Избранные лекции по гинекологии. Учебное пособие. Лекции по гинекологии учебное пособие
 Скачать 1.83 Mb.
|
|
Классификация. В настоящее время к собственно предраковым заболеваниям шейки матки относят по разным классификациям неинвазивные цервикальные атипические изменения эпителия: дисплазия и carcinoma in situ (эти определения широко применяются в отечественной лечебной классификации). Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) – cervical intraepithelial neoplasia (CIN) – название принято на II Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в 1975 году. Выделяют III степени тяжести ЦИН-I и II – легкая и умеренная дисплазия , III степень включает тяжелую дисплазию и преинвазивную карциному. Термин CIN широко использовался в зарубежной терминологии. В 1988 году принята новая классификация The Bethestda system (TBS) – где предраковые заболевания шейки матки именуются плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями (ПИП- squamous intraepithelial lesions –SIL) – и обьединяющей ЦИН I, кондилому и койлоцитоз многослойного плоского эпителия в плоскоклеточные поражения низкой степени (Н-ПИП), а ЦИН II, ЦИН III - поражения высокой степени (В-ПИП). В качестве наглядной иллюстрации приводим таблицу (Минкина Г.Н. и соавт., 2001), сопоставляющую вышеприведенную терминологию.
Современные классификации диктуют необходимость рассматривать термин «дисплазия» как морфологическую характеристику происходящих патологических изменений в эпителии различного генеза и биологической потенции, микроскопически определяется интенсивная пролиферация клеток, появление в них атипии ядер, без вовлечения в процесс поверхностного слоя эпителия, в котором сохраняются зрелые ороговевающие клетки. В зависимости от интенсивности пролиферации и выраженности структурной и клеточной атипии ядер в эпителиальном пласте, а именно в нижней трети или в более поверхностных отделах различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазии (Краснопольский В.И..,1997). В последние годы признание центральной роли ВПЧ в патогенезе цервикального рака привело к мысли, что спектр ЦИН – это не единое заболевание, а существует две различные биологические сущности: одна - продуктивная ПВИ, а другая – предшественник рака. Эти заключения основывались на молекулярно-биологических исследованиях, которые совершенствовали понимание ПВИ, и на большом количестве клинических наблюдений за женщинами с предвестниками цервикального рака. Внедрились такие термины, как плоская кондилома, кондиломатозная атипия, койлоцитозная атипия – для обозначения плоских поражений шейки, которые гистологически похожи на типичную кондилому. Однако, дополнительные исследования показали, что распространение типов ВПЧ одинаково для плоской кондиломы и ЦИН I, и было сделано заключение о единой сущности Н-ПИП. Гистологические и цитологические признаки включают увеличенное гиперхромное ядро, многоядерность и цитоплазматическую кавитацию, которая дает клетке эффект пустоты. Характерный признак продуктивной вирусной инфекции привел к внедрению термина койлоцитозная атипия ( koilos – греч..«пустота»). Единая классификация позволяет сравнивать результаты исследований во всем мире и «говорить на одном языке». Инвазивный рак. При описании тактики ведения больных с инвазивным раком шейки матки мы постараемся подчеркнуть принципиальные установки, т.к. тонкости лечения требуют громадного клинического опыта и еще большего объема знаний. Стадия 1б. Уже в стадии 1б у больных с экзофитными и эндофитными опухолями лечение предпочтительно начинать с сочетанной лучевой терапии (Remote afterloading). В дальнейшем в стадиях 1б и 2а (Т1в и Т2а) проводится операция Вертгейма. Послеоперационное облучение показано при наличии глубокой инвазии опухоли и при гистологически подтвержденных метастазах в лимфатические узлы таза. В настоящее время убедительно показано, что первым этапом метастазирования для РШМ являются наружные и внутренние подвздошные, запирательные узлы. Лучевая терапия также возможна при поражении общих подвздошных лимфоузлов. При поражении парааортальных - дискутабельна, если не перспективна. В стадиях Т2 и Т3 лечение только лучевое, иногда дополняемое только экстраперитонеальной лимфаденэктомией. Однако, существенные изменения в план лечения вносят индивидуальные характеристики заболевания у различных больных. Так, например, если общая 5-летняя выживаемость в 1-ой стадии 78-85%, то при сочетании РШМ с беременностью – 25-30%. В 3-ей стадии, вследствие инфильтрации параметриев часто возникает гидронефроз, также требующий коррекции лечения. Опасным и угрожающим осложнением является кровотечение из пораженной раком шейки матки. У таких больных при неэффективности консервативных методов (тампонада, гемостатические средства) приходится выполнять перевязку внутренней подвздошной артерий. Следует также отметить, что, несмотря на хорошие результаты лечения РШМ, выжившие больные могут длительно страдать от осложнений хирургического (в основном урологические) и лучевого (проктосигмоидиты, стриктуры кишечника, фиброз мочевого пузыря, свищи пузыря и мочеточников, стеноз вагины) лечения. Дискутабельным остается лечение поздних рецидивов и метастазов. В нашей стране предпочитают лучевое лечение. За рубежом имеются сторонники операции Бруншвига – тазовой экзентерации, заключающейся в операции Вертгейма ( если еще присутствует матка), экстирпации пузыря и прямой кишки с пересадкой мочеточников в тощую кишку (чаще) или выведением их на кожу (реже). К сожалению, в этой краткой лекции нам не удалось подробно остановиться на многих важных проблемах. Операция Вертгейма дала импульс к развитию оперативной гинекологии вообще. Было бы интересно проследить баланс между операцией Вертгейма и Шауты-Амрейха (влагалищная радикальная гистерэктомия), между ними и лучевой терапией. Не удалось отразить дискуссию ценности лазерного, криохирургического и прочих видов лечения. Не нашлось места проблеме химиотерапии и применения интерферонов в лечении РШМ. Однако, мы полагаем, что, показав непроходящую важность проблемы, мы смогли убедить читателя в перспективности ее изучения, что позволит интересующемуся и думающему студенту и молодому врачу обратиться к специальной литературе. Литература:
ЛЕКЦИЯ 7: ПРЕДРАК И РАК ЭНДОМЕТРИЯ В настоящее время наблюдается неуклонное возрастание частоты РЭ. Предполагается, что это может быть обусловлено увеличением пациенток с нейро-эндокринно-обменными нарушениями на фоне генетических, этнических и средовых факторов. Считают (Я.В. Бохман, В.М. Дильман, R.Doll), что, по крайней мере, основные звенья патогенеза и факторы риска для т.н. гормонзависимых опухолей репродуктивной системы могут быть общим. Подробно, факторы риска опухолей репродуктивной системы с гормонзависимым патогенезом рассматривались в главе "Опухоли яичников". В этом же разделе мы считали необходимым рассмотреть т.н. "синдром канкрофилии" (В.М. Дильман) применительно к РЭ. По мнению большинства ученых, в постменопаузе формирование пула эстрогенов происходит на 1/3 за счет яичникового синтеза и на 2/3 за счет надпочечникового (андростендион). В последующем А ароматизируются в Э экстрагландулярно (В.П. Сметник). Подобные возрастные изменения требуют некоторой перестройки гистологической структуры коры надпочечников, а именно увеличения удельного веса пучковой зоны. Ошибочным, однако, было бы думать, что указанные изменения носят гипертрофический характер. В.П. Сметник указывает, что сетчатая и клубочковая зоны истончаются, а пучковая остается развитой до глубокой старости, поэтому ГК функция не изменяется, а андрогенная снижается: выработка дегидроэпиандростерона и его сульфата вдвое, тестостерона - на 1/3, андростерона - незначительно. Таким образом, создаются условия для увеличения синтеза кортизола, что в свою очередь, может приводить к изменению обмена жиров, иммуннодепрессии, повышению риска развития опухолей. Важную роль играют нарушения жирового обмена, т.к., например, неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК) обладают эффектом метаболической иммуннодепрессии именно на естественные клетки-киллеры (NK-клетки), отвечающие за противоопухолевый иммунитет. На фоне увеличения пула пролиферирующих клеток в постменопаузе и вышеуказанных нейро-эндокринно-обменных нарушений и формируется "синдром канкрофилии". Для больных репродуктивного возраста, страдающих раком эндометрия также характерны глубокие и разнообразные нарушения энергетического гомеостаза. Они чаще всего развиваются под влиянием повышения активности гипоталамо-гипофизарного комплекса и приводят к выраженным эндокринно-метаболическим нарушениям: ожирение, гиперлипидемия, изменение секреции пролактина, СТГ, инсулина и кортизола и т.д. (В.М. Дильман, 1987). Важной и до конца не изученной проблемой являются гормонпродуцирующие процессы и опухоли яичников (В.Н. Серов, Г.М. Мамаева, 1994). Вышеуказанное позволило сформировать клинико-морфологическую концепцию предрака эндометрия. (Г.М. Савельева, В.Н. Серов, 1980). Создание этой классификации - краеугольный камень понимания РЭ (вспомните клинико-морфологическую классификацию опухолей яичников). К предраку эндометрия относят: 1. Атипическую гиперплазию эндометрия в любом возрасте. 2. Железистую гиперплазию эндометрия на фоне нейро-эндокринно-обменного синдрома (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) в репродуктивном и пременопаузальном периоде. 3. Железистую гиперплазию эндометрия, особенно рецидивирующую в постменопаузе. Схемы гормонотерапии предрака и гиперпластических процессов эндометрия представлены в таблице. Следует отметить, что указанная, довольно стройная концепция развития РЭ (гиперэстрогения, обменные нарушения) формирует лишь т.н. 1-ый патогенетический вариант. Его характеристики: "нереализованная" репродуктивная функция, обменные нарушения, гиперпластические процессы эндометрия в анамнезе, высокая степень дифференцировки опухоли, чаще неглубокая инвазия в миометрий, чувствительность к гормоно- и антигормонотерапии, относительно благоприятный прогноз. Следует подчеркнуть, что этот вариант развития РЭ чаще встречается у более молодых ("ранняя" постменопауза) и может являться симптомом гиперпластических процессов и гормонпродуцирующих опухолей яичников (Бохман, Железнов, Хмельницкий, Серов, Дильман). К сожалению не совсем ясны патогенетические механизмы развития 2-го патогенетического варианта: возникает на фоне атрофии эндометрия, у пожилых пациенток без НЭС. Характерна низкая дифференцировка опухоли, ранняя инвазия в миометрий, низкая чувствительность к гормонотерапии. В настоящее время не совсем ясно, является ли этот вариант следствием естественного течения 1-го или самостоятельным. Следует отметить, что у определенной группы больных, гормонзависимые раки прослеживаются в поколениях, что позволяет говорить о наследственных факторах (Л.В. Акуленко, 1993). Таким образом, на данном этапе развития науки убедительно продемонстрировано, что представление о патогенезе РЭ, как лишь о следствии гиперэстрогении являются примитивными и требуют пересмотра. Представляется целесообразным рассматривать клинические проявления предрака и рака эндометрия в неразрывной связи с алгоритмом обследования этой группы пациенток. Не будет большим упрощенчеством отметить, что по клинике и тактике ведения больные с патологией эндометрия распределяются в две группы: 1) пациентки с кровотечениями (ациклические в репродуктивном возрасте и пременопаузе, любые кровяные выделения в постменопаузе); 2) пациентки в постменопаузе без кровяных выделений. Следовательно, крайне прост и алгоритм обследования: все пациентки 1-ой группы подвергаются гистероскопии, раздельному выскабливанию, а 2-ой - углубленному поэтапному обследованию. Необходимо особо подчеркнуть недопустимость раздельного диагностического выскабливания без гистероскопического контроля. Во многих работах, посвященных анализу т.н. "рецидивных" кровотечений в постменопаузе у пациенток, подвергшихся ДВ без гистероскопии и перенесших до 13 таких операций, указывается, что у этих больных имеются не удаленные полипы, очаги гиперплазии и даже РЭ (Бреусенко В.Г., Высоцкий М.М., Каппушева Л.М.). Этапность обследования 2-ой группы больных во многом определяется возможностями стационара. Имеются сторонники радиоизотопного метода, гистерографии (Вишневская Е.Е.), аспирационной цитологии. Однако большинство современных ученых сходится во мнении, что наиболее эффективной программой является обследование женщин из групп риска с помощью абдоминального и влагалищного УЗИ, а при увеличении срединного М-эха > 4 мм - гистероскопии. Компилятивный анализ большого количества работ отечественных и зарубежных авторов позволяет рекомендовать УЗИ 1 раз в 6 мес. у женщин с факторами риска, получающих антиэстрогены (являющимися частичными эстрогенными агонистами и вызывающими пролиферацию эндометрия), имеющих в анамнезе любую патологию эндометрия и находящихся на гормонотерапии в т.ч. заместительной. По нашему мнению, можно рекомендовать скрининг-УЗИ любой женщине 1 раз в год в постменопаузе. Конкретные схемы лечения патологии эндометрия представлены в таблице. Однако, необходимо, чтобы студенты уяснили "философию" подхода к гормонотерапии патологии эндометрия. С тех пор, как Kelly и Baker в 1961 г. получили регресс метастазов РЭ в легкие, прошло более 3-х десятилетий, и сформировались 2 полюса взглядов: отечественный и англо-американский. Все крупные отечественные ученые (Савельева, Серов, Кулаков, Бреусенко, Бохман) указывают на необходимость лечить доброкачественные изменения эндометрия, а оперировать лишь предрак или рецидивирующую патологию. В США же ежегодно удаляется до 600000 маток, каждая вторая жена врача старше 50 лет перенесла гистерэктомию, а каждая третья женщина старше 50 лет не имеет матки. При этом данные статистики свидетельствуют, что частота РЭ в США не снижается, а растет. Что, касается собственно РЭ, то и по этой проблеме существует расхождение во мнениях относительно тактики ведения больных в зависимости от возраста и патогенетического варианта. Дело в том, что Я. В. Бохман показал возможность довольно раннего метастазирования РЭ в те же ЛУ, что и РШМ: 1-ый этап - наружные и внутренние подвздошные и запирательные узлы до 15-17% в 1-ой стадии. Казалось бы, этот факт однозначно приведет к лимфаденэктомии, т.к. метастазы в лимфатических узлах резистентны к гормонотерапии. Тем не менее, большинство практических врачей и ряд кафедр медицинских вузов продолжаютпроизводить при 1-ой стадии (а - инвазия до 0,5 см; б- > 0,5 см, в - прорастание до серозы, но без вовлечения шейки матки) - экстирпацию матки с придатками с последующей лучевой терапией. Почему? Дело в том, что как указывалось в начале раздела, при 1-ом патогенетическом варианте имеются все основания предполагать относительно низкий злокачественный потенциал опухоли, а сверхрадикальная операция у больной с ожирением, диабетом и гипертонической болезнью принесет больше вреда, чем пользы. Пациентки же, страдающие вторым патогенетическим вариантом РЭ, в довольно большом числе - пожилые, имеющие целый спектр экстрагенитальной патологии женщины. Риск операции у этих больных и так довольно высок. Вышеуказанное отражает еще одну современную тенденцию - часть ученых полагает, что время сверхрадикальных операций ушло, другая же часть настаивает на возможности проведения их у части больных (см. раздел предрак и рак ШМ). Большинство исследователей указывает на высокую результативность лечения 1-го патогенетического варианта РЭ в 1-ой стадии 85-90% (Creasman). Однако, результаты лечения РЭ соответствующему 2ому варианту значительно хуже, 60-70% 5-летней выживаемости. Поэтому в литературе отдельно стоит вопрос о гормонотерапии запущенных форм РЭ. Напомним, что эффективность действия гормона зависит от наличия рецептора к нему, что во многом определяется степенью дифференцировки опухоли. Многие авторы полагают, что существует избирательная способность рецептор-негативных клонов клеток к метастазированию (Zaino). Однако, по всей видимости, тщательный подбор гормонов-антигормонов (агонистов-антагонистов) может частично восстановить чувствительность злокачественных клеток к гормонам и улучшить качество жизни больных. Активно применяются антиэстрогенные препараты (тамоксифен) и гестагены (провера), агонисты ЛГ-РГ и пр. Варьируются схемы лучевой терапии. Еще раз хотелось бы подчеркнуть необходимость изучения данного раздела в неразрывной связи с разделами – рак молочной железы; ОЯ, т.к. вопросы факторов риска, дифференциального диагноза, становятся яснее только после их прочтения.
Литература. 1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л., 1989. Бохман Я.В., Вишневская Н.Н. Ошибки в онкогинекологии. - М., 1994. 2. Высоцкий М.М. Антиэстрогены в комплексе лечения патологии эндометрия в постменопаузе. –дисс. к.м.н., М., 1993. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||