Избранные лекции по гинекологии. Учебное пособие. Лекции по гинекологии учебное пособие
 Скачать 1.83 Mb.
|
ЛЕКЦИЯ 4: ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИИСТОРИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ГИНЕКОЛОГИИДесять лет назад никто из авторов не мог бы даже предположить, что ему придется работать в совсем другой гинекологии, чем раньше. Никто не мог предположить, что лапароскопия и гистероскопия из диагностического метода станут хирургическим доступом, а необходимость овладения гинекологами этими методами – отдельной проблемой. Почти все авторы, как отечественные, так и зарубежные, указывают, что первым применил осмотр брюшной полости с помощью осветительных приборов Д.О. Отт в 1901 г. Можно считать, что следующее значимое событие в эндохирургии – работы H. Kalk и соавторов. Это первые работы, в которых внятно описываются показания и противопоказания к лапароскопии, осложнения и их профилактика. H. Kalk (1929) выполнил 2000 лапароскопий, разработал методику пункционной биопсии печени во время лапароскопии. В конце 40-50х годов были опубликованы труды R. Palmer, давшие начало современному состоянию эндохирургии в гинекологии. R. Palmer (1947) впервые произвел биопсию яичника, использовав при этом положение Тренделенбурга. Дальнейший прогресс лапароскопии в гинекологии определяется прогрессом технологий. Внедрение фиброволоконной оптики, системы стержневых линз, источников “холодного света”, а в последующем электронного контроля за скоростью подачи газа в брюшную полость и мониторинг предварительно заданного давления в ней можно оценить как первый этап развития современной нам эндоскопии. В нашей стране в 1983 году опубликована монография под редакцией Г.М. Савельевой “Эндоскопия в гинекологии”, определившая развитие лапароскопии и гистероскопии на ближайшее десятилетие. С 1989 года в Западной Европе и США начинают выполнять лапароскопическую гистерэктомию, лапароскопически ассистированную влагалищную гистерэктомию, а чуть позже и варианты радикальных операций при раке женских гениталий. Именно этими операциями начат следующий этап в эндоскопической гинекологии. К 1998 году сообщается о 28695 операциях лапароскопическим доступом, произведенных в России (В.И. Кулаков и соавт.,1998). Лапароскопия как хирургический доступ широко применяется при бесплодии, опухолях и кистах яичников, миоме матки, эндометриозе, несостоятельности мышц тазового дна, стрессовом недержании мочи. Нынешний этап развития эндохирургии, характеризуется применением лапароскопического доступа при всём спектре гинекологической патологии. Учитывая, что скорость развития эндохирургии возрастает год от года, можно прогнозировать молниеносное внедрение в практику многих крупных клиник большинства операций лапароскопическим доступом, за исключением, может быть, сверхрадикальных. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОЙ ЛАПАРОСКОПИИВ ГИНЕКОЛОГИИОбезболивание: Методом выбора обезболивания при оперативной лапароскопии в гинекологии является эндотрахеальный наркоз, т.к. эндотрахеальный наркоз исключает эмоциональные и болевые реакции, исключает возможность резкого опускания брюшной стенки пациенткой во время введения 1-го троакара, обеспечивает более легкое извлечение макропрепарата. Есть еще одно соображение, говорящее в пользу эндотрахеального наркоза – объем газа в брюшной полости. Считается, что введение более 5,0 литров углекислого газа в брюшную полость резко снижает возможность электрокоагуляционных осложнений. Очевидно, что инсуфляция такого количества газа возможна лишь при эндотрахеальном наркозе с миорелаксацией. Операционная бригада: Кроме хирурга в операционную бригаду должен входить достаточно подготовленный 1-й ассистент, а при гистерэктомиях 2-й ассистент, манипулирующий маткой и обеспечивающий экспозицию пересекаемых образований. В обязанности 1-го ассистента входит работа с камерой, контроль за показателями приборов (инсуфлятор, коагулятор), работа с инструментами третьей контрапертуры, если она есть. Второй ассистент обрабатывает промежность и влагалище, вводит маточный манипулятор, осуществляет хромосальпингоскопию (Т.Я. Пшеничникова и соавт.,1991). Расположение эндовидеостойки под углом в 45 градусов к оси стола позволяет без напряжения наблюдать за экраном и хирургу и ассистентам.ОПЕРАЦИИ НЕВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ
Однако, параллельно с развитием оперативной лапароскопии интерес к стерилизации угасал, а возможность обеспечить контрацепцию без хирургической агрессии резко снизила количество женщин, обращающихся с просьбой выполнить эту процедуру. В некоторых мусульманских странах стерилизация запрещена. Условно все методы ИНМТ можно разделить на электрохирургические (моно- и биполярная коагуляция) и механические (кольца Yoon, клипсы Fielshie, Hulka). Некоторые авторы указывают, что механические методы могут применяться у молодых пациенток, не исключающих возможности изменения семейного статуса (Л.В.Адамян и соавт.,1999). Имеется точка зрения, что механические средства стерилизации создают обратимую ИНМТ, обеспечивая при необходимости восстановление проходимости у 80% пациенток. Осложнения (0,12-3,75%) возникают при захвате кишечника или ранении мезосальпинкса. Соблюдение правил работы с монополярными инструментами делает метод высокоэффективным, число осложнений не превышает 0,1%. Обратимость стерилизации не высока.
Операции по поводу параовариальных кист являются наиболее эстетичными. Однако в литературе не единичны сообщения о том, что морфологически удаленные параовариальные кисты – серозные цистаденомы (Lopes G. et all,1992; Zighelboim I. Et all 1991). Л.В.Адамян и С.Е.Белоглазова (1999) предлагают следующий дифференциально-диагностический признак: если кистозное образование между листками широких связок на небольшом протяжении прилегает к яичнику – серозная цистаденома, а если нет – параовариальная киста. Отметим, что гистогенез доброкачественных опухолей яичников – не до конца решенная проблема, а раз так, то исключить в обеих ситуациях мезонефральный (из вольфовых ходов) генез кистозных образований не представляется возможным. В течение десятилетий параовариальные кисты вылущиваются гинекологами, а вот даже при простой серозной цистаденоме классическим объемом операции является аднексэктомия. Что это? Перелечиваем ли мы одну группу пациенток, или не долечиваем другую? Более верно первое, т.к. с внедрением лапароскопии количество органосохраняющих операций с хорошими катамнестическими результатами все выше. Думается, что при технической выполнимости, отсутствии семейного анамнеза рака яичников (Л.В.Акуленко,1993,1998), в молодом возрасте показано вылущивание параовариальной кисты. Обычно пациентки, перенесшие подобные операции, активизируются уже через 8-10 часов и могут быть выписаны домой на 1-2 сутки послеоперационного периода.
ОПЕРАЦИИ УМЕРЕННОЙ СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ
Лишь грубые некротические изменения требуют аднексэктомии.
Аднексэктомия при тератомах у молодых женщин производится лишь, если полностью отсутствует здоровая ткань яичника или множественные тератомы располагаются близко к брыжейке и «героические» усилия по сохранению яичника бессмысленны.
В простейших ситуациях, если имеется субсерозный миоматозный узел на тонком основании, достаточно установить гемостаз, прокоагулировав «ножку» узла и отсечь его. Желательно тщательно осмотреть матку и решить вопрос о возможности и необходимости удаления всех узлов, доступных вмешательству. Все находки должны быть тщательно задокументированы.
Рано проведенная операция дает хорошие результаты. Длительное лечение с применением курса гидротубаций резко ухудшает прогноз в плане наступления беременности (С.В.Штыров, 1990). Необходимо четко объяснить пациентке, что наступление беременности наиболее вероятно в первые 6 месяцев после реконструктивной операции. В последующем шансы значительно снижаются.
Вопрос о дооперационной гормонотерапии больных эндометриозом в настоящее время решается отрицательно (И.Б. Манухин и соавт.,1999). В послеоперационном периоде выбор лечения определяется объёмом операции (понятно, что при операциях по поводу бесплодия терапия отличается от таковой после пангистерэктомии), заинтересованностью в беременности, возрастом и т.д. Данные последних лет и наши собственные наблюдения свидетельствуют, что при адекватно выполненной операции, число беременностей у пациенток, не получающих гормонотерапию такое же, как при проведении таковой. По-видимому, следует согласиться с концепцией Ph.Koenickx, рассматривающей эндометриоз как доброкачественную опухоль. Следовательно, рецидив это либо не удаленный, либо не диагностированный ранее очаг. Таким образом, тщательный осмотр, точный диагноз и радикальное удаление эндометриоза – надёжная профилактика рецидивов заболевания. ОПЕРАЦИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ
Целесообразно разделять гистерэктомии с использованием лапароскопического доступа
ОПЕРАЦИИ ВЫСОЧАЙШЕЙ СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ
С начала 90-х постепенно изменились взгляды на оперативную лапароскопию при раке со скептических до восторженных. Получены хорошие результаты при выполнении самых сложных операций в онкогинекологии. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний с появлением эндоскопии получили новый стимул для своего развития. Эндоскопическое направление позволило не только расширить диапазон диагностических манипуляций, но и разработать новые оперативные методики, которые по эффективности не уступают традиционным хирургическим. В настоящее время гистероскопия прочно заняла свое место в гинекологической практике и вошла в арсенал методов обследования и лечения квалифицированных акушеров-гинекологов. Гистероскопия - оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний может производиться как в экстренном порядке, так и в плановом порядке. Различают диагностическую и оперативную гистероскопию. После проведения диагностических и хирургических манипуляций (диагностическое выскабливание, полипэктомия, удаление субмукозного узла и т.д.) выполняется контрольная гистероскопия. Гистероскопия может быть выполнена в любой день менструального цикла. В случае подозрения на органическую патологию (миома, эндометриоз) исследование проводится в первой фазе менструального цикла (7-9 дни). В лютеиновую фазу цикла гистероскопия проводиться с целью оценки эндометрия. Противопоказания к гистероскопии: общие инфекционные заболевания, тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов; острые воспалительные заболевания гениталий; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; беременность (кроме случаев, когда гистероскопия используется для фетоскопии); стеноз шейки матки; рак шейки матки. Показания к диагностической гистероскопии: уточнени диагноза при маточных кровотечениях (пременопаузальных); бесплодие; аномалии развития матки; наличие цервикальных полипов; подозрение на: субмукозную миому матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, остатки плодного яйца, наличие инородного тела, пузырно-маточный свищ, перфорация стенок матки; при наличии патологических изменений в цитологических изменений в цитологическом исследовании (стойкие цитологические изменения, свидетельствующие о наличии злокачественных клеток), определение стадии карциномы эндометрия; контрольное исследование полости матки после операций на матке, после пузырного заноса, при привычном невынашивании, после гормонального лечения. Оперативная гистероскопия является оптимальным миниинвазивным органосохраняющим методом хирургического лечения внутриматочной патологии, исключающим лапаротомический и лапароскопический доступы к полости матки, что уменьшает травматизацию организма в целом и матки в частности, сокращает интраоперационную кровопотерю, продолжительность пребывания больной в стационаре и исключает необходимость длительной лекарственной терапии. Показания к оперативной гистероскопии: прицельная биопсия полипов, миом, сомнительных участков эндометрия; адгезиолизис - рассечение внутриматочных спаек; удаление инородных тел (сместившиеся или сломанные ВМС); удаление полипов и субмукозных лейомиом; удаление внутритрубных катетеров после пластических операций на трубах и др. Список литературы:
ЛЕКЦИЯ 5: ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ ОЯ - одна из самых актуальных проблем современной гинекологии. Несмотря на существенный прогресс в лечении большинства злокачественных новообразований, особенно за последнее десятилетие, рак яичников удерживает печальное лидерство среди причин смерти от злокачественных опухолей половых органов. Так, например, по данным большинства авторов, 1-ый гормонозависимый вариант рака эндометрия стойко излечивается в 1 стадии у 85-90% пациенток. Широко известны органосохраняющие операции у больных раком шейки матки 0-lal (Tis - TIalNoMo). К сожалению, как и много лет назад, большинство пациенток, страдающих раком яичников, поступают в 111-1V стадии, а 60-70% погибают в течение 1-го года после установления диагноза. Подобные показатели диктуют необходимость возможно более раннего диагноза, а, следовательно, знакомства с ОЯ и РЯ любого специалиста. Печальные показатели статистики и большое количество врачебных ошибок убеждают нас в том, что эта очевидная истина ясна далеко не всем. Особенно хотелось бы отметить, что ОЯ, также как и рак эндометрия, молочной железы, толстой кишки возникают, как правило, у большинства больных с однонаправленными изменениями эндокринно-метаболического гомеостаза. Это принципиальное положение, во-первых, определяет схожие факторы риска, патогенез, а также лечебные воздействия (например, есть данные о гормончувствительности рака толстой кишки); а во-вторых, диктуют необходимость использования в клинической практике единых клинико-морфологических классификаций, облегчающих понимание сути болезни, а, следовательно, и ее терапию. Коротко рассмотрим основные факторы риска для вышеуказанных заболеваний: 1. Менструальная функция. Раннее menarche и поздняя менопауза (последняя менструация), т.е. длительный репродуктивный период. Показано, что время наступления menarche зависит не столько от возраста, сколько от массы тела (47-48 кг), а время менопаузы и, следовательно, вступления в период постменопаузы также от массы тела (чем ниже - тем раньше), применения ВМК или ОК, родов и лактации. Кроме того, известно, что резкое снижение массы тела за счет жировой клетчатки и увеличение мышечной массы приводит к аменорее. Например, женщины, увлекающиеся атлетической гимнастикой и даже не использующие анаболические стероиды в период пика формы не менструируют. 2. Репродуктивная функция. "Нереализованная" репродуктивная функция существенно повышает риск ОЯ и РЯ. Широко известно, что отсутствие или позднее начало половой жизни, отсутствие беременностей или родов (аборты) повышают риск ОЯ. Наиболее четко защитное действие ранней первой беременности (до 20 лет) показано для РМЖ, Очень интересные исследования провели американские ученью. Изучив репродуктивную функцию современных американских белых женщин и "первобытного" (т.е. живущего на уровне "каменного века") племени Kung Sang , они выяснили, что первые овулируют за репродуктивный период примерно 430 раз, а вторые примерно 130, т.к. в отсутствие мягкой пищи вынуждены вскармливать детей грудью до 3-х летнего возраста. Выводы можно сделать самостоятельно, если узнать, что в США каждые 15 минут умирает женщина от РМЖ, а заболеваемость ОЯ очень высока; количество гормонзавнсимых репродуктивных раков в указанном "первобытном" племени крайне мало. Эти данные находят подтверждение и в других работах. Известно, что пики заболеваемости ОЯ приходятся на возраст гипергонадотропинемии, пре- и пубертат (герминогенные опухоли стромы полового тяжа) и постменопаузу (эпителиальные). Снижение гипергонадотропинемии, следовательно, приведет к снижению частоты ОЯ. Эти предположения подтверждаются популяционной статистикой: применение монофазных ОК хотя бы раз в жизни в течение года снижает риск ОЯ по разным данным в 2-6 раз; подобные данные получены и для заместительной гормонотерапии в пре- и постменопаузе (другие преимущества этих препаратов требуют рассмотрения в специальной лекции), 3. Полагают, что по мере старения может возникнуть т.н. синдром канкрофилии, впервые описанный В.М. Дильманом и включающий: -увеличение пула пролиферирующих клеток, - гормонально-метаболическую предиспозицию, - иммуннодепрессию. При нормальном старении происходит сдвиг в сторону использования глюкозы в качестве энергетического субстрата, что усиливает окисление жирных кислот, снижая толерантность к глюкозе. Компенсаторная гиперинсулинемия приводит к ожирению и повышает уровень неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), ЛПОНП, триглицеридов и кортизола. Все эти вещества - мощные иммуннодепрессоры в т.ч. естественных киллеров. (NK). По мере старения порог чувствительности гипоталамо-гипофизарной оси к действию эстрогенов повышается, что приводит к гипергонадотропинемии. Гиперинсулинемия в сочетании с инсулиноподобными и другими факторами роста усиливает клеточную пролиферацию. В одной из работ показано, что риск развития РМЖ и рака толстой кишки возрастает у женщин ростом выше 165,6 см в 2,1 и 1,6 раза соответственно, чем при росте ниже 157. Причем, наибольшая корреляция получена для длины ног. Мы специально упомянули здесь некоторые аспекты патогенеза, т.к. это краеугольный камень понимания общности патогенеза и, следовательно, факторов риска. 4. Предшествующий рак любой гормонозависимой локализации. Например, РЭ существенно повышает риск колоректальных раков, а РМЖ - РЯ. Говоря об этой зависимости нельзя обойти вниманием вопрос наследственности. С тех пор как Lynch описал сестер, подвергшихся за короткий промежуток времени оперативному лечения по поводу гормонзависимьгх раков, начиная с РТК и РЭ, число подобных наблюдений растет. Семейный рак возникает раньше (47,7 года) и часто сочетается с синдромом Petz-Jeghers и дисгенезией гонад. Некоторые англо-американские авторы предлагают у женщин с крайне отягощенным по РЯ анамнезом после "выполнения" детородной функции производить профилактическую оофорэктомию. Однако, у многих из этих больных в последующем развивается канцероматоз брюшины, гистологически не отличимый от РЯ (см. гистогенез). 5. Факторы окружающей среды и питания. Самая высокая частота РЯ зарегистрирована в Швеции, Норвегии и США (14,9, 14,2, 13,3 на 100000). Самая низкая - в Японии. У японок, живущих в США показатели заболеваемости аналогичны американкам. Полагают, что риск РЯ увеличивается при высоком уровне потребления мяса и животного жира, а также у лиц с высшим образованием и высокими доходами. Понятно, что в развитых странах эти факторы взаимосвязаны. 6. Не получено убедительных доказательств о роли радиации, вирусов, как факторов риска РЯ. Правда имеются работы (Stock, 1970, Teichopailos et, al., 1981) в которых указывается на злоупотребление кофе, как фактор риска. Однако, кофе используется, в том числе с добавками (молоко, сливки), точный состав не постоянен, что не позволяет принять этот фактор риска всерьез. 7. Другие гинекологические заболевания. Некоторое отечественные авторы указывают, что риск РЯ повышен у больных миомой матки, сальпингоофоритами, перенесшими гинекологические операции. Однако, работы, подкрепленные жестко установленными статистическими данными отсутствуют. Видимо, более логична точка зрения, что существенным фактором риска является первичное бесплодие. Причем у пациенток, страдающих бесплодием риск РЯ даже выше, чем у женщин, не начинавших жить половой жизнью. Возможная роль вирусных инфекций пока дискутабельна. Работы о защитной роли паротидной инфекции статистически не достоверны. ПАТОГЕНЕЗМногообразие ОЯ, отраженное в клинико-морфологической классификации ВОЗ (Серов и др., 1973) естественно, предполагает широкую палитру вариантов гистогенеза новообразований придатков матки. Тем не менее, определенные попытки систематизации можно сделать: А. Известно, что гонадобласт мигрирует из эктодермы желточного мешка в зону будущей первичной почки и, совершив две волны пролиферации, превращается в яйценосный шар или пфлюгеровский тяж, из которого в последующем разовьется фолликул. Индифферентная стадия развития завершается к восьмой неделе. В яичниках плодов женского пола, погибших при патологической беременности обнаружены пфлюгеровские тяжи, в которых, в отличие от нормы, имеется более одной яйцеклетки или они не полностью окружены клетками мезенхимы. Можно предположить, что при сочетании гипергонадотропной стимуляции, факторов риска и отягощенной наследственности происходит активация этих бластмогенных очагов. Однако, эта концепция объясняет лишь развитие гормонпродуцирующих и герминогенных опухолей. Б. Маточные трубы, матка и верхняя треть вагины формируются из парамезонефральных (мюллеровых) ходов. Мезонефральные (вольфовы) ходы, из которых формируется мужская половая система, дегенерируют и у взрослой женщины представлены лишь сетью яичника и гартнеровым ходом. По аналогии с развитием эндометриоза из дистопированных мюллеровых очагов ("мюллеринозы") предполагают развитие ОЯ из остатков мезонефроса. До настоящего времени не удалось экспериментально воспроизвести эпителиальные опухоли яичников, т.е. видимо покровный эпителий не является источником РЯ. КЛИНИКАК сожалению, точка зрения о наличии ранних признаков РЯ широко распространена в учебной литературе. Однако в повседневной практике невозможно всем женщинам с "дискомфортом в животе" выполнить лапароскопию или эксплоративную лапаротомию и биопсию яичников. Единственный реальный в настоящее время путь снижения смертности от РЯ - своевременное лечение доброкачественных ОЯ и правильная лечебная практика при экстренных ситуациях, т.е. при клинике "острого живота", так как большинство ОЯ проявляют себя осложнениями. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКАНормальный яичник связан с маткой собственной связкой яичника, с широкой связкой брыжейкой яичника (mesovarium), со стенкой таза - воронко-тазовой связкой. Эти три образования представляют собой анатомическую ножку опухоли яичника. При перекруте ножки вокруг своей оси возникает хирургическая ножка, в которую, как правило, входит маточная труба. Чаще всего заболевание начинается остро с болей в животе после физической нагрузки или резкого изменения положения тела. Обращает на себя внимание сухой язык, частый пульс. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины выражены не всегда. Очень важным нюансом является то, что в силу быстрой гибели нервных окончаний в опухоли она может быть безболезненной, а вся болезненность будет локализоваться у угла матки, т.е. резко болезненной будет хирургическая ножка. Лечение заключается в экстренной операции. Тактика в зависимости от гистотипа опухоли будет рассмотрена ниже. Схожие проявления характерны для нарушения питания в капсуле опухоли яичников. Следует отметить, что ранее широко распространенный запрет раскручивать ножку образования при перекруте постепенно ослабевает. Вместо того чтобы удалять придатки большинство зарубежных гинекологов во время лапароскопии "раскручивают" образование и наблюдают за восстановлением кровообращения. Понятно, что в этой ситуации, если речь идет о перекруте вследствие ретенционной кисты яичника и гидросальпинкса, удается существенно сузить объем операции, сохранив яичник. Нагноение опухоли яичника, микроперфорация капсулы схожи по клинике с перекрутом. Однако, у этих пациенток пальпация образования резко болезненна, а изменения в крови (лейкоциты, сдвиг влево, повышение СОЭ), более выражены. При нагноении опухоли речь идет практически о пиоваре. И то, и другое осложнение требуют экстренной операции. У детей, в силу того, что яичник лежит выше терминальной линии таза при ОЯ может возникнуть синдром сдавления соседних органов, у взрослых встречающийся реже и развивающийся позже. Очевидно, что при увеличении живота в объеме, явном асците, метастатическом поражении пупка (синдром Мэри Джозеф), резистентном к лечению синдроме повышенного давления в брюшной полости (рецидив грыжи передней брюшной стенки, геморрой, тромбофлебиты глубоких вен ног) исключение ОЯ обязательно. Особого внимания требуют пациентки с кровотечением в постменопаузе, рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия. ДИАГНОСТИКАНеобходимость двуручного влагалищно-абдоминального и влагалищно-ректально-абдоминального исследования не требует аргументации в этой лекции. 5-летнее излечение при опухолях яичника даже в наиболее иллюзорных работах не превышает 30-39%. К сожалению, эти фатальные цифры не имеют тенденции к изменению. На раннем этапе изучения ОЯ некоторые авторы даже предлагали всем женщинам старше 40 лет раз в год производить пункцию брюшной полости через задний свод влагалища с целью получения аспирата клеток для цитологического исследования. В настоящее время метод применяется для контроля за эффективностью цитостатической химиотерапии РЯ. Открытие Рентгена привело к тому, что Х-лучи стали использовать во всех областях медицины, начиная дерматологией и заканчивая физиотерапией. Применительно к ОЯ применение чисто рентгеновского исследования ничтожно. Огромное, если не сказать гигантское значение имеет компьютерная томография, особенно для дифференциального диагноза с забрюшинными опухолями, костными новообразованиями и пр. Для уточнения состояния LN применяется лимфография. УЗ методы многие врачи переоценивают. Следует помнить, что УЗИ в диагностике ОЯ имеет смысл лишь при осмотре опытным гинекологом, комбинирующим вагинальный и абдоминальный датчики. Визуализация яичников вагинальным датчиком в постменопаузе - 80%. Революцией в УЗИ методах диагностики следует считать цветной и спектральный Допплер-аппарат. Подобные установки позволяют визуализировать кровоток и диагностировать РЯ на самых ранних стадиях. Если компьютерная томография - революция в рентгенологии, аппараты с эффектом Допплера - в функциональной диагностике, то в гинекологии и хирургии подобное потрясение произвела оперативная лапароскопия: самый ценный диагностический и лечебный метод, позволяющий избежать чревосечения у 70% больных с ОЯ. Если раньше небольшие кисты яичников наблюдали в течение 6-8 недель и проводили противовоспалительную терапию, то в настоящее время связь воспаления и ретенционных кист яичников убедительно отвергнута (Bruhat et.,al., 1982, 1986 Vancailie, 1987; Фаллух Хайдар, 1993). Большинство отечественных и зарубежных авторов предлагают при ретенционных кистах до 6 см в диаметре проводить витаминмодулирующую терапию 6-8 недель, а при отсутствии эффекта ставить вопрос о лапароскопии, кистэктомии. Если же диаметр кисты более 6-8 см, то лучше сразу произвести лапароскопию, т.к. возможность разрыва или перекрута такого образования высока. Неуспехи в ранней диагностике ОЯ заставили ученых обратиться к иммуннологической диагностике ОЯ. Маркеры ОЯ можно условно подразделить на несколько групп. ОНКОФЕТАЛЬНЫЕ антигены присутствуют в тканях эмбриона, исчезают после рождения и появляются только в опухолях. Альфа-фетопротеин коррелирует лишь герминогенными опухолями. Раково-эмбриональный антиген (РЭА) повышен примерно у половины больных РЯ. Уровень РЭА возвращается к норме через 4-8 недель после удаления опухоли. РАКОВО-ПЛАЦЕНТАРНЫЕ БЕЛКИ - хорионический гонадотропин и трофобластический гликопротеин имеют значение в основном при трофобластической болезни. В последнее время активно изучаются опухольассоциированные АГ, особенно СА-125. АГ неспецифичен, отмечено его повышение, например, при эндометриозе. Однако, как и другие АГ СА-125 позволяет следить за эффективностью химиотерапии. КЛАССИФИКАЦИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА ОЯЕще в 1954 году основоположник отечественной патоморфологии ОЯ М.Ф. Глазунов подвергал критике упрощенные классификации ОЯ, подчеркивая, что для понимания процесса планирования лечения необходимо представлять всю гамму опухолей. В результате большой работы отечественных ученых была разработана и принята ВОЗ современная классификация ОЯ (Serov et.,al., 1973). Необходимость ее повсеместного применения отстаивали ведущие отечественные онкогинекологи М.Ф.Глазунов, И.С.Краевская, И.Д.Нечаева, Я.В.Бохман и др. Парадоксально, но именно у нас в стране отмечено и наибольшее упорство, если не сказать упрямство, в нежелании использовать современную терминологию. В настоящее время МЗ РФ допускается к использованию только указанная клинико-морфологическая классификация (Приказ Министра Здравохранения №3 от 12.01.98). В чем же ее преимущества? 1. Все известные опухоли четко разделены по группам с различной морфологией и клиническими характеристиками "...Необходимым условием планирования оптимального лечения является использование единых классификаций по гистотипам..." (И.Д.Нечаева). 2. Строгая логика по принципу от морфологии к клинике. Ясно, что цистаденома (железистая опухоль) и цистаденокарцинома будут иметь отличное лечение от, например, герминогенных опухолей, а также отличия от кист, не имеющих эпителиальной выстилки. 3. Выделение доброкачественных (морфологически и клинически) пограничных (морфологически, а клиническое течение может быть и злокачественным), злокачественных опухолей. 4. Представлена вся гамма ОЯ, что сразу дает представление о трудностях планирования лечения. В нашей лекции мы рассмотрим только наиболее часто встречающиеся опухоли. Рекомендуется все новообразования описывать по следующим признакам: - одностороннее, двустороннее, - размеры, - консистенция, - подвижность, - болезненность, а также признаки, не имеющие отношения к пальпации: - отношение к менструальному циклу, - способность к малигнизации. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Простая серозная и папиллярная цистаденома. М.Я.Глазунов указывал, что термин "кистома" говорит лишь о макроскопической форме образования, без понимания гистогенеза. Односторонние, подвижные, безболезненные, тугоэластической консистенции, размеры до 15-20 см, иногда более, ритм менструации не меняют, способны к малигнизации, особенно папиллярная. Если во время операции обнаруживается папиллярная цистаденома, сосочки которой крошатся, кровоточат или прорастают капсулу, следует подозревать цистаденокарциному и расширить объем операции, Стандартными лечебными воздействиями являются: аднексэктомия в репродуктивном возрасте, надвлагалищная ампутация матки с придатками в пре- и постменопаузе, при малигнизации операция дополняется резекцией сальника. Практикуемая некоторыми гинекологами 2 ст. аднексэктомия допустима лишь, если размеры матки не позволяют извлечь ее через троакар. Во всех остальных ситуациях оставлять матку без придатков для кровотечений и развития саркомы, а также как орган-мишень (см. начало лекции) недопустимо. Развитие эндохирургии привело к тому, что, начиная с 1989 года, пионерами радикальной лапароскопической хирургии постулируется возможность и необходимость выполнения всех классических лапаротомных операций лапароскопическим доступом (M.Bruhat et al., 1989; H.Rich, 1990; D.Querleu et al., 1995). Опыт нашей клиники свидетельствует, что радикальность операций, их абластичность не снижаются, а возрастают на фоне резкого редуцирования операционной травмы. Однако, признавая, что прогресс технологий (УЗ-скальпели, различные троакары и морцелляторы и т.п.) скорее приведет к еще более широкому распространению эндохирургии, мы, тем не менее, полагаем, что ограничения тоже существуют и хирурги никогда не откажутся от классической лапаротомии. Муцинозные цистаденомы односторонние, больших размеров, в силу этого малоподвижны, неравномерной консистенции, чувствительные при пальпации, не изменяющие ритм менструаций, способны к малигнизации. Редкое осложнение - миксома брюшины, которое может возникнуть при разрыве капсулы. Излившийся муцин и обсеменяющий брюшину эпителий (аденома!) вскоре замуровывают брюшную полость в слизистый панцирь. Лечебные воздействия аналогичны другим цистаденомам. Особого внимания заслуживают ЭНДОМЕТРИОДНЫЕ ОПУХОЛИ. На этом примере еще раз видна безусловная ценность классификации Серова, Глазунова. При эндометриоидной кисте очаг наружного эндометриоза как бы "вдавливается" (вворачивается) в яичник. Следовательно, объем операции - лапароскопия и, далее, или лазервапоризация или, например, коагуляция эндометриоза. Если же речь идет о эндометриоидных цистаденомах то, помня о железистом и стромальном компоненте, из которого может развиться саркома и аденокарцинома, следует выбрать объем операции соответственно таковому при цистаденомах. Пальпаторные признаки этих опухолей нехарактерны, т.к. имеет место спаечный процесс и изменение размеров в зависимости от фазы цикла. ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА Односторонние, 18-20 см, подвижные, безболезненные, плотные, изменяющие цикл, малигнизирующиеся. Очень важно помнить о возможности проявления небольшой 0,5-1,0 см гормонпродуцирующей опухоли гиперпластическими процессами эндометрия. Не всегда морфологически явная ОСПТ клинически проявляется как гормонпродуцирующая. ТЕКОМЫ наиболее гормонально активные опухоли, т.к. тека-ткань продуцирует А, которые ароматизируются в Э. Чаще встречаются в постменопаузе. ГРАНУЛЕЗОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ - опухоль чаще репродуктивного возраста. У девочек часто сочетается с синдромом Пейц-Йегерса. И текомы и ГКО являются эстрогенпродуцирующими опухолями, обуславливая яркие клинические проявления, особенно в постменопаузе: кровяные выделения, повышение либидо. ФИБРОМА яичника в устаревших классификациях относилась к соединительным опухолям, а иногда к саркомам. Однако, по гистологическому строению опухоль скорее является гормональнонеактивной текомой, что и отражено в новой классификации. "Изюминкой" фибромы является возможность развития синдрома Мейгса (гидроторакс, асцит, анемия), хотя фиброма доброкачественна. Удаление фибромы ведет к регрессу синдрома Мейгса. МАСКУЛИНИЗИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ Термин адренобластома был предложен Р.Мейером (1930). Это редкие опухоли (0,2%-1% всех ОЯ), носят вирилизирующий характер, но в 15% гормональная активность отсутствует, чаще возникают в 20-30 лет, 5% - у девочек, 10-15% в постменопаузе. Опухоли в 97% наблюдений односторонние, неравномерной консистенции (солидно-кистозные), подвижные, небольших размеров, безболезненные. Проявляются олигоменорреей, уменьшением молочных желез, гирсутизмом, увеличением клитора (больше 1 см), усилением либидо. Малигнизацию наблюдают в 12-34% наблюдений. Прогноз этих опухолей, как правило, благоприятный, даже при озлокачествлении, однако его существенно изменяют гетерологические мезодермальные включения, т.е. симультатное сосуществование ОП нескольких классов. ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ Для простоты изучения обычно принимается за аксиому, что эпителиальные опухоли развиваются из адреногенного эпителия (цистаденома), стромы полового тяжа - из фолликула, а герминогенные - из яйцеклетки. Последнее положение ярко иллюстрируется морфологией этих опухолей: они могут содержать любые зрелые и незрелые органы и ткани. ЗРЕЛАЯ ТЕРАТОМА - односторонняя, подвижная, неравномерной консистенции (содержит различные включения), безболезненная, малигнизирующаяся, не изменяющая менструальный цикл. Относительно размеров опухоли следует сказать, что опыт лапароскопических операций на придатках матки убеждает в возможности существования в яичнике очень небольших зрелых тератом (1,5-2 см), особенно, если в контрлатеральном яичнике имеется пальпаторно определяемая зрелая тератома. ЗТ (дермоидная киста - порочный термин, вносящий путаницу в понимание опухолевой природы процесса) чаще встречается у молодых, инфантильных пациенток, но может быть в любом возрасте. В силу подвижности легко подвергается перекруту. Ранее общепринятой тактикой при ЗТ являлась таковая при цистаденомах. Однако широкое применение лапароскопии позволяет все чаще предполагать 2 ст. поражения, т.о. предполагает расширить применение консервативных операций (вылущивание). ДИСГЕРМИНОМА - злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно в молодом возрасте. У пациенток с дисгерминомой, как и при других герминогенных опухолях часто обнаруживают симптомы общего и генитального инфантилизма, дисгенезии гонад. Двусторонние дисгерминомы встречаются у 30% больных. Как правило, Д - плотноэластической или неравномерной консистенции, малоподвижная при инфильтрирующем росте. Т.к. могут присутствовать признаки инфантилизма, то менструальный цикл, как правило, нарушен. У многих пациенток Д дебютируют клиникой "острого живота". Такие больные могут подвергнуться операции в общехирургическом стационаре, что требует от хирурга твердого знания тактики ведения таких больных. Этапы лечения больных дисгерминомой: 1. Нижнесрединная лапаротомия, лучше с обходом пупка и тщательная ревизия малого таза и LN (Д метастатирует лимфогенно). Если хирург предполагает "чистый" характер дисгерминомы (нет гетерологичных включений), отсутствует разрыв капсулы, то можно следовать общепринятой схеме. 2. Аднексэктомия. 3. Широкая секреторальная биопсия контрлатерального яичника (герминогенные опухоли часто двусторонние). 4. Прошивание "здорового" яичника прочной нерассасывающейся лигатурой и выведение его максимально высоко по средней линии; у детей можно даже к пупку (А.Ф.Дронов) для того, чтобы избежать его облучения. 5. Лучевая терапия (опухоль "рентгентающая") и химиотерапия. 6. Операция second-look через 1 год. Во время операции возможно полно осуществляется ревизия и решается вопрос о дальнейшем лечении. Описанная тактика позволяет сохранить менструальную и сексуальную функцию, а 30-40% пациенток даже репродуктивную. Интересно заметить, что в последние 5 лет появились работы, в которых обосновывается принцип "малые раки - малые операции" применительно к опухолям яичников. Авторы указывают, что даже при цистаденокарциномах, если отсутствуют спайки, интактна капсула, нет выпота, лапароскопическая аднексэктомия обеспечивает излечение 80% больных. Рецидив возникает у 14-15% пациенток. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ В современной классификации убедительно демонстрируется многообразие опухолей яичников. Описаны опухоли, вызывающие гипертиреоз (струма яичника), синдром Золингера-Эллисона (гастринома) и т.д. Чтобы не возникало путаницы, следует четко различать доброкачественные опухоли, которые могут малигнизироваться (такой рак называется вторичным) и метастатические, представляющие собой метастазы экстраовариальных опухолей (эндометрий, молочная железа, желудочно-кишечный тракт). Первичным раком называется рак, возникающий de novo. Важно помнить (см. начало лекции), что экспериментальной модели первичного рака яичников не получено вообще, а вторичный рак является собирательным термином, объединяющим не только эпителиальные опухоли, но и процессы, лечение которых в корне отлично от карцином. Из метастатических опухолей студентам нужно помнить об опухоли Крукенберга: двусторонней, чаще больших размеров, плотной, подвижной, безболезненной. Часто наблюдается асцит. Сам Крукенберг плохо представлял природу опухоли, называя ее фибросаркомой. Современное понимание опухоли, как метастаза рака желудка в яичники ведет отсчет от работы Улезко-Строгановой К.П. (1910). Малигнизация опухолей всех классов была описана в соответствующих разделах. Попробуем сделать некоторые обобщения: - гигантские опухоли яичников чаще доброкачественные, - типичная раковая кахексия нехарактерна, - злокачественные ГКО опухоли чаще встречаются у молодых, - синдром Мейгса может быть и при текоме, - опухоль Крукенберга всегда двусторонняя, - метастазирование при пограничных опухолях имплантационное, - метастазирование при злокачественных опухолях лимфогенное (23%), - дисгерминомы и ГКО метастазируют преимущественно лимфогенно, - эпителиальные ОЯ метастазируют имплантационно, - СОЭ повышена у 88% больных РЯ. Активно изучаются режимы современной цитостатической терапии, делаются попытки облучения брюшной полости по методике смешивающихся полос, решаются проблемы оперативного лечения с учетом внедрения современных эндохирургических методик. Затрачиваются огромные усилия и средства. Тем не менее, 5-летняя выживаемость у больных РЯ наименьшая в группе раков с эндокринно-метаболическим патогенезом. Почему? Ответ видимо, кроется опять-таки в клинико-морфологической классификации ОЯ. Одного взгляда на нее достаточно, чтобы поразиться многообразию гистотипов опухолей. Можно скорее говорить о многих опухолях в одном органе, чем о различных вариантах опухолей одного органа. Заканчивая краткую характеристику одной из самых трудно поддающихся лечению опухолей с эндокринно-метаболическим патогенезом, мы хотели бы подчеркнуть необходимость изучения опухолей яичников только совместно с гиперпластическими процессами и раком эндометрия. Все три лекции основаны на взаимопроникающих положениях, и их последовательное изучение позволит облегчить усвоение материала. Литература. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л., 1989. Нечаева И.Д. Опухоли яичников. М. 1987. Краевская И.С. Рак яичников. М., 1978. |