Лаврова. Логопедия. Фонопедия. Лаврова Е. В. Логопедия. Основы фонопедии М., 2007. Оглавление

• Название: Лаврова Е. В. Логопедия. Основы фонопедии М., 2007. Оглавление
• Анкор: Лаврова. Логопедия. Фонопедия.doc
• Дата: 25.04.2017
• Размер: 2.15 Mb.
• Имя файла: Лаврова. Логопедия. Фонопедия.doc
• Тип: Документы; #4879
• страница: 11 из 16

7.3. Фонастения

Особое место среди функциональных расстройств голоса занимает фонастения, которая часто не сопровождается видимыми изменениями голосового аппарата. Чаще всего она встречается у людей, имеющих голосовые и речевые профессии, развивается в течение их трудовой деятельности вследствие постоянного голосового напряжения. Иногда из-за общего переутомления и ослабления всего организма фонастения может возникнуть после небольшой психической травмы или отрицательных эмоций. Длительное время фонастению считали профессиональным заболеванием певцов. Однако А. Г. Лихачев (1971) справедливо отметил, что данное расстройство голоса может наблюдаться не только у певцов, но и у тех, кому в силу служебной необходимости приходится постоянно напрягать свой голос — сотрудников командного состава армии, телефонистов, рабочих шумных цехов и др.

Среди жалоб больных на первый план выступает быстрая утомляемость голоса, падение его силы, ощущение зуда и щекотания в гортани, а иногда и детонация — дрожание голоса. Все эти ощущения могут появляться даже при самой обычной голосовой нагрузке. При большой продолжительности заболевания наблюдалось несмыкание голосовых складок в виде узкой овальной щели по всей их длине (Ермолаев В. Г., 1963; Kiml J., 1963).

Люди, связанные с голосоречевыми профессиями, опасаются полной утраты трудоспособности и профессиональной непригодности. Это способствует развитию невротических реакций, что не исключено и у тех, кто не имеет голосовой профессии.

По мнению польского фониатра А. Митринович-Моджеевской (1965), фонастения относится к врожденным двигательным неврозам и проявляется в виде нарушения координации в первую очередь мышц голосового аппарата, а также дыхания, артикуляции и функции резонаторных полостей. Фонастению этот автор называет координационной голосовой астенией.

А. Митринович-Моджеевска выделяет следующие признаки данной голосовой патологии: способ голосоподачи становится твердым, а через какое-то время придыхательным; изменяется высота голоса, падает его сила, иногда в момент фонации звук полностью пропадает. Она считает, что люди, страдающие фонастенией, не должны выбирать себе голосоречевую профессию.

Наши собственные многолетние наблюдения совпадают с пониманием фонастении как врожденной дискоординации голосового аппарата. При сборе анамнеза у пациентов, которым ставили диагноз «фонастения», всегда оказывалось, что голос был «слабым» с ранней юности. Им было трудно отвечать на уроках, читать стихотворения, выступать публично. Во всех этих случаях отмечались симптомы, свойственные фонастении. Однако тем не менее многие из них выбирали голосоречевые профессии, и проблемы у них возникали сразу после начала трудовой деятельности. У людей с врожденной дискоординацией голосового аппарата признаки фонастении проявляются практически при любой голосовой нагрузке: человек начинает выступление (на собрании, лекции и т.п.) и уже через 10—15 мин голос теряет силу, дрожит, сбивается фонационное дыхание. Продолжается такое выступление с большим напряжением и явными признаками функциональной неполноценности голосового аппарата.

А. Митринович-Моджеевска проводит четкую границу между врожденными координационными нарушениями и похожими состояниями, возникающими у людей, имеющих голосоречевые профессии, при большой перегрузке голосового аппарата. Такие изменения голоса она квалифицирует как ложную (или псевдофонастению), проявляющуюся у тех, кто по роду своей деятельности форсирует голос при отсутствии хорошей его постановки или использует голос в несоответствующем регистре, и относит к профессиональным заболеваниям. Ложная фонастения при соответствующей терапии имеет проходящий характер. Вместе с тем при запаздывании специальных мероприятий она в дальнейшем может стать причиной стойких органических изменений. На это указывает А. Митринович-Моджеевска, а С. С. Герасимова (1972) полагает, что многие больные хроническим ларингитом ранее прошли «фонастеническую стадию», не получив своевременную специализированную помощь.

Т. Е. Шамшева (1966) выделяет острую и хроническую форму фонастении, однако Ю. С. Василенко (2002) считает, что диагностика острой формы весьма затруднительна. По нашему мнению, установление острого начала фонастении представляет трудности в тех случаях, когда больные не сразу обращаются к специалистам. При диагностике большое значение приобретают тщательно собранный анамнез, повторные осмотры с ларингостробоскопическим контролем фониатра, консультации невропатолога или психиатра. Несмотря на многочисленные жалобы больного картина гортани не имеет четко выраженной патологии. Иногда отмечается некоторое снижение тонуса мышц, смыкающих голосовые складки, что ведет к нарушению действия их антагонистов и к расстройству функции гортани в целом. Постепенно развивается дискоординация голосообразования и фонационного дыхания.

Коррекция голоса при фонастении начинается с анализа данных осмотра гортани врачом оториноларингологом или фониатром и тщательного сбора анамнеза. Последнее особенно важно для выбора тактики проведения фонопедии, если больной поступил после консультации оториноларинголога, а не специалиста фониатра. Изучение анамнестических данных позволяет более точно установить характер голосового нарушения, т.е. время возникновения затрудняющих голосообразование признаков, в частности бывали ли у данного человека ощущения «слабости» голоса с момента, как он себя помнит, или нарушение проявилось только с началом активной голосовой работы. Такие сведения дают возможность разграничить врожденную дискоординацию голосового аппарата от приобретенной в процессе большой голосовой нагрузки при отсутствии правильной постановки голоса. Фонопедия проводится во всех случаях, однако ее эффективность при врожденной функциональной недостаточности ниже. Таким пациентам приходится приспосабливаться к возможностям своего голоса — избегать длительной голосовой нагрузки. Например, учителям, преподавателям вузов не брать в один день много рабочих часов, методический день стараться поставить в середину недели, во время проведения занятий научиться распределять голосовую нагрузку.

Причиной возникновения фонастении профессионального характера является повышенная голосовая нагрузка при лабильности психических процессов. Занятия по восстановлению голоса следует начинать с воздействия убеждением в возможности восстановления голоса, т. е. с проведения рациональной психотерапии. Важно правильно найти отправную точку, чтобы это воздействие стало эффективным.

Приведем пример.
На прием пришла И. В. К., женщина 44 лет, здоровая, цветущая, благополучная в семейной жизни. Она окончила консерваторию и преподавала вокал, иногда участвовала в небольших концертах. При осмотре гортани никакой патологии выявлено не было. Пациентка говорила звучным голосом нормального тембра и жаловалась лишь на то, что не может полноценно петь: не звучат ноты верхнего и нижнего регистров; работает она с большим напряжением, в концертах участвовать не может. Рассказывая о себе, женщина все время плакала, что сначала можно было расценить как реакцию на расстройство голоса. Но причина оказалась не только в этом. Четыре года назад она потеряла мать, с которой была очень близка и которая посвятила свою жизнь дочери, ее вокальному образованию и карьере. Все эти годы у пациентки не утихало чувство утраты, она много плакала. На этом фоне и возникли проблемы с голосом. Лечение у психиатра не принесло успеха, плакать она продолжала, петь не могла.

Все это выяснилось в процессе длительной и доверительной беседы. На шее у пациентки был виден крестик. На вопрос, религиозна ли она, ответила утвердительно. Религиозной была и умершая мать. Именно это и стало отправным моментом в психотерапевтическом воздействии. Пациентку спросили, как она думает, хотела бы мать видеть ее в таком состоянии. Женщина несколько оторопела, перестала плакать и ответила, что об этом она не думала, и никто ее на эту мысль не наводил.

Не будем останавливаться на дальнейших подробностях достаточно длительной беседы, отметим лишь, что результат был получен. В течение нескольких занятий, включающих дыхательные и голосовые тренировки на фоне соответствующих бесед, голос восстановился.
Фонопедические занятия при фонастении, как и при других голосовых расстройствах, начинаются с коррекции дыхания. Ее задачи — установление костно-абдоминального типа дыхания и устранение дискоординации между дыханием и фонацией, поэтому при тренировках удлиненного выдоха целесообразно его «озвучивать». На длинном выдохе можно произносить щелевые согласные — [с-з], [ш-ж], [ф-в] и гласные звуки (см. Приложение, с. 137, 138).

Голосовые упражнения можно использовать те же, что и при гипотонусных нарушениях. Для устойчивого положительного результата восстановления голосовой функции необходимо соблюдать уравновешенный по нагрузке и щадящий режим труда (в первую очередь голосовой нагрузки) и отдыха. Поскольку фонастения развивается у людей с неустойчивой нервной системой, помимо фонопедических занятий рекомендуются наблюдение психиатра или невропатолога и проведение общеукрепляющих мероприятий.

Контрольные вопросы и задания

1. Какие признаки голосового расстройства проявляются при фонастении?

2. В чем заключается трудность установления диагноза «фонастения»?

3. Объясните разницу в трактовке причин возникновения фонастении А. Митринович-Моджеевской и отечественными исследователями.

4. Какие направления фонопедического воздействия следует применять при фонастении?

5. Проанализируйте различия между ларингоскопической картиной и качеством голоса при фонастении и гипотонусных расстройствах.

6. Составьте перспективный план фонопедического воздействия при фонастении.

7.4. Функциональная афония

Функциональной афонией называют расстройства голоса, возникающие чаще всего внезапно как реакция на психическую травму или длительно действующую психотравмирующую ситуацию. По мнению И. Максимова (1987), она представляет собой полисимптомную «неврологическую» форму истерии и встречается у людей, склонных к истерическим реакциям, чаще всего у девочек и женщин. Точнее было бы назвать функциональную афонию психогенной, или истерической. Согласно материалам разных исследований, данная патология распределяется у женщин и мужчин в соотношении 5:1.

Голос пропадает внезапно, но, как правило, сохраняется звучный кашель и смех, что может служить диагностическим признаком. Для общения с окружающими используется шепот. Иногда он очень слабый, во многих случаях напряженный, акцентуированный, порой на его фоне появляются звучные прорывы голоса, но весьма кратковременные, высокого сиплого тона. Ларингоскопия не всегда и не сразу выявляет функциональную неполноценность голосового аппарата. Голосовые складки могут иметь естественный перламутровый цвет и нормальную подвижность, но фонация отсутствует, так как, сближаясь, они не колеблются.

Возможны и другие варианты ларингоскопической картины — отмечается несмыкание голосовых складок различной формы по типу парезов внутренних мышц гортани, иногда наблюдается картина пареза одной половины гортани. При повторных осмотрах может обнаружиться непостоянство ларингостробоскопической картины — изменения формы голосовой щели: она то овальная, то в виде треугольника. В случаях длительного нарушения голоса появляется покраснение и сухость складок как следствие напряжения при попытках фонации, форсированного шепота. При этом характерна тенденция включения в фонацию вестибулярных складок.

При полном отсутствии голоса и выявлении описанной симптоматики с указанием на психическую травму в качестве этиологического фактора установление функциональной афонии не представляет трудностей.

Более сложна диагностика психогенных нарушений, когда они развертываются постепенно и проявляются в виде дисфонии. Нарушения такого типа свойственны людям с лабильной психикой, а провоцируют их перенесенные воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и глотки, а иногда длительная и неразрешающаяся конфликтная ситуация. В подобных случаях психогенная дисфония распознается не сразу. Начинается местное лечение, не дающее улучшения; голос постепенно ухудшается, снижается его сила, звучность, усиливается охриплость. При этом голосовые складки розовые, сухие, появляется отечность вестибулярных складок, которые частично участвуют в акте фонации. Психогенные дисфонии такого типа обычно плохо распознаются, продолжаются длительно и могут перейти в афонию.

Если пациент своевременно не обращается к специалисту, то функциональная афония может закрепиться на длительное время, что ведет к большим трудностям восстановления голоса.

Отсутствие голоса сопровождается жалобами на ощущения «скрежета», «налипания пленок», «комка» в гортани. Характерны стремление всячески подчеркнуть тяжесть своего состояния, неверие в возможность обрести звучный голос, некоторые черты демонстративности поведения. Нарушение голоса приобретает характер «условной приятности и желательности», так как дает некоторые привилегии, например длительную нетрудоспособность при неблагоприятной обстановке на работе или особое отношение в семье.

Основой коррекционных занятий по устранению функциональной афонии является рациональная психотерапия. На первом занятии в форме доверительной беседы необходимо убедить человека, что его голос восстановится, что он, собственно, у него есть, только нарушилась возможность им пользоваться. Обязательно надо объяснить, что голосовой аппарат в норме, ибо при длительном безуспешном лечении многие считают, что страдают серьезным заболеванием гортани. Желательно выяснить, какого рода конфликт спровоцировал расстройства голоса, и попытаться найти пути его разрешения. Беседу следует проводить в непринужденной, но достаточно твердой форме. Чрезвычайно важно получить звучный голос уже на первом занятии, продемонстрировав таким образом наличие голоса.

Единого универсального метода для устранения функциональной афонии не существует. Используются различные приемы стимуляции звука голоса. Сохранный звучный кашель может послужить основой в таких попытках. По инструкции логопеда, сопряженно с ним, продуцируется несколько кашлевых толчков на сильном выдохе. Затем логопед, положив руку на подбородок пациента, резко опускает его вниз, получая при этом звук близкий к [а]. После нескольких повторений обучаемый проделывает это самостоятельно, слышит свой звучный голос и постепенно начинает осознанно формировать полноценный гласный. Следующий этап — произнесение слогов, как бы от кашлевого толчка: ка-ко-ку-ке-ки. Если они звучат полноценно, сразу же предлагается повторить за логопедом простые обиходные слова: да, нет, дай, возьми, положи, пойди, купи и т.д. После этого переход к фразовой речи уже не представляет трудностей.

Однако данный прием не всегда оказывается продуктивным. Тогда можно предложить имитировать стон на придыхательной атаке, сопровождая его активными жевательными движениями. Для облегчения к темени обучаемого прикладывается камертон, обычно С-128, так как его звучание соответствует и мужскому, и женскому тону голоса. С нескольких попыток издается стон — «мычание», к которому добавляются гласные [а, о, у, э, и] и формируются полнозвучные слоги. Аналогичный прием применяется при «нычании», т.е. от звука [н]. В дальнейшем для произнесения предлагаются слова, начинающиеся с первых ударных слогов типа: манка, море, мул, мера, мыло; набело, нож, нутрия, нефть, низкий и т.д. Постепенно приступают к тренировке произнесения рядов слов с первым ударным слогом, начинающимся со звонких согласных. На этом этапе обучаемые уже в состоянии свободно общаться нормальным, звучным голосом.

Все логопедические занятия проводятся при ларингоскопическом контроле, консультировании у психиатра и медикаментозном лечении, главным образом транквилизаторами. После восстановления голоса картина гортани соответствует норме с хорошей вибраторной функцией голосовых складок.

Необходимо отметить, что функциональные афонии склонны рецидивировать, так как они являются лишь симптомом невротического состояния. Возможны варианты, когда при любых эмоциональных нагрузках афония может возникать снова. Поэтому со всеми пациентами после того, как они начали общаться звучным голосом, желательно провести курс фонопедии по методике восстановления голоса при гипотонусных нарушениях. Перед такими занятиями дается твердая установка на то, что после завершения полного курса постановки голоса никаких срывов быть не должно. Курс фонопедии в данном случае носит психотерапевтический, превентивный, скорее, даже установочный характер. Продолжительность восстановительного обучения в среднем составляет 2 мес.

Рассмотрим пример постепенного развития функциональной афонии.
У П. Ю. К., девушки 14 лет, сложилась длительная конфликтная ситуация в школе, нарушились взаимоотношения с одноклассниками. Ей стало тяжело ходить в школу, общаться со сверстниками, отвечать на уроках, хотя успевала она хорошо. Постепенно, сначала в школе, затем и дома, у девушки начал «садиться» голос. Она обратилась в местную поликлинику (жила в небольшом поселке), где ей назначили курс ингаляций. Эффекта лечение не дало, и она была госпитализирована в оториноларингологическое отделение областной больницы. В больнице пациентка пробыла месяц, в течение которого проводилась физиотерапия, инъекции витаминов, вливания в гортань. На фоне лечения голос ухудшался и наступила афония. В таком состоянии она была выписана. В больнице никто не заподозрил психогенного характера расстройства голоса.

После консультации в одном из клинических институтов Москвы больная была направлена в фониатрическое отделение. К этому моменту нарушение голоса продолжалось уже около года. На приеме девушка общалась слабым, еле слышным шепотом. При осмотре гортани выявлено, что голосовые складки не смыкаются, остается щель в форме овала. Консультация психиатра специфических нарушений не выявила. Нарушение голоса можно было рассматривать как моносиндром у личности, склонной к истерическим реакциям.

Звучный голос удалось вызвать на втором занятии от «стона». Затем стали звучно произноситься слоги ма, мо, му, мэ, мы; на, но, ну, нэ, ны; потом перешли к словам с первым ударным слогом мак, море, мыло и т.д. Постепенно пациентка начала говорить звучным голосом. В заключение был проведен полный курс фонопедии по методике, принятой для гипотонусных расстройств голоса.
Сложность восстановления голоса в большей степени зависит от длительности нарушения, ошибочной первоначальной диагностики, безуспешного лечения и закрепления таким образом афонии.

Контрольные вопросы и задания

1. Какова причина возникновения функциональной афонии и дисфонии?

2. Назовите диагностические признаки психогенного расстройства голоса.

3. Какие черты личности свойственны людям с функциональной афонией?

4. У кого чаще возникает функциональная афония по тендерному признаку?

5. Опишите приемы, с помощью которых можно вызвать звучный голос.

6. Сравните протекание расстройства голоса при гипотонусных нарушениях и при функциональной афонии. Укажите их общие признаки и различия.

7. Объясните целесообразность проведения курса постановки голоса при функциональной афонии.

7.5. Гипертонусные нарушения голоса

Гипертонусные нарушения голоса являются следствием патологического повышения мышечного напряжения голосовых складок, изменения их вибраторной, функции.

Дисфонические расстройства обладают разной степенью выраженности, иногда она доходит до афонии. Нередко гипертонусные и спастические нарушения квалифицируются как тождественные и их относят к функциональным.

По нашим многолетним наблюдениям, гипертонусные дисфонии неоднородны как по причине возникновения, так и по характеру голосовой патологии. Мы к этой группе относим четыре вида расстройств голосового аппарата.

Первый — возникновение гипертонуса голосовых складок, связанное с манерой голосоподачи.

Некоторые люди имеют природную или сложившуюся в результате каких-либо условий (даже подражания близким) твердую голосовую атаку. Таким способом голосоведения они пользуются постоянно и на работе, и в быту даже без особой необходимости форсировать звук. Голос при этом теряет нормальные акустические характеристики, становится грубым, хриплым, «надсадным», но иногда при этом и тихим. Появляются жалобы на утомляемость, ощущение напряжения в горле, мышцах шеи или затылка, грудной клетки.

При осмотре гортани — голосовые складки напряженно смыкаются, как бы соударяются, их вибраторная функция снижена. В некоторых случаях вестибулярные складки напряжены и выступают в просвет гортани. Постоянная твердая атака звука, гипертонус голосовых складок не только нарушают голосообразование, но могут привести к возникновению узелков, контактных язв и гранулем (разрастанию клеток соединительной ткани), которые часто требуют хирургического лечения.

Второй вид возникновения гипертонуса внутренних мышц гортани является реакцией на возникновение гипотонуса вокальных мышц. Это результат компенсаторных усилий голосового аппарата более полноценно продуцировать голос.

Наиболее часто такую картину можно наблюдать у педагогов. Они форсируют голос, чтобы преодолеть неполноценность смыкания голосовых складок. При этом излишне напрягаются как внутренние, так и наружные мышцы гортани. В таком состоянии люди не всегда обращаются за специализированной помощью, пытаясь улучшить звучание за счет дополнительного напряжения, попыток увеличить силу голоса.

Постепенно викарная функция гортани снижается и формируется гипотонусное расстройство. Голос становится слабым, осиплым, выполнять речевую нагрузку оказывается все труднее. Наступает момент обращения к фониатрической помощи. В таких случаях причиной нарушения обычно является большая голосовая нагрузка при отсутствии навыков правильного голосоведения.

Картина при непрямой ларингоскопии следующая: слизистая оболочка вестибулярного отдела не изменена, вестибулярные складки выступают в просвет гортани, при фонации голосовая щель приобретает форму овала; вестибулярные складки имеют тенденцию к сближению, иногда, в последние секунды фонации, кратковременно смыкаются, что усиливает охриплость.

К третьему виду гипертонусных расстройств можно отнести заболевания, характерные для пациентов, которые фонируют вестибулярными складками; по терминологии И. Максимова, «привычный вентрикулярный голос».

И. Максимов (1987) называет вестибулярные складки вентрикулярными по единственной залегающей в них мышце (ventricularis). Вентрикулярный голос встречается у детей, подростков и взрослых. Его возникновение провоцируют перенесенные заболевания — ложный круп, острый ларингит, тяжелое течение ОРВИ, а иногда и микрохирургические операции на голосовых складках. Данная патология чаще развивается у людей с лабильными психическими процессами, склонных к невротическим и истероневротическим реакциям.

Картина при непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка вестибулярного отдела гортани не изменена; вестибулярные складки нависают над голосовыми, при фонации смыкаются часто полностью, закрывая последние. При попытках произнести [и] слышится глухой, хриплый звук с низкими добавочными призвуками.

Рассмотрим пример.
Для логопедических занятий поступил подросток П. И. Ю., 15 лет, ученик X класса средней школы. При обследовании было установлено, что в возрасте 2 лет он перенес ложный круп. Со слов матери, после болезни голос мальчика стал другим. Сначала в семье на это не обращали внимания. По мере роста и возмужания голос не менялся. Тогда обратились за специализированной помощью.

На приеме юноша говорил детским, резко осиплым голосом, не соответствующим полу и возрасту. Физическое развитие нормальное. При осмотре гортани: слизистая оболочка гортани обычной окраски, вестибулярные складки гипертрофированы и при фонации полностью прикрывают голосовые. При попытках фонации продуцирует высокий сиплый звук.

С подростком проводились длительные (почти год) фонопедические занятия. Большого оптимизма восстановление естественной фонации не вызывало, так как в данном случае можно было говорить о «привычном вентрикулярном голосе» из-за более чем 12-летнего «стажа». Проводились дыхательные упражнения, массаж передней поверхности шеи и голосовые упражнения на придыхательной атаке звука. Поскольку голосовые тренировки основывались на подражании голосу логопеда, образец давался голосом низкого тона.

Очень постепенно, по мере тренировок, фонация становилась менее напряженной, потом на фоне вентрикулярного голоса начали появляться звучные прорывы. Осмотры гортани в динамике изменений картины не обнаруживали. Однажды на занятии подросток сумел повторить за логопедом упражнения хорошим звучным голосом. Он «почувствовал», каким должен быть голос, и с этого момента стал успешнее выполнять упражнения и достаточно быстро перешел на звучный голос в быту.

При осмотре гортани было установлено: вестибулярные складки заняли естественное положение, в фонации участвовать перестали; мальчик фонировал голосовыми складками, однако небольшая овальная щель между ними осталась. Подчеркнем, что более 12 лет голосовые складки не принимали участия в голосообразовании, и фактически развилась их атония.

В результате занятий подросток начал говорить хорошим звучным голосом баритонального тембра с небольшой охриплостью. Признаков мутации не обнаруживалось (ему уже шел 17-й год). Очень интересно было бы продолжить занятия и полностью восстановить функцию голосовых складок. Но юноша был доволен своим голосом и должен был поступать в институт, поэтому занятия прекратились. В институт он поступил и учится успешно.
В этом примере для логопедов есть два любопытных момента. Во-первых, то, что 2-летний ребенок сомкнул вестибулярные складки и зафиксировал такое голосообразование, а во-вторых — восстановление нормальной фонации через 12 лет.

Приведем пример образования вентрикулярного голоса несколько иной природы.
З. Ю. В., девушка 16 лет, ученица XI класса средней школы, перенесла острый ларингит с высоким подъемом температуры. В период болезни начала говорить вентрикулярным голосом. По выздоровлении и при стихании воспалительных явлений в гортани продолжала пользоваться патологической фонацией. Через 2 недели после болезни приступила к логопедическим занятиям. По характеру девушка капризная, избалованная.

На первом же занятии при повторении за логопедом специальных упражнений удалось получить чистый, нормального тембра голос. Была определена программа тренировок (дыхательных и голосовых), которой она должна была следовать дома. На последующих занятиях объем функциональных тренировок голосового аппарата увеличился, и все они проговаривались звучным голосом нормального тембра. В разговорах на отвлеченные темы девушка сразу переходила на вентрикулярный голос. С ней проводились беседы, во время которых постоянно подчеркивалось, что, если она может использовать нормальное голосообразование при тренировках, значит, голос у нее есть, и она может пользоваться им постоянно.

Прошло 4 занятия в течение 2 недель. На пятом занятии девушка заговорила нормальным звучным голосом. Она рассказала, что накануне вечером, пытаясь достать книгу с высокой полки, уронила себе на голову том энциклопедии. От неожиданности и боли она сильно закричала нормальным голосом и после этого начала говорить так постоянно.
Данный пример свидетельствует об истерическом фоне, который способствовал закреплению вентрикулярного голоса.

Четвертый вид гипертонусных нарушений представляет собой сложную форму спастических расстройств голосообразования. Это тяжелая форма голосовой патологии как по характеру протекания, так и по трудности выявления причин возникновения. Большинство исследователей считают, что спастическая дисфония — заболевание взрослых.

Тем не менее Д. К. Вильсон (1990) приводит примеры такого расстройства у подростков. И. Кимл (Kiml J., 1963) считает спастические нарушения особым нейродинамическим расстройством фонации, возникающим на фоне простудных заболеваний и форсирования голоса. И. Максимов (1987) полагает причиной голосового нарушения психические травмы, которым могли предшествовать воспалительные состояния гортани или перенапряжения голосового аппарата. Наряду с этим он указывает на возникновение спастических нарушений при органических заболеваниях центральной нервной системы (рассеянном склерозе, прогрессивном параличе и др.). Природу спастических дисфоний Ю. С. Василенко (1973, 2002) и О. С. Орлова (1985) объясняют психогенными причинами.

Клинические и инструментальные исследования последних лет позволяют говорить об органическом характере этого нарушения. Наряду с голосовой патологией у пациентов данного контингента иногда обнаруживается неврологическая симптоматика в виде блефароспазмов, тремора головы, кистей рук. На основании этих данных М. Б. Дебрянская (1994), наблюдая 25 больных со спастическими расстройствами голоса, квалифицировала это нарушение как органическое.

Картина гортани при спастических дисфониях может быть разной. В момент фонации иногда происходит кратковременное смыкание голосовых складок, но они тут же расходятся, впадая в состояние тетануса, или появляется их гиперкинез. Форма несмыкания голосовых складок различна — щель (треугольник или овал) видна на всем их протяжении. Нередко наблюдается тенденция к напряжению и смыканию вестибулярных складок, что связано с общим напряжением всех отделов голосообразующей системы, а также с попыткой компенсаторно улучшить качество фонации.

Голос характеризуется сдавленностью, прерывается паузами, которые напоминают запинки при заикании. На этом фоне иногда проскальзывают звуки практически нормального тембра и силы. Патологическая фонация сопровождается таким же напряженным, прерывистым фонационным выдохом. Часто создается впечатление, что именно спазмы дыхательной мускулатуры обусловливают нарушение голоса. В момент речевого высказывания появляется напряжение спастического характера в области губ, языка, щек, шеи и даже всего корпуса.

Поиск эффективных мероприятий по коррекции спастических расстройств голоса ведется по многим направлениям. Но прежде всего определенные трудности связаны с установлением причин их возникновения. Делаются попытки перерезки или размозжения возвратного нерва, что приводит к параличу одной половины гортани. После такой процедуры спастичность исчезает, но из-за нарушения двигательной функции гортани голос полноценным не становится. Кроме того, через некоторое время наступают рецидивы спастической дисфонии.

Известны попытки внутримышечного (в голосовую и щиточерпаловидную мышцу) введения токсина ботулизма. Эффект от такого лечения весьма недолговременный, до 6 мес. Повторная процедура может оказаться безрезультатной, что мы наблюдали на примере собственных пациентов.

Наиболее щадящий и доступный способ коррекции голоса — фонопедия. Рассмотрим пример типичного течения спастической дисфонии.
За логопедической помощью обратился пациент О. А. Н., 58 лет, работающий с постоянной голосовой нагрузкой (много разговоров по телефону, частые совещания и т.п.). Нарушение голоса длится 15 лет, появилось после тяжелой стрессовой ситуации. В течение всего этого времени неоднократно обследовался, лечился, занимался фонопедией, и дважды за рубежом ему вводили токсин ботулизма. После первого введения появилось значительное улучшение голоса, которое длилось 6 месяцев. Второе введение никакого улучшения не дало.

На приеме пациент говорил резко охриплым сдавленным голосом, прерывающимся паузами; делал вдох, сразу же выдох и после этого начинал говорить на задержанном дыхании. При этом напрягалась вся лицевая мускулатура, язык и даже корпус. Речь представляла собой судорожное выталкивание слов. Налицо была полная дискоординация дыхания и фонации в речевом потоке. Пациенту было предложено что-нибудь спеть, на что он охотно согласился и спел несколько популярных песен без каких-либо признаков голосового нарушения. Чистым голосом он хорошо интонировал мелодию, полностью координируя и дыхание, и фонацию, что подтверждало функциональную природу расстройства. При осмотре гортани выявлена такая картина: голосовые складки слегка гиперемированы, вестибулярные складки несколько гипертрофированы, но в фонации участия не принимают. При попытках фонации голосовые складки кратковременно смыкаются, но не по всей длине, их колебательные движения отсутствуют. В первый момент фонации звука [и] он звучит сдавленно и сразу же затухает. Занятия положительного результата не дали: временно наступало улучшение голоса, затем возвращалась вся патологическая симптоматика.

Коррекционная работа по восстановлению голоса при всех видах гипертонусных расстройств проводилась в следующей последовательности.

1. Тщательный сбор анамнеза, который дает более точные сведения для выяснения причин патологии. При анализе выявленных данных учитывается не только начало и развитие дефекта, но и общее соматическое состояние организма, особенности психической сферы, характер реакций на расстройство голосовой функции. Отношение пациентов к собственному дефекту в большинстве случаев бывает тревожным, даже тяжелым из-за резкого ограничения коммуникативных возможностей. Прогноз восстановления, как мы уже отмечали, во многом зависит от длительности нарушения.

2. Беседа, ставящая своей задачей нацелить пациента на возможность восстановления голоса, объяснить ему необходимость сотрудничества с логопедом, помочь понять направленность функциональных тренировок голосового аппарата, которые будут проводиться. Привлечение к участию в коррекционной терапии других специалистов, чаще всего психиатра.

3. Коррекция дыхания и восстановление его координации с фонацией. Эта работа проводится как самим логопедом, так и в кабинете лечебной физкультуры, если таковой имеется в учреждении.

4. Голосовые тренировки, предусматривающие формирование естественного индивидуального для каждого человека тона голоса и продуктивного способа голосоведения.

Фонопедия, направленная на устранение гипертонусных нарушений, безусловно учитывает необходимость релаксации артикуляционного и голосового аппарата, а также всего корпуса. Это особенно актуально для людей со спастическими расстройствами.

По мнению Ю. С. Василенко (2002), начинать следует с аутогенных тренировок, предложенных И. Г. Шультцем (Schultz I. H., 1960), которые являются одним из видов психотерапиии, сочетающей внушение и самовнушение, овладение навыками управления организмом.

На первых занятиях тренировки ведутся индивидуально, в дальнейшем можно работать и с группой пациентов. Эта психотерапевтическая методика является прерогативой психиатров, и мало кто из логопедов владеет ею. Однако каждый логопед должен уметь пользоваться приемами, снижающими общее напряжение и расслабляющими артикуляционный и фонаторный аппараты.

Начинать работу лучше с дыхательных упражнений, постепенно добавляя к ним другие функциональные тренировки. Занятия проводятся в тихой, спокойной обстановке. Дыхательные упражнения желательно выполнять лежа, что обеспечивает лучшее расслабление корпуса. О том, как формируется оптимальное для голосообразования костно-абдоминальное дыхание, мы уже писали в предыдущих разделах. Через 7—10 дней после начала занятий длительный выдох целесообразно сочетать с произнесением щелевых согласных [с-з], [ш-ж], [ф-в]. Такой озвученный выдох в известной степени уже координирует дыхание и фонацию. Для снятия напряжения с артикуляционного аппарата можно прибегнуть к приемам, которые нельзя назвать традиционно артикуляционными упражнениями.

1. Медленно, затем убыстряя темп, открывать и закрывать рот, не стараясь удерживать его открытым, а как бы хлопая губами. Слышится призвук [п]. Выполнять 2—3 мин.

2. Постараться расслабить артикуляционный аппарат, высунуть язык, как бы «развесив» его. Выполнять 4—6 подряд. Это упражнение не сразу получается. Логопед в перчатке может прихватить язык стерильной марлевой салфеткой и потряхивать его, затем слегка поглаживать. Такие движения способствуют расслаблению языка.

3. Сделать выдох сквозь неплотно сжатые губы, не напряженно, щеки слегка надуваются, слышится звук вроде «фырканья»: пр-пр-пр; [р] звучит как фрикативный. Выполнять 4—6 раз; следить, чтобы лицо было спокойным.

4. Этот прием — разновидность предыдущего. Сделать выдох сквозь неплотно сжатые губы с продуцированием того же звукосочетания. Логопед при этом похлопывает пациента по щекам. После правильного усвоения данных приемов пациент должен выполнять их дома самостоятельно 4—6 раз в день.

Голосовые упражнения при всех гипертонусных расстройствах следует начинать, используя придыхательную атаку звука. Например:

ах, ох, ух, эх, их; ай, ой, уй, эй, ий;

ай__яй, уй__юй, ой__ей, эй__ей.

Далее можно переходить к произнесению слогов с фрикативными [ф, в]. Согласные [ф, в] произносятся не нормировано: выдыхаемая струя воздуха направляется под верхнюю губу: фа, фо, фу, фэ, фы; ва, во, ву, вэ, вы. Такой способ произнесения создает расслабление губ и всего артикуляционного аппарата. При этом надо следить за точной координацией фонационного выдоха и произнесения слогов.

При первых трех выделенных нами видах гипертонусных расстройств после этого можно переходить к голосовым тренировкам на мягкой голосовой атаке. Начинать следует со слогов, содержащих соноры [м, н, л] и проводить их таким образом, как это описано в 7.1. Однако в тяжелых случаях длительного течения спастических дисфоний переходу на голосовые тренировки с мягкой голосоподачей должны предшествовать дополнительные упражнения.

Известно, что сочетание двигательных и голосовых тренировок облегчает голосоведение. С этой целью при различных речевых расстройствах успешно используется логопедическая ритмика. Например, при заикании хорошие результаты дает произнесение слогов, слов и фраз с одновременными ритмическими движениями рук. Аналогичные приемы весьма успешно применяются при спастических нарушениях. Голосовые упражнения целесообразнее начинать с гласных.

Тренировка 1. Пациент сидит за столом напротив логопеда. Его ладони и ладони логопеда лежат на столе. Сначала дается инструкция и логопед показывает, как выполнять упражнение. Затем синхронно с ним пациент произносит гласные звуки [а, о, у, э, и], сопровождая каждый звук попеременным ударом ладоней правой и левой руки по столу. Выполняется несколько раз.

Тренировка 2. Исходное положение такое же. Ладони лежат на столе, затем пальцы обеих рук по одному отрываются от стола и одновременно произносятся гласные звуки. Начинается движение с больших пальцев — звучит [а], потом следуют указательные — [о], средние — [у], безымянные — [э], мизинцы — [и]. Затем все действия выполняются в обратном порядке, т. е. начиная с мизинцев.

Тренировка 3. Исходное положение прежнее. Ладони лежат на столе. Синхронно с логопедом пациент хлопает по столу попеременно ладонью правой и левой руки и произносит группы слогов с ударением на первом гласном: ба-да-га; бо-до-го, бу-ду-гу; бэ-дэ-гэ, бы-ды-гы; ба-да-ла. Каждая группа произносится по три раза. Аналогично можно комбинировать любые слоги, но согласный звук в них должен быть звонким.

На тренировках пациент все делает синхронно с логопедом. Больших затруднений, например напряжения оральной мускулатуры, они не вызывают, и, наконец, пациенту предлагается проделывать их самостоятельно.

После тренировок с синхронными движениями рук можно предложить произнесение гласных отраженно за логопедом. Сначала это делается на придыхательной атаке звука. По мере овладения правильным звуком пациент переходит к самостоятельному выполнению этих упражнений, а под контролем логопеда постепенно осваивает произнесение гласных на мягкой голосоподаче. При этом необходимо постоянно следить за четкой координацией фонации и дыхания.

После закрепления навыка можно приступать к голосовым тренировкам, содержащим слоги и слова с сонорами [м, н, л] и звонкими щелевыми согласными [в, з, ж]. Сонорный вибрант [р] мы не рекомендуем использовать в тренировках, так как он требует большого напряжения артикуляции, что может вызвать повышение тонуса мышц.

Постепенно обучающийся начинает произносить слова, предложения и тексты, стихотворные и прозаические.

Успех логопедических занятий зависит от того, насколько удается снять напряжение с голосоречевой мускулатуры и скоординировать дыхание и фонацию. Сроки восстановительного обучения достаточно неопределенные и зависят от времени, прошедшего с возникновения расстройства голосовой функции и обращения за специализированной помощью.

Контрольные вопросы и задания

1. Что принято называть гипертонусными расстройствами голоса?

2. Укажите причины возникновения этих нарушений.

3. Сопоставьте суждения различных специалистов по поводу классификации спастических нарушений.

4. Что характерно для ларингоскопической картины при гипертонусной патологии голоса?

5. Перечислите признаки нарушений голоса при гипертонусе голосового аппарата.

6. В чем заключаются основные направления фонопедии при спастических расстройствах?

7. Сравните нарушения голоса при вентрикулярной фонации и при спастической дисфонии.

8. Опишите коммуникативные возможности людей со спастической патологией голосового аппарата.