Лекции О. В. Попков, В. А. Гинюк, С. А. Алексеев, А. С. Новикова, С. О. Попков эпителиальный копчиковый ход
 Скачать 300.16 Kb.
|
|
101 Обзоры и лекции О. В. Попков, В. А. Гинюк, С. А. Алексеев, А. С. Новикова, С. О. Попков ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД. МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УО «Белорусский государственный медицинский университет» Представлены данные о современных подходах к хирургическому лечению пациентов с хроническим воспалением эпителиального копчикового хода, эффективности хирургических методов лечения. До сих пор нет единого мнения относительно этиологии и патогенеза эпителиального копчикового хода. Все теории, касающиеся указанной про- блемы, условно можно разделить на две основные — врожденный и приобретенный эпителиальный копчиковый ход. В отечественной литературе эпителиальный копчиковый ход считается врожденной патологией, тогда как за- рубежные исследователи склоняются к приобретенной этиологии этой болезни. Также не решены вопросы выбора наиболее оптимального способа хирургического лечения. Длительный период заживления раны, послеоперацион- ный болевой синдром и нередко возникающие рецидивы заболевания остаются достаточно частыми при лечении таких пациентов. В настоящее время методы хирургического лечения ЭКХ должны соответствовать следу- ющим требованиям: быть простыми в исполнении, обеспечивать низкий болевой синдром, быстрое восстановле- ние трудоспособности. Ключевые слова: эпителиальный копчиковый ход, причины возникновения, хирургическое лечение O. V. Popkov, V. A. Ginyuk, S. A. Alekseev, A. S. Novikova, S. O. Popkov ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД. МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ He data on current approaches to surgical treatment of patients with chronic inflammation of epithelial coccygeal, the effectiveness of surgical treatment. There is still no consensus on the etiology and pathogenesis of epithelial coccygeal. All theo- ries concerning this problem can be divided into two main — congenital and acquired epithelial coccygeal course. In the domestic literature epithelial coccygeal course it is considered congenital defect, whereas foreign researchers tend to acquired etiology of this disease. Also unresolved question of choosing the most optimal method of surgical treatment. The long period of wound healing, postoperative pain, often occurring disease relapses are fairly common in the treatment of such patients. Currently, surgical treatment methods ECx should meet the following requirements: be simple to implement, provides a low pain, rapid recovery of disability. Key words: epithelial coccygeal course, causes, surgical treatment. Причины возникновения Э пителиальный копчиковый ход (ЭКХ) представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содер- жащим сальные железы, волосяные луковицы и открыва- ющийся на коже в межъягодичной складке одним или не- сколькими точечными отверстиями. Они носят название первичных отверстий [7, 15]. Копчиковый ход имеет дли- ну 2—3 см, заканчивается в подкожной клетчатке слепо и с самим копчиком не связан. Эпителиальный копчико- вый ход врожденное заболевание, обусловленное дефек- том развития каудального конца эмбриона, в результате чего под кожей межъягодичной складки остается ход, выст- ланный эпителием. Такая аномалия встречается довольно часто. Многие зарубежные специалисты, называющие ход волосяной кистой, считают причиной образования ее неправильный рост волос, что при наличии глубокой ме- жъягодичной складки и обильного волосяного покрова приводит к врастанию (погружению) волос в кожу и обра- зованию кисты. Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) встречается у 4—5% взрослого населения, причем преимущественно в возрасте 20—40 лет. Наружными проявлениями его яв- ляются чаще одно или несколько точечных отверстий, на- зываемых первичными, которые всегда располагаются строго по срединной линии. Основной причиной нагноения является нарушение дренажа просвета хода через пер- вичное отверстие. В результате возникает гнойно-воспали- тельный процесс. Инфекционное содержимое расплавляет участок стенки изнутри, инфицирует подкожную клетчатку и формирует абсцесс. В структуре колопроктологических заболеваний острое нагноение ЭКХ занимает четвертое по частоте место по- сле геморроя, парапроктита и анальной трещины и состав- ляет 14—20%. Теории этиопатогенеза данной патологии можно по- дразделить следующим образом. 1. Эмпирические теории 2. Теория нейрогенного происхождения 3. Теории эктодермальной инвагинации. 4. Теории приобретенного происхождения ЭКХ. Данные теории основаны на патологическом враста- нии, «погружении» волос в подкожно- жировую клетчатку с образованием свищевых ходов. Таким образом, все теории этиопатогенеза ЭКХ условно можно разделить на две основные — врожден- ный и приобретенный характер заболевания. Так, тради- ционно в отечественной литературе ЭКХ считается вро- жденной патологией, тогда как зарубежные исследовате- ли склоняются к приобретенной этиологии этой болезни. Несмотря на множество проведенных исследований, еди- ной теории возникновения копчикового хода, подтверж- денной достоверными данными, в настоящее время не существует. 102 Обзоры и лекции Классификация 1) эпителиальный копчиковый ход неосложненный (без клинических проявлений); 2) острое воспаление эпителиального копчикового хода: — инфильтративная стадия, — абсцедирование; 3) хроническое воспаление эпителиального копчи- кового хода: — инфильтративная стадия, — рецидивирующий абсцесс, — гнойный свищ; 4) ремиссия воспаления эпителиального копчико- вого хода. Симптомы, клиническое течение Жалобы на боль в области крестца, выделения гноя или сукровицы появляются в случае развития воспаления. Иногда больные связывают начало заболевания с травмой крестцово-копчиковой области. Неосложненный эпите- лиальный копчиковый ход обычно не причиняет человеку каких-либо неудобств. Наличие эпителиального копчикового хода не оказы- вает заметного влияния на развитие ребенка и в первые годы жизни не дает клинических проявлений (бессим- птомный период). Клиническое проявление болезни на- чинается с наступлением половой зрелости. В этот период в просвете эпителиального хода начинают расти волосы, скапливаются продукты деятельности сальных и потовых желез. Близость заднего прохода обусловливает обилие микрофлоры на коже крестцово-копчиковой области и в самом ходе. В тех случаях, когда первичные отверстия хода не обеспечивают достаточного дренирования его, в нем развивается воспаление, которое может перейти на окружающую клетчатку. Развитию воспаления способ- ствуют травмы, обильный волосяной покров кожи крестцово- копчиковой области, несоблюдение гигиены. Если в эпителиальном ходе развивается воспаление, то возникает боль в области крестца и копчика, появляют- ся выделения из первичных отверстий хода. При распро- странении воспаления на окружающую клетчатку боль становится достаточно сильной, появляются уплотнение и гиперемия кожи. Чаще всего такой очаг воспаления рас- полагается латеральнее межъягодичной складки. Местные изменения могут сопровождаться повышением темпера- туры тела. Таким образом, возникает острое воспаление эпителиального копчикового хода, в котором различают 2 стадии: инфильтративную и абсцедирования. Если на этом этапе пациент не обращается к врачу, то после спонтан- ного вскрытия абсцесса бывает улучшение и даже исчез- новение внешних признаков воспаления, но возможно и формирование вторичного гнойного свища, дрениру- ющего воспалительный очаг в эпителиальном ходе. В том случае, если больной обратился к врачу в период острого воспаления, но ему по какой-либо причине не была выпол- нена радикальная операция, а только вскрытие абсцесса, излечение тоже не наступает — развивается хроническое воспаление хода с образованием инфильтратов, свищей, рецидивирующих абсцессов. Таким образом, если однажды возникшее воспаление эпителиального копчикового хода самостоятельно прошло, то даже при отсутствии боли и выделений из первичных от- верстий хода, пациента нельзя считать полностью выздо- ровевшим, поскольку у него остается очаг воспаления. Осложнения Воспалительные изменения в эпителиальном ходе и окружающей клетчатке при длительном отказе от ради- кального лечения могут привести к образованию множе- ственных вторичных свищей, открывающихся достаточно далеко от крестцово-копчиковой области: в области кожи промежности, на мошонке, паховых складках и даже на передней брюшной стенке. Наличие вторичных свищей с гнойными выделениями иногда приводит к развитию пи- одермии. Особенно сложно лечить пациентов со свищевой формой пиодермии, когда вся кожа промежности и крест- цово-копчиковой области представляет систему эпители- зированных ходов, в которых растут волосы, содержатся продукты сальных желез и гной. Приходится иссекать по- раженную кожу на большой площади, иначе добиться изле- чения невозможно. Описаны случаи развития плоскоклеточного рака при длительном существовании воспалительного процесса в эпителиальном копчиковом ходе и окружающей клетчатке. Диагностика Диагностика неосложненного эпителиального копчи- кового хода особых трудностей не представляет. Наличие первичных отверстий в межъягодичной складке являет- ся патогномоничным признаком. Появление воспаления в крестцово-копчиковой области, формирование свищей на месте абсцессов при наличии первичных отверстий по средней линии в межъягодичной складке делает диагноз осложненного эпителиального хода несомненным. Однако, если при осмотре крестцово-копчиковой об- ласти есть все признаки, подтверждающие наличие эпите- лиального хода, необходимо провести пальцевое исследо- вание прямой кишки и анального канала для исключения других заболеваний этой области. При пальцевом исследо- вании следует обратить внимание на наличие изменений в области морганиевых крипт, помня о том, что внутрен- нее отверстие свища прямой кишки располагается в од- ной из крипт. Обязательно нужно пропальпировать через заднюю стенку прямой кишки крестцовые и копчиковые позвонки, там не должно быть изменений. Для исключения заболеваний толстой кишки всем больным проводится ректороманоскопия, а при наличии настораживающих симптомов — колоно- или ирригоско- пия, но к последним видам исследования приходится при- бегать редко, поскольку большинство больных, обращаю- щихся по поводу эпителиального копчикового хода, очень молоды. Фистулография применяется только в сложных слу- чаях, при необходимости проведения дифференциально- го диагноза. Дифференциальная диагностика Дифференцировать наличие эпителиального копчико- вого хода иногда приходится от следующих заболеваний: 1) свищ прямой кишки; 2) копчиковая киста; 3) пресакральная тератома; 4) остеомиелит крестца и копчика Дифференциальная диагностика между свищом пря- мой кишки и осложненным копчиковым ходом проводит- ся на основании данных пальцевого исследования прямой кишки, зондирования, прокрашивания свищевых ходов и фистулографии. При наличии свища прямой кишки и вни- 103 Обзоры и лекции мательном исследовании обнаруживается внутреннее от- верстие свища в области морганиевой крипты, зонд идет по свищевому ходу не к копчику, а к анальному каналу; краска, введенная через наружное отверстие, проникает в просвет кишки, окрашивая пораженную крипту. Фистуло- графия служит еще одним подтверждением наличия свя- зи с кишкой. Эпидермоидные копчиковые кисты располагаются в крестцово-копчиковой области, пальпируются под кожей и, если нет воспаления, подвижны и безболезненны. Эти кисты могут нагнаиваться и тогда создается впечатление, что это эпителиальный ход. Но копчиковые кисты в отличие от последнего не имеют первичных отверстий. Пресакральные тератомы могут иметь так называе- мый эмбриональный ход, открывающийся на коже вблизи заднепроходного отверстия в виде эпителизированной воронки, иногда очень похожей на первичное отверстие копчикового хода. Отверстие эмбрионального хода чаще всего расположено сзади от заднего прохода по средней линии. Сами тератомы тоже могут быть причиной гнойных свищей крестцово-копчиковой области. Пресакральные тератомы располагаются между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестца, что можно уста- новить при пальцевом исследовании через задний про- ход. При этом определяется опухолевидное образование тугоэластической или плотной консистенции на передней стенке крестца, в то время как эпителиальный копчико- вый ход располагается под кожей на задней поверхности крестца и копчика. Ультразвуковое исследование, а при наличии свища и фистулография позволят установить правильный диагноз. Остеомиелит крестца и копчика тоже может дать свищи на коже крестцово-копчиковой области и промеж- ности. При наличии остеомиелита пальпация крестца и коп- чика через задний проход помогает установить наличие тес- товатости, выбухания в просвет кишки, патологической подвижности костей. При подозрении на остеомиелит не- обходима рентгенография костей таза и ультразвуковое исследование, а при наличии свищей рентгенография должна быть дополнена фистулографией. Лечение Общепринято, что основным радикальным способом лечения ЭКХ является хирургический. Считается, что идеальная техника должна: • обеспечить полное излечение с минимальным рис- ком рецидивов; • быть простой в исполнении; • иметь непродолжительные сроки госпитализации; • давать наименьший риск осложнений; • гарантировать возможность быстрого восстановле- ние трудоспособности Следует убрать основной источник воспаления — эпителиальный канал вместе со всеми первичными от- верстиями, и если уж возникло воспаление, то и с изме- ненными тканями вокруг хода и вторичными свищами. Ни один из существующих методов хирургического лечения не соответствует в полной мере перечисленным требованиям. Длительный период заживления раны, по- слеоперационный болевой синдром и нередко возникаю- щие рецидивы остаются достаточно частыми при лечении пациентов. По данным различных авторов, рецидив ЭКХ составляет от 20 до 40% независимо от используемых ме- тодов лечения [8, 11]. Выбор метода хирургического лечения во многом за- висит от выраженности воспалительных явлений в крест- цово-копчиковой области. Некоторые авторы дополнительно учитывают особен- ности анатомического строения крестцово-копчиково- ягодичной области, выделяя такие параметры, как длина межъягодичной складки, высота и угол межъягодичного углубления, а также количество и расположение свище- вых отверстий [9, 10]. Принимая во внимание, что в 60% случаев болезнь манифестирует с образования абсцесса в межъягодичной складке, отдельного рассмотрения заслу- живают вопросы лечебной тактики в стадии острого воспа- ления ЭКХ (абсцесса). Накопленные отечественные и зарубежные данные свидетельствуют о том, что наиболее рациональным при остром воспалении ЭКХ является двухэтапный метод ле- чения с отсроченной радикальной операцией. При таком подходе на первом этапе проводится вскрытие и дрениро- вание абсцесса, затем активная санация полости гнойни- ка антисептиками и мазевыми аппликациями на водора- створимой основе и уже после стихания воспалительного процесса вторым этапом выполняется отсроченная ради- кальная операция — иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей с ушиванием раны одним из известных спосо- бов [11—14]. Сроки последующих радикальных операций, по сооб- щениям разных авторов, варьируют от 4—8 недель. Способы наиболее часто используемых хирургических вмешательств по характеру завершения можно условно разделить на следующие группы: 1) иссечение ЭКХ без ушивания раны; 2) иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо; 3) иссечение ЭКХ с под- шиванием краев раны ко дну; 4) операции с закрытием раны пластическим материалом, чаще всего это кожная пластика лоскутом из ягодичной области (Z-, W-, S-пласти- ка, ромбовидная пластика). Одним из наиболее давних радикальных способов хирургического лечения ЭКХ является открытый способ, когда после иссечения пораженной ткани образовавшу- юся рану не ушивают. Впервые открытую методику при- менил Н. Мауо (1883). По мнению многих исследователей, положительной стороной данного метода при правильном послеоперационном ведении раны является довольно низкая частота рецидивов. Согласно ряду наблюдений, рецидивы заболевания не превышают 4—11%. Однако существенный недостаток открытого ведения послео- перационной раны— довольно продолжительный период заживления раневого дефекта, колеблющийся по данным литературы от двух до нескольких месяцев [1, 3, 11]. Абсолютно противоположным является метод, когда после иссечения ЭКХ послеоперационную рану ушивают наглухо (преимущественно швами по Донати). Первичное ушивание раны с формированием ее по средней линии— довольно распространенная техника хирургического лече- ния ЭКХ во всем мире. По данным многих исследователей, преимуществами этой методики являются сокращение сроков заживления раны, довольно быстрая реабилитация пациентов и хороший косметический эффект [1, 2, 6]. При неосложненном послеоперационном течении первично ушитые раны заживают через 12—14 дней, а трудоспособность пациента восстанавливается через 21 день [5, 6, 8]. Однако данные преимущества актуальны только при благоприятном течении послеоперационного периода. У значительной части больных развивается такое 104 Обзоры и лекции осложнение, как нагноение ушитой наглухо раны, возни- кающее, по ряду наблюдений, в 10—35% случаев. Также часто регистрируются и рецидивы заболевания — по раз- личным данным от 13,2 до 42% [7, 8, 9]. Компромиссным решением между ушиванием раны наглухо и открытым ее ведением стал метод, предложен- ныйW. McFee (1942) и получивший широкую популярность среди проктологов. Основной его целью являлась попытка сократить время заживления раны путем уменьшения ее размеров. Суть метода состоит в том, что после иссечения ЭКХ края раны подшивают отдельными узловыми швами к ее дну. Этот прием дает возможность фиксировать низво- димые кожные края раны к фасции крестца с оставлением небольшой по ширине срединной открытой раны, пред- назначенной для оттока раневого отделяемого. Не следует путать эту операцию с марсупилизацией, предложенной несколько раньше. Смысл марсупилизации заключался в частичном удалении копчикового хода, а именно только его верхней стенки. К оставленным же боковым стенкам и дну подшиваются кожные края раны. Полное иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны к дну позволило значительно уменьшить ее размеры с со- хранением основного преимущества открытых способов лечения — хорошего оттока раневого отделяемого по сре- динной линии [1, 2, 7]. Следует отметить, что данный метод является достаточно универсальным и может применять- ся практически у всех больных с ЭКХ. Подшивание краев раны к дну применимо у пациентов с наличием инфиль- трата в крестцово-копчиковой области, множественных рубцов после ранее перенесенных неудачных операций, расположении вторичных свищевых отверстий далее 2—3 см от межъягодичной складки. Иначе говоря, если после опе- рации будет сформирована большая рана, ушить которую наглухо без сильного натяжения тканей невозможно, хи- рургическое вмешательство можно закончить подшива- нием краев раны к дну [4, 7]. За длительный период существования метода были предложены различные модификации фиксации краев раны к дну — наложение швов друг против друга или в шах- матном порядке, использование П-образных швов. Если швы удерживают низведенные края раны по всей ее дли- не с обеих сторон, то сроки заживления раны несколько сокращаются по сравнению с заживлением полностью открытой раны. При благоприятном послеоперацион- ном течении данный метод позволил сократить время заживления раны до38 суток с восстановлением тру- доспособности пациентов через 33 дня. В отдаленном периоде количество рецидивов заболевания колеблется от 7 до 11% [1, 5]. Тем не менее и этот метод не лишен недостатков. Ре- гистрируется немало осложнений, с которыми приходится сталкиваться хирургам. Нередко наблюдается прорезыва- ние швов, и низведенные края раны либо полностью, либо частично отходят от ее дна. Происходит это вследствие выраженного натяжения тканей и возникающей ишемии с краевым некрозом кожи. Как и при полностью открытом ведении раны, существует проблема вторичного инфици- рования. Недостаточный гемостаз приводит к формиро- ванию гематомы под низведенными кожными лоскутами, что в конечном итоге также может вызвать нагноение. При таком развитии событий возникает необходимость ранне- го снятия швов с переходом на полностью открытый метод ведения раны. Естественно, что указанные осложнения увеличивают период заживления в среднем до 8—12 не- дель с формированием грубого, широкого рубца, де- формирующего крестцово-копчиковую область. Следует сказать еще об одном недостатке данного метода — это нередко возникающая, довольно выраженная и продол- жительная болезненность в послеоперационном перио- де вследствие захвата лигатурой надкостницы крестца и копчика [6, 9]. Предпринимались попытки использования дренажей и микроирригаторов для промывания раны растворами антисептиков в послеоперационный период с целью сни- жения частоты гнойно-септических осложнений. Это по- зволяло очистить рану от гнойного и раневого отделяемо- го, а также от некротических тканей. Однако данные ме- роприятия оказались малоэффективными. У пациентов с наглухо ушитой раной без дренирования воспалитель- ные явления возникли в 11,4% случаев, с использовани- ем дренажа — в 8,2%. В наблюдениях с дренированием раны рецидивы выявлены в 6,7% случаев, без дрениро- вания — в 8,3% [3, 4, 6]. До сих пор остается спорным вопрос о целесообраз- ности применения в послеоперационном периоде анти- бактериальной терапии. По данным различных авторов применение анти- бактериальной терапии не ускоряет заживление раны и не приводит к какому-либо существенному уменьшению послеоперационных осложнений [2, 3, 7]. Параллельно с хирургической тактикой лечения ЭКХ делались попытки применения безоперационных мето- дов лечения. Но в связи с низкой эффективностью и ча- стыми рецидивами большинство из них представляют сегодня лишь исторический интерес. К консервативным способам лечения относится довольно популярное в свое время у зарубежных хирургов введение в ходы склерози- рующих веществ. Исторический интерес представляют и другие консервативные методы, такие как прижига- ние ходов азотнокислым серебром или соляной кисло- той, электрокоагуляция гальваническим током и рентге- нотерапия. Вопрос о сроках и методах операции удобнее всего рассмотреть, пользуясь приведенной выше клиниче- ской классификацией. 1. Эпителиальный копчиковый ход неосложненный, т. е., когда есть ход с первичными отверстиями, но не было и нет воспалительных осложнений, лучше всего опериро- вать в плановом порядке. Операция в этом случае заклю- чается в прокрашивании хода через первичные отверстия (обычно метиленовым синим, чтобы не осталось незаме- ченным какое-нибудь первичное отверстие) и иссечения окаймляющими разрезами полоски кожи межъягодичной складки со всеми открывающимися там первичными от- верстиями и подлежащей клетчатки, в которой расположен сам ход. Все это иссекается единым блоком до фасции, по- крывающей копчик. Операция в этой стадии выгодна по нескольким причинам: в эпителиальном ходе и окружаю- щей клетчатке нет воспаления; микробная флора в самом ходе и на коже неагрессивна; рана после иссечения нео- сложненного хода не бывает обширной, а это значит, что не будет большого натяжения тканей после затягивания швов. Таким образом, после иссечения неосложненного эпителиального копчикового хода рану можно ушить наглу- хо. Чаще всего применяются так называемые возвратные швы Донати. Этот способ ушивания раны при правильном исполнении обеспечивает хороший гемостаз и полное со- 105 Обзоры и лекции прикосновение всех слоев раны. Швы при благоприятном течении снимаются на 10—12-й день после операции. От- носительными противопоказаниями к применению глухого шва после иссечения неосложненного копчикового хода могут служить тучность пациента, обилие подкожной клет- чатки, что приводит к образованию глубокой раны после иссечения хода. Но эта ситуация бывает нечасто, так как неосложненный ход диагностируется в основном в под- ростковом и юношеском возрасте, когда жировая клетчат- ка еще не столь выражена. 2. При остром воспалении копчикового хода хирурги- ческое лечение проводится обязательно с учетом стадии и распространенности воспалительного процесса: а) в стадии инфильтрата, если он не выходит за пре- делы межъягодичной складки и располагается вдоль хода, можно сразу выполнить радикальную операцию иссече- ния хода и первичных отверстий. Но глухой шов в этой си- туации нежелателен, так как даже иссечение в пределах здоровых тканей не гарантирует первичного заживления. Если же инфильтрат распространяется на окружающую клетчатку за пределы межъягодичной складки, лучше вна- чале применить консервативные мероприятия: после тща- тельного бритья кожи крестцово-копчиковой области — теп- лые ванны, ежедневный душ; местно — повязки с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь); физио- терапия и после уменьшения инфильтрата выполнить ради- кальную операцию; б) при наличии абсцесса можно сразу осуществить ра- дикальную операцию — иссечь сам ход и стенки абсцес- са. Чаще всего это производится при небольших абсцесса (до 3 см в диаметре). Рану при этом не ушивают или под- шивают края раны ко дну. Обширная инфицированная рана обычно заживает довольно долго, рубец получается грубым. Поэтому многие специалисты предпочитают при остром воспалении эпителиального копчикового хода опе- рировать в два этапа: вначале вскрывается абсцесс, са- нируется (ежедневные промывания, введение в полость абсцесса мазей на водорастворимой основе) и после сти- хания воспаления производится радикальная операция Отсроченную операцию вполне можно выполнить через 4—5 дней после первого этапа, не выписывая больного из стационара. Второй этап операции осуществляется в плановом по- рядке и в более поздний срок — через 2—3 мес. Отсрочен- ная операция имеет преимущества: можно более эконом- но иссечь кожу межъягодичной складки, можно наложить швы таким образом, чтобы края раны были максимально сближены, но дно ее хорошо дренировалось. Но отсрочка радикальной операции на несколько ме- сяцев тоже создает проблемы. Так, если пациент после вскрытия абсцесса выписывается из стационара и выпол- няет рекомендацию явиться через какое-то время для за- вершения лечения, то все идет нормально. К сожалению, довольно часто пациенты по разным причинам не являют- ся в назначенный срок, воспаление переходит в хрониче- скую стадию, образуются новые инфильтраты и вторичные свищи. Есть наблюдения, когда радикальная операция откладывалась на годы и в результате присоединялась пиодермия. С учетом этих обстоятельств в специализированных стационарах стараются выполнить второй этап операции без выписки больного из стационара, максимально сокра- щая промежуток между этапами за счет интенсификации лечения острого воспаления. 3. В стадии хронического воспаления эпителиального копчикового хода выполняется плановая радикальная опе- рация с иссечением хода, первичных отверстий и вторич- ных свищей, но при отсутствии обострений воспалительно- го процесса. При обострении воспаления, рецидивирова- нии абсцесса чаще всего лечение также разделяется на два этапа. Принцип остается прежним: для радикального лечения нужно иссечь сам эпителиальный ход, все первич- ные отверстия, вторичные свищи и рубцы. 4. При ремиссии воспаления эпителиального копчико- вого хода обычно выполняется плановая радикальная опе- рация с иссечением хода и рубцовых тканей. Сторонники приобретенной теории заболевания, осно- ванной на врастании волос в кожу и подкожную клетчатку, рекомендуют по-иному взглянуть на методы оперативного лечения ЭКХ. Было предложено после иссечения ЭКХ фор- мировать послеоперационную рану не на дне межъяго- дичной складки, а смещать ее на ягодицу, латеральнее срединной линии на 3—4 см. Благодаря такой методи- ке происходит уплощение межъягодичной складки, что, по мнению авторов, предотвращает как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде врастание волос в кожу, и тем самым обеспечивается надежная профилакти- ка возникновения рецидива заболевания. Перенос после- операционной раны позволяет также снизить риск форми- рования «остаточной полости» на дне раны за счет лучшего сопоставления стенок и уменьшения натяжение тканей. Впервые эксцентричное формирование послеопера- ционной раны предложил G. E. Karydakis [30]. В литературе встречается множество работ, посвя- щенных пластическому закрытию больших по размерам послеоперационных раневых поверхностей путем пере- мещения кожно-подкожного, фасциального лоскута и яго- дичных мышц. F. Lahey (1929) впервые применил кожно-подкожный лоскут на питающей ножке, но из-за большого числа после- операционных осложнений и технической сложности опе- рация не приобрела популярности. Среди пластических способов закрытия послеопера- ционной раны наибольшую популярность приобрел ме- тод ромбовидной пластики, разработанный А. Limberg. Множество проведенных исследований доказывают пре- имущества такой пластики над другими способами уши- вания раны. Метод заключается в том, что ромбовидным разре- зом иссекается ЭКХ, далее образовавшуюся раневую поверхность укрывают соответствующим дефекту кожно- подкожным лоскутом из ягодичной области. Главными пре- имуществами ромбовидной пластики являются короткий срок пребывания в стационаре, низкая частота рецидивов (около 6%), минимальный болевой синдром и удовлетвори- тельный косметический эффект. Таким образом, применение пластических операций при лечении ЭКХ обеспечивает хорошие результаты как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Прогноз при радикальном лечении эпителиального копчикового хода в любой стадии болезни благоприятный, наступает полное излечение. После операции пациент должен наблюдаться у врача до полного выздоровления, периодически по мере отра- стания волос по краю раны производить выбривание их или эпиляцию и делать это до полного заживления раны. Не рекомендуется в течение первых 2—3 месяцев после 106 Обзоры и лекции операции носить узкую одежду из плотной ткани с грубым швом во избежание травматизации области послеопера- ционного рубца. И конечно же, нужно соблюдать гигиену: регулярно мыться и носить свежее белье, предпочтительно из хлопкового волокна. Операции по поводу эпителиального копчикового хода технически несложные. Но статистика показывает, что при лечении этой категории больных в стационарах общехи- рургического профиля различные осложнения возникают у 30—40 % пациентов, что в десятки раз превышает этот показатель в специализированных отделениях. Изучение этого фактора показало, что для лечения простого, на первый взгляд, заболевания нужны специальные знания. Поэтому лечение этой группы больных следует проводить в колопроктологических отделениях, где специалисты зна- ют особенности анатомии этой области, характер микроб- ной флоры, учитывают особенности клинического течения заболевания. Таким образом, проблема лечения ЭКХ имеет важное социально-экономическое значение, поскольку пациен- тами обычно являются лица молодого трудоспособного возраста (16—25 лет). Применяемые оперативные методы далеко не всегда удовлетворяют как самих пациентов, так и хирургов. Рецидивы заболевания, осложнения и длительный пе- риод снижения работоспособности вынуждают не остана- вливаться на достигнутом и стимулируют к разработке но- вых либо усовершенствованию уже имеющихся методик. Следует выбирать методику сугубо индивидуально в зависимости от анатомического расположения и коли- чества вторичных свищевых отверстий, размеров пора- женной поверхности (площади инфильтрации), состояния кожи, количества и сроков предыдущих вмешательств. Литература 1. Алексеев, М. С. Разработка и обоснованная дифференци- рованная тактика хирургического лечения эпителиального коп- чикового хода : автореф. дис. ... канд. мед.наук. Курск. мед. ин-т. Курск, 1990; 22. 2. Ан, В. К., Ривкин В. Л. Неотложная проктология. Иркутск: Медпрактика-М, 2003; 144 с. 3. Башанкаев, Н. А., Соломка Я. А., Топчий С. Н. Использова- ние глухого шва при радикальных операциях по поводу острого гнойного воспаления эпителиального копчикового хода. Амбула- торная хирургия. 2003; 2 (10):45—47. 4. Баширов, P. C., Бауэр В. А., Одинец О. Б. Обоснование хи- рургической тактики, при эпителиально-копчиковом ходе и на- гноившейся кисте крестцово-копчиковой области. Амбулаторная хирургия. 2005; 1: 46. 5. Богданов, В. Л. Обоснование тактики хирургического лече- ния нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное ис- следования) : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ставроп. гос. мед. акад. Ставрополь, 2011; 21. 6. Валиева Э. К. Оптимизация хирургических методов ле- чения больных с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом : дис. ... канд. мед. наук. Башкирский гос.мед. ун-т. Уфа, 2006; 116 с. 7. Воробей, А. А., Римжа М. И., Денисенко B.Л. Оптимизация лечения эпителиального копчикового хода, осложненного абсцес- сом. Колопроктология. 2005; 3: 3—7. 8. Воробьев, Г. И. Основы колопроктологии. Москва: ООО «Ме- дицинское информационное агентство», 2006; 432. 9. Гобеджишвили, В. К., Лаврешин П. М., Муравьев A. B. Ва- рианты закрытия раны после иссечения эпителиального копчи- кового хода. Проблемы колопроктологии: сб. науч. тр. Москва, 2000; 17: 59—60. 10. Данилов Т. З. Лечение эпителиально-копчикового хода. Проблемы колопроктологии: сб. науч. тр. Москва, 2000; 17: 63. 11. Даценко, Б. М., Даценко А. Б., Мохаммед А. Д. Оптими- зация программы двухэтапного хирургического лечения острого нагноения эпителиального копчикового хода. Колопроктология. 2004; 3(9): 61—62. 12. Денисенко, В. Л. Оперативное лечение эпителиальных копчиковых свищей. Новости хирургии 2009; 7: 1: 126 —130. 13. Денисенко, В. Л. Оптимизация лечения эпителиального копчикового хода, осложненного абсцессом. Новости хирургии 2008; 16: 1: 55—61. 14. Денисенко, В. Л., Воробей А. В. Лечение эпителиального копчикового хода. Медицинская панорама : рецензируемый на- учно-практический журнал для врачей и деловых кругов медици- ны. ООО «Медицинская панорама». 2006; 1: 65—66. 15. Дубов, С. Б. Выбор оптимальной тактики хирургического лечения больных различными формами эпителиального копчи- кового хода : автореф. дис. … канд. мед. наук. Росс. нац. исслед. мед. ун-т им. Н. И. Пирогова. Москва, 1993; 23. 16. Дульцев, Ю. В., Ривкин В. Л. Эпителиальный копчиковый ход. Москва: Медицина, 1988; 126. 17. Ермолаев, В. Л., Шурыгина Е. П., Барышев В. Е. Тактика лечения больных с осложненными формами эпителиального коп- чикового хода. Уральский мед,журн 2010; 4:35-8. 18. Камерджиев, А. В., Ромашкин К. С. Наш опыт лечения больных эпителиальным копчиковым ходом. Актуальные про- блемы клинической медицины : сб. науч. тр. Ставрополь, 2005; 141—146. 19. Карташев, А. А. Способ хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ульяновск. гос. мед. ун-т. Ульяновск, 2011. 20. Куляпин, А. В., Валиева Э. К., Гайнутдинов Ф. М. Хирур- гическая тактика при лечении эпителиального копчикового хода в стадии абсцедирования. Актуал. пробл. колопроктологии: сб. науч. тр. Ростов-на-Дону, 2001; 87—88. 21. Лаврешин, П. М., Муравьев А. В., Гобеджишвили В. К. Оптимизация методов лечения эпителиального копчикового хода. Проблемы проктологии. 2000; 17: 126—131. 22. Лурин И. А., Цема Е. В. Этиология и патогенез пилони- дальной болезни. Колопроктология 2013; 3:35-49. 23. Мизуров, Н. А. и др. Основные принципы лечения эпите- лиального копчикового хода. Здравоохранение Чувашии. 2010; 2: 18—20. 24. Муртазаев, Т. С. Клинико-анатомическое обоснование выбора метода хирургического лечения эпителиального копчико- вого хода и его осложнений : дис. ... канд. мед. наук. Ставроп. гос. мед. ун-т. Ставрополь, 2008; 152. 25. Никулин Д. Ю. Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения эпителиального коп-чикового хода : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Став-роп. гос. мед. ун-т. Ставрополь, 2011; 24. 26. Помазкин, В. И., Мансуров Ю. В. Выбор операции для лечения больных с эпителиальным копчиковым ходом. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2008; 167: 1: 85—87. 27. Привалов, В. А., Ткачев А. Н. Малоинвазивный подход в лечении эпителиального копчикового хода с помощью инфра- красного диодного лазера. Раны и раневая инфекция. Материа- лы IV Всерос. конф. общих хирургов с международным участием и пленума проблемной комиссии «Инфекции в хирургии». Яро- славль, 2007. С. 193-6. 28. Шелыгин, Ю. А., Благодарный Л. А. Справочник по коло- проктологии. М.: Литтерра, 2012. С. 135—42. 29. Bessa S. S. Comparison of short-term results between the modified Karydakis flap and the modified Limberg flap in the management of pilonidal sinus disease: a randomized controlled study. Dis Colon Rect 2013; 56(4):491-8. 30.Karydakis, G. E. Easy and successful treatment of piloni- dal sinus after explanation of its causative process. ust N Z J Surg 1992; 62:385-9. Поступила 18.11.2016 г. |