тест психиатрия. Лечение. Дифтерии
 Скачать 116.5 Kb.
|
|
ЛЕЧЕНИЕ.ДИФТЕРИИ Все больные с дифтерией или носители токсигенных штаммов дифтерийной палочки подлежат немедленной госпитализации в специализированное отделение или в боксы. Больные в приемном покое либо в течении первых часов заболевания должны быть осмотрены отоларингологом с обязательным осмотром носа, носоглотки (задняя риноскопия), ротоглотки, гортани. При необходимости, особенно при подозрении на круп, больной осматривается неоднократно в динамике по часам. С целью увеличения частоты подтверждения дифтерии необходимо трижды производить бактериологические посевы на дифтерийную палочку ( мазки из ротоглотки и носа): первые - в учреждении, где впервые заподозрена дифтерия - до начала антибактериальной терапии, вторые - в приемном покое инфекционного стационара, третьи в отделении, куда поступил больной. Принимая во внимание все несовершенство этого метода, необходимо проводить повторные посевы для увеличения вероятности бактериологического подтверждения. По возможности необходимо взять у больного сыворотку для определения антител к дифтерийному токсину до введения противодифтерийной сыворотки, поскольку обнаружение уровня антител менее 0,01 АЕ\мл может служить подтверждением дифтерии, если посев оказался отрицательным. Тактика врача в решении вопроса о введении противодифтерийной сыворотки (ПДС) по клиническому подозрению на дифтерию зависит от того, какая форма дифтерии предполагается. При подозрении на распространенную, токсическую, гипертоксическую дифтерию или дифтерийный круп сыворотку вводят немедленно. При подозрении на локализованную дифтерию возможно выжидание при условии постоянного наблюдения в стационаре. Введение антитоксической противодифтерийной сыворотки начинается с постановки пробы. При этом сыворотку разведенную 1:100 вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Проба считается отрицательной, если через 20 минут диаметр отека и/или покраснения не превышает 1 см. При отрицательной пробе противодифтерийную неразведенную сыворотку в объеме 0,1 мл вводят подкожно в плечо и при отсутствии местной или общей реакции через 45±15 минут - весь назначенный объем ПДС вводится парентрально. При положительных результатах кожной пробы в случае локализованной формы сыворотка не вводится. При гипертоксической, токсической форме дифтерии, крупе, тяжелых комбинированных формах положительная реакция на кожные пробы не является противопоказанием к введению ПДС, которое проводится в этих случаях под защитой кортикостероидов и антигистаминных препаратов. Доза ПДС определяется тяжестью болезни. Введение ее осуществляют внутримышечно и внутривенно, а также сочетанное. ПДС может нейтрализовать только циркулирующий токсин, который еще не связан с тканями, поэтому необходимо безотлагательное ее введение при токсической и гипертоксической дифтерии. Задержка с введением ПДС увеличивает риск усиления тяжести болезни и развития тяжелых поражений сердца и нервной системы. Успех сывороточного лечени дифтерии зависит от: сроков введения дозы способа ее применения. Введение сыворотки после 3-го дня болезни считается поздним и не дает гарантии положительного эффекта. Максимально раннего применения ПДС требуют гипертоксические формы. В случае отсутствия налетов при локализованной и распространенной форме сыворотка не вводится (при позднем поступлении больного). Если больной поступает поздно, на 6-7 день болезни, но местные проявления выражены, то введение ПДС показано. В последние годы инфекционисты России пользуются рекомендациями по лечению МЗ РСФСР от 10.93. Схема введения ПДС при различных клинических формах дифтерии, согласно этим рекомендациям, представлена в таблице 1. Таблица 1. Схема введения ПДС при различных клинических формах дифтерии (в тыс.МЕ)
Кратность введения ПДС определяется формой дифтерии: -при локализованной и распространенной дифтерии ротоглотки, носа, редких локализаций и ранних сроках начала лечения можно ограничиться однократным введением сыворотки при задержке таяния налетов через 1 сутки сыворотку вводят повторно при токсической дифтерии сыворотку вводят каждые 12 часов - при гипертоксической - через 8 часов. Лечение сывороткой при токсической форме должно быть энергичным: - первая доза должна составлять 1/3 - 1/2 от курсовой - в первые 2 суток больной получает около 3/4 всей дозы. В процессе лечения необходима коррекция в соответствии с уточнением формы болезни. Лечение крупа проводится в соответствии со стадией: начальные дозы при 1 стадии - 15-20 тыс МЕ, при 2-ой - 20-30 тыс, при 3-й - 30-40 тыс МЕ, через 24 часа дозу повторяют, в последующие дни ежедневно следует вводить половинную дозу сыворотки. Дозы ПДС снижают после отчетливого клинического эффекта. Лечение сывороткой заканчивается с момента значительного уменьшения токсикоза, налетов, лимфаденита, отека ротоглотки и подкожной жировой клетчатки шеи. При адекватной терапии введение сыворотки проводится не более 3-4 дней. Между тем, результаты исследования М.Х.Турьянова с соавт. (1991, 1994) озволили сделать вывод, что наиболее эффективным способом является однократное внутривенное введение ПДС, обеспечивающее быструю инактивацию токсина. Это заключение базируется на их данных, что даже однократное введение ПДС внутри венно при любой форме дифтерии уже в первые сутки приводит к наличию у больных высоких титров антитоксических антител, тогда как при внутримышечном введении максимальные концентрации антител обнаруживаются лишь на 2-3-й день, причем в гораздо более низких титрах. Осложнений от внутривенных введений сыворотки авторами не зарегистрировано. Исходя из изложенного, авторы рекомендуют следующие дозы препарата при разных формах дифтерии (таблица 2). Таблица 2. Дозы ПДС, рекомендуемые при различных формах тяжести дифтерии взрослых
Всем больным назначаются антибиотики, способствующие элиминации возбудителя и уменьшению вероятности вторичных бактериальных осложнений. Препаратами выбора являются пенициллин, ампициллин, эритромицин, цефалоспорины. Продолжительность антибактериальной терапии при локализованных формах составляет 5-7 дней, при распространенных, токсических и комбинированных 7-10 дней и более. Локализованная форма дифтерии. Кроме ПДС и антибиотиков назначаются десенсибилизирующие препараты (тавегил, супрастин, фенкарол), аскорбиновую кислоту или аскорутин в течении 5-7 дней. Для полоскания можно применять раствор фурациллина или 2% р-р соды. Распространенная и токсические формы 1 степени. Одновременно с ПДС и антибиотиками назначается инфузионная терапия с целью дезинтоксикации. Объем инфузии составляет 30% от суточного количества жидкости. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:3, 1:2. В качестве коллоидных препаратов вводится реополиглюкин. Кристаллоиды - 5-10% глюкоза с дезагрегантами: тренталом (3-5 мг/кг), курантилом 1-2 мг/кг; препаратами калия (в дозе 1-2 мэкв/кг в сутки). Внутривенно струйно вводится аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин. Назначаются кортикостероиды (преднизолон 2-3 мг/кг или гидрокортизон 5-7 мг/кг в сутки) в/венно или в/мышечно. При токсической дифтерии 2-3 степени . _и гипертоксической форме лечение начинают с внутривенной капельной инфузии ПДС в 100 мл физиологического раствора под прикрытием преднизолона, который вводится предварительно внутривенно (30-60 мг). Объем инфузионной терапии составляет 30% от необходимого суточного количества жидкости. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2. Коллоидные препараты - реополиглюкин, альбумин, свежезамороженная плазма. Кристаллоиды - 5-10% глюкоза с дезагрегантами (трентал 3-5мг/кг, курантил 1-2 мг/кг), ингибиторами протеаз (контрикал 1-2 тыс ЕД), поляризующая смесь (КCl 7,5% - 1-2 мэкв/кг в сутки). Назначают глюкокортикоиды: преднизолон 3-5 мг/кг или гидрокортизона 7-10 мг/кг в сутки. При токсической дифтерии 3 степени и гипертоксической, а также при тяжелых комбинированных формах в случае отсутствия миокардита и поступлении позже 3 суток заболевания наряду с ПДС, дезинтоксикационной, симптоматической терапией назначается плазмаферез (предпочтителен дискретный метод) с эксфузией плазмы от 70% до 100% объема циркулирующей плазмы. Целесообразно 2-3 кратное проведение плазмафереза. У детей раннего возраста - плазмофильтрация. Антитоксическая сыворотка не является средством лечения осложнений дифтерии, более того, она может даже провоцировать и усугублять их течение. Цель введения ПДС - не допустить поступление токсина в клетки путем создания комплекса антиген - антитело. На уже образовавшиеся комплексы и токсин, связанный с рецепторами, антитоксические антитела воздействия не оказывают. Исходя из вышеизложенного, стал актуальным вопрос поиска дополнительных путей детоксикации при токсической дифтерии. Наиболее целесообразным с этой точки зрения являются методы экстракорпоральной детоксикации, в частности, гемосорбция с использованием специфических и неспецифических сорбентов, которая предотвращает патогенетическое воздействие иммунных комплексов (ТУрьянов М.Х., Никитина Л.А., 1994; Шведов А.К., 1994). Патогенетически обосновано введение гипериммунной противодифтерийной плазмы (титры 1:2560 - 1:5120). Лечебные мероприятия при дифтерии гортани должны быть направлены на уменьшение стеноза, что достигается интубацией, хорошей аэрацией палаты, отвлекающей терапией. Показаны теплое питье, паракислородные ингаляции с раствором преднизолона, эуфиллина,эфедрина, антигистаминные препараты с одновременным введением ПДС. Для уменьшения гипоксии используется увлажненный кислород через носовые катетеры, для улучшения дыхания - удаление пленок с помощью электроотсоса. С целью размягчения пленок и более легкого их отторжения рекомендуются следующие растворы, которые применяются и для промывания трахеостомических трубок: 1. Физ.раствор - 400 мл Сода 4% - 50 мл Гидрокортизон - 125 мл Кефзол - 1 гр Дицинон 12,5% - 2 мл. 2. Р-р диоксидина 1% - 2 мл Р-р соды 2% - 2 мл Кефзол - 1 гр 7. Физ.раствор - 100 мл Р-р диоксидина 1% - 1 мл Гентамицин - 40 мг Гидрокортизон - 125 мг Трипсин - 5-10 мг Растворы готовят ex tempore (срок хранения 1 сутки). Одним из вышеуказанных растворов после туалета трахеостомической трубки, иногда после манипуляций электроотсосом, вводят 2-3 капли в трахеостомическое отверстие, после возникновения кашля вводят медленно 1,0-1,5 мл раствора; при сильном кашле - 0,5-1,0 мл; при чрезмерном кашле с явлениеми удушья - по каплям. Если тепловые и отвлекающие процедуры не оказывают терапевтического эффекта, назначают преднизолон 2-5 мг/кг массы в сутки до уменьшения стеноза. Показанием к оперативному вмешательству является конец стенотической фазы, признаки затрудненного внешнего дыхания. При локализованном и распространенном крупе (дифтерия гортани и трахеи) возможна длительная интубация пластиковыми трубками.При нисходящем крупе и крупе в комбинации с наиболее тяжелыми формами дифтерии показана трахеостомия. Лечение осложнений. В лечении дифтерийных миокардитов большое значение имеет строго индивидуальный подход, с учетом сроков возникновения, тяжести, соблюдения строгого постельного режима. Объем инфузионной терапии уменьшается до 20% от необходимого суточного количества жидкости с введением мочегонных препаратов. Проводится строгий учет суточного баланса жидкости. Больным вводится аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин в возрастных дозировках. Для стабилизации внутриклеточного обмена рекомендуется введения цитохрома С, цитомака, актовегина, токоферола ацетата, нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина, вольтарена). Показано назначение кортикостероидных гормонов - преднизолона 2 мг/кг массы 2-4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Назначаются десенсибилизирующие препараты, антибиотики. Противопоказано применение сердечных гликозидов в связи с ранним и тяжелым нарушением проводящей системы сердца. Лечение больных должно проводиться совместно с кардиологами. Расширение постельного режима проводится постепенно и медленно, только в период выздоровления. ЭКГ повторяется в динамике через каждые 3-5 дней, при необходимости - ежедневно. При появлении ранних бульбарных расстройств сохраняется строгий постельный режим, ребенок переводится на зондовое кормление негустой пищей, небольшими порциями. Назначаются витамины группы В (чередование В1, В12 в/м N10-15; В6 внутрь в сочетании с вазоактивными препаратами - тренталом, дибазолом, агапурином). Для восстановления нервно-мышечной проводимости назначается бенфотиамин. Из физиотерапевтических мероприятий последовательно рекомендуются сеансы УВЧ, электрофорез с димексидом, тренталом и АТФ. В восстановительной фазе (2-3 неделя болезни) применяют стрихнин-нитрат (по 1 мл на год жизни в разведении 1:10000), антихолинэстеразные препараты, прозерин, галантамин, убретид, оксазил, а также антигипоксанты, витамин Е. Применение кортикостероидов при ранних бульбарных расстройствах дискутабельно. При поздних бульбарных и краниальных расстройствах, сочетающихся с генерализацией процесса, показано применение кортикостероидных препаратов (гидрокортизона 2 мг/кг массы в сутки, солукортефа, до периода стабилизации процесса), а затем замена этих препаратов на преднизолон в дозе 2 мг/кг массы в сутки, в течение 3-5 недель с постепенным снижением дозы. Учитывая возможность аутоиммунного генеза поздних полинейропатий оправдано применение цитостатиков (азатиоприн из расчета 1,5 - 2 мг/кг массы в сутки в течение 2-3 дней). С целью удаления антимиелиновых антител, димиелинизирующих субстанций проводится 1-2, реже 3 сеанса плазмафереза. Для усиления регенеративных процессов используется препарат группы ганглиозидов - хроносиал в дозе 20-50 мг однократно в/м в течение 1,5 месяцев. ЛФК и массаж применяют с осторожностью. Лечение дифтерийного бактерионосительства. Санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии (ТКД) проводится после повторного выделения возбудителя. Базовая терапия включает бактериостатические препараты группы макролидов (эритромицин - 50 мг/кг массы в сутки в 4 приема в течение 7 дней; динабак-диритмицин 1 раз в сутки в первые 5 дней – 10 мг/кг, в последующие 4 дня - 5 мг/кг массы; декаметоксин-септифрил до 7 лет по 1 табл. 3 раза в день, от 7 до 14 лет - 2 табл. 3 раза в день в течение 5-7 дней). При отсутствии эффекта в качестве повторного курса антибиотикотерапии рекомендуется назначение рифампицина (по 10 мг/кг массы в сутки в 2-3 приема, курс 3-5 дней). Параллельно антибактериальной терапии включается лечебное воздействие в виде: полоскания полости рта водными растворами фурациллина, хемотрипсина, орошения слизистой ротоглотки и полости носа 0,01% раствором йодинола 2 раза в сутки; из физиотерапевтических средств показано УФО полости рта и носа N3-5. При выявлении хронической патологии ЛОР-органов (хронический тонзиллит) проводится промывание крипт небных миндалин 0,01% раствором йодинола, ультразвуковое воздействие на область региональных лимфатических узлов (7-10 сеансов на курс лечения). Детям с длительным носительством ТКД при выявлении патологических сдвигов в иммунограмме назначается интраназально курс тимогена в виде 0,01% раствора по 2-3-5 капель, в зависимости от возраста, 3 раза в сутки в течение 5 дней, а также пентоксил, метилурацил, витамины А, Е, С, группы В. В отдельных случаях при нормальной иммунограмме и достаточно напряженном антитоксическом противодифтерийном иммунитете возможно проведение тонзиллэктомии и аденотомии. Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии изоляции и лечению не подлежат. Условия выписки больных дифтерией и носителей ТКД. Сроки выписки больных из стационара варьируют в зависимости от клинической формы дифтерии и наличия осложнений. Сроки постельного режима ивыписки из стационара больных с неосложненным течением дифтерии
Дети с локализованной формой без осложнений выписываются из стационара на 12-14 день болезни; с распространенной формой - 20-25; с субтоксической и токсической I степени - 30-40; с токсической II-III степени - после 50-60 дня болезни. При появлении осложнений вопрос о выписке решается комиссионно индивидуально. Обязательным условием выписки является наличие двух отрицательных результатов бактериологического исследования (мазок из зева и носа) с интервалом в 2 дня, которые берутся через 2-3 дня после окончания антибиотикотерапии. Диспансерное наблюдение с целью выявления поздних осложнений и проведения реабилитационных мероприятий проводится участковым педиатром с привлечением (по показаниям) кардиолога, невропатолога и отоларинголога. Сроки диспансеризации определяются тяжестью форм дифтерии и характером осложнений. Чаще всего диспансерное наблюдение варьирует при формах: локализованной, распространенной - до 3 месяцев, субтоксической и токсической I степени без осложнений - до 6, токсической II-III степени - не менее 1 года. Объем клинико-лабораторного обследования (анализ крови, мочи, ЭКГ, АСТ, СРБ и бактериолоические анализы) определяются состоянием реконвалесцента и активностью восстановительных процессов. Домашний режим реконвалесцентов контролируется участковым педиатром и средним медперсоналом. При наличии клинико-лабораторного выздоровления обычно детям разрешают посещать детские учреждения: при локализованной форме через 2-3 недели, распространенной - 3-4 недели, субтоксической и токсической I степени – спустя 1-1,5 месяцев, токсической II-III степени - не менее 2 месяцев. Вопросы расширения двигательного режима и занятий физкультурой решаются комиссионно с привлечением "узких специалистов". В соответствии с характером перенесенных осложнений и резидуальных изменений может быть рекомендовано профильное санаторно-курортное лечение. Снятие реконвалесцентов дифтерии с диспансерного учета решается комиссионно. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||