ЛЕКЦИИ Избранные лекции по фармакологии и клинической фармакологии. ЛЕКЦИИ Избранные лекции по фармакологии и клинической фармаколог. Лекции по фармакологии и клинической фармакологии учебное пособие для студентов заочного отделения Факультета менеджмента и высшего сестринского образования
 Скачать 0.61 Mb.
|
 этой области сделали громадный скачок. Сформировалась новая наука - психофармакология, изучающая фармакологию средств, влияющих на ЦНС. Появилась возможность изучать влияние препаратов на отдельные клетки ЦНС или даже на отдельные синапсы. Стало ясным, что большинство средств, влияющих на ЦНС, оказывают свое действие посредством взаимодействия со специфическими рецепторами, что приводит, в свою очередь, к изменению синаптической проводимости.Интересно то, что достижения психофармакологии внесли не только существенные изменения в лечение психических больных (например, усмирительные рубашки заменились нейролептиками), но и позволили выявить механизмы развития самих заболеваний. СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА Стремление подавить боль, возникающую при хирургических процедурах, восходит к древности, когда с этой целью человека оглушали ударом по голове или давали выпить большое количество вина. Первая научная демонстрация наркоза во время операции была проведена Уильямом Мортоном в 1846 году в Бостоне (США) с использованием диэтилового эфира. Однако расцвета анестезия достигла только к середине нашего столетия, когда появились неингаляционные наркотические средства и начали использоваться курареподобные средства для полного расслабления скелетной мускулатуры. Состояние наркоза, или общей анестезии, обычно включает потерю чувствительности, прежде всего - болевой (анальгезию, обезболивание), потерю сознания, угнетения рефлексов, расслабление скелетной мускулатуры и амнезию (потерю памяти). Выраженность этих эффектов при применении различных средств для наркоза может существенно различаться и зависит от самого препарата, от его дозы и от клинических обстоятельств. Идеальное средство для наркоза должно вызывать быструю и спокойную анестезию, которая легко проходит при отмене препарата. Это вещество также должно обладать большой широтой терапевтического действия и не иметь побочных эффектов. Ни один из современных препаратов для наркоза, к сожалению, не обладает подобными уникальными свойствами, поэтому обычной практикой в настоящее время является использование комбинированного наркоза. При этом стараются использовать в максимальной степени достоинства каждого препарата, входящего в такую комбинацию, минимализируя вероятность его побочного действия. Средства для наркоза делятся на средства для ингаляционного наркоза и средства для неингаляционного наркоза. К первой группе относятся закись азота, являющаяся газом в нормальных условиях, и ряд легко летучих жидкостей (диэтиловый эфир, фторотан, циклопропан, хлороформ). Вторая группа представлена преимущественно препаратами для внутривенного введения (сомбревин, гексенал, тиопентал-натрий, натрия оксибутират). Достоинствами ингаляционного наркоза являются его хорошая управляемость и относительная легкость проведения наркотизации, недостатками - длительное вхождение в наркоз и наличие стадии возбуждения. Достоинствами неингаляционного наркоза являются, как правило, быстрое наступление его и отсутствие стадии возбуждения, недостатком - плохая управляемость. Поскольку диэтиловый эфир был исторически первым средством для наркоза, традиционно все остальные препараты принято сравнивать с ним. Эфирный наркоз имеет довольно четко обозначенные четыре стадии. Первая - это стадия анальгезии, характеризуется тем, что исчезает болевая чувствительность, но больной находится в сознании. Обусловлена она угнетением ретикулярной формации ЦНС. В конце первой стадии наступает амнезия. Вторая стадия называется стадией возбуждения. Обусловлена она угнетением коры головного мозга. У больного двигательное и речевое возбуждение, дыхание нерегулярное, показатели функционирования сердечно-сосудистой системы нестабильны, может быть рвота, недержание мочи и кала. Эта стадия нежелательная и по возможности ее пытаются либо избежать, либо минимализировать ее проявления. С наступлением регулярных дыхательных движений происходит переход больного в стадию хирургического наркоза. Обусловлена она угнетением большинства подкорковых образований, за исключением дыхательного и сосудодвигательного центра. С ее наступлением проявляются все характерные для наркоза явления и можно проводить необходимые хирургические вмешательства. Общепринятым индикатором достаточной глубины наркоза на этой стадии являются исчезновение реакции зрачка на свет, прекращение движений глазного яблока и исчезновение роговичного рефлекса (отсутствие моргания при раздражении роговицы). При углублении наркоза дальше может наступить четвертая стадия -агональная, при которой происходит полное угнетение всех отделов ЦНС и без жизнеобеспечивающих мероприятий быстро наступает смерть. При отмене эфира все стадии наркоза идут в обратном порядке (стадия пробуждения), но, как правило, быстрее и с менее выраженными признаками. В настоящее время эти стадии и признаки наркоза редко можно проследить в таком классическом виде, поскольку чаще используется не мононаркоз, т.е. наркоз одним эфиром, а сложный наркоз, при котором дают два и более средств для наркоза. Различают следующие варианты сложного наркоза:
1) вводный наркоз, наркоз начинают быстродействующими ингаляционными препаратами (например, сомбревином) и после входа в стадию наркоза продолжают наркоз ингаляционными средствами. Таким образом, во-первых, избегают стадии возбуждения, во-вторых, осуществляется быстрое введение в наркоз, и, в-третьих, сохраняется хорошая управляемость уровнем наркоза. 2) базисный наркоз, как правило, сочетание натрия оксибутирата с ингаляционными наркотическими средствами. До операции больному вводят оскибутират натрия, эффективность которого как средства для наркоза недостаточна, но он создает базис (основу), на фоне которого эффективность ингаляционных средств, во-первых, существенно повышается, и, во-вторых, уменьшается концентрация ингаляционного анестетика, необходимая для достижения хирургического наркоза. Еще одним вариантом сложного наркоза является потенцированный наркоз. При этом до операции больному вводят так называемую литическую смесь, которая сильно повышает эффективность средств для наркоза. В состав литической смеси обычно входят анальгетики, холиноблокаторы, антигистаминные препараты и некоторые другие средства. Потенцированный наркоз позволяет уменьшить побочные эффекты средств для наркоза из-за меньшего потребления этих препаратов. При проведении эфирного наркоза могут наблюдаться различные побочные эффекты — осложнения, которые принято делить на ранние, т.е. - происходящие во время наркотизирования, и поздние, проявляющиеся, как правило, после оперативного вмешательства. К ранним осложнениям относятся следующие:
Для профилактики этих осложнений до операции больному вводят атропин, который предупреждает гиперсекрецию бронхиальных желез и угнетает парасимпатические рефлексы. Однако необходимо помнить, что после применения атропина глазные рефлексы уже не могут служить надежным индикатором уровня наркоза. Поздними осложнениями являются:
Какое лекарственное вещество наркотического действия используется очень часто в быту и имеет большое социальное значение? Конечно же ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ При резорбтивном действии этиловый спирт проявляется себя как низкоэффективное средство для наркоза. При этом он имеет ряд особенностей:
В медицине этиловый спирт применяется местно как антимикробное средство (70%) и как раздражающее в компрессах (40-50%). Резорбтивное действие этилового спирта применяется редко, как согревающее и как поставщик легкоусвояемой энергии истощенным больным. Однако именно резорбтивные эффекты этилового спирта приводят к явлениям привыкания и пристрастия и поэтому имеют большое значение в социальном смысле. Этиловый спирт в том или ином виде потребляет большинство человечества, но только небольшая часть из них страдает алкоголизмом, т.е. хронической интоксикацией этиловым спиртом. Известно, что в малых дозах этиловый спирт обладает мягким седативным действием, повышает аппетит, улучшает пищеварение. Постоянный прием малых доз спирта (до 20 мл/сутки) достоверно снижает риск возникновения инфаркта миокарда и появления приступов стенокардии. Этот эффект спирта связывают со снижением уровня холестерина в крови и снижением свертывания крови. Однако при постоянном приеме высоких доз алкоголя серьезно нарушается функция ЦНС, человек теряет способность к самокритике, совершает антисоциальные поступки. При стойком пристрастии к алкоголю при его непоступлении в организм развивается синдром отмены - абстиненция - в виде белой горячки. Успешное лечение алкоголизма является очень сложной задачей, успех лечения определяет, как правило, одно условие -наличие сильной воли и истинного желания вылечиться. Однако у подобных больных это встречается очень редко. Большой социальной бедой является детский алкоголизм. Основой его является, как правило, пьяное зачатие или неумеренное потребление алкоголя беременной женщиной. При этом ребенок рождается в 80% случаев либо недоразвитым, либо с явными признаками врожденного уродства, сильно отстает в своем развитии, особенно психическом, эмоционально он очень лабилен, капризен, а взрослея, становится психически неустойчивым, легко поддается отрицательному влиянию. То есть в большинстве случаев плод, развивающийся в утробе пьющей матери, программируется быть антисоциальной личностью. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА Сон является необходимой составной частью жизнедеятельности человека. Во время сна происходит восстановление утраченной за день энергии, отдых нервных клеток. Нормальный физиологический сон состоит из двух фаз: медленного и быстрого, которые, чередуясь, образуют цикл сна длительностью 90-100 минут, повторяющийся у разных людей 3-5 раз за ночь. Понятия медленный и быстрый сон взяты из показателей электроэнцефалограммы, то есть записи электрической активности мозга. В норме человек засыпает и просыпается в фазе медленного сна, который составляет примерно 75-80% от длительности всего сна. В период быстрого сна происходят сновидения, которые в норме забываются, если человек просыпается в период медленного сна. Нарушение сна, или бессонница, встречается очень часто в клинической практике. Однако следует сказать, что собственно бессонницы, то есть отсутствия сна, практически не бывает никогда. При этом, говоря о бессоннице, чаще всего имеют в виду нарушения качества сна, а не его количества. Жалобы на бессонницу охватывают широкий круг проблем, включающий трудности засыпания, частое просыпание, короткий сон и сон, не приносящий удовлетворения. Бессонница - это серьезный симптом, который требует внимательного изучения возможной ее причины. Эти причины могут быть органического происхождения, функционального, психического или ситуационного. Зачастую бессонница может быть легко излечена нелекарственными воздействиями, например правильной диетой, режимом дня, определенной физической активностью, обеспечением комфортных условий сна, исключением приема стимулирующих или раздражающих веществ перед сном. И только если не находится конкретная причина бессонницы, следует прибегнуть к назначению снотворных средств. Идеальное снотворное средство должно вызывать сон, близкий по структуре и длительности к физиологическому, иметь малый латентный период (то есть время от приема препарата до засыпания), не иметь побочных и токсических явлений, не вызывать пристрастия и привыкания, не оказывать последействия (то есть головная боль, головокружение, чувство разбитости, депрессия на следующий день). Со всей очевидностью следует признать, что в настоящее время ни одно из имеющихся в арсенале медиков снотворных не удовлетворяет полностью этим критериям. Более того, практически все снотворные средства обладают одним общим отрицательным свойством - синдромом отдачи. Он означает, что при отмене препарата бессонница не только появляется вновь, но и становится более выраженной. Кроме того, ко всем снотворным средствам в той или иной мере развивается привыкание и пристрастие. Поэтому длительное лечение бессонницы снотворными средствами (более недели) является врачебной ошибкой. По характеру действия на ЦНС снотворные средства близки к средствам для наркоза, и в зависимости от дозы они могут вызывать сон, наркоз или паралич. В малых дозах большинство снотворных обладает седативным (успокаивающим) действием. Есть разные классификации снотворных средств, но в историческом и практическом смысле их можно разделить на три группы: производные барбитуровой кислоты (барбитураты), производные бензодиазепина и снотворные разного химического строения. Барбитураты давно и с успехом используются в медицине как снотворные средства. К препаратам этой группы относятся фенобарбитал, барбитал-натрий, этаминал-натрий, барбамил и др. Они отличаются друг от друга по быстроте наступления сна и длительности действия. Так, этаминал-натрий и барбамил вызывают сон через 20-30 минут после приема внутрь и обеспечивают сон длительностью 4-6 часов. Снотворный эффект фенобарбитала развивается медленнее (примерно 60 мин), но длится дольше - около 8 часов. Для всех барбитуратов характерно нарушение структуры сна - увеличение длительности медленного сна, что не дает удовлетворения от сна. Кроме того, все барбитураты способны повышать активность антитоксической функции печени, за счет чего к ним довольно быстро развивается привыкание. Особенно эффективным препаратом в этом смысле является фенобарбитал, который иногда используется по этому действию для профилактики возможных отравлений препаратами, метаболизирующимися в печени. Из не барбитуровых снотворных в последнее время широко используется бензодиазепиновые производные — нитразепам, диазепам, феназепам и др., из которых чаше всего используется в качестве снотворного первый. Он обладает хорошим седативным действием и в то же время выраженным снотворным. Сон наступает после приема нитразепама через 20-45 минут и длится до 8 часов. Важной особенностью препарата является то, что он практически не нарушает нормальную фазовую структуру сна. Из препаратов третей группы можно отметить хлоралгидрат, характерными положительными свойствами которого являются хорошая длительность действия, быстрота наступления эффекта и отсутствие нарушений структуры сна. Однако хлоралгидрат обладает существенным местнораздражающим действием и токсическим влиянием на паренхиматозные органы и в связи с этим практически не применяется. Острые отравления снотворными средствами встречаются чаще, чем другими препаратами, в результате либо неосторожного применения, либо с целью самоубийства. Отравления средней тяжести и тяжелые отравления протекают по типу глубокого угнетения центральной нервной системы: потеря сознания, анальгезия, утрата рефлексов, угнетение дыхания. Помощь при отравлении сводится к удалению невсосавшегося яда (промывание желудка, дача адсорбентов и слабительных), поддержанию адекватного дыхания (кислородотерапия или искусственная вентиляция легких) и удалению всосавшегося яда (форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбция). Кроме того, следует фиксировать язык для профилактики западения и асфиксии. ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Эпилепсия - это хроническое заболевание ЦНС, проявляющееся периодически наступающими припадками. Эпилептические припадки могут проявляться в трех основных формах: 1) большие судорожные припадки охватывают все тело, протекают с потерей сознания, после окончания припадка больной впадает в длительный сон; 2) малые припадки протекают в виде кратковременной (на секунду или несколько секунд) потери сознания, но без выраженных судорог; 3) психомоторные припадки проявляются нарушениями сознания, двигательным и психическим беспокойством, немотивированными действиями (бесцельное движение, разрушение). Кроме того, очень тяжелым проявлением болезни является эпилептический статус, когда большие припадки следуют один за другим и больной может погибнуть от нарушения дыхания. Исторически одним из первых эффективных противоэпилептических средств был фенобарбитал. Он наиболее эффективен при больших припадках, и, хотя как противосудорожное препарат используется в малых дозах, следует помнить, что фенобарбитал обладает выраженным снотворным действием, в связи с чем применение его вызывает сонливость, чувство разбитости, головную боль. Поиск более совершенных противоэпилептических средств привел к появлению таких препаратов, как дифенин, гексамедин, триметин. Они не обладают снотворным действием и превосходят фенобарбитал по противосудорожной активности. К сожалению, все они не лишены недостатков, в частности, каждый из препаратов эффективен лишь при одном или иногда двух видах припадков. Оценивая в целом все противоэпилептические средства, следует отметить, что ни одно из них не обеспечивает излечения заболевания, но при систематическом и длительном применении облегчают тяжесть заболевания, уменьшают частоту приступов и замедляют прогрессирование болезни. Уменьшение лечебной дозы препарата, а тем более отмена его, может вызвать резкое обострение заболевания вплоть до наступления эпилептического статуса. В связи с этим терапия эпилепсии требует внимательного и строгого выполнения всех предписаний врача, особенно касающихся дозировки и длительности лечения. Кроме того, в связи с необходимостью постоянного приема препаратов следует помнить об их возможных побочных эффектах и обеспечивать своевременную замену на аналогичный по эффекту препарат другой химической группы. Для лечения эпилептического статуса наиболее эффективным средством является внутривенное введение транквилизатора диазепама. С этой же целью могут быть использованы сульфат магния внутривенно или хлоралгидрат в лечебных клизмах. При недостаточной эффективности препаратов назначают неингаляционные и ингаляционные средства для наркоза, при необходимости налаживают искусственную вентиляцию легких. ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич) и сходные с ней состояния, обозначаемые термином "паркинсонизм", характеризуются такими симптомами, как резко повышенный тонус скелетных мышц, затруднение нормальных движений, дрожание рук, маскообразное лицо, семенящая походка. Хотя причина заболевания не известна, патогенез его состоит в том, что нарушается тормозящее влияние нейронов одной подкорковой области головного мозга (черной субстанции) на другую подкорковую область (хвостатое тело). В норме это тормозящее действие оказывает медиатор дофамин. При паркинсонизме испытывается выраженный дефицит дофамина и начинают преобладать стимулирующие холинергические влияния, что и обусловливает развитие указанных симптомов. Таким образом, для лечения паркинсонизма нужно либо восполнить дефицит дофамина в головном мозге, либо угнетать центральные холинергические влияния. В связи с тем, что сам дофамин не проникает через гематоэнцефалический барьер, для усиления дофаминергических влияний используется его предшественник левадопа, который легко проходит все барьеры, и в ЦНС из него синтезируется дофамин. Левадопа является в настоящее время одним из наиболее эффективных препаратов лечения паркинсонизма. Усиливает дофаминергические влияния черной субстанции также препарат мидантан. Из средств, угнетающих холинергические влияния, используют центральные холиноблокаторы, в частности циклодол. Следует отметить, однако, что у циклодола проявляются также значительные периферические холиноблокирую-щие свойства, что существенно ограничивает его применение. Так же как и в случае с противоэпилептическими средствами, антипаркин-сонические препараты не излечивают больных - они эффективны лишь на время приема их больным. Одно время делали большую надежду на радикальное излечение подобных больных пересадкой им нейронов черного тела абортивного плода, однако до сих пор нет ясности в эффективности этого метода. АНАЛЬГЕТИКИ Боль является симптомом многих заболеваний, а также различных повреждений органов и тканей. В физиологическом отношении боль - это важный сигнал о неблагополучии в каком-либо органе. Однако болевые ощущения сами могут стать причиной патологических изменений в деятельности организма. Боль может быть причиной нарушений сна, функций внутренних органов, двигательной активности. Чрезвычайно сильные болевые ощущения могут привести к развитию болевого шока - тяжелейшего состояния, сопровождающегося падением АД и нарушением функции ЦНС.
|