Избранные лекции по гинекологии. Учебное пособие. Лекции по гинекологии учебное пособие
 Скачать 1.83 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РФ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ Учебное пособие Москва 2002 Избранные лекции по гинекологии. Учебное пособие. Под редакцией проф. И.Б.Манухина. – М., МГМСУ, 2002 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии л/ф МГМСУ. Авторы: проф., д.м.н. Манухин И.Б., доц., к.м.н. Высоцкий М.М., асс., к.м.н. Харлова О.Г. Рецензенты: Зав. каф. Акушерства и гинекологии л/ф РГМУ, проф., д.м.н. Макаров О.В. Зав. каф. Акушерства и гинекологии с/ф МГМСУ, проф., д.м.н. Торчинов А.М. Содержание:
ЛЕКЦИЯ 1: ПРОПЕДЕВТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Пропедевтика (греч. Propaideuo – обсудить предварительно) - вводный курс в клиническую дисциплину. В данной лекции будут рассмотрены основы гинекологии, без которых невозможна правильная диагностика и лечение. Мы особенно подробно рассмотрим те тонкости анамнеза и осмотра, которые отсутствуют и собираются по крупицам с течением времени, опытом, из разных источников. Обычно медицинские учебники уделяют паспортной части истории болезни лишь обязательное «дежурное» внимание. Однако, для грамотного специалиста эта часть истории болезни уже несет определенную информацию. Так, например, в начале ХХ века многие ученые отмечали высокую встречаемость синдрома тазовых болей у ткачих, работавших на швейных машинах с ножным приводом. Тогда это объяснялось частым обострением воспаления; сейчас можно говорить, что, видимо, речь все-таки шла о хронической венозной гиперемии и варикозном расширении вен таза, что подтверждается данными лапароскопии. В наше время известна более высокая гинекологическая заболеваемость бортпроводниц, женщин, жестко контролирующих или снижающих объем жировой клетчатки тела (балерины, танцовщицы, спортсменки и т.д.). Известно, что женщины, занимающиеся атлетической гимнастикой, но не принимающие стероидов, в пике формы не менструируют. Приведенные примеры демонстрируют важность информации о роде занятий пациентки. В настоящее время не принято заострять внимание на национальной принадлежности пациенток, хотя даже начинающие врачи общей практики знают, что периодическая болезнь чаще встречается у армян, мочекаменная - в странах с жарким климатом и т.д. Есть подобные закономерности и у гинекологических больных. Сообщалось об отсутствии статистических данных о снижении заболеваемости раком шейки матки у афро-американцев и американцев пуэрториканского происхождения. В арабских странах частота эктопической беременности ниже, а опущений и выпадений женских половых органов выше, чем средняя заболеваемость этими нозологическими единицами в Европе. Народности Африки, живущие на примитивном уровне, практикуют культовое скусывание шаманами вульвы у маленьких девочек. Результатом являются грубые рубцы, обезображивающие вульву, затрудняющие половую жизнь и акт мочеиспускания. Таким же подробным образом нужно выяснять самостоятельно и другие разделы паспортной части, даже если до врача титульный лист истории болезни заполнял диспетчер приемного отделения. Обращают внимание на возраст, семейное положение, в сопровождении кого пациентка доставлена и каков характер госпитализации, если осмотр происходит в стационаре («03», плановая госпитализация, консультация по просьбе врачей следующих специальностей – хирург, уролог и т.д.) Жалобы пациентки позволяют опытному врачу зачастую уже до осмотра думать о предварительном диагнозе. Стойкий болевой тазовый синдром позволит заподозрить эндометриоз, а дебют воспаления, совпадающий с началом менструации – специфическую этиологию последнего. Широко известно, что схваткообразные боли, отдающие в прямую кишку, указывают на наличие крови в брюшной полости, однако часто забывается фактический аналог таких жалоб – желание сидеть на корточках. Другие часто встречающиеся жалобы - бели, бесплодие, нарушения менструальной функции. Бели – специфический секрет половых путей женщины. В норме пациентку не беспокоят. В патологических ситуациях бели становятся обильными, раздражающими окружающие ткани и имеющие характерный запах («тухлой рыбы» при вагинозе). Яркий симптом – «янтарные» бели при раке трубы, чаще в постменопаузе. Нарушение менструальной функции, как правило, сводится либо к обильным циклическим и длительным менструациям (гиперполименоррея), либо к ациклическим кровотечениям (менометроррагия), с одной стороны, либо к различным вариантам гипоменструального синдрома, с другой. Вообще, нарушения менструального цикла бывают настолько характерными, что позволяют думать о диагнозе уже при первичном осмотре. Так, например, длительные и обильные менструальные кровотечения, сопровождающиеся схваткообразными болями, у больной миомой матки свидетельствуют о подслизистой локализации узлов. Проблемам бесплодия посвящена специальная лекция. Раздел перенесенных заболеваний важен возможными проявлениями в половой сфере не только экстрагенитального заболевания, но и его лечения. Так, например, в постменопаузе диабет, гипертоническая болезнь и атеросклероз часто проявляются постменопаузальными метроррагиями. Прием церукала, транквилизаторов, наркотиков и препаратов лития может приводить к галакторрее и аменорее. Особое внимание следует обратить на заболевание щитовидной железы (гипотиреоз - гипоменструальный синдром, гипертиреоз – ановуляторные кровотечения). Подробно выясняют, не было ли у пациентки операций, особенно на органах брюшной полости и таза. Некоторые авторы указывают, что до 30% трубно–перитонеального бесплодия связано с перенесенными аппендэктомиями. Вопросам наследственности сейчас уделяется особое внимание. Описаны синдромы «семейных» раков яичников, молочной железы, толстой кишки и т. д. (Л.В. Акуленко). Необходимо выяснить, имеются ли какие–либо гинекологические (миома матки, опухоли) или экстрагенитальные болезни (нейрофиброматоз, синдром Пейтц–Йегерса и пр.) не только по вертикальной (мать, бабушка), но и по горизонтальной линии (сестры). Изучая специфические функции женского организма, вопросы следует задавать четко и понятно для пациентки, каждый раз уточняя, поняла ли она, чего от нее хочет добиться врач. Не все пациентки, особенно с низким социальным статусом, правильно понимают, что такое менструальный цикл. Поэтому нужно просто узнать, сколько проходит дней между первым днем предыдущей менструации и последующей. Осведомляясь о количестве беременностей, нужно уточнить - количество родов, абортов, а также самопроизвольных выкидышей. Подробно выясняют течение каждой беременности и ее осложнения, а также течение родов. Вопросы половой жизни и контрацепции выясняются особенно подробно. Необходимо детально, но уверено и твердо, выяснить, как изменялось за последнее время либидо (половое влечение), частота оргазмов. Гормонопродуцирующие опухоли могут повышать либидо, а, например, при синдроме парацентральных долей встречаются множественные «залповые» оргазмы, приводящие, однако, к состоянию фрустрации. Аноргазмия может являться звеном патогенеза при миомах матки (Г.И. Брехман), опухолях молочной железы (В.Н. Серов). Трудно переоценить роль точной информации о методах контрацепции. Самая простая информация о примененном методе может дать возможность исключить беременность, оценить риск ее эктопической локализации, подумать о возможности или невозможности тазовой инфекции. Не надо забывать, что иногда женщины в качестве спермицидных агентов вводят во влагалище разнообразные токсичные средства, не только нарушающие состояние микрофлоры, но и приводящие к другим тяжелым осложнениям (например, сулему). Перенесенные гинекологические заболевания требуют подробного изучения. Необходимо тщательно расспросить о них пациентку и, если возможно, подкрепив полученную информацию выписками из амбулаторной карты или истории болезни, внести ее в свои данные. Подчеркнем, что уважающий себя врач каждую ссылку на каждую выписку оформляет с номером истории болезни, если таковая имеется, заключениями морфологов, а если этих данных нет - с данными, что они отсутствуют. После этого изучают историю настоящего заболевания, в которой подробно поэтапно рассматривается развитие данной болезни. Следует предостеречь: этот раздел – объективная информация и субъективные эмоции пациентки необходимо оставить за кадром, отразив лишь фразами: «со слов, улучшение не отмечалось» или «самостоятельно принимала но-шпу». Это важно и с юридической точки зрения. В настоящие время перед осмотром каждый пациент подписывает письменное соглашение на те или иные действия врачей и другого медицинского персонала. Осмотр гинекологом проводится в присутствии медицинской сестры. Общий осмотр с оценкой конституции, степени развития жировой ткани, волосяного покрова, костного скелета. Нужно помнить старый хирургический принцип: «хирург – терапевт, умеющий оперировать». Гинекология развилась из раздела абдоминальной хирургии, поэтому гинекологу нельзя становиться специалистом с «тазовой ориентацией», необходимо уметь оценить и общий статус пациентки. Особое внимание уделяется, разумеется, брюшной полости. Подробно описываются рубцы после перенесенных операций. Производится гинекологический осмотр. Интересно заметить, что первая треть ХХ века сопровождалась дискуссиями о необходимости гинекологического кресла вообще, поэтому подчеркнем, что за исключением пациенток с тяжелым внутрибрюшным кровотечением, которых можно осмотреть на каталке (отразив это в истории болезни), гинекологический осмотр следует проводить в специальном кресле. Как правило, проводится двуручное влагалищно–брюшностенное исследование, дополнительно - ректальное исследование у онкогинекологических больных. Ректо-вагинальное исследование вообще очень полезно в диагностике параметральных поражений и пазадиматочных инфильтратов. У девственниц проводится ректальное исследование. Простейшие инструментальные методы исследования включают осмотр с помощью зеркал, пробу с пулевыми щипцами, зондирование матки и пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Оговоримся, что здесь логика изложения вступает в противоречие с логикой осмотра. Влагалищно–брюшностенное исследование пациентки может изменять картину патологического процесса на шейке матки, поэтому осмотр шейки матки с помощью зеркал производят только до двуручного исследования, а не после него (И.Ф. Жордания). Методика выполнения указанных инструментальных тестов подробно описана в соответствующих руководствах. Рассмотрим лишь цели их применения и полученную информацию. Осмотр шейки матки с помощью зеркал позволяет оценить состояние влагалища и влагалищной порции шейки матки; в идеальной ситуации должен сопровождаться расширенной кольпоскопией. Проба с пулевыми щипцами, наложенными на шейку матки, с некоторой долей вероятности позволяет по степени смещаемости дифференцировать опухоли яичников от субсерозной миомы матки. Зондирование матки простейший метод диагностики деформации полости матки и внутриматочной патологии, но имеет очень низкую диагностическую ценность. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища позволяет выявить наличие крови в позадиматочном пространстве, однако, ее отрицательный результат не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения, а положительный - о его наличии. Простейшими методами оценки гормонального статуса являются тесты функциональной диагностики (ТФД). Подробная методика их проведения представляется в учебнике. Какова ценность ТФД в современной гинекологической практике? В.П. Сметник указывает, что ТФД представляют некоторую ценность как методы, позволяющие ориентироваться в направлении поиска диагноза. Точность ТФД оценивают следующим образом: КПИ – 55%, тест натяжения сменной слизи – 48%, базальная температура – 80% (St. Pommerenne, 1956). Мы полагаем, что знание ТФД необходимо, т.к. эти методы используются в схемах традиционной контрацепции (цервикальный и симптотермальный методы) и позволяют грубо анализировать состояние гормонального статуса. Нужно помнить, что также как здание нельзя строить с крыши, так и без базисных знаний нельзя изучать любую клиническую специальность. Полагаем, что ценность ТФД можно повысить, используя некоторые факты о функционировании репродуктивной системы. Так, например, ценность КПИ значительно повышается, если производить забор материала из верхней трети вагины, т.к. этот отдел влагалища парамезонефрального происхождения и больше зависит от гормонального статуса. Считают, что в норме в течение года может быть 2-3 ановуляторных цикла, поэтому измерение базальной температуры имеет смысл лишь в течение минимум 6 месяцев. Шейная слизь резко меняет свои характеристики, если в течение предыдущих суток было семяизвержение во влагалище (см. лекцию по контрацепции). Тесты функциональной диагностики при овуляторном цикле
Частные аспекты применения знаний, полученных в этой лекции, можно более подробно изучить при прочтении других разделов этого пособия, а также в следующей литературе, список которой указан ниже. Литература:
ЛЕКЦИЯ 2: ПРОБЛЕМЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Контрацепция, как медико-социальная проблема, активно обсуждается специалистами и общественностью, причем среди последней, как известно, часто и возникают необоснованные спекуляции об эффективности и безопасности различных контрацептивных средств. Другой стороной проблемы является быстрый рост населения, особенно в развивающихся странах, 85% всех новорожденных впервые увидят свет в странах третьего мира,95% материнской смертности приходится на эти страны. Каждую минуту где-то умирает женщина в родах или от последствий аборта (Potts, 1989). Хотелось бы также остановиться на крайне негативной роли средств массовой информации в освещении проблемы контрацепции. Так, например, опрос, проведенный институтом Гэллапа, показал, что 75% американских женщин уверены, что прием противозачаточных таблеток связан с риском определенных заболеваний (Grimes, 1989). Особенности юридической практики в США позволили начале 80-х годов возбудить несколько исков, что привело к исчезновению из продажи надежных, как с горечью констатируют американские врачи, внутриматочных контрацептивов (петля Липпса, Коппер-7, Татум-Т), а также возбудить иски против некоторых компаний, производящих спермициды (Тугег, 1989). Предупреждение нежелательной беременности является одной из важнейших задач в сохранении репродуктивного здоровья женщины. К сожалению, основным средством регуляции рождаемости во многих странах мира и в России продолжает оставаться аборт. В структуре материнской смертности аборт и его последствия (особенно септические осложнения) занимают первое место (26%). Высокая распространенность абортов, а, следовательно, и их осложнений, приводят к ухудшению репродуктивного здоровья женщин. По данным Н.В.Лузан, 32,3% подростков начинают половую жизнь в возрасте 15 лет и моложе; 46,7% респонденток не принимают контрацептивные средства, что ведет к росту числа беременностей среди несовершеннолетних. В связи со всем вышеперечисленным вопросы контрацепции выходят на первый план. Неутешительны также данные, показывающие, что каждая третья москвичка в возрасте 15-19 лет сексуально активна. В России около 40% девушек-подростков в возрасте 15-18 лет имели хотя бы однократный эпизод половой жизни. В Москве и Петербурге 36% школьников и учащихся ПТУ имеют дебют половых отношений в возрасте моложе 17 лет. Анонимное анкетирование девушек-подростков показало, что среди школьниц Санкт-Петербурга в возрасте 14 лет 93,7% девственниц, их число к 15 годам сокращается до 92,5%, а в 16 лет до 43,9%. Среди недевственниц 21,9% начали половую жизнь в возрасте 13 лет и моложе, 40,0% - в 14 лет, 21,0% - в 15 лет и 17,1% - в возрасте старше 15 лет. У 45,6% девушек, имевших половые контакты, был всего лишь один партнер, у 21,0% было два партнера, у 14,3% - 3 партнера, у 8,6% - 4 партнера, а у 10,5% - более 4 половых партнеров. Таким образом, для 20% девушек Санкт-Петербурга, живущих половой жизнью, характерны высокая сексуальная активность и неразборчивость. При этом, только 54,9% из них всегда предохраняются от беременности, 28,4% предохраняются от беременности от случая к случаю, а 16,7% вообще не предохраняются. Среди всегда предохраняющихся от беременности респонденток 40% применяют ненадежные способы контрацепции (прерванный половой акт, календарный метод, о чем будет сказано ниже) и только 14,1% используют современные надежные методы контрацепции. Все вышеуказанное свидетельствует о необходимости, по крайней мере, общего ознакомления с проблемой контрацепции врача любой специальности. В нашей лекции будут рассмотрены основные виды контрацептивных средств, применяющихся в настоящее время. Коротко мы также остановимся на перспективных и редко встречающихся видах. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ. Прошло более сорока лет с тех пор, как американский ученый-физиолог - Pincus показал, а гинекологи Rock и Garcia доказали в клинике возможность подавления овуляции гормональными препаратами. С начала 60-х годов гормональная контрацепция прочно заняла свое место в практике гинекологов. В настоящее время в мире гормональными контрацептивами пользуются более 60 млн. женщин (Derman, 1989). В течение всего этого времени препараты активно совершенствовались, причем в двух направлениях. Первоначально усилия ученых были направлены на снижение дозы эстрогенного компонента, что, в конце концов, привело к созданию препаратов, содержащих только гестагены. Вторым направлением научного поиска являлся синтез гестагенного компонента с заданными свойствами. Поскольку большинство современных гормональных контрацептивов отличаются друг от друга именно гестагенным компонентом, нам представляется целесообразным остановиться на этой проблеме. Гестагены - вещества вызывающие секреторную трансформацию эндометрия. Говоря упрощенно, все вещества с гестагенной активностью можно разделить на две группы. Прогестагенами называют соединения, являющиеся дериватами прогестерона. К ним относятся: 170ПК, МПА, ципротерона ацетат, мегестрола ацетат. Прогестинами называют различные деметилированные производные этинилтестостерона, полученные путем синтеза. Деметилирование \-СНЗ\ обозначается приставкой "нор-", поэтому в биохимии эти соединения получили название норстероидов. К ним относятся: левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, норгестимат,норколут (Зайдиева Я.3., 1990). Мы специально заостряем ваше внимание на этой проблеме, т.к. понимание происхождения вещества в дальнейшем даст Вам возможность лучше понять особенности его механизма действия. Так, например, различные биологические эффекты норстероидов будут обусловлены их способностью хорошо всасываться при приеме внутрь, вытеснять тестостерон из связи с белками плазмы, связываться с рецепторами эстрогенов, прогестерона и андрогенов и, следовательно, давать соответствующие биологические эффекты. Заслуживает специального внимания еще один вопрос - о терминологии. Гормональные контрацептивы могут быть комбинированными монофазными, двухфазными, трехфазными, а также могут содержать одно гормональное вещество. Вопреки установившейся традиции "синтетическими прогестинами" можно назвать только те препараты, которые в качестве единственного компонента содержат норстероид. Рассмотрим механизм действия гормональных контрацептивов. Считается, что контрацептивный эффект может быть достигнут следующими путями: - угнетением развития фолликула и овуляции; - нарушением транспорта сперматозоидов в матку; - предотвращением имплантации; - угнетением проникновения сперматозоидов в яйцеклетку; - изменением механизма транспорта плодного яйца в матку. Полагают, что если в основе действия контрацептива заложено влияние на разные механизмы, его эффективность возрастает. Прием гормональных контрацептивов подавляет секрецию ФСГ и ЛГ гипофизом, и, следовательно, угнетает развитие фолликула и овуляцию (Хеспелс, Ролланд, 1985). Таким образом, реализуется один из механизмов контрацептивного действия. С другой стороны, применение ОК предотвращает снижение вязкости цервикальной слизи во время овуляции, затрудняя проникновение сперматозоидов в матку. Затрудняется также проникновение микроорганизмов, что, по мнению некоторых авторов, может на 40% снижать риск воспалительных заболеваний внутренних половых органов (Petterson, Lee, 1989). С клинической точки зрения, каждый препарат следует оценивать по степени надежности, т.е. эффективности предохранения от беременности, приемлемости для женщины (сюда входят и эстетические соображения), а также влияния на здоровье в целом и репродуктивную функцию после отмены препарата. Эффективность оценивается на основании индекса Перля - числа беременностей, возникших у 100 пациенток, принимавших препарат в течение года, по отношению к числу менструальноподобных реакций за это время. Отдельно также учитывается, пропускала ли пациентка отдельные таблетки в течение цикла. Под приемлемостью понимают контроль цикла и побочные реакции, а также эстетические соображения. Контроль цикла подразумевает оценку следующих эффектов: кровотечения отмены или менструальноподобной реакции, ациклические кровотечения, кровотечения прорыва и незначительные кровяные выделения в течение цикла. Идеальным с этой точки зрения является препарат, прием которого приводит к появлению только умеренной менструальноподобной реакции. Под побочными эффектами понимают головную боль, тошноту, рвоту, нагрубание молочных желез, изменения веса. В средствах массовой информации широко пропагандируется точка зрения, распространенная в 70-е годы, о большом количестве побочных эффектов гормональных контрацептивов. При этом, как правило, ссылаются на зарубежные данные. Соглашаясь в целом с точкой зрения R. Wiseman (1982), о том, что, корректность исследований вызывает сильные сомнения, мы считаем, что акцентировать внимание следует на серьезных изменениях в теории и практике применения ОК с того времени, когда эти эффекты были зарегистрированы. На современном этапе развития медицинской науки принято считать, что ОК обладают протективным эффектом в отношении следующих заболеваний: рак эндометрия и яичников, доброкачественные заболевания молочной железы, эктопическая беременность, ретенционные кисты яичников, железодефицитная анемия, миома матки (Patterson, Lee, 1989; Derman, 1989). Причем, защитный эффект, касающийся рака эндометрия и яичников, распространяется на период 15 лет после окончания применения OK (Mishell, 1989), В настоящее время связь между применением ОК и развитием сосудистых осложнений считается недоказанной (Wiseman, 1982; Mishell, 1989; Derman, 1989). Тем не менее, среди противопоказаний к приему ОК мы продолжаем называть сочетание следующих факторов: заболевания печени, возраст больше 35 лет и курение, избыточная масса тела, эндокринные нарушения. Противопоказанием к применению ОК являются также психические заболевания. Рассмотрим на примере наиболее современных препаратов, отдельные виды контрацепции. Комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты применяются как с целью предохранения от беременности, так и для лечения многих гинекологических заболеваний. Наиболее современные представители этой группы лекарств – Regulon, Novinette (G. Richter), Marvelon, Mercilon (Organon), Femoden (Schering), Силест (Янсен-Силаг). В качестве эстрогенного компонента во все ОК входит этинилэстрадиол (ЕЕ), который, помимо контроля менструального цикла, оказывает антиандрогенное действие, так как повышает содержание глобулина, связывающего половые стероиды, что способствует снижению концентрации свободного тестостерона. В качестве гестагенного компонента в "Femoden" (Schering) - гестоден. Дезогестрел - один из наиболее современных норстероидов. Применение дезогестрела очень перспективно, т.к. он не вытесняет тестостерон из связи с белком и сам обладает антиандрогенным эффектом. Дезогестрел увеличивает содержание в плазме крови липопротеидов высокой плотности, не изменяя концентрацию липопротеидов низкой плотности, т.е. обладает защитным антиатеросклеротическим эффектом (Fotherby, 1985; Berg, 1991). Гестоден отличается от дезогестрела, в частности, легким (20% от активности верошпирона) натрий-уретическим эффектом. Побочные вирилизующие эффекты дезогестрела и гестогена по сравнению с левоноргестрелом - широко распространенным прогестином - ничтожны. Более того, на примере лечения acne vulgaris показано, что антиандрогенная активность марвелона составляет 75% от ципротерона ацетата - наиболее распространенного антиандрогена, входящего в состав препарата Диане-35. Препараты "марвелон" (Organon) и “регулон” (Gedeon Richter) содержат очень низкую дозу ЕЕ - 30 мкг, что ниже его содержания в 3-х фазных препаратах, рекламируемых как наиболее безопасные. "Мерцилон" (Organon) и “новинет” (Gedeon Richter) содержат ЕЕ в еще более низкой дозе - 20 мкг и считаются показанными у пациенток старше 35 лет. Эти препараты сохраняют основные эффекты монофазных КОК, то есть при правильном приеме являются высокоэффективными контрацептивными средствами; обеспечивают надежный контроль цикла (способствуют регулярному возникновению менструально-подобного кровотечения отмены, снижают продолжительность и объем менструальной кровопотери, обеспечивая профилактику железодефицитной анемии, уменьшают проявления дисменореи, редко являются причиной ациклических кровотечений); практически не вызывают побочных эффектов (возможны незначительные головные боли, тошнота, напряжение молочных желез, исчезающие без дополнительной коррекции в динамике адаптации к препарату, нет доказательств, свидетельствующих о влиянии данных препаратов на массу тела: незначительные колебания сравнимы с естественным изменением веса у женщин, не употребляющих гормональные контрацептивы); способствуют улучшению липидного профиля крови (повышают содержание ЛПВП и снижают уровень ЛПНП, что можно расценить как антиатеросклеротический эффект); не влияют на основные показатели гемостаза и уровень АД; оказывают положительный эффект на кожные проявления гиперандрогении – акне и гирсутизм. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||