Тема 25.2. Лейкозы. Лейкозы
 Скачать 26.86 Kb.
|
ЛЕЙКОЗЫЛейкозы – это злокачественные опухоли кроветворной ткани (гемобластозы) с первичной локализацией в костном мозге и последующей диссеминацией в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах и других тканях. Этиология и патогенез. Этиологию лейкозов у большинства пациентов установить не представляется возможным. Согласно общепризнанной клоновой теории основой лейкемического процесса является хромосомная мутация кроветворной клетки с последующим ее размножением и образованием клона патологических клеток, предрасположенных к бластной трансформации. Причиной мутации может быть ионизирующая радиация, химические вещества – мутагены, вирусная инфекция (вирус Эпштейн-Барра, ретровирус HTLV), генетические и наследственные факторы (болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера), хромосомные аномалии. Классификация. По морфологическим признакам лейкозы делятся на острые и хронические. Острый лейкоз характеризуется преобладанием молодых, незрелых так называемых, бластных клеток, хронический лейкоз – дифференцирующихся, более или менее зрелых элементов крови. В зависимости от ростка кроветворения, из которого развивается лейкоз, различают: острые лимфобластные (лимфоидные) лейкозы, острые нелимфобластные (миелоидные) лейкозы; хронические миелогенные лейкозы (хронический миелолейкоз), хронические лимфогенные лейкозы (хронический лимфоцитарный лейкоз, или лимфолейкоз). ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ Клиническая картина лейкозов во многом определяется формой и стадией заболевания. В течение острого лейкоза принято выделять начальную стадию, развернутый период болезни, полную ремиссию, выздоровление, неполную ремиссию, рецидив острого лейкоза и терминальную стадию. Начальная стадия острого лейкоза чаще всего протекает без выраженной клиники и в основном определяется ретроспективно по сделанным ранее анализам крови. Развернутый период болезни с морфологической точки зрения характеризуется значительным бластоматозным поражением костного мозга и одновременным выраженным угнетением нормального кроветворения. Клинически этот период неоднороден и зависит от преимущественного поражения той или иной системы организма. Развернутый период острого лейкоза может завершиться полной или неполной ремиссией, выздоровлением либо переходом в терминальную стадию болезни. К полной ремиссии относят состояния, при которых после лечения в пунктате костного мозга обнаруживается не более 5% бластных клеток, в крови – количество лейкоцитов не менее 1500 в/мкл, а тромбоцитов – не менее 100 000. Неполная ремиссия характеризуется исчезновением бластных клеток из крови при сохранении бластоза костного мозга, правда, менее выраженного, чем это было до лечения. Выздоровлением от острого лейкоза считается полная ремиссия на протяжении 5 лет. Полная или неполная ремиссия может перейти в рецидив острого лейкоза, который характеризуется появлением бластных клеток в пунктате костного мозга более 5% или возобновлением внекостномозговой лейкемической инфильтрации любой локализации. Терминальная стадия острого лейкоза представляет собой этап процесса, когда все цитостатические препараты оказываются неэффективными и на фоне их применения нарастают гранулоцитопения, тромбоцитопения с соответствующими клиническими проявлениями и общими признаками полиорганной недостаточности. Морфологический диагноз острого лейкоза по картине крови или пунктату костного мозга является окончательным. От него зависит схема применяемой цитостатической терапии. Первоначально доминирует определенный клинический вариант болезни, не зависящий в большинстве случаев от морфологического диагноза. Клинические варианты острого лейкоза (И.А. Кассирский): геморрагический; язвенно-некротический; септический; анемический; спленомегалический; железистый. Клиника. Геморрагический вариант связан с тромбоцитопенией. Проявляется он спонтанным образованием геморрагических элементов на коже, кровотечением из носа, десен, мест инъекций, после экстракции зуба, кровохарканьем, метроррагиями, гематурией, желудочно-кишечным кровотечением. Возможно также кровоизлияние в сетчатку глаз и в другие органы (яичники, головной мозг). Язвенно-некротический вариант обусловлен лейкопенией и агранулоцитозом. Проявляется язвенно-некротическим поражением слизистых оболочек ротовой полости (стоматит), миндалин (тонзиллит), глотки, пищевода, желудка и кишечника, преимущественно дистальных его отделов, кожи. Катаральный процесс быстро переходит в язвенно-некротический и распространяется за пределы дужек – на мягкое, твердое небо и заднюю стенку глотки. Одновременно или последовательно выявляются аналогичные изменения другой локализации, в том числе в половых путях у женщин. Септический вариант связан с лейкопенией и агранулоцитозом. Характеризуется стойкой высокой лихорадкой, ознобами с проливными потами, частым сердцебиением, одышкой. Обнаруживаются геморрагические высыпания, спленомегалия, гнойно-септические очаги различной локализации (абсцессы, флегмоны), тяжелые бактериальные инфекционно-воспалительные процессы (пневмония, менингит, пиелонефрит, паранефрит). Анемический вариант может быть обусловлен подавлением эритропоэза, постгеморрагической анемией, гемолизом и гипо-апластической анемией. Анемия проявляется бледностью, вялостью, одышкой, сердцебиением. Железистый вариант (синдром системной лимфоаденопатии) обусловлен лейкемической инфильтрацией лимфатических узлов (острый лимфобластный лейкоз). Характеризуется симметричным (нередко генерализованным) увеличением не менее двух групп лимфатических узлов, включая подкожные, мезентериальные, забрюшинные и медиастинальные. Величина их бывает различной – от 2-3 мм до нескольких сантиметров в диаметре, они могут быть единичными и сгруппированными в виде конгломератов. Лимфоузлы плотные, не спаянные с кожей, безболезненные. Возможны затруднение дыхания в связи с увеличением медиастинальных лимфатических узлов. Гепатоспленомегалический вариант обусловлен лейкемической инфильтрацией печени и селезенки (острый миелобластный лейкоз). Проявляется неприятными ощущениями тупого, распирающего характера в правом и левом подреберьях. При пальпации и перкуссии обнаруживают увеличение и уплотнение печени и селезенки, пальпация их безболезненна. Боли интенсивного характера в левом подреберье появляются при возникновении инфарктов в селезенке или септического периспленита. Пальпация селезенки в этом случае болезненна, а аускультация зоны селезеночной тупости нередко выявляет шум трения брюшины. Лейкозные разрастания (лейкемиды) кроветворных клеток патологического клона могут быть в любом органе (сердце, легкие, мозг, кожа). Поражение полости рта характерно для острых лейкозов. При осмотре на слизистой оболочке десен, языка, мягком и твердом небе, дужках, миндалинах, внутренней поверхности щек отмечаются геморрагии, признаки воспаления (гиперемия, отек), язвенно-некротического процесса. Лейкемическая инфильтрация слизистых оболочек в области десен создает впечатление гиперпластического гингивита. Десны при этом утолщены, нависают над зубами, гиперемированы, нередко кровоточат. Вокруг зубов появляются некротические очаги, распространяющие неприятный гнилостный запах изо рта. Характерными для острого лейкоза являются оссалгии – боли в зубах, челюстях, а также в костях туловища и конечностей. Нередко выявление лейкоза начинается с обращения больных к стоматологу по поводу зубных болей. Экстракция зуба может осложняться неостанавливающимся кровотечением. Лабораторно-инструментальная диагностика. Общий анализ крови: лейкоцитоз до 200×109/л, реже – лейкопения; снижение количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, СОЭ ускорена. Лейкоцитарная формула характеризуется присутствием бластных клеток (миелобласты, лимфобласты) и зрелых форм лейкоцитов при отсутствии промежуточных форм созревающих клеток (лейкемическое зияние или провал). Миелограмма: не менее 30% (часто >40-60%) бластных клеток. Диагноз лейкоза должен быть подтвержден стернальной пункцией. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ Хронический миелоидный лейкоз относится к миелопролиферативным опухолям кроветворной системы, возникающим из клеток-предшественниц миелопоэза, сохраняющих способность дифференцироваться до зрелых клеток. Основной клеточный субстрат хронического миелолейкоза составляют созревающие и зрелые клетки гранулоцитов, преимущественно нейтрофилы. Заболевание проходит в своем развитии 2 стадии: начальную (моноклоновую), которая протекает сравнительно доброкачественно, и терминальную (поликлоновую), которая характеризуется злокачественным течением. Хронический миелолейкоз встречается преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет, чаще у мужчин. Клиника. Начальный период хронического миелолейкоза протекает с маловыраженными клиническими признаками в виде астенического синдрома: общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная потливость, потеря аппетита, нарушение сна. Тенденция к анемизации является показателем перехода к развернутой стадии заболевания. Появляются признаки анемического синдрома: слабость, головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, бледность кожи. Повышение температуры тела обусловленно клеточным распадом, оссалгии, арталгии и боли в левом и правом подреберьях. Последнее связано с увеличением селезенки и печени вследствие лейкемической их инфильтрации. Спленомегалия занимает особое место среди клинических признаков хронического миелолейкоза. Нередко селезенка достигает очень больших размеров, превосходя печень и занимая значительное место в брюшной полости. Нередки при этом и признаки периспленита: повышение температуры тела, усиление болей в левом подреберье, шум трения брюшины в зоне проекции селезенки, рефлекторные нарушения функции селезеночного угла толстого кишечника. Увеличение печени при хроническом миелолейкозе наступает позже, чем селезенки, редко сопровождается асцитом. В развернутой стадии часто наблюдается лимфоаденопатия: увеличение и уплотнение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов. Биопсия или пункция выявляет лейкемическую миелоидную инфильтрацию лимфоузлов миелобластами, промиелоцитами, миелоцитами, сегментоядерными нейтрофилами. В связи с тромбоцитопенией и несостоятельностью гемостаза возможны различные по локализации геморрагические осложнения. Больные хроническим миелолейкозом часто прогрессивно худеют, особенно при большой селезенке. Прогрессирующее похудение и общая адинамия в сочетании с усилением болей в костях, значительным подъемом температуры тела, возникшим, как будто без видимой причины, обычно свидетельствует о переходе заболевания в терминальную стадию. Одним из проявлений терминальной стадии хронического миелолейкоза может быть возникновение лейкемидов в коже. Лабораторно-инструментальная диагностика. Общий анализ крови: в начальном периоде нередко высокое содержание гемоглобина и эритроцитов. Затем выявляются анемия, тромбоцитопения. Лейкоцитарная формула: обнаруживаются миелобласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты (сдвиг формулы влево). Базофильно-эозинофильная ассоциация: одновременное увеличение количества базофилов и эозинофилов. СОЭ ускорена. Бластный криз характеризуется нарастанием бластов в костном мозге и крови (до 5-10%). Морфологически бластный криз представлен главным образом миелобластами, хотя возможны варианты с монобластами, эритробластами или мегакариобластами, идентификация которых осуществляется цитохимически. Цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выявлять хромосомные аномалии – филадельфийскую хромосому (Ph–хромосома, продукт транслокации части 9-й хромосомы на 22-ю) в 90% случаев во всех клетках костного мозга, за исключением лимфоцитов. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ Хронический лимфолейкоз относится к лимфопролиферативным опухолям, происходящим из Т- и В-лимфоцитов. Является относительно доброкачественной опухолью. Основной морфологический субстрат ее – зрелые лимфоциты, функционально неполноценные (не выполняют свою защитную роль). Клиника. Болезнь характеризуется лимфоцитарной пролиферацией в костном мозгу, увеличением лимфоузлов, селезенки, печени. В течение хронического лимфолейкоза принято выделять начальный, развернутый и терминальный периоды. На раннем этапе развития хронического лимфолейкоза клинические симптомы могут отсутствовать, самочувствие больных чаще всего удовлетворительное и диагноз устанавливается на основании случайно произведенного анализа крови. Первым и основным клиническим признаком хронического лимфолейкоза является лимфоаденопатия: длительное увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Первоначально лимфатические узлы могут быть почти нормальных размеров, но они увеличиваются при различных инфекциях, например, при ангине, патологии зубов, носоглотки, сокращаясь до исходной величины после ликвидации воспалительного процесса. Далее процесс характеризуется более стойким увеличением лимфатических узлов, которые приобретают повышенную плотность и тугоэластическую консистенцию. Большей частью они безболезненны, не спаянные с кожей, не сопровождаются изъязвлениями и нагноениями. В отдельных случаях хронического лимфолейкоза лимфатические узлы бывают довольно плотными и болезненными при пальпации. Развернутая стадия хронического лимфолейкоза характеризуется нарастающим лейкоцитозом, прогрессирующим увеличением лимфатических узлов с генерализацией процесса (более чем 2 группы узлов), появлением лимфом в коже, присоединением рецидивирующих инфекций в различных органах (бронхит, пневмония, отит, пиелонефрит). Лимфомы кожи обусловлены лимфоидной инфильтрацией кожи. Это округлые, чувствительные при ощупывании, эластичной консистенции образования, различной величины и локализации. При появлении лимфом в коже шеи и лицевой части головы создается впечатление формирования львиного лица (facies leolina) со складчатым утолщением кожи. Отмечается лейкемическая лимфодермия: кожа приобретает постоянную красную окраску, сухая, шелушится. Выражен постоянный зуд. Часто встречаются неспецифические поражения кожи: эксфолиативная эритродермия, генерализованная экзема, парапсориаз, пузырчатка, опоясывающий герпес. Инфильтрация печени и селезенки лимфоидными элементами отмечается всегда, однако увеличение их не бывает таким большим, как при хроническом миелолейкозе. Сердце и легкие могут поражаться за счет лимфоидной инфильтрации, а также обычным воспалительным процессом (миокардит, пневмония, плеврит, бронхит). Интеркуррентная инфекция часто приводит к летальному исходу в условиях сниженной резистентности организма из-за функциональной неполноценности лимфоцитов. Переход к терминальной стадии хронического лимфолейкоза характеризуется озлокачествлением патологического процесса. В связи с цитопенией возникают анемический, геморрагический синдромы, дистрофические изменения внутренних органов, кахексия, интоксикация, сепсис. Лабораторно-инструментальная диагностика. Общий анализ крови: лейкоцитоз от 50×109/л до 200×109/л. Лейкоцитоз не является показателем тяжести заболевания. Лейкоцитарная формула: абсолютный лимфоцитоз до 80-98%. Тени (клетки) Боткина-Гумпрехта (фрагменты мембраны и ядер лимфоцитов, разрушенных в процессе приготовления мазков). Их количество не является показателем тяжести процесса. При переходе процесса в терминальную стадию – анемия, появление лимфобластов. Принципы лечения. Лечение больных лейкозом необходимо начинать сразу же после подтверждения диагноза, поскольку при отсутствии терапии заболевание развивается очень быстро. Терапия должна проводиться в специализированном гематологическом стационаре. Основа лечения лейкоза – это химиотерапия, направленная на уничтожение лейкозных (бластных) клеток в организме больного. Кроме химиотерапии используют ряд вспомогательных методов в зависимости от состояния больного: переливание компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов), профилактика инфекционных осложнений (антибиотики, иммуноглобулины), дезинтоксикация. В соответствии с современными представлениями программа лечения лейкоза включает два этапа: (1) индукционная терапия – химиотерапия, направленная на максимальное уничтожение лейкозных клеток, с целью достижения полной ремиссии; (2) поддерживающая химиотерапия после достижения ремиссии обеспечивает предупреждение рецидива острого лейкоза. Поддерживающая терапия предполагает использование химиотерапевтических препаратов в дозах меньших по сравнению с этапом индукции, но в течение более длительного периода времени. Прогноз. Продолжительность жизни при естественном течении (без лечения) у больных с острыми лейкозами не превышает 3-4 месяцев, у больных хроническим лимфолейкозом колеблется от 2 до 20 лет, у больных хроническим миелолейкозом – от 2 до 3,5 лет. Химиотерапия позволяет продолжительность жизни до 5 и более лет у больных с острым лейкозом. Более значительное увеличение продолжительности жизни больных возможно после трансплантации костного мозга. |