Лаврова. Логопедия. Фонопедия. Лаврова Е. В. Логопедия. Основы фонопедии М., 2007. Оглавление
 Скачать 2.15 Mb.
|
6.2. Восстановление голоса при хронических ларингитахЛарингит — воспаление слизистой оболочки гортани — одно из самых распространенных заболеваний. Острое воспаление гортани может быть как самостоятельным заболеванием, так и сопутствовать ОРВИ, гриппу и пр. При этом голос становиться резко охриплым, грубым, нередко наступает афония. После надлежащего лечения через 7—10 дней человек выздоравливает и голос восстанавливается. В настоящем разделе пособия речь пойдет о голосовосстановительном обучении при хронических процессах в гортани. В  озникновению хронического ларингита могут способствовать разные причины — простуда, инфекции, влияние никотина, алкоголя, холодный, загрязненный воздух, чрезмерная голосовая нагрузка.При этом заболевании слизистая оболочка гортани сильно гиперемирована, местами утолщена, особенно по краям голосовых складок (рис. 9). Вестибулярные складки отечные, припухшие, часто прикрывают голосовые складки, затрудняя фонацию. Иногда на голосовых складках образуются отечные утолщения в виде полипов или узелков. При хронических воспалительных процессах гортани часто поражается и нервно мышечный аппарат, развивается парез внутренних мышц, что выражается в несмыкании голосовых складок. Хронический ларингит имеет несколько клинических форм, но это тема сугубо медицинская, и мы ее касаться не будем. В зависимости от степени воспалительных изменений в гортани, нарушений функционального состояния нервно-мышечного аппарата и голоса, С. С. Герасимова (1977) выделила три формы ларингита — компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Первая характеризуется небольшой гиперемией и сухостью слизистой оболочки. Голосовые складки смыкаются нормально, свободный их край ровный, тонус не нарушен. Расстройства голоса обычно не наблюдаются и возникают только в период обострения болезни. При субкомпенсированном ларингите гиперемия и сухость выражены довольно значительно. В момент фонации не происходит плотного смыкания голосовых складок, амплитуда их колебаний снижена, продолжительность фонации укорочена. При голосовой нагрузке появляется напряжение, утомление, начинает страдать голос, но его изменения еще не постоянны. При декомпенсированной форме голосовые складки резко гиперемированы, приобретают серо-красный цвет и как бы «лакированы» — покрыты вязкой слизью. Свободный край их утолщен и неровен. Во время фонации при изменении амплитуды колебаний и снижении длительности фонации остается овальная щель, что свидетельствует о парезе внутренних мышц гортани. Нарушение голоса носит постоянный характер. Голос сиплый или резко охриплый, лишен звучности, модуляций и силы. Патология может проявляться и в форме афонии. После голосовой нагрузки пациенты жалуются на большую утомляемость, постоянное желание откашляться, ощущение першения, царапанья, боль. Для людей с голосовыми профессиями возникает прямая угроза потери трудоспособности. Проблема терапии хронических ларингитов весьма актуальна в связи с длительностью их течения, малой эффективностью медикаментозного и другого лечения и склонностью к переходу в злокачественные образования (Светлаков М.И., 1964; Зарицкий Л.А., 1966; Тринос В.А., 1976). Люди, страдающие различными формами хронического ларингита, подлежат диспансерному наблюдению. Помимо медикаментозного и физиотерапевтического лечения в задачи активного наблюдения входит выявление голосовой недостаточности и своевременное направление к логопеду. Эти пациенты составляют весьма трудный контингент для восстановительной работы, что объясняется целым рядом причин. Хроническое течение заболевания с обострениями процесса обязательно требует лечения. Стихание воспалительных явлений обычно сопровождается улучшением голоса, что как бы отвлекает от потребности его постановки в сторону одного только лечения. Оториноларингологи направляют больных к логопеду тогда, когда изменения голоса становятся уже значительными, стойкими, а подчас и необратимыми. Не менее распространенной причиной является недостаточно серьезное отношение больных к своему заболеванию. Если, как отмечалось выше, парезы и параличи гортани настораживают, угнетают, даже пугают людей, то хронические ларингиты, как показывает практика, не вызывают опасений. Происходит недооценка заболевания — хронического, плохо поддающегося лечению. Всех, страдающих хроническими ларингитами, необходимо направлять к логопеду независимо от степени голосовой недостаточности. Правильная постановка голоса снимает напряжение голосового аппарата, улучшает лимфо- и кровообращение в воспаленных тканях, организует фонационное дыхание. При нарушениях нервно-мышечного аппарата гортани постановка голоса приспосабливает его к голосовой нагрузке. В начальных стадиях заболевания еще без изменения голоса (компенсированная форма) логопедическая помощь является превентивной мерой предупреждения нарушений тонуса голосовых складок. Логопедическая работа (фонопедия) начинается с разъяснительной беседы. Первый, подготовительный, этап определяется как рациональная психотерапия, главная задача которой вселение уверенности в восстановление голоса. Помимо этого следует объяснить пациенту, что при несоблюдении гигиенических мер, при нарушении регулярности лечения и постановки голоса хронический процесс угрожает утяжелением. Подчеркивается необходимость отказа от курения, злоупотребления алкоголем и острой, раздражающей пищей. В период занятий желательно соблюдать охранительный голосовой режим, т. е. по возможности уменьшить голосовую нагрузку, не форсировать голос и избегать эмоционального перенапряжения. Но также не следует говорить шепотом, ибо при этом усиливается напряжение мышц голосового аппарата. К режиму «молчания» в настоящее время относятся с осторожностью. Ф. П. Билленд (Billeand F.P., 1971), основываясь на клинических наблюдениях, пришел к выводу, что в результате режима молчания может возникать психологический стресс. Некоторые больные при этом испытывали «ларингеальный стресс» — ощущение напряжения в области гортани. Приведем наше собственное наблюдение. Больной ларингитом обратился к врачу в период обострения (его голос был нерезко охриплым). Оториноларинголог наряду с медикаментозным лечением назначил режим молчания продолжительностью пять дней. По истечении этого срока пациент мог говорить только шепотом. Налицо была картина установочной афонии, не обусловленной заболеванием гортани. Фонопедическими приемами одномоментно удалось восстановить звучный голос, так как за короткий срок афония еще не закрепилась. После разъяснительной беседы приступили к коррекции дыхания. Его нарушения проявляются в момент фонации и многими людьми расцениваются как дефект голоса. Одна из первоочередных задач нормализации функции дыхания — установление дыхательной опоры: осознанного замедления выдоха в момент речи. Его особенностью является одновременное участие и вдыхательных и выдыхательных мышц. Дозированное напряжение мышц-антагонистов обеспечивает правильную опору и не приводит к повреждениям голосового аппарата. Полнота звучания голоса зависит от установления опоры. Ее следует считать неправильной, если возникает ощущение перенапряжения мышц. Хорошо известно, что форсированное дыхание вызывает прилив крови к голосовому аппарату, снижение качеств голоса. Таким образом, нахождение опоры — важнейший момент в восстановительном обучении. Коррекция дыхания начинается с выполнения упражнений с озвученным выдохом. Цель тренировок — достижение косто-абдоминального (реберно-брюшного) типа дыхания. Обучающемуся предлагается лечь на спину, расслабиться. Рукой надо контролировать движения стенки живота. Делается быстрый, короткий вдох, стенка живота поднимается, затем следует плавный, замедленный выдох с произнесением фонем [с], [ш], а если голос достаточно звучный, то лучше произносить двугубый [в]. При этом необходимо, чтобы грудная клетка оставалась неподвижной. Продолжительность тренировки — 2—3 мин утром и вечером. Для организации косто-абдоминального дыхания С. С. Герасимова (1977) рекомендует следующие упражнения (исходное положение стоя). 1. Развести руки вверх и в стороны — вдох, руки опустить — выдох (5—6 раз подряд). 2. Руки на поясе. Отведение локтей назад — вдох, локти вперед — выдох (5—6 раз). 3. Руки лежат ладонями на голове — 3 наклона корпуса вправо, 3 — влево (в медленном темпе). 4. Ноги на ширине плеч. Повороты корпуса с отведением рук в стороны — вдох, наклон корпуса вперед, доставая руками до пола — выдох (5—6 раз). 5. Руки, согнутые в локтях, пальцами прикасаются к плечам. Разводя локти в стороны — вдох, прижимая их к грудной клетке — выдох (5—6 раз). 6. Ладони рук лежат на плечах. Поднимаясь на пальцах ног и вытянув руки вверх, сделать вдох, вернувшись в исходное положение — выдох (5—6 раз). При хроническом ларингите отмечаются постоянное желание откашляться, ощущение першения, и то и другое обусловлены нарушением секреторной деятельности слизистой оболочки. Покашливание иногда приобретает стойкий, упорный характер. Для его преодоления можно предложить такой прием: беззвучное произнесение звука [ы]. Звук имитируется на задержанном дыхании при закрытом рте и неплотно сжатых зубах. Выполнение этого приема вызывает легкое напряжение в глотке и ощущение отхождения мокроты, поэтому прибегать к нему следует при необходимости. Практически при каждом нарушении голоса в момент речи происходит напряжение внутренних и наружных мышц гортани и корня языка. Это — компенсаторная попытка улучшить звучание. Однако качество фонации она только ухудшает, поэтому для снятия мышечного напряжения рекомендуется проводить массаж в области корня языка. На передней поверхности шеи (как бы поверх миндалин) большим и указательным пальцами производятся круговые движения в течение приблизительно минуты. Первый раз такой массаж делается утром, натощак, затем его можно повторять за день до 6—7 раз. Целесообразно выполнять массаж перед голосовой нагрузкой (уроком, выступлением и пр.). Голосовые тренировки при хронических ларингитах лучше начинать с произнесения закрытых слогов с мягкой атакой звука: дам, дом, дум, дэм, дим; бам, бом, бум, бэм, бим; дан, дон, дун, дэн, дин; бан, бон, бун, бэн, бин; дал, дол, дул, дэл, дил; бал, бол, бул, бэл, бил. Первый звук в слогах звонкий взрывной, большого участия голоса не требует, последний — сонорный, его следует произнести протяжно и стараться направлять голос «в маску». Далее можно переходить к функциональным тренировкам голосового аппарата в прямых слогах с сонорами: ма, мо, му, мэ, мы; на, но, ну, нэ, ны; ла, ло, лу, лэ, лы. Даже при имеющемся несмыкании голосовых складок (миопатические парезы) твердая атака звука недопустима, так как это дополнительно травмирует воспаленную слизистую оболочку. После прямых слогов с сонорами можно выполнять все варианты упражнений в последовательности, предложенной в предыдущем разделе. Самостоятельные тренировки обучающиеся проводят дробно (кратковременно, небольшими порциями), ни в коем случае не перенапрягая голосовой аппарат. Завершающим этапом в восстановлении голоса является чтение отрывков прозаических текстов. Совместно с логопедом текст размечается на синтагмы или более длительные периоды, которые надо произносить на одном выдохе. При чтении соблюдается правильность дыхания и контролируется ровное звучание голоса в удобной позиции, найденной в упражнениях. Таким образом закрепляется восстановленная фонация. Трудность восстановления голоса у пациентов с хроническим ларингитом состоит в том, что при малейших простудах, при общем утомлении наступает обострение процесса, в период которого проводить фонопедию нельзя. Поэтому восстановление, особенно на первых порах, идет как бы волнообразно — голос то заметно улучшается и исчезают все неприятные ощущения в глотке и гортани, то опять наступает ухудшение. Только упорная, систематическая работа со стороны как логопеда, так и самого больного может привести к желаемым результатам. Длительность курса фонопедии зависит от тяжести клинических проявлений и частоты обострений заболевания. Анализ отдаленных результатов (через 1,5—2 года) показал, что у тех, кто прошел курс фонопедии, обострения наступают значительно реже и протекают легче с небольшими изменениями голоса. Приведем краткую выписку из истории болезни. В.М., 11 лет, была направлена для проведения фонопедии 11.03.1998 г. с диагнозом атрофический ларингит. Отмечено на приеме: голос резко осиплый, девочка жалуется, что говорить и петь ей трудно, других жалоб нет. Со слов матери голос у ребенка начал изменяться более двух лет назад с постепенным ухудшением. Учится в музыкальной школе, не может петь в хоре, на занятиях сольфеджио фальшиво интонирует, возникают ощущения царапанья, першения в горле, большого напряжения. Ларингоскопическая картина: обе половины гортани подвижны; голосовые складки розоватые, сухие, при фонации между ними на всем протяжении остается щель 1,5—2 мм; амплитуда колебаний достаточная, но длительность фонации укорочена. Девочка приступила к фонопедическим занятиям. Несмотря на то, что она сама жаловалась на трудности при речи и пении, занималась неохотно, критическое отношение к дефекту голоса отсутствовало. На первом занятии была проведена беседа о том, что без специальных упражнений голос ухудшится, а в дальнейшем возникнут еще большие трудности. Такие же объяснения сопровождали и последующие занятия, пока ребенок не понял необходимости коррекции голоса. Функциональные тренировки голосового аппарата включали: 1) комплекс упражнений для формирования косто-абдоминального типа дыхания; 2) тренировки по нахождению оптимального звучания голоса; 3) упражнения, закрепляющие голосовые кинестезии; 4) работу по формированию полноценного фонационного выдоха и закреплению восстановленного голоса. Продолжительность курса составила 2,5 мес. Ларингоскопия при выписке показала: голосовые складки ровные, слегка розоватые, в момент фонации полностью смыкаются, увеличилась длительность фонации. Голос приобрел нормальную силу и звучность, жалобы отсутствовали; на занятиях пением девочка затруднений не испытывала. Хронический ларингит, как правило, развивается постепенно. Сначала появляется легкое покраснение слизистой оболочки гортани и небольшая охриплость, не имеющая стойкого характера. Такое состояние обычно развивается у людей, работающих с большой голосовой нагрузкой и не владеющих правильным голосоведением. Нередко при обращении к врачу с такими симптомами ставится не всегда оправданный диагноз «хронический ларингит»: часто это бывает продром (предвестник) начинающейся болезни, так называемые псевдоорганические явления. Даже медикаментозное лечение в виде вливаний лекарств в гортань, ингаляции и тому подобное не дают положительного результата, если пациент продолжает голосовую нагрузку в привычной ему манере. А вот если в этот период голосовому аппарату дать небольшой отдых (не режим молчания, а только уменьшение голосовой нагрузки) и провести курс фонопедии, все болезненные явления исчезнут, гортань приобретет здоровый вид, голос станет звучным и выносливым. Своевременно проведенный курс фонопедии предотвращает развитие хронического процесса. Контрольные вопросы и задания 1. Что является причиной развития хронических ларингитов? 2. Как разделяют хронические ларингиты в зависимости от клинических проявлений и состояния голоса? 3. Какой голосовой режим следует рекомендовать больному хроническим ларингитом? 4. Перечислите приемы, которые применяются для снятия напряжения в области гортани. 5. Объясните необходимость мягкой голосоподачи при проведении голосовых упражнений. 6. Проанализируйте, каким способом голосоподачи пользуетесь вы сами и ваши знакомые. 7. Почему даже при легких формах хронического ларингита рекомендуется проводить курс фонопедии? 6.3 Коррекционное обучение после удаления гортаниУдаление гортани (ларингоэктомия или экстирпация) производится при диагнозе «рак». Люди, перенесшие такую операцию, полностью лишаются звучного голоса. Поскольку гортань удалена, дыхательный путь значительно укорачивается, дыхание осуществляется через специально сформированное отверстие в трахее (трахеостому). Артикуляционный аппарат и нейрофизиологические механизмы речи остаются сохранными. Впервые операция по удалению гортани была сделана немецким хирургом Т. Бильротом (Т. Bilroth) в 1873 г., и сразу же встал вопрос о помощи таким больным, о поиске заместительного механизма голосообразования. Клинические и инструментальные исследования показали, что функцию гортани может заменять верхний отдел пищевода. Его стенки эластичны и иннервируются веточками возвратного нерва, который является и двигательным нервом гортани. Сближающиеся стенки пищевода образуют сужение протяженностью до 3,5 см — новый компенсаторный механизм, так называемую псевдоголосовую щель (или неоглоттис). Для образования звука требуется еще воздух, который также может накапливаться в пищеводе ниже неоглоттиса. Звук, возникающий в результате размыкания воздухом стенок пищевода на уровне 4—6-го шейных позвонков, назван пищеводным (эзофагальным), или аларингеальным, голосом. С начала прошлого века феномен образования пищеводного голоса изучали многие специалисты (в частности, Gutzmann H., 1907; Seeman M., 1920; и др.). В России широкое распространение получила методика С. Л. Таптаповой (1963), представляющая собой разработку процесса создания компенсаторного фонационного органа и перестройки условно-рефлекторных связей в центральной нервной системе. Обучение по данной методике рекомендуется начинать сразу же после заживления послеоперационной раны, т.е. приблизительно через месяц после операции. Противопоказаниями для восстановительного лечения могут служить рецидивы опухоли, послеоперационные свищи, лучевое лечение, тяжелая гипертоническая болезнь, снижение слуха. Курс восстановления звучной речи состоит из четырех этапов: 1) подготовительного, в задачи которого входят тренировка верхнего отдела пищевода и занятия лечебной физкультурой для адаптации к дыханию через трахеостому; 2) упражнения для формирования так называемой псевдоголосовой щели (или неоглоттиса) и создания устойчивого пищеводного голоса на материале слогов, слов и коротких фраз; 3) начало общения пищеводным голосом, работа над звучностью и внятностью произвольной речи; 4) тренировки, направленные на увеличение силы голоса, расширение его диапазона. Удаление гортани создает тяжелую психотравмирующую ситуацию. Человек лишается основного средства коммуникации, у него возникают серьезные опасения по поводу прогноза заболевания и даже самой жизни. Операция и лучевое лечение вызывают соматическую ослабленность организма. Все это способствует формированию не только негативных реакций на болезнь, но и собственно психических нарушений, обусловленных онкологическим заболеванием и особенностями личности. Клиника психических нарушений у больных данного контингента очень разнообразна и полиморфна. Она подробно исследована психиатром М. С. Поповой (1985) и, согласно ее данным, варьирует от астенических расстройств, неврозоподобных состояний до реактивно обусловленных депрессией с затяжным течением. По наблюдениям М. С. Поповой, почти у 40% ларингоэктомированных пациентов психические нарушения имеют стойкий характер и самостоятельно не проходят; эти люди нуждаются в консультациях и часто в лечении у психиатра. Общим для всех больных с удаленной гортанью является сознание собственной неполноценности, уродства, бесперспективности своего будущего и страха за дальнейшую жизнь. Они теряют и трудоспособность, и возможности свободного общения с окружающими, при этом нередко ухудшаются отношения в семье. Занятия по восстановлению звучного голоса переключают человека на активную деятельность, мобилизуют его внутренние силы, вселяют надежду вернуться к общественно полезному труду. Создается достаточно значимая доминанта, которая отвлекает больных от мыслей об угрозе жизни. В начале коррекционного обучения, на первом этапе занятий, больные нуждаются в постоянной психологической поддержке. Необходимо чутко и убедительно объяснить им возможности пищеводного голоса и механизмы его функционирования, привести примеры успешных результатов, а еще лучше познакомить их с людьми, которые уже овладели пищеводным голосом, свободно общаются с окружающими и даже работают. У больного должно возникнуть осознанное желание овладеть таким голосом и для этого активно включиться в восстановительный процесс. Положительное отношение к занятиям следует постоянно подкреплять до получения достаточно устойчивых результатов. Наряду с психотерапевтическими беседами приступают к тренировкам шейной мускулатуры, верхнего и среднего отделов пищевода. Сначала требуется получить хоть самый короткий воздушный толчок изо рта. Для этого больному предлагается, задержав дыхание, попытаться дунуть. После нескольких таких попыток легкий предмет (полоска бумаги, комочек ваты) начинает колебаться, т. е. появляется слабая струя воздуха. Тогда можно переходить к основному упражнению этого этапа — дутью в губную гармошку. Методом проб больной определяет местоположение, в котором при дутье возникает звук. Сила звучания гармошки свидетельствует о силе воздушной струи. Дуть следует на одном месте(ноте), втягивая и выталкивая воздух в течение 30 с за прием 10—12 раз в день, по возможности равномерно распределяя интервалы между занятиями. Воздушная струя как бы массирует стенки пищевода, стимулирует их подвижность и подготавливает образование псевдоголосовой щели. На первом этапе занятий больные приступают также и к занятиям лечебной физкультурой (см. комплекс упражнений, разработанный Э. Я. Золотаревой, в Приложении, с. 135, 136), которые продолжаются до конца восстановительного обучения. На втором этапе занятий начинается формирование псевдоголосовой щели. Способствуют этому следующие специальные упражнения, усиливающие сужение пищевода на оптимальном уровне. Упражнение «А». В положении стоя, со слегка наклоненным вперед корпусом и свободно опущенными вниз руками больной при достаточно широко открытом рте задерживает дыхание, втягивая живот. Этот прием имитирует рвотные движения. Повторить его следует 3—4 раза подряд. Пациентам, которые при этом сильно напрягают корпус и руки, рекомендуется другой вариант тренировок. Упражнение «Б». Больной лежит на кушетке без подголовника, руки спокойно вытянуты вдоль корпуса. С открытым ртом задержать дыхание, втянуть живот, имитируя рвотное движение. Любое из этих двух упражнений самостоятельно выполняется 3—4 раза в день. Иногда сразу же после упражнений, а чаще спустя 10—20 мин появляется звук пищеводного голоса. Важно «уловить» этот момент и успеть сказать какое-либо слово, так как поначалу звук возникает непроизвольно и лишь после упражнений. Наиболее легкими звуками для людей с удаленной гортанью являются взрывные глухие согласные [к], [т], [п]; первыми словами, доступными для овладения пищеводным голосом, будут: как, кот, Катя, Капа, каток, ком, там, как, Толя, Тоня и другие, подобные им. Лучше произносить по два слова подряд: как кот, там Катя. Это предотвратит скандированность речи в дальнейшем. Если вначале больной вынужден «ловить» момент появления звука, то постепенно у него вырабатываются кинестетические ощущения и появляется возможность произвольного произнесения слов. В таком случае можно считать, что звук пищеводного голоса стойко образован и надо переходить к следующему этапу работы. Цель третьего этапа — достижение внятности и звучности речи. На тренировках используются двух- и трехсловные предложения типа: как Катя; как кот; Кот катает клубок; Катя кормит кур; Коле купили коньки; Капе купили куклу. Важно следить за тем, чтобы речь не становилась скандированной. Слова в предложении нужно произносить слитно; если трудно сказать три слова сразу можно разделить фразу. Например: кот катает (пауза), катает клубок; Катя кормит (пауза), кормит кур и т.д. По мере тренировок трех- и четырехсловные фразы становятся доступными. Одновременно с работой над фразовой речью в обиходную речь вводятся слова — дайте, получите, возьмите, принесите. Это позволяет быстрее перейти на общение в быту с помощью пищеводного голоса. Улучшению внятности, четкости речи способствует чтение стихов с короткой строкой. (Иногда четырехсловная строка делится пополам.) Например: Кушай, кошка, Но закрыла вот картошка, кошка рот вот мука, и картошки а вот пшено, не берет, вот морковка, не нужна вот зерно. кошке мука, кошка просит молока. Золотые листья Красная брусника полетели вниз. бусами горит. У рябины кисти «Наклонись, сорви-ка», — соком налились. тихо говорит. Каждая строчка произносится слитно, после нее делается короткая пауза. Для удлинения фразы можно выбрать другие стихи: Вот моя деревня, А друзья мальчишки, Вот мой дом родной, Стоя надо мной, Вот качусь я в санках Весело хохочут По горе крутой, Над моей бедой. Вот свернули санки, Все лицо и руки И я на бок хлоп, Залепил мне снег, Кубарем качусь я Мне в сугробе горе, Под гору в сугроб. А ребятам смех. И. З. Суриков. Детство Особенно трудны для пищеводного голоса гласные, но именно они во многом определяют мелодику речи. Здесь возможны тренировки в затягивании произносимого гласного типа: ка-а-ак, ко-о-ок, ку-у-ук, та-а-ат то-о-от, ту-у-ут, па-а-ап, по-о-оп, пу-у-уп и т.д. Четвертый этап — закрепление пищеводного голоса, увеличение его силы, по возможности, расширение диапазона. Продолжается работа над произнесением гласных, вводится чтение более сложного речевого материала. С. А. Таптапова предлагает использовать на этом этапе вокальные упражнения в диапазоне терции и кварты (три и четыре тона) малой или первой октавы. По своим качествам пищеводный голос отличается от нормального, но им можно свободно общаться с окружающими, говорить по телефону, а многие больные возвращаются к труду. По данным И. Максимова, пищеводный голос имеет частоту основного тона 20—30 Гц, иногда до 75 Гц, однако он всегда остается низким с модуляцией, равной терции. Продолжительность курса овладения пищеводным голосом — 1,5—3 мес. Ознакомимся с краткой выпиской из истории болезни. В. А. С., 62 года, по профессии инженер. Операция по удалению гортани произведена 15.11.2000, лучевое лечение не проводилось. К восстановительному обучению пациент приступил 30.03.2001. При первичном обращении говорил мало разборчивым шепотом, трахеотомическая трубка была удалена, дыхание через стому было шумным. Настроение у больного характеризовалось неустойчивостью, тревожностью, чувствовалось сильное внутреннее напряжение, человек мало надеялся на обретение звучного голоса. После проведения беседы психотерапевтического характера он был направлен на занятия лечебной физкультурой. Приступил к упражнению «Дутье в губную гармошку» по 0,5 мин 10 раз в день. Восстановительные занятия в последовательности всех описанных выше этапов проходили амбулаторно два раза в неделю при ежедневных самостоятельных тренировках. Через две недели (на 4-м занятии) появился устойчивый звук пищеводного голоса. Вскоре пациент полностью овладел пищеводным голосом достаточной силы. Речь стала разборчивой, хорошо понятной окружающим, больной мог разговаривать и по телефону. По мере овладения звучной речью его настроение улучшилось. Полный курс логопедических занятий продолжался 3 мес. Нам представляется интересным остановиться еще на одной методике образования пищеводного голоса после ларингоэктомии. Ее автор Г. П. Шимкус, литовский хирург Вильнюсского онкологического института, который сам выполнял операции по удалению гортани и обучал больных владению пищеводным голосом. В 1978 г. были опубликованы его методические рекомендации по восстановлению голоса после ларингоэктомии. Источником генерирования звука автор также считает сужение верхнего отдела пищевода. Его методика восстановления голоса основывается на создании условных рефлексов с учетом того, что слух регулирует фонаторную функцию по принципу обратной связи. Образование пищеводного голоса Шимкус признает условно-рефлекторным процессом, зависящим от слухового анализатора. Суть обучения состоит в следующем. На грампластинке по определенной методике записываются голосовые упражнения — три цикла упражнений. Первый цикл начитывает диктор в медленном темпе нормальным голосом, т. е. дает образец голосовых упражнений. Затем те же упражнения последовательно проговаривают два разных диктора, владеющих пищеводным голосом. Пациенты, слушая запись, стараются подражать дикторам, повторяя за ними слоги и слова. Как мы уже сказали, Г. П. Шимкус в образовании новых рефлексов при пищеводном голосе большую роль отводит слуху. Больной сам контролирует качество звучания своего голоса и сам может его корректировать. Система тренировок включает три занятия по всем циклам упражнений, записанных на пластинке. Первое занятие состоит из повторений слогов [ка], [те], [ся], [ка], [си], [там], [ста], [ти], [ча]. Второе — из повторений слогов [ка], [те], [ся], [ка], [си], [ти], [ча], [тай], [кас], [тай], [ка], [тай], [кайп], [тай], [кек], [тай], [кокс], [тай], [кур], [кокс], [кур], [мис] и т.д. Третье занятие — из повторений слогов [тай], [лям], [жас], [тай], [ка], [па], [ла], [кас], [кокс], [гас], [лан], [кай], [шас], [дас] и т.д. (Некоторые сочетания звуков соответствуют самостоятельным литовским словам1.) В процессе тренировок из первичного шума образуются звуковые комплексы с дифференциацией их на гласные и согласные. По мнению Г. П. Шимкуса, мышцы корня языка и глотки после ларингоэктомии напряжены до состояния спазма. Поскольку в спазмированной мышце не может проявиться условный рефлекс, необходимо проводить релаксирующий массаж. Перед началом занятий пальцем массируются дно полости рта, корень языка, боковые и передняя поверхности шеи, что должно способствовать образованию условных рефлексов. Длительность ежедневных занятий 1—1,5 ч с небольшими перерывами для отдыха, а продолжительность всего курса 12—15 дней. Далее пациент может совершенствовать качество образованного пищеводного голоса самостоятельно. Противопоказания к обучению общеизвестные: наличие метастазов, фарингостомы (глоточные свищи), психические заболевания и значительное снижение слуха. Эта методика известна нам не только по названной публикации, мы присутствовали и наблюдали занятия в самом институте. К сожалению, удалось увидеть только процесс тренировки достаточно хорошо говорящего человека. Для логопеда, занимающегося данной проблемой, интересен самый начальный этап работы, когда появляется первый звук пищеводного голоса, и то, насколько быстро он становиться устойчивым. Нами была сделана попытка вызвать голос по этой методике у трех больных, которые не смогли овладеть пищеводным голосом по методике С. Л. Таптаповой. С больными занимались амбулаторно, пластинка давалась домой для самостоятельных тренировок. У всех троих пищеводного голоса образовать не удалось. Поиски путей оказания помощи людям с удаленной гортанью начались давно и шли по разным направлениям. Инженеры предпринимали и предпринимают попытки создания голосовых протезов, с помощью которых можно было бы разговаривать звучным голосом. В настоящее время существует несколько модификаций таких устройств как в России, так и за рубежом. Нет необходимости останавливаться на их технических особенностях. Независимо от того, в какой стране и на какой фирме изготовлен протез, принцип действия у них общий. Чаще всего это трубка (чуть меньше длинного фонарика), которая прикладывается к шее больного, а он говорит беззвучно, только артикулируя слова. Это довольно трудно, что мы и испытали на себе и наблюдали у больных. При малейшем прорыве шепота (а у людей без гортани он также возможен) аппарат перестает продуцировать звук. Сам звук протеза имеет достаточную силу, речь получается разборчивой, но ее звучание очень неприятное, монотонное и воспринимается как голос робота. Достигаемое с помощью протеза качество голоса значительно хуже, чем у пищеводного голоса. При всех своих недостатках пищеводный голос более «живой», речь говорящего все же эмоционально окрашена, пусть не богато. Больные после удаления гортани часто спрашивают совета по использованию голосового протеза. Все логопеды, работающие с данным контингентом, единодушны в своем мнении: необходимо постараться овладеть пищеводным голосом, со временем его качество значительно улучшается. Многие наши пациенты продолжают работать в самых различных областях деятельности: есть два профессора, которые читали (с микрофоном) лекции в институте, были защиты диссертаций, некоторые работают в различных учреждениях и даже прорабами на стройках. Поэтому мы рекомендуем протезы только тем больным, которые не могут овладеть пищеводным голосом. По данным С. Л. Таптаповой, такие составляют 10% от общего числа обучающихся. Протезами приходится пользоваться людям, которые проживают в городах и местностях, где нет логопедов, работающих в данном направлении. В нашей стране создана широкая сеть учреждений по оказанию логопедической помощи детям. К сожалению, взрослые с тяжелой голосовой и речевой патологией остаются вне поля зрения специалистов, и помощь им оказывается крайне ограниченно. Контрольные вопросы и задания 1. При каком диагнозе производится полное удаление гортани? 2. Назовите врача, которым впервые была произведена операция по удалению гортани. 3. Кто в России разработал методику формирования пищеводного голоса? 4. Какой орган при удалении гортани выполняет компенсаторную функцию голосообразования? 5. Как влияет такая операция на психическое состояние человека? 6. Перечислите и опишите этапы занятий по образованию пищеводного голоса. 7. Объясните принципы подбора голосоречевых тренировок и их последовательность. 8. Сравните методики образования пищеводного голоса С. Л. Таптаповой и Г. П. Шимкуса. Что они имеют общего и в чем их различия? 6.4. Коррекция голоса после частичных резекций гортаниВ последние годы в связи с лучшей, более ранней, диагностикой, а также с разработкой новых методов хирургического лечения появилась возможность проведения щадящих операций на гортани, частичных ее резекций. Существует несколько методик таких операций в зависимости от локализации опухоли. После частичных резекций естественный дыхательный путь сохраняется, но голосовая функция сильно страдает, так как удаляется значительная часть гортани и, как правило, одна голосовая складка. Голос может быть восстановлен только за счет компенсаторных возможностей организма. Для восстановления голосовой функции сохранная голосовая складка должна сомкнуться с вестибулярной складкой на оперированной стороне или с рубцом, образующимся на противоположной стороне. Методика коррекционной работы создана С. Л. Таптаповой (1984). Логопедическое воздействие имеет следующие последовательные этапы. 1. Подготовительный, включающий рациональную психотерапию. 2. Этап формирования компенсаторного замыкания голосовой щели. 3. Голосовые тренировки по введению восстановленного голоса в повседневное общение. 4. Тренировки, направленные на увеличение силы и модуляции голоса. После операции больные говорят шепотом или слабым резко охриплым голосом, жалуются на утомление при разговоре. Исследования, проведенные С. А. Таптаповой, показывают, что у них укорачивается вдох и выдох, изменяется частота дыхания и другие его показатели. На первом этапе занятий после психотерапевтической подготовки больные приступают к занятиям лечебной физкультурой. Одновременно им рекомендуется упражнение «дутье в губную гармошку» в течение 1 мин за прием до 12 раз в день с равномерными интервалами. Воздушная струя, прокачиваемая сквозь губную гармошку, стимулирует движения сохранных элементов гортани. Первый этап длится не более 10 дней и подготавливает компенсаторное замыкание голосовой щели. На втором этапе начинаются голосовые тренировки. Для получения звучных прорывов голоса целесообразно брать сочетания дз, дз, дз, дж, дж, дж, которые следует повторять 2—3 раза подряд до 8—10 раз в день. Затем к ним добавляются слоговые сочетания с вибратором. Слоги произносятся кратко, на твердой голосовой атаке: тра, тро, тру, трэ, тры; ра, ро, ру, рэ, ры; дра, дро, дру, дрэ, дры; papa, papo, рару, рарэ, рары. кра, кро, кру, крэ, кры; Затем следуют упражнения в произнесении слов, начинающихся с глухих [т, п, к], типа — Таня, Тоня, тапки, танки, папка, кот, каша и т.д. Уже в этот период обучения надо переходить на общение с окружающими звучным голосом. Занятия начинают с простых бытовых фраз: Куда ты пойдешь! Сегодня хорошая погода. Как вы себя чувствуете! и т. п. Для закрепления навыка восстановленного голоса можно использовать чтение стихотворений и отрывков прозы. Когда голос становится достаточно громким, а речь разборчивой, можно перейти к тренировкам, направленным на улучшение тембра и развитие модуляции — упражнениям с сонорными [м, н, л] в составе слогов: ма, мо, му, мэ, мы; мама, мамо, маму, мамэ, мамы; на, но, ну, нэ, ны; нана, нано, нану, нанэ, наны; ла, ло, лу, лэ, лы; лала, лало, лалу, лалэ, лалы. Затем перейти к произнесению слов: мак, май, манка, моль, мост, муха, мука, лапа, лавка, лыко, лыжи и т.п. Звучность голоса целесообразно тренировать, произнося сочетания гласных звуков с повышением и понижением голоса, например: [ао, оа, оу, эу, иа, аи; ао, оа, оу, эу, иа, аи] и т.п. С. Л. Таптапова рекомендует проведение вокальных занятий в небольшом диапазоне. В среднем логопедический курс после частичной резекции гортани длится два месяца. Восстановленный голос остается охриплым, но имеет достаточную силу. Люди с таким голосом могут свободно общаться в быту и на работе, не испытывая затруднений или усталости. Контрольные вопросы и задания 1. За счет какого механизма возможно восстановление голоса при частичной резекции гортани? 2. Каковы этапы работы по восстановлению голоса после частичных резекций гортани? 3. Нарушается ли дыхание при частичных резекциях гортани? 4. Проанализируйте, в чем подобие и различие фонопедических приемов, применяемых при паралитических состояниях гортани и при частичной резекции. 5. Сравните возможности восстановления коммуникативной функции у людей с удаленной гортанью и людей с частичной ее резекцией. 6.5. Восстановление голоса при рубцовых деформациях и |
ачальными признаками заболевания являются затрудненное дыхание и охриплость. Консервативного (медикаментозного) лечения папиллом не существует, они удаляются хирургическим путем. Однако эти опухоли склонны рецидивировать, поэтому дети иногда до 15—16 лет подвергаются многократным операциям по их удалению. При рецидивирующем папилломатозе из-за неоднократных удалений разрастаний в гортани нарушается естественное дыхание и приходится прибегать к трахеотомии. Детям длительно приходится дышать через трахеостому, а чтобы ее просвет самостоятельно не закрылся, вставляют специальную трахеотомическую трубку (канюлю).