Грудная клетка хирургия. Легкие плевра 2 тонких слоя ткани вокруг легких пространство между слоями плевры называется плевральной полостью

• Название: Легкие плевра 2 тонких слоя ткани вокруг легких пространство между слоями плевры называется плевральной полостью
• Дата: 12.04.2022
• Размер: 447.76 Kb.
• Имя файла: Грудная клетка хирургия.docx
• Тип: Документы; #464890
• страница: 1 из 3

Слово «торакальный» относится к «тораксу», то есть грудной клетке (см. рисунок 1). Грудная клетка включает следующее:

• 
  легкие;
  
• 
  плевра: 2 тонких слоя ткани вокруг легких; пространство между слоями плевры называется плевральной полостью;
  
• 
  сердце;
  
• 
  перикард: тонкий слой ткани, окружающий сердце;
  
• 
  диафрагма: мышца, отделяющая грудную полость от брюшной полости (живота);
  
• 
  вилочковая железа: железа, которая помогает защищать вас от инфекций в детском возрасте; о функционировании вилочковой железы у взрослых не известно.
  

У вас 2 легких, по одному с каждой стороны грудной клетки. Легкие состоят из долей. Левое легкое — из двух долей, а правое — из трех.



Виды торакальных операций

Торакальные операции бывают разных видов. Клиновидное иссечение — это удаление небольшой части одной из долей легкого

Сегментэктомия — это удаление немного большей части одной из долей легкого

Пневмонэктомия — это удаление целого легкого

• 
  Экстраплевральная пневмонэктомия — это удаление:
  
  • 
    одного целого легкого;
    
  • 
    плевры;
    
  • 
    перикарда;
    
  • 
    диафрагмы
    

Диафрагма и перикард могут быть восстановлены во время операции.

Плеврэктомия и декортикация — это частичное или полное удаление плевры

Тимэктомия — это удаление вилочковой железы

Для лечения некоторых заболеваний можно применять процедуры, которые не предполагают удаление легкого или плевры. Ниже перечислены три такие распространенные процедуры.

• 
  Плевродез — это процедура, препятствующая повторному образованию плеврального выпота. Плевральный выпот — это накопление чрезмерного количества жидкости вокруг легкого. Во время процедуры в плевральную полость вводится лекарство, а находящаяся в ней жидкость выводится через дренаж.
  
• 
  Плевральная биопсия — это процедура по взятию образца ткани плевры.
  
• 
  Возможна установка катетера для дренирования плевральной полости, с помощью которого выводится лишняя жидкость (см. рисунок 9).
  

Методы проведения торакальных операций

Торакальные операции проводятся различными методами. Ваш врач расскажет вам, как будет проводиться ваша операция, и какой вид разреза (хирургического надреза) будет применен.

Длительность пребывания в больнице будет зависеть от выбранного для вас метода операции и вида выполняемого разреза. Ваш врач обсудит это с вами до проведения операции.

Виды торакальных разрезов

• 
  Торакотомия: 1 большой разрез на одной стороне спины
  
• 
  Видеоторакоскопическая операция (video-assisted thoracic surgery (VATS)): 1 или несколько небольших разрезов на боку, на спине или в обоих местах (см. рисунок 11). При выполнении операции методом видеоторакоскопии врач будет использовать длинную тонкую видеокамеру и хирургические инструменты. Иногда такие операции называют малоинвазивными. Для управления камерой и хирургическими инструментами врач может использовать робота. В этом случае операция называется робот-ассистированной VATS.
  

Срединная стернотомия: 1 большой разрез по центру грудной клетки

Основными функциями органов дыхания являются обеспечение организма кислородом и выведение образующихся в процессе жизнедеятельности углекислого газа и воды. Частота, глубина, ритм дыхательных движений регулируются дыхательным центром и корой головного мозга. Раздражение дыхательного центра и усиление интенсивности дыхания происходят при повышении в крови концентрации С0₂ и уменьшении концентрации 0₂. Это наблюдается при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, при заболеваниях органов дыхания, кровообращения. Избыточная концентрация 0₂ в крови, наблюдающаяся при гипервентиляции или вдыхании чистого кислорода, приводит к угнетению дыхательного центра, уменьшению частоты и глубины дыхания и даже к его остановке.

Больного из операционной доставляют в послеоперационную палату. При транспортировке больного обязательно сопровождает анестезиолог, готовый буквально на ходу оказать помощь в случае развития осложнений: рвоты, аспирации, остановки дыхания, сердца и т. д.

Как правило, в первые двое суток после операции на легких назначается индивидуальный сестринский пост. Через каждый час измеряют артериальное давление, частоту пульса и дыхания, систематически производят рентгеновские снимки, анализы крови и мочи. Это дает возможность заметить остро или постепенно возникают осложнения. Все эти данные фиксируются на специальном листе, на котором лечащим врачом составлен почасовой график назначений. Кроме того, в первые два дня производится измерение диуреза и количества выпитой жидкости.

Больного, доставленного из операционной, укладывают на спину в предварительно согретую постель, тепло укрывают, к ногам кладут грелку. В связи с явлениями гипоксии, развивающимися после операции на легких, показана кислородная терапия. Для этого с помощью резиновых трубок подводят увлажненный кислород к ноздрям больного. Вдыхание кислорода уменьшает явления аноксии, снижает давление в сосудах малого круга кровообращения, уменьшает транссудацию плазмы крови в альвеолы, увеличивает удаление углекислоты и других кислых продуктов обмена веществ из крови, повышает насыщение артериальной крови кислородом.

Через 6-8 ч после выхода больного из наркоза приподнимают головной конец кровати и придают больному полусидячее положение. В этом положении больной активен, дыхательные движения более свободны. Известно, что ЖЕЛ даже у здоровых людей, когда они находятся в горизонтальном положении, снижается на 200-300 мл. Ходить по палате рекомендуется со 2-3-х суток. Большое значение имеет проводимая лечебная физкультура. Она поднимает общий тонус, улучшает аппетит, способствует откашливанию мокроты, повышает вентиляцию легких, снижает предпосылки к венозному тромбозу (движение конечностями, поворот туловища, перкуссионный массаж грудной клетки). Со 2-3-го дня для лучшего расправления оставшейся части легкого предлагают упражнения с надуванием резиновых шаров (3-4 раза в день).

Вопросы питания не представляют каких-либо особенностей. Первые 2-3 дня после операции – щадящий стол и соки. С активизацией больного и улучшением общего состояния диету быстро расширяют.

Одной из главных задач после частичных резекций легких является обеспечение полноценного и быстрого расправления легкого. После резекций легкого дренирование плевральной полости обязательно. Предпочтение отдается двум дренажам, которые ставят в стандартных точках: во II-III межреберьях по среднеключичной линии и в VIII межреберье по заднеподмышечной линии.

Верхний дренаж обеспечивает расправление легкого за счет эвакуации воздуха из плевральной полости. Нижний дренаж нужен для выведения воспалительного экссудата и крови. В клинике применяют подводный дренаж с помощью банки Боброва. Если сразу после операции легкое не удается расправить, поступление газа не прекращается, то используется активная аспирация с небольшим вакуумом (не менее 15 см водного столба).

Контроль за расправлением легкого осуществляется путем наблюдения за дренажами, а также аускультацией, перкуссией и рентгеноскопией. Поступление воздуха по дренажам указывает, что легкое не расправлено и что нет существенных нарушений бронхиальной проходимости. Рентгеноскопия на этом этапе нужна для того, чтобы установить степень спадения легкого, отсутствие сегментарных ателектазов, сгустков крови в полости плевры. Прекращение поступления воздуха может быть результатом трех причин: полного расправления легкого, ателектаза и нарушений в системе аспирации. Ясное везикулярное дыхание над оперированным легким и нормальное положение средостения, определяемое пальпацией верхушечного толчка и перкуссией, подтверждают диагноз расправления легкого. Наоборот, отсутствие дыхательных шумов, притупление перкуторного звука над оперированным легким и смещение средостения в сторону операции – симптомокомплекс ателектаза. Отсутствие дыхательных шумов без притупления перкуторного звука бывает при скоплении газа из-за непроходимости дренажа. Таким образом, когда дренажи перестают функционировать, врач должен решить на основании данных перкуссии и аускультации, нет ли показаний к срочному рентгенологическому обследованию.

«Плановый» рентгенологический контроль до полного расправления легкого и удаления дренажей должен быть ежедневным. В раннем послеоперационном периоде предпочтительна рентгеноскопия. Она позволяет исследовать больного в нескольких проекциях, определить функциональные симптомы (подвижность диафрагмы), четко выявить горизонтальные уровни жидкости, наметить точку для плевральной пункции.

При удалении дренажей необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы во время этой процедуры не впустить воздух в плевральную полость. Чтобы избежать этого, необходимо удалять дренажи только на активной аспирации. По извлечении дренажа желательно наложить на края кожной раны 1-2 шелковых шва.

После операции грудная полость должна быть ушита герметично. Это имеет особенно большое значение при тотальном удалении легкого. Негерметичность раны приводит к тому, что воздух из плевральной полости при кашле вытесняется под кожу, а это ведет к развитию подкожной эмфиземы. Вслед за нарастанием подкожной эмфиземы увеличивается и отрицательное давление в остаточной плевральной полости с соответствующим смещением средостения в больную сторону. Дальнейший уход за раной включает профилактику инфекции, так как из раны она легко проникает в плевральную полость и нередко вызывает вторичную эмпиему. При малейших признаках инфекции кожные швы раны должны быть частично сняты, чтобы обеспечить выход гноя наружу, иначе он попадет в плевральную полость. Края раны в таких случаях обкалывают раствором антибиотика, что способствует борьбе с начинающейся инфекцией.

Наиболее частыми патологическими симптомами в послеоперационном периоде со стороны органов дыхания являются: боль в груди, кашель, одышка, кровохарканье, легочное кровотечение, лихорадка, удушье.

Борьба с болями. Послеоперационный болевой синдром отрицательно влияют на течение болезни. У больных после операции на грудной клетке наблюдаются: 1) поверхностное дыхание с нарастающим цианозом; 2) задержка бронхиального секрета из-за подавления кашля с последующими явлениями асфиксии; 3) нарастание сердечной слабости из-за аноксемии и смещения средостения. Боли в груди во время глубокого вдоха могут указывать на поражение плевры. Наиболее действенной мерой против этих болей является назначение наркотических анальгетиков в сочетании с ненаркотическими.

Кашель является защитно-рефлекторным актом, направленным на выведение из дыхательных путей инородных тел, слизи и мокроты. Кашлевой толчок состоит из внезапного и резкого выдоха при закрытой голосовой щели. При внезапном открытии голосовой щели воздух вместе с мокротой с силой выбрасывается через рот. Содержимое из дыхательных путей не поступает через нос, так как во время кашля носовая полость закрывается мягким небом. Кашель может быть сухим или влажным. Кашель, возникающий в связи с приемом пищи, указывает на наличие свища между пищеводом и бронхами. Кашель может быть постоянным или периодическим.

Одышка — затруднение дыхания, характеризующееся нарушением ритма и силы дыхательных движений. Одышка является защитно-приспособительным механизмом, при помощи которого восполняется недостаток кислорода и выделяется избыток углекислого газа. Различают учащенное и уреженное, поверхностное и углубленное дыхание. У здорового человека в норме число дыханий 16—20 в минуту. Инспираторная одышка характеризуется затяжным вдохом и возникает при рефлекторном спазме голосовой щели (ларингит), сердечной астме. Экспираторная одышка (затруднен выдох) возникает при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие спазма (бронхиальная астма).

Кровохарканье — выделение крови или мокроты с кровью при кашле. Причины кровохарканья — изъязвление или разрыв сосуда (в стенке туберкулезной каверны, бронхоэктаза, в опухоли легких), крупозная пневмония (застой крови в легких). При кровохарканье наблюдаются прожилки и примесь крови в мокроте, ржавая мокрота или плевки чистой кровью. Источниками кровохарканья могут быть и кровоточащие десны, а также затекание крови при носовых кровотечениях. В этих случаях говорят о ложном кровохарканье.

При легочных кровотечениях в отличие от кровохарканья алая кровь откашливается в большом количестве. Легочные кровотечения нередко приводят к затеканию крови в нижние отделы легкого и развитию аспирационной пневмонии. Поэтому первая помощь при кровотечении — успокоить больного, придать ему полусидячее положение, что облегчает отхаркивание; запретить разговаривать.

Вызвать врача, холод на пораженную половину грудной клетки, ввести внутривенно 10%-ный раствор СаС1₂—10,0.

Следует дифференцировать легочные кровотечения от желудочных. При легочном кровотечении кровь выделяется алая, в основном при кашле. Реакция крови — щелочная. При желудочном кровотечении важным симптомом является рвота с кровью, сгустками крови или кофейной гущей. Иногда желудочное кровотечение может не сопровождаться кровавой рвотой, но во всех случаях у больного через 6—24 часа появляется обильный дегтеобразный стул (мелена) — поздний симптом желудочного кровотечения. Реакция крови при желудочном кровотечении — кислая.

Уход предусматривает постоянный контроль за частотой, ритмом и глубиной дыхания. Определение частоты дыхания (по движению брюшной или грудной стенки) проводят незаметно для больного. Полученные результаты подсчета частоты дыхания вносят в температурный лист. Больному следует придать возвышенное положение, освободить от стесняющей одежды, обеспечить приток свежего воздуха. Сестра осуществляет назначенное врачом лечение кислородом (оксигенотерапию). Под оксигенотерапией понимают применение кислорода в лечебных целях. При заболеваниях органов дыхания кислородную терапию применяют в случаях острой и хронической дыхательной недостаточности, сопровождающейся цианозом.

Вдыхание чистого кислорода может оказать токсическое действие на организм человека, проявляющееся в возникновении сухости во рту, судорог и т.д., поэтому для лечения используют обычно газовую смесь, содержащую до 80% кислорода (чаще всего 40-60%).

При отеке легких, который сопровождается выделением пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50% кислорода и 50% этилового спирта, в которой спирт играет роль пеногасителя. Подача кислорода осуществляется ингаляционным методом. Для введения кислорода используется аппаратура: баллон с кислородом, снабженный редуктором, кислородная подушка с резиновой трубкой, краном и мундштуком. Кислород в подушку набирают следующим образом: сняв мундштук и открыв кран, соединяют резиновую трубку с редуктором кислородного баллона и медленно открывают редукторный вентиль. После заполнения подушки закрывают вентиль редуктора и кран подушки, надевают мундштук. Мундштук обертывают влажной марлей для увлажнения кислорода и предупреждения сухости во рту. Мундштук держат на расстоянии 4—5 см от рта больного и постепенно открывают кран на резиновой трубке. Обычно больные хорошо переносят подачу кислорода со скоростью 4—5 л в минуту. Подушки хватает на 4—7 минут, а затем ее заменяют запасной. Увлажнение кислорода при этом способе недостаточное, и кислород сушит оболочки рта и носа.

Подача кислорода через носовые катетеры

Пластмассовые трубки надевают на Y-образный тройник (на 2 его отверстия), а третий конец подключают к любому источнику кислорода. Предварительно катетер кипятят, смазывают стерильным вазелиновым маслом и вводят но нижнему носовому ходу в глотку на глубину 15 см — кончик носового катетера закрепляют на лице лейкопластырем. Кислород через увлажнитель (аппарат Боброва) подают со скоростью 2—3 л в минуту.

Кислород подается непосредственно из баллона, что позволяет проводить его подачу непрерывно в течение длительного времени. Баллоны с кислородом имеют емкость 40 л и давление 150 атм. Из-за того, что 0₂ может применяться под давлением 2—3 атм, к баллону присоединяют специальный прибор — редуктор для понижения давления. Редуктор имеет 2 камеры и 2 манометра, из которых ближайший к баллону показывает в нем давление. Второй манометр, соединенный с камерой низкого давления, показывает давление кислорода, подаваемого больному. При пользовании баллоном нельзя смазывать руки кремом, хранить в этом же помещении промасленную ветошь, так как сжатый кислород при соприкосновении с жирами воспламеняется и взрывается. При открывании вентиля баллона не рекомендуется становиться к нему лицом, ибо попадание сильной струи кислорода на слизистую оболочку глаз может вызвать ожог. Баллон должен быть защищен от прямых солнечных лучей, расстояние от отопительных приборов до баллона — 1 м, до открытых источников огня — 5 м, баллон должен быть установлен в металлическом гнезде и закреплен ремнями или цепью.

При сухом, раздражающем и изнуряющем больного кашле применяются успокаивающие средства: теплое питье, горячее молоко с содой (1/4 чайной ложки на стакан), ингаляции паром над отварным картофелем, горчичники, банки. Если больной выделяет мокроту, следует ежедневно измерять ее суточное количество и заносить данные в историю болезни. Изменение качества мокроты, ее консистенции, появление запаха, прожилок крови не должны ускользнуть от внимания сестры. Мокроту на исследование собирают у больного утром натощак либо все суточное количество. Предварительно пациент должен почистить зубы. Мокроту собирают в чистую прозрачную бесцветную посуду. Посуда должна быть стерильной или хотя бы прокипяченной. Количество мокроты для обычного анализа не должно быть более 3—5 мл. Сестра должна разъяснить больному необходимость сплевывать мокроту, так как заглатывание ее может привести к инфицированию желудочно-кишечного тракта. Сестра выдает больному индивидуальную плевательницу, предварительно налив в нее на 1/3 объема 0,5%-ный раствор хлорамина. Следует обучить больного кашлевой дисциплине, т.е. умению сдерживать кашель за столом, при людях и т.д. Если больной не может отхаркивать выделившуюся мокроту, сестра должна обработать полость его рта дезинфицирующим раствором. Откашливание гнойной мокроты уменьшает интоксикацию.

Сестра должна помочь больному найти положение, при котором наиболее полно отходит мокрота (дренажное положение). Осуществляют дренаж положением 2—3 раза в день, но 20—30 минут.

При боли в груди, связанной с плевритом, рекомендуют положить больного на пораженную сторону. Появление внезапной боли в грудной клетке у больного с абсцессом легкого может быть прорывом абсцесса в плевральную полость, это состояние требует немедленной врачебной помощи.

Многие больные с заболеваниями легких лихорадят, за ними осуществляют уход с соблюдением всех общепринятых мероприятий (смена постельного белья, обильное питье, регистрация температуры и т.д.) в зависимости от периода лихорадки.