) — ангропонозная инфекция, распространена повсеместно. Путь распространения инфекции — искусственный парентеральный. Минимальная инфицирующая доза составляет 10—11 мл крови. К группе риска относят больных с заболеваниями системы крови, онкологических больных и наркоманов Этиология Выделяют 3 генотипа вируса, относящиеся к одному серотипу. Самый распространенный в Европе и России генотип 1. HBV по отношению к HDV— хелперный (вспомогательный) вирус, необходимый для проникновения в клетку и репликации. Экспериментально доказано — функцию помощника могут выполнять и другие вирусы семейства Hepadnaviridae, также HDV может существовать автономно. Патогенез В основе развития заболевания лежит одновременное поражение печени двумя вирусами. Гепатит D может протекать в виде коинфекции и суперинфекции. HDV обладает выраженным цитопатогенным действием. 22 Дельта-антиген, как и антигены HBV, может экспрессироваться на мембрану гепатоцита и инициировать иммунопатологический ответ. В эксперименте доказана способность HDV вызывать аутоиммунные реакции, это дает основание рассматривать его в качестве одного из факторов развития аутоиммунного гепатита Патоморфология Морфологические признаки при ВГБ и ВГД малоразличимы и не имеют патогмоничных особенностей. Для ВГД характерны некрозы, эозинофильная дегенерация при отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации. Клиническая картина ВГД имеет разные формы клинических проявлений латентные и манифестные, легкие, бессимптомные и крайне тяжелые, гипертоксические. Инкубационный период варьирует от 1 до 6 мес. Острый микст-гепатит B+D (ШНТНВУ-коинфекции) Характерно острое начало, интоксикация, высокая температура, частые боли в суставах, животе, желтуха. Начальная симптоматика сходна с клиническими проявлениями при ВГА. Однако в впоследствии болезнь принимает черты ВГБ: при появлении и усилении желтухи нарастает интоксикация, длительно сохранена субфебрильная температура, самочувствие больного ухудшается. Особенность ВГД — волнообразное течение с клинико-биохимическими или только биохимическими обострениями через 2—3 нед. В отличие от ВГБ, при D-коинфекции с первых дней заболевания увеличивается значение тимоловой пробы. При одновременном заражении двумя вирусами серологический профиль маркеров свидетельствует о сложности взаимодействия вирусов. Начало болезни совпадаете активацией НВV, а повторная волна — с активацией HDV и подавлением репликации HBV. Фульминантный гепатит Фульминантный гепатит развивается при тяжелых формах гепатита — при суперинфекции или при коинфекции. Клинические проявления аналогичны ВГБ. Однако для ВГБ характерно развитие субфульминантного гепатита с подострим субмассивным некрозом печени. Период выраженных симптомов интоксикации — длительный, а коматозный период — не столь молниеносен, поэтому признаки гепатоцеллюлярной недостаточности и комы развиваются в более поздние сроки — на й неделе. Геморрагический синдром выражен и постоянен. Отличия биохимических показателей не наблюдают, при серологическом исследовании выявляют PHK- HDV. Субклиническая форма Данные формы выявляют случайно при иммунологическом исследовании носителей HBsAg или больных хроническим гепатитом с целью уточнения фазы болезни, выбора терапии и прогноза. 23 Диагностика. Анамнез Опорные диагностические признаки ВГД — данные о парентеральных вмешательствах замес до появления болезни и необычно тяжелое ее течение, двухволновой характер гиперферменггемии, обострения желтухи или необычное течение болезни у носителей HBsAg и больных ХГБ. Окончательный диагноз устанавливают только после определения серологических маркеров. Лабораторные исследовании Лабораторную диагностику проводят по аналогии с диагностикой при ВГБ. Отличие — повышение тимоловой пробы с первых дней проявления болезни. Дифференциальная диагностика Проводят по аналогии с ВГБ. Лечение Госпитализация больных обязательна. Проводят базисную, патогенетическую и симптоматическую терапию, единую при лечении всех вирусных гепатитов. При лечении тяжелых и фульминантных форм следует учитывать прямое цитопатическое действие вируса и с осторожностью проводить противовоспалительную гормональную терапию, способную усугубить тяжесть состояния больного и ухудшить прогноз. Прогноз При коинфекции течение, как правило, циклическое и заканчивается выздоровлением. Переход в хроническое течение составляет 6—10%. Обычно заболевание протекает в среднетяжелой форме, частота фульминантных гепатитов не превышает 2%. Фульминантные формы регистрируют в 2 раза чаще (5%). Из всех фульминантных гепатитов 75% случаев по этиологии связаны с инфекцией. Летальность при фульминантном ВГД составляет 20%. Диспансеризация Диспансеризацию проводят по аналогии с ВГБ. Профилактика Особую значимость в предупреждении дельта-инфекции имеет профилактика заражения ВГБ. В перспективе предполагают создать сочетанную вакцину против ВГБ и ВГД. Карантин, при выявлении больных гепатитом D, не накладывают. Противоэпидемические мероприятия проводят по аналогии с инфекцией. 24 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТЕ ВГЕ - острое вирусное заболевание с фекально-орапьным механизмом передачи возбудителя, которое характеризуется циклическим течением и частым развитием ОПЭ у беременных Эпидемиология Источник инфекнии — человек сострой желтушной, безжелтушной или субклинической формой заболевания. Механизм заражения фекапьно- оральный. Основной фактор передачи инфекции чаше всего — вода. Существуют эндемичные по вирусному гепатиту Е регионы в странах с тропическими субтропическим климатом. Чаше всего вирусным гепатитом Е болеют дети 5—10 лети лица младшей возрастной группы взрослого населения. Этиология Вирус гепатита Е (HEV) близок по своей структуре к группе Caliciviridae, РНК- содержащий. По физико-химическим свойствам ВГЕ, по сравнению с ВГА, менее устойчив к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. Патогенез Размножение вируса происходит в ЖКТ ив клетках печени. Вирус обладает прямым цитопатическим действием и способствует цитолизу гепатоцитов. С желчью и испражнениями вирус выделяется в окружающую среду с конца инкубационного периода и до го дня от начала заболевания. ВГЕ обладает выраженной иммуногенностью — на его внедрение организм отвечает быстрым формированием иммунного ответа. Вырабатываемые специфические антитела, связывая вирусные частицы, блокируют инфекционный процесс. Именно поэтому ВГЕ можно отнести к инфекции с кратковременным пребыванием вируса в организме человека. |