Грудная клетка хирургия. Легкие плевра 2 тонких слоя ткани вокруг легких пространство между слоями плевры называется плевральной полостью
 Скачать 447.76 Kb.
|
|
Оксигенотерапия. В послеоперационном периоде больным часто приходится проводить оксигенотерапию. Ее можно осуществлять путем централизованной подачи кислорода с помощью кислородной подушки или кислородного баллона. При централизованной подаче кислорода, кислородные баллоны находятся в специальной комнате, откуда через систему металлических трубок кислород поступает на дозиметры, где он увлажняется и через носовой катетер или носовую канюлю подается больному. 1. Наденьте резиновые перчатки. 2. Прокипятите катетер и смажьте его стерильным вазелином. 3. Введите катетер в нижний носовой ход и дальше в глотку – на глубину15 см. Кончик введенного катетера должно быть видно при осмотре зева. 4. Внешнюю часть катетера зафиксируйте с помощью лейкопластыря на щеке, чтобы он не опустился в пищевод. 5. Откройте кран дозиметра и подавайте кислород со скоростью 2-3 л/мин., контролируя скорость по шкале. Техника введения носовой канюли 1. Наденьте резиновые перчатки. 2. Вставьте концы канюли в ноздри пациента. 3.С помощью эластичной повязки (фиксатора) для головы зафиксируйте канюлю так, чтобы она не вызывала у пациента ощущения неудобства. 4. Прикрепите носовую канюлю к источнику увлажненного кислорода с нужной концентрацией и скоростью его подачи. 5. Обеспечьте достаточную подвижность кислородных трубок и прикрепите их к одежде. 6. Проверяйте состояние канюли через каждые 8 ч, наблюдайте за тем, чтобы увлажняющая емкость была постоянно полной. 7. Периодически осматривайте слизистую носа и ушные раковины пациента для выявления возможных раздражений кожи. В небольших больницах, где нет централизованной подачи кислорода, его можно подавать непосредственно из кислородного баллона, который находится в палате. Правила техники безопасности при работе с кислородным баллоном: 1. Баллон должен быть установлен в металлическое гнездо и закреплен ремнями или цепью. 2. Баллон должен находиться не ближе 1м от отопительной системы. 3. Баллон должен быть защищен от прямых солнечных лучей. 4. Нельзя допускать попадание масла на штуцер баллона. 5. Выпускать газ из баллона (например, в кислородную подушку) можно только через редуктор, на котором установлен манометр, позволяющий контролировать давление кислорода на выходе. 6. Запрещается использовать баллоны и редукторы, у которых закончился срок эксплуатации. 7. Запрещается смазывать руки жирным кремом при работе с кислородным баллоном. Непосредственно из баллона кислород подается больному через аппарат Боброва, где он увлажняется. Для катетеризации носового хода используют катетеры № 8-12, на которых делается несколько вспомогательных отверстий. Оксигенация с помощью кислородной подушки. Кислородная подушка – это прорезиненный мешок, который имеет в комплекте резиновую трубку с краном и мундштук. Она вмещает от 25 до 75л кислорода, которым ее заполняют из кислородного баллона. Перед началом оксигенации мундштук обматывают 2-3 пластами влажной марли, для увлажнения кислорода применяют натрия гидрокарбонат или медицинский спирт. Мундштук плотно прижимают ко рту больного и открывают кран, с помощью которого регулируют поступление кислорода. Вдох проводится через мундштук ртом, а выдох – носом. Когда количество кислорода в подушке значительно уменьшится, для увеличения его поступления необходимо нажимать на подушку свободной рукой. После использования мундштук дважды протирают 3% раствором перекиси водорода или 70° этиловым спиртом. Этот способ оксигенации считают наименее целесообразным через большие потери кислорода, а также из-за невозможности точно и равномерно его дозировать. Уход за трахеостомой. В реанимационной практике, при дыхательной недостаточности вследствие препятствия расположенного выше голосовых связок, выполняют операцию трахеостомия. Для сохранения зияния, в свищевой ход вводят специальную трахеостомическую трубку изготовленную из металла, пластика или резины и состоящую из внешнего и внутреннего цилиндров. Основными задачами ухода за трахеостомой является поддержка хорошей проходимости трахеостомической трубки, предупреждение инфицирования дыхательных путей и высыхания слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. При выделении из трахеи густой слизи, каждые 30-40 минут ее аспирируют с помощью стерильного катетера. Перед этим канюлю отграничивают от окружающей поверхности стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки и маску. Если слизь очень густая, то ее заранее разжижают протеолитическими ферментами или 5% раствором гидрокарбоната натрия путем ингаляции в виде аэрозоля или закапыванием в трахею 1-2 мл раствора. Выдержав экспозицию 3-4 минуты, мокроту аспирируют катетером. Перед этим голову больного поворачивают в противоположную сторону от санируемого бронха. Процедура продолжается 12-15 сек. После санации катетер промывают раствором антисептика и протирают стерильной салфеткой. Манипуляцию повторяют 2-3 раза с интервалом не меньше 3-х минут. После окончания процедуры катетер стерилизуют. Канюлю или внутреннюю ее трубку не реже 1 раза в сутки вынимают из трахеи, чистят и стерилизуют. При нарушении правил асептики во время ухода за трахеостомой, вследствие технических погрешностей при отсасывании слизи, а также при аспирации рвотных масс развивается гнойный трахеобронхит. О его появление свидетельствует вяжущая, гнойная, зеленоватая мокрота с гнилостным запахом. Для лечения трахеобронхита назначают антибиотики, но залогом успеха при этом служит адекватная санация трахеобронхиального дерева, которую выполняют с учетом описанных ранее принципов. У больных с трахеостомой нередко возникает стоматит и в ротовой полости бурно развивается грибковая и анаэробная микрофлора. Поэтому нужно периодически орошать полость рта и протирать ее тампоном, смоченным раствором антисептика, отдавая преимущество перекиси водорода или борной кислоте. Больной с трахеостомой не разговаривает и при сохраненном сознании он может общаться с помощью знаков или специально приготовленных карточек с заведомо написанными фразами. При внезапном появлении голоса или дыхании через рот (нос), можно думать о выпадении канюли из трахеи. В этой ситуации необходимо восстановить начальное ее положение. Иногда, у больного появляется бурное, хриплое, так называемое стридорозное дыхание с участием вспомогательных мышц, которое свидетельствует об обтурации канюли густой слизью. Устраняют эти симптомы путем немедленной замены канюли забитой слизью и подсыхающими корочками. Для предотвращения высыхания слизистой оболочки, используют влажные, вдвое сложенные марлевые салфетки, которыми прикрывают трахеостому. При ингаляции кислорода его всегда увлажняют с помощью системы Боброва или других приспособлений, заполненных 96° спиртом или водой. При отсутствии необходимости в трахеостоме, трубку удаляют, кожу вокруг раны обрабатывают раствором антисептика, дефект тканей закрывают лейкопластырем и накладывают стерильную повязку. Больного предупреждают о том, что при разговоре и кашле необходимо придерживать повязку рукой. Как правило, свищ заживает самостоятельно в течение 6-7 дней. Уход за больными после операций на грудной клетке и ее органах. Уход за торакальными больными включает предоперационную подготовку и послеоперационный период. Предоперационная подготовка не является стандартной и зависит от состояния больного, характера патологического процесса и особенностей будущей операции. При подготовке к операции необходимо решение трех кардинальных задач: - добиться правильного отношения больного к хирургическому лечению; - улучшить компенсаторные возможности легкого, наиболее подверженного прямому влиянию операционной травмы; - повысить резистентность основных систем жизнеобеспечения. В предоперационную подготовку больных, которые оперируются по поводу хронических гнойных процессов легких, входит антибактериальная терапия и обязательная комплексная бронхоскопическая санация гнойного очага и бронхов. При подготовке к операциям трансторакальным доступом, вечером, накануне операции: - ставят очистительную клизму; - бреют волосы с той стороны груди, где будет проводиться операция и в подмышечной впадине. Утром в день операции: - ставят очистительную клизму; - если у больного дренирована плевральная полость, то дренаж удаляется после введения в наркоз, перед обработкой операционного поля; - проводится антибиотикопрофилактика на операционном столе после вводного наркоза, перед разрезом кожи; - у больных, оперируемых ургентно по поводу легочного кровотечения или гнойного процесса, для предотвращения аспирации крови или гноя в здоровые участки легких, рекомендуется выполнить окклюзию дренирующего бронха. Особое внимание у больных хирургического профиля, особенно в пред- и послеоперационном периоде, необходимо уделять состоянию дыхательного аппарата. Основными симптомами нарушений со стороны органов дыхания являются одышка, кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье. Нормальная частота дыхательных движений 14-20 за 1 мин. Считать ее надо, положив руку на грудную клетку больного. Под одышкой понимают изменение частоты, глубины, ритма дыхания. Одышка возникает вследствие дефицита в крови кислорода. Она возникает при гипоксиях разной этиологии (заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, повышение температуры тела, интоксикация и т.д.). Частота дыхательных движений в случае одышки может достигать 30-50 за 1 мин. Расстройства дыхания могут проявляться и удушьем, которое возникает иногда в послеоперационный период. Удушье — это внезапный приступ сильной одышки. Помощь больному с явлениями удушья, заключается в освобождении его от одежды, которая сжимает грудную клетку и верхние дыхательные пути, обеспечении достаточного доступа воздуха, дыхании кислородом, предоставлении полусидячего положения. Частым явлением, которое указывает на нарушение в дыхательных путях, является кашель. Причиной его могут быть раздражение слизистой оболочки трахеи, бронхов, поражение плевры. Кашель бывает сухим, влажным, с выделением мокроты. Мокрота может быть слизистой, гнойной, кровянистой — в зависимости от вида патологического процесса. Так, при раке легких мокрота содержит прожилки крови (в виде малинового желе). При остром абсцессе легких она густая, гнойная, с неприятным запахом, после отстаивания делится на три слоя: нижний — густой гной, средний — мутная жидкость, верхний — слизистопенистая масса. При гангрене легких мокрота имеет зловонный запах, водянистый, серо-коричневый цвет, с участками некротизированной легочной ткани. Количество мокроты, которое выделяется за сутки, может быть различным: от 50 - 100 мл до 2000 мл. Характер мокроты имеет важное диагностическоезначение и ее необходимо собирать в специальную закрытую посуду. При патологических состояниях органов дыхания и сердечнососудистой системы в предоперационном периоде необходимо тщательно обследовать больного, после чего провести соответствующую коррекцию. Путем спирометрии измеряют форсированный объем выдоха за 1с и форсированную жизненную емкость легких. Определяют парциальное давление кислорода и углерода в артериальной и венозной крови, насыщение артериальной и венозной крови кислородом (в норме — 12-15 кПа, — 4,4-6,1 кПа, насыщение артериальной крови кислородом — 80-90 %, венозной — 40- 50 %), показатели кислотно-щелочного состояния. С целью коррекции дыхательных расстройств, за несколько суток до операции, больным внутривенно вводят 40% раствор глюкозы (20 мл), 10% раствор аскорбиновой кислоты (2-3 мл), подкожно – дыхательные аналептики (масляный раствор камфоры 20% для инъекций), отхаркивающие препараты (лазолван, суточная доза – 30 мг/ кг массы тела), облегчающие кашель (кодтерпин в таблетках), препараты из группы бронходилататоров (эуфиллин 2% по 10 мг/кг массы тела), показана предоперационная антибиотикотерапия. Все перечисленные средства повышают тонус организма, уменьшают застой в малом круге кровообращения и тем самым являются хорошей профилактикой послеоперационных осложнений. В случае хронических заболеваний верхних дыхательных путей (трахеит, бронхит) или легких (хроническая пневмония, пневмосклероз, эмфизема легких) необходима предоперационная подготовка дыхательного аппарата. С целью улучшения газообмена, больному на протяжении нескольких суток рекомендуют дыхательную гимнастику. Отдельным больным до операции показано применение банок, горчичников. Особое внимание надо уделять курильщикам, за 2-3 недели до операции им необходимо запретить курить. Перед операцией больного учат "дыхательному режиму" в послеоперационном периоде: как больной должен дышать после операции, выполнять дыхательную гимнастику, откашливать мокроту и т.д. В послеоперационном периоде может ухудшиться вентиляция легких. Ингаляционные наркотические вещества усиливают бронхиальные выделения, уменьшают эластичность легочной ткани. Седативные средства ухудшают вентиляцию легких. С целью профилактики послеоперационных легочных осложнений, уже на следующие сутки после операции больному придают полусидячее положение. Большое внимание уделяют лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике. Первые несколько суток после операции больной должен периодически дышать увлажненным кислородом. Рекомендуют горчичники, банки, ингаляции раствора натрия гидрокарбоната, гидрокортизона, эуфиллина 1-2 раза в сутки, антибиотикотерапия. Сухие банки и горчичники вызывают искусственную гиперемию кожи, застойные кровоизлияния. Это производит обезболивающее и рассасывающее действие. При наличии кашля, если позволяет характер операции, больному надо дать теплое питье, желательно молоко с содой или наполовину со щелочной минеральной водой типа Боржоми. Больного тепло укрывают, чтобы предупредить переохлаждение. Грудную клетку желательно исследовать клинически 1 - 2 раза в сутки. Некоторые авторы рекомендуют у пациентов с хронической болезнью органов грудной клетки, проводить ежедневное рентгенологическое исследование. Особое внимание заслуживает уход за дыхательной системой после операции на органах грудной клетки. Это связано с новыми условиями гемодинамики, которые возникают, особенно после операции на сердце, а также с ограничением дыхательной функции в связи с травмой грудной клетки или удалением части легкого. Больной должен постоянно дышать увлажненным кислородом. При наличии в плевральной полости дренажей необходимо следить за их проходимостью. В случае выделения из дренажей крови, ее объем своевременно компенсируют. Уже с первых суток после операции больного принуждают откашливаться, правильно и глубоко дышать. Дыхание должно осуществляться через нос. Это способствует расширению бронхов, выделению мокроты и вентиляции легких. Мокроту, которая остается в носоглотке, отсасывают. Первые сутки после операций на органах грудной полости, больному придают полусидячее положение, с согнутыми в коленных суставах конечностями – положение Фовлера. После операций на грудной клетке, больной ощущает боль в области операционной раны, поэтому он ограничивает дыхательную экскурсию, что является причиной развития послеоперационной застойной пневмонии. Для снятия боли больным назначают давать наркотические вещества. Иногда в послеоперационном периоде показана искусственная вентиляция легких. Это бывает в случае одышки, когда РаСО падает ниже 8 кПа у пациентов на кислороде, а также в случае неудачных попыток удалить бронхиальные выделения. После операций на органах грудной клетки ограничений в диете не должно быть. Но это не касается больных с операциями на пищеводе, когда они на протяжении 4-5 суток должны голодать. Им не рекомендуют даже глотать слюну, чтобы не инфицировать наложенные на пищевод швы. Слюну надо отсасывать. Прием пищи целесообразно заменить интенсивным парентеральним питанием. |