|
прктическая работа 3 по терапии. Практическое задание 3 (1). Лечение ревматизма. Лечение приобретенных пороков сердца, эндокардитов
группы применяемых в лечении лекарственных препаратов (представители, дозы, длительность терапии) Антибактериальная терапия
До получения результатов посева проводится эмпирическая антибактериальная терапия : ванкомицин + цефалоспорины ІІІ поколения
Если диагноз ИЭ достоверен или вероятен, проводят антибактериальную терапию. При выделении конкретного возбудителя, определяют его чувствительность к антибиотикам. Продолжительность лечения зависит от течения заболевания, но составляет не менее 4 недель внутривенного введения антибиотиков. Реакцию на лечения оценивают по характеру лихорадки и изменениям C-реактивного белка, лейкоцитов. Также проводят контрольные эхокардиоскопии.
Стрептококковый эндокардит естественного клапана, чувствительный к бензилпенициллину
Бензилпенициллин 3—6 млн ЕД в/в каждые 6 ч. в течение 4 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 2 недель.
Стафилококковый эндокардит естественного клапана
Оксациллин 2—3 г в/в каждые 6 ч. в течение 4 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 3—5 дней. Или ванкомицинн 15 мг/кг в/в каждые 12 ч. в течение 6 недель.
Стафилококковый протезный эндокардит
Оксациллин 2—3 г в/в каждые 6 ч. в течение 6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 2 недель + рифампицинн 300 мг каждые 8 ч. в течение 6 недель.
Эмпирическое лечение при отрицательных посевах крови
Естественного клапана: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч. в течение 4—6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 2 недель.
Протезированного клапана: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч. в течение 4—6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 2 недель + рифампицин 300—450 мг каждые 8 ч. в течение 4—6 недель.
Неэффективность антибактериального лечения более 10 дней- это прямой показатель к хирургическому лечению.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению:
ХСН
Неэффективная антибактериальная терапия или сепсис
Крупные, подвижные вегетации или повторные эпизоды эмболии
Абсцесс сердца
Вовлечение в процесс протеза клапана
При тяжёлом повреждении или разрушении клапана, обычно выполняют протезирование. В некоторых случаях проводят пластику клапана и удаление вегетаций.
прогноз ________________________________________________________________________________
профилактика
пациентам с любыми протезами клапанов, включая транскатетерные, или после применения любого искусственного материала для восстановления клапана;
пациентам с уже имевшим место ИЭ;
пациентам с врожденными пороками сердца (любой тип «синего» ВПС или ВПС, для коррекции которого применялся искусственный материал, помещенный хирургически или чрескожно, до 6 месяцев после вмешательства или пожизненно, если есть остаточный сброс крови или регургитация);
после зубных процедур, требующих манипуляций в гингивальной и периапикальной зонах зуба или перфорации слизистой оболочки.
Препараты: взрослые ДО вмешательства 2 гр. per os-за 60 минут , если в/в за 30 минут. Дети- амоксициллин 50 mg/kg . В случае аллергии на амоксициллин- клиндамицин или кларитромицин за 30-60 минут до вмешательства.
НЕ показана профилактика
предыдущая история ревматической лихорадки или болезнь Кавасаки без вовлечения клапанного аппарата
бикуспидальный аортальный клапан
дефект межпередсердной перегородки
пролапс митрального клапана с регургитацией
гипертрофическая кардиомиопатия
операция на клапане без протезирования
Задание № 6. Задача №1
К фельдшеру обратился пациент Н. 18 лет. Предъявляет жалобы на: повышение температуры тела до 37,8оС, боли в коленных суставах, кожные высыпания, общую слабость, потливость. Пациент плохо спит, выражает беспокойство за исход заболевания, боится остаться инвалидом. Заболел после перенесённой накануне (2 недели назад) фолликулярной ангины на фоне хронического тонзиллита.
Объективно: температура 37,5оС. Общее состояние близкое к удовлетворительному. Кожные
покровы бледные, влажные. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гипертрофированы, рыхлые, налётов нет. На коже плеч высыпания в виде кольцевидной эритемы. Коленные суставы умеренно отёчны, болезненны при пальпации; кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь. Дыхание везикулярное. ЧДД – 16 в 1мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца звучные, шумы не выслушиваются. ЧСС – 90 уд. в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого (-) с двух сторон. Стул и мочеиспускание в норме. Отёков нет.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
4. Выпишите рецепт на бензилпенициллин.
Задание № 7. Задача №2
К фельдшеру обратилась пациентка Т. 19 лет. Предъявляет жалобы на: повышение температуры тела до 37,3оС, одышку при быстрой ходьбе или выраженной физической нагрузке, периодически возникающие вечером отёки стоп, общую слабость, потливость. 3 года назад лечилась по поводу острой ревматической лихорадки в стационаре. Страдает хроническим тонзиллитом (ангины 4-5 раз в год), от неоднократно предлагаемой врачами тонзиллэктомии отказалась. На диспансерные осмотры к ревматологам не обращалась последние 2 года.
Объективно: температура 37,2оС. Общее состояние близкое к удовлетворительному. Кожные покровы бледные, умеренный акроцианоз. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гипертрофированы, рыхлые, налётов нет. Дыхание везикулярное. ЧДД – 16 в 1мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. I тон на верхушке ослаблен, на верхушке выслушивается систолический шум, который проводится в левую подмышечную область. ЧСС – 80 уд. в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 115/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого (-) с двух сторон. Стул и мочеиспускание в норме. Пастозность тыла стоп.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Ревматизм. Недавно перенесенная ангина, страдает хроническим тонзиллитом, отеки стоп, общая слабость.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования. ОАК, ОАМ, Б/х АК, ЭКГ,ЭХОкг.
3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Основой лечения Р является система этапности, суть которой состоит в непрерывном наблюдении и лечении больного на всех стадиях процесса (стационар — в остром периоде; местный санаторий, поликлиники — в подостром; курорт — в неактивной фазе заболевания).
При остром процессе лечение начинают в стационаре, продолжают в кардиоревматологическом санатории и затем в амбулаторных условиях.
Терапевтическая программа при лечении больных ревматизмом складывается из противомикробного и противовоспалительного лечения, мероприятий, направленных на восстановление иммунологического гомеостаза, организации рационального сбалансированного питания и адаптации к физической нагрузке, а также подготовки к трудовой нагрузке, своевременного хирургического лечения больных с пороками сердца.
Патогенетическая терапия Р до настоящего времени остается важной проблемой современной медицины. Наряду с иммунными нарушениями, при ревматизме развиваются такие сложные патологические процессы, как воспаление, склерозирование, деполимеризация основных компонентов соединительной ткани и другие, от которых зависит и исход самого заболевания. Поэтому важно, чтобы противоревматические средства оказывали влияние на вышеуказанные процессы.
При остром полисиндромном течении Р или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды — преднизолон или метилпреднизолон (метипред, солу-медрол — 0,6–0,8 мг/кг/сут) в течение 10–14 дней, реже дольше, под контролем клинических и инструментальных данных, включая динамическое ЭхоКГ-наблюдение. Применение одновременно кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (М. А. Ясиновский) позволяет повысить лечебный эффект, а при снижении дозы гормональных средств — уменьшить угрозу возникновения побочных реакций.
В настоящее время наиболее патогенетически обоснованной при лечении Р является терапия НВПС, которые, помимо противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия, оказывают определенное влияние на иммунный ответ организма.
При лечении Р у взрослых препаратом выбора считается диклофенак (диклоран, вольтарен, диклобене) (перорально 100 мг/сут, в таблетках по 50 и ретард-капсулах по 100 мг ректально — 100 мг/сут, в свечах по 50 и 100 мг), имеющий высокую противовоспалительную активность, сопоставимую с таковой для преднизолона.
Отрицательное воздействие НПВП на слизистую оболочку ассоциируется с развитием малых симптомов со стороны пищеварительного тракта и более серьезных осложнений — повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Избежать вышеперечисленных тяжелых осложнений при необходимости постоянного, длительного приема НПВП позволяет новое поколение препаратов — специфические НПВП (амбене, аэртал, кетонал, мовалис, нимесил, немулид). Ярким представителем этого класса препаратов является целебрекс (200–400 мг), который имеет выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие и не оказывает вредного влияния в первую очередь на желудочно-кишечный тракт. В связи с ведущей ролью стрептококковой инфекции в развитии Р большое значение приобретает применение антибактериальных препаратов. Препаратом выбора по-прежнему остаются βлактамные антибиотики: пенициллины (амоксициллин — 1,5 г в 3 приема; феноксиметилпенициллин — 1,5 г в 3 приема; бензатинпенициллин — 2,4 млн ЕД внутримышечно), цефалоспорины (цефадроксил — 1 г в 2 приема); при непереносимости βлактамных антибиотиков — макролиды (спирами-цин — 6 млн ЕД в 2 приема; азитромицин — 0,5 г в 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием; рокситромицин — 0,3 г в 2 приема; кларитромицин — 0,5 г в 2 приема; мидекамицин — 1,2 г в 3 приема); при непереносимости макролидов и βлактамных антибиотиков — линкозамины (линкомицин — 1,5 г в 3 приема; клиндамицин — 0,6 г в 4 приема). Иммунодепрессивное влияние антибиотиков пенициллинового ряда снижает опасность развития Р.
Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) оказывают лечебный эффект при непрерывно рецидивирующих формах Р, обладают слабым иммуносупрессивным действием. Для лечения Р применяются обычно в сочетании с салицилатами. Доза делагила — 0,25 г, плаквенила — 0,3–0,4 г/сут. Курс лечения при непрерывно рецидивирующем течении составляет от 3 до 6 мес, а иногда и 9–12 мес.
Цитостатические иммунодепрессанты — 6-меркаптопурин, имуран (азатиоприн), хлорбутин, эндоксан — показаны только больным с непрерывно рецидивирующим или затяжным течением Р, которые резистентны к лечению как классическими антиревматическими средствами, в том числе кортикостероидами, так и хинолиновыми препаратами при их длительном, многомесячном применении. Доза 6-меркаптопурина, имурана (азотиоприна) — 0,1–1,5 мг/1 кг массы, хлорбутина — 5–10 мг/сут.
Связь между ревматизмом и поражением сердца отражена в афоризме, принадлежащем французскому врачу Ласегу: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце». Аортальные пороки сердца могут длительное время (иногда в течение 20–25 лет) протекать бессимптомно, а затем очень быстро наступает декомпенсация с развитием тяжелой сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердца, чаще фибрилляцией предсердий. Митральные пороки сердца имеют типичную клиническую симптоматику и постепенно декомпенсируются, приводя к возникновению сердечной недостаточности.
Прогрессирование сердечной недостаточности обусловлено активацией нейрогуморальных систем, в частности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой. Ингибиторы АПФ и АТ1- блокаторы в настоящее время — препараты выбора для лечения любой стадии сердечной недостаточности. Включение ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, квинаприла, лизиноприла, моэксиприла, рамиприла, цилазаприла) в комплекс терапии больных с сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца способствует достоверному уменьшению его размеров, увеличению фракции выброса, повышению работоспособности. Препараты хорошо переносятся больными: каптоприл назначается начиная с дозы 6,25 мг 3 раза в сутки, постепенно титруя ее до 75 мг/сут при хорошей переносимости; эналаприл — от 1,25 до 10 мг/сут. Назначение АТ1-блокаторов (диован 40 мг 1 раз в сутки) требует осторожности при наличии стенозов. Лечение больных с сердечной недостаточностью должно включать диуретики (верошпирон, тиазид, индапамид ретард), нитраты (нитроглицерин, изокет, нитроминт, оликард ретард), βблокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол, соталол).
На этапе сформированного порока сердца ревматизм становится хирургической проблемой, и очень важно своевременно принять адекватное решение о его оперативной коррекции. Диагностика и лечение активного Р на дооперационном этапе имеют большое значение для получения положительных долговременных результатов. Для достоверной диагностики хронического воспалительного процесса важно применять иммунологические маркеры. Все усилия врачей, занимающихся подготовкой больных к хирургической коррекции порока сердца (так как только хирургическое вмешательство может радикально помочь таким пациентам), должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса и уменьшение признаков сердечной недостаточности.
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных с ревматическими поражениями сердца, у ряда больных терапевтический эффект от традиционной терапии остается неудовлетворительным, и это заставляет искать новые пути дальнейшего совершенствования лечебных мероприятий. В лечении ревматологических больных наряду со стандартными методами лечения используются новейшие методы и достижения отечественной ревматологии. По показаниям проводятся: гипербарическая оксигенация, пульс-терапия стероидными гормонами (метипред, солу-медрол) и цитостатиками (6-меркаптопурин, имуран (азотиоприн), хлорбутин, эндоксан), эфферентные методы лечения (гемосорбция, плазмоферез).
Основу первичной профилактики Р составляют своевременная диагностика и адекватная терапия БГСА тонзиллита или фарингита, при лечении которых препаратом выбора являются βлактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспарины, карбапенемы).
Вторичная профилактика Р направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатинпенициллина), применение которого в форме бициллина-5 позволило существенно (в 4–12 раз) снизить частоту повторных ревматических атак и, следовательно, повысить продолжительность жизни больных с ревматическими поражениями сердца. Следует отметить, что эффективность бензатин бензилпенициллино-профилактики в настоящее время является предметом дискуссии. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что в настоящее время высокоэффективным и безопасным лекарственным средством вторичной профилактики является бензатина-бензилпенициллин, назначаемый в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно каждые 3 нед. При назначении профилактического курса бициллина необходимо принимать во внимание наличие иммунологических маркеров воспаления и степень реактивности организма, дифференцированно назначая препарат каждому больному.
Диспансерное наблюдение и профилактическое лечение играют важную роль в ведении больных с ревматическими заболеваниями. Задачи диспансеризации включают: осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса; проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца; назначение общеоздоровительных мероприятий, закаливающих процедур, дозированных физических упражнений; осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания. На этапе диспансеризации также решаются вопросы, связанные с трудоспособностью и трудоустройством больных, совместно с кардиохирургами обсуждаются проблемы хирургической коррекции пороков. Успешная радикальная коррекция порока, выполненная своевременно, до развития необратимых патологических изменений в сердце и других органах, способствует восстановлению личностного и социального статуса оперированных людей, дает определенный экономический эффект.
4. Выпишите рецепт на бензилпенициллин.
Rp.: Benzylpenicillini-natrii 250 000 ЕД
D. t. d. №12
S.: Растворить в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида и вводить под кожу, внутримышечно 4 раза в день
Задание №8 Задача №3
К фельдшеру обратилась пациентка Л. 20 лет. Предъявляет жалобы на волнообразную лихорадку (от 38 до 39оС) с ознобами и проливными потами, выраженную слабость, головные боли, миалгии, одышку при физической нагрузке, сердцебиения, головные боли, головокружения, ноющие боли в области сердца, периодически возникающие вечером отёки стоп, отсутствие аппетита (похудела на 2 кг). Считает себя больной в течение последних трёх недель после перенесённого острого гнойного гайморита. Неоднократно в течение последних 3-х лет лечилась по поводу ревматизма в стационаре. В анамнезе: хронический гайморит, хронический отит.
Объективно: температура 38,7оС. Общее состояние средне-тяжёлое. Кожные покровы влажные. Слизистая зева умеренно гиперемирована, налётов нет. Дыхание везикулярное. ЧДД – 18 в 1мин. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии; его площадь расширена, сила увеличена. Левая граница относительной сердечной тупости на 3,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Во 2-м межреберье справа выслушивается грубый систолический шум, который проводится по крупным сосудам (на сонные артерии). ЧСС – 54 уд. в 1 минуту. АД – 105/85 мм.рт.ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Край печени пальпируется на 2 см ниже рёберной дуги. Симптом Пастернацкого (-) с двух сторон. Стул и мочеиспускание в норме. Отёчность тыла стоп и лодыжек.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Определите Вашу тактику в отношении пациента,
расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Задание №9 Задача №4
К фельдшеру обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение, возникающие при выполнении домашней работы, была кратковременная потеря сознания. Ухудшение состояния отмечает в последние 4 месяца. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, частые ангины.
Объективно: температура 36,70С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, бледная. При пальпации в области основания сердца определяется дрожание, верхушечный толчок определяется в 6 -м межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Инфекционный эндокардит, стеноз устья аорты в стадии компенсации
Обоснование:
1) данные анамнеза:
быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, обморок;
перенесенные заболевания частые ангины, ОРЗ; инфекционный эндокардит
2) объективные данные:
при осмотре: бледность кожи;
при пальпации: дрожание над основанием сердца, смещение верхушечного толчка вниз и влево;
при перкуссии: расширение границы сердца влево;
при аускультации: систолический шум в точках аускультации аортального клапана, тахикардия;
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, 2-глобулинов, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.
3. Перечислите возможные осложнения.
Острая сердечная недостаточность.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение при обострении основного заболевания.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты
Витамины
Оксигенотерапия
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.
Профилактика:
раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Вымыть и высушить руки 2.Положить руки пациента ладонями вверх. 3.Положить по три своих пальца на лучевую артерию каждой руки пациента, прижать пальцами лучевую артерию так, чтобы почувствовать пульсацию. 4.Определить пульсацию – проверить симметричность пульсации на обеих руках, если пульсовая волна симметричная, то можно продолжить |
|
|
Скачать 68.27 Kb.