Избранные лекции по гинекологии. Учебное пособие. Лекции по гинекологии учебное пособие
 Скачать 1.83 Mb.
|
ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯВМ контрацепция остается одним из наиболее популярных и распространенных способов предохранения от беременности, не смотря на драматические моменты, в начале 80-х годов, связанные с необоснованными судебными исками против американских компаний, производящих ВМК. ВМК подразделяют на несколько типов. 1 поколение - полиэтиленовые петли Липпса, которые широко использовались во всем мире, кроме Китая, в 60-70-хх годах. К этому же типу условно относят ВМК в виде стальных колец, которые используются только в КНР. 11 поколение ВМК наиболее широко в настоящее время используется и характеризуется присутствием двухвалентного металла на полиэтиленовых основах различной формы. К 111-ему поколению относятся гормоносодержащие ВМК. Сильные изменения претерпевает также форма полиэтиленовой основы ВМК. Наиболее надежной считается Т- образная ВМК (Who, Population Reports, 1989). В настоящее время точка зрения, согласно которой ВМК нарушает фертильность зиготы, полностью отвергнута. Полагают, что ВМК предотвращает попадание сперматозоидов в яйцеклетку (Who, Technical Report Series, 1987), резко увеличивая концентрацию простагландинов в матке и трубах. Это положение косвенно подтверждается побочными реакциями, развивающимися на фоне применения ВМК и купирующимися ингибиторами простагландинов. Гормоносодержащие ВМК оказывают контрацептивный эффект благодаря действию собственно ВМК и прогестина, включенного в его состав (Progestasert). Этот тип ВМК требует ежегодной замены по причине истощения гормона. Противопоказаниями к введению ВМК являются острые и подострые воспалительные процессы, аномалии развития матки, анемия, аденоматоз, миома матки, 3-4 степень чистоты влагалищных мазков, заболевания шейки матки. Ранее считали, что гиперпластические процессы эндометрия являются противопоказанием к введению ВМК. В последнее время появились работы, авторы которых указывают на хороший лечебный эффект введения ВМК с левоноргестрелом при ГПЭ (Lukhainen, 1992; Kybo, 1992). Непременным требованием для введения ВМК является тщательное обследование пациентки, включающее: осмотр с помощью зеркал, двуручное исследование, взятие мазков на степень чистоты из шейки и влагалища. Вводят ВМК амбулаторно в асептических условиях. Извлечение ВМК должно протекать легким подтягиванием за усики. Если усики обрываются, необходимо извлечение ВМК в стационаре под контролем гистероскопа. ВМК по своей эффективности сравнимы с оральными контрацептивами. Осложнения. Полагают, что у 20% носителей ВМК, не предъявляющих жалоб, можно выявить железодефицитную анемию. У 2-11% пациенток менструальные кровотечения протекают по типу гиперполименореи. (Сметник В.П. и соавт., 1990). Данные увеличения частоты внематочной беременности противоречивы и требуют дальнейшего подтверждения. Перфорация матки во время введения ВМК зависит от учета противопоказаний и техники введения ВМК. Проблеме возникновения или обострения воспалительного процесса на фоне ВМК уделяется большое внимание (Wright, 1989; Grimes, 1989). В настоящее время считают, что риск воспалительных заболеваний внутренних половых органов возникает только при частой смене половых партнеров. Боль и экспульсия ВМК часто беспокоят пациенток, но в случаях, не требующих извлечения, легко купируются нестероидными противовоспалительными препаратами. Особую проблему составляет ВМ-контрацепция у нерожавших. На современном этапе развития репродуктологии принято считать, что введение медь- и серебросодержащих современных ВМК пациенткам, ведущим активную половую жизнь с одним партнером безопасно, хотя процент самопроизвольных экспульсий и болей выше, чем у рожавших. (Прилепская В.М., Межевитинова Е.Н., 1991). Продолжается разработка новых типов ВМК. Предложены, например, Т-образные ВМК, поперечной планкой упирающиеся в устья маточных труб. ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯСводные данные литературы позволяют отнести к посткоитальной контрацепции следующие методы из разных классов контрацептивных веществ: 1. Антипрогестины (RU486, мифепристон и пр.). 2. Простагландины; 3. Большие дозы синтетических прогестинов (постинор); 4. Вакуум-аспирация; 5. Введение ВМК через 5-7 дней после полового акта. Остановимся подробно на каждом из этих методов. К антипрогестинам относят препараты, блокирующие рецепторы прогестерона в эндометрии (RU 486) или нарушающие конверсию прегненолона в прогестерон, конкурируя за его рецепторы (эпостан). При длительности аменореи 5-7 недель, неудачи лечения, по данным некоторых авторов, составляют лишь 7-10% (Baulieu, 1987, 1988; Bydgemah, Van look, 1989). Надежным параметром эффективности применения АПГ может быть уровень ХГ. Например, полагают, что если в течение 7 дней после приема RU 486 не произошло падения ХГ, дальнейшее применение препарата бесперспективно (Shoupe et. al., 1986). В 1973 году Csapo выдвинул предположение, согласно которому тонус миометрия во время беременности обеспечивается балансом между супрессором - прогестероном и стимулятором - простагландинами. Основываясь на этом постулате, считают, что у пациенток, резистентных к лечению мифепристоном, возможна неадекватная продукция простагландинов или недостаточная чувствительность миометрия к их влиянию (Spitz, Bardin, 1989). Концепция Csapo явилась основанием к сочетанной терапии мифепристоном и простагландинами с целью прерывания беременности малых сроков, поскольку изолированное применение простагландинов эффективно лишь в 80% и плохо переносится (Bydgeman, Swahn, 1988; Swahn, Van Look, 1989; Spitz, Bardin, 1989). Введение простагландинов во влагалищных суппозиториях в течение 48 часов, после того как пациентка получила 600 мг RU 486 (мифепристон), по данным некоторых авторов, приводит к прерыванию беременности малых сроков в 95% (из 5000 обследованных). При назначении только мифепристона, частота полного аборта составила 80% (из 1500) (Baulieu, 1988; Couzinet et. al., 1990). Одновременное применение мифепристона и простагландинов позволяет снизить дозу последних и избежать таких осложнений как тошнота, рвота, диарея (Bydgeman, Van Look, 1988). Следует отметить, что приоритет применения мифепристона принадлежит швейцарским клиницистам (Herman et.al., 1982). В некоторых странах, в частности США, применение антипрогестинов запрещено, т.к. по мнению религиозных и феминистских организаций, применение средств, нарушающих развитие плода недопустимо. Т.о. в настоящее время антипрогестины применяются преимущественно в Европе, особенно во Франции и Швейцарии. Имеются указания, что возможно повышение эффективности посткоитальной контрацепции путем сочетанного применения АПГ, простагландинов и вакуум-аспирации (Cameron, Baird, 1988). По нашему мнению, применение всех этих методов допустимо лишь при очень малом сроке беременности (аменорея меньше 5-6 недель), УЗ-контроле и ХГ-мониторинге. В противном случае, и об этом свидетельствуют опыт лечения осложнений вакуум-аспирации в нашей клинике, число нежелательных осложнений резко возрастает. Некоторые авторы указывают на возможность применения ВМК с целью посткоитальной контрацепции. Для этого необходимо ввести ВМК в течении 5 дней после полового акта (Прилепская В.М., Межеветинова Е.Н., 1991). Самым распространенным средством посткоитальной контрацепции в нашей стране является применение высоких доз синтетических прогестинов. Впервые метод срочной гормональной контрацепции предложил канадский акушер A. Yuzpe в 1977 году. Суть метода заключается в приеме двух доз КОК, которые следует принять не позднее 72 часов после незащищенного полового акта с интервалом в 12 часов. Каждая доза должна содержать не менее 100 мкг ЭЭ и 500 мкг левоноргестрела. В качестве препарата, содержащего большую дозу синтетических прогестинов, используется постинор (Венгрия). Постинор применяется за час до или в течение часа после полового акта, но не более 3-х таблеток в сутки. Зарубежные авторы называют постинор препаратом "скорой помощи" при насилии, неожиданном половом акте, во время увольнительных в армии. Частое, бесконтрольное применение постинора ведет к нарушению менструального цикла по типу "прорывных" кровотечений. ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ А. Влагалищные спермициды. В настоящее время имеется большое количество агентов, удовлетворяющих требованиям приемлемости и безопасности и нарушающих подвижность сперматозоидов. Эффективность этих средств составляет 80-90% и зависит от многих факторов, как: аккуратность применения, социально-экономический уровень пациентки. Необходимо помнить, что допустимо использование только препаратов изготовленных фармацевтическими предприятиями, но даже в этих случаях может встретиться индивидуальная непереносимость (Connell, 1989; Mishell, 1989). В. Ритмический метод. Ритмический метод часто называют методом периодического воздержания. Это один из самых популярных и распространенных методов предохранения от беременности. Смысл его заключается в том, что в те дни, когда вероятность овуляции высока, партнеры должны воздерживаться от половой жизни. Научное обоснование этого вида контрацепции было положено в 30-х годах Kousaki Ogino из Японии и Herman Knaus из Австрии. Классически рекомендуется следующий расчет: записывается продолжительность 6 циклов, затем начало нужного периода определяется вычитанием 18 дней от длительности кратчайшего цикла, а конец - вычитанием 11 дней от продолжительности самого длительного менструального цикла. Например, если у пациентки длительность менструаций варьирует от 26 до 32 дней, то подсчет будет выглядеть следующим образом: 26 - 18 = 8; 32 - 11 = 21; Фертильный период будет продолжаться с 8-го по 21 день. Понятно, что метод давал высокий процент ошибок. Кроме того, календари Огино-Кнауса невозможно использовать с целью контрацепции в послеродовом периоде, во время лактации, у пациенток с неустановившимся менструальным циклом (Labbok, Gueeman, 1989). Данные о низкой надежности одного из самых физиологичных методов контрацепции послужили стимулом для попыток его усовершенствовать. Метод оценки вязкости цервикальной слизи основан на физиологических изменениях в течение менструального цикла. Тем не менее, надежность метода также остается низкой, т.е. многие другие факторы, например предшествовавший половой акт, могут изменять вязкость и прозрачность цервикальной слизи. Кроме того, требуется обучение пациентки, что не всегда представляется возможным. Так называемый симптотермальный метод основывается на двух показателях: вышеописанной оценке цервикальной слизи и базальной температуре. Считается, что наряду с изменениями цервикальной слизи об овуляции свидетельствует подъем температуры на 0,2-0,4 С. Достоверность определения овуляции по базальной температуре - 80% (Сметник В.П. и соавт., 1990). За рубежом в продаже имеются специальные календари, в которых пациентка может выбрать фертильные дни, учитывающие: а) состояние слизи; б) плотность, позицию, открытие шейки; в) боли внизу живота, нагрубание молочных желез; г) базальную температуру. Также симптотермальные карты производятся канадской фирмой "Серена". С. Барьерные методы. С открытием вируса иммуннодефицита человека интерес к барьерным методам контрацепции резко возрос. Данные о половом пути передачи таких патогенов, как вирус гепатита В, папилломы, цитомегаловируса, недавние работы о распространении на Дальнем Востоке некоторых вариантов лейкоза, передающихся половым путем, но клинически проявляющимися лишь через 15-20 лет, заставили специалистов многих отраслей медицины активно обратиться к пропаганде барьерной контрацепции. Мужской презерватив или кондом - самое древнее контрацептивное средство. Слово "кондом", по мнению некоторых авторов, происходит от латинского "кондос" - приемник. Кондомы использовались веками, и изготовлялись из стенки мочевых пузырей различных животных или слепой кишки овец. (Sherris et.al., 1982). По современным представлениям, такие презервативы проницаемы для вирусных частиц и не могут служить для предохранения заболеваний, передающихся половым путем (Cjnnell, 1989). Кондомы производятся трех размеров: от 160 до 180 мм длиной и 49-55 мм в диаметре, толщина 0,04-0,07 мм. Эффективность при правильном применении высока и достигает 97-98%. В последнее время, в связи с уменьшением толщины кондома фирмы-производители специально указывают, что риск нарушения целостности кондома минимален только, если в качестве увлажнителя используют гели на водной основе, или, что особенно рекомендуется, спермициды. Диафрагмы, в качестве контрацептивного средства применяют с конца прошлого века. Наряду с цервикальными колпачками и их модификациями в настоящее время они все больше вытесняются эстетичными, безопасными, и не требующими постоянной квалифицированной замены средствами. Подробная характеристика их в настоящей лекции представляется нецелесообразной. СТЕРИЛИЗАЦИЯ Стерилизация является одним из самых современных и надежных методов контрацепции. Женская стерилизация производится путем лапароскопического наложения клемм на маточные трубы. Операция косметична, надежна, высокоэффективна. Возможно наложение клемм маточных труб при гистероскопии или их коагуляция. Это, по нашему мнению, весьма перспективный метод. Необходимо помнить, что после такого рода операций восстановление фертильности возможно только хирургическим путем, поэтому для выполнения стерилизации пациентка должна удовлетворять условиям, указанным в специальном перечне. Развивается мужская стерилизация или вазэктомия. Однако у приматов возможно развитие аутоиммунного орхита с высоким титром антиспермальных ЦИК в плазме. У мужчин, подвергшихся вазэктомии, также обнаружены антитела и ЦИК к тканям яичка, но клинического орхита пока не описано. Доказано увеличение частоты рака простаты у мужчин более чем, через 20 лет после вазэктомии (Giovanucci E. et.al.., JAMA 269; 7: 873-877). Видимо, в дальнейшем, по мере роста наших знаний, возможно, будет найдено решение и этой проблемы. ПЕРСПЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Ведется активный поиск и клинические испытания противозачаточных вакцин. Антигенами в данном случае могут служить ткани плодного яйца, гормоны и пр. /Сметник В.П. и соав. 1990; Талвар Дж.П., 1983/. Изучают возможность применения с контрацептивной целью агонистов рилизинг-гормонов, мелатонина. Проводятся клинические испытания препарата госсипол-экстракта хлопкового масла. Это мужской контрацептив, угнетающий сперматогенез. Однако при его применении необратимые изменения герминативного эпителия отмечены у 26% пациентов. (Хеспелс, 1985; Сметник В.П. и соавт., 1990). Заключая краткий обзор контрацептивных средств, следует отметить, что фертильные процессы в разных регионах, безусловно, могут быть разнонаправленными и, следовательно, различной должна быть политика организаций здравоохранения, занимающихся проблемами регуляции рождаемости, неразрывно связанных со здоровьем матери и будущего ребенка. Выбор контрацептивных средств, конечно, должен быть свободным и строго индивидуальным. Разумная политика ограничения применения огромной массы * широко рекламируемых средств, как показывает опыт крупных государственных программ по регуляции рождаемости, позволяет сберечь здоровье будущей матери и избежать неожиданных осложнений. Не назначение нового, модного, но неизвестного контрацептива, а грамотное использование небольшого арсенала широко известных и безопасных средств - вот задача врача, выбирающего вместе с пациентом средство предохранения от беременности. Список литературы:
ЛЕКЦИЯ 3: БЕСПЛОДНЫЙ БРАК. Бесплодие – отсутствие беременности при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции в течение 12 месяцев По данным разных авторов от 10% до 20% всех браков являются бесплодными, представляя, т.о., высокую социальную значимость в развитых странах. Женское бесплодие составляет 50%-70%, а мужское 30%-50% всех бесплодных браков. Бесплодие может быть абсолютным и относительным, первичным и вторичным. “Абсолютное бесплодие” - термин подразумевает невозможность наступления беременности из-за отсутствия, например, матки, яичников и пр. При первичном бесплодии - у пациентки не было ни одной беременности, при вторичном – беременность в прошлом наступала, но отсутствует в течение одного года регулярной половой жизни. Считают, что расстройства овуляции составляют 35%-40%, трубно-перитонеальные факторы – 20%-30%, различные гинекологические заболевания – 15%-20%, иммунологические причины – 2%-5% бесплодия. Нужно помнить, что очень часто имеется несколько причин бесплодия (Гаспаров А.С., 1996г.), а так называемое “необъяснимое” бесплодие обусловлено зачастую лишь нашей неспособностью объяснить отсутствие беременности у данной пациентки (Федорова Т.А., 1986г.). Эндокринные формы бесплодия характеризуются нарушениями овуляции. Хроническая ановуляция – симптом гетерогенной группы заболеваний, характеризующийся нарушениями циклических процессов в гипоталямо – гипофизарно - яичниковой системе. Как правило речь идет о поликистозных яичниках, постпубертантной форме адреногенитального синдрома, гиперпролактинемии, (функциональной или органической), гиперандрогении, а также некоторых других нейроэндокринных расстройствах. Довольно часто в клинике женского бесплодия можно думать о недостаточности лютеиновой фазы цикла (НЛФ), возникающей на фоне стрессов, нейроинфекций, гиперандрогении, воспаления, гиперпролактинемии и т.д. Своеобразен синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, характеризующийся лютеинизацией без овуляции с запоздалой секреторной трансформацией эндометрия. Причина его не установлена. Диагноз описанных форм бесплодия основывается на: 1) графике базальной температуры, измеряемой ректально не менее 6 месяцев, так как даже у здоровой женщины может быть 1 – 2 ановуляторных цикла в год; 2) эхоскопии с оценкой динамики развития фолликула и толщины М – эха;
Нужно помнить, что для исключения “центральных” причин ановуляции требуются и другие методы, место которых в общей схеме обследования будет обсуждаться ниже. Лечение ановуляции упрощенно сводится к следующим вариантам: 1. Стимуляция овуляции при гиперпролактинемии – парлодел; затем – ХГ, пергонал; 2. При низком уровне ЛГ – ХГ, пергонал; 3. При выпадении отдельных функций Г – Г – С с низким уровнем эстрогенов, отрицательным гестагеновым тестом – ХГ, пергонал; при реактивности гипофиза РГ- ЛГ; 4. При гиперандрогении надпочечникого генеза – кортикостероиды; 5. При яичниковой гиперандрогении – пергонал, ХГ, РГ- ЛГ или агонисты. Анализ результатов терапии ановуляции показывает, что применение гонадотропинов дает более хорошие результаты, так как, вероятно, антиэстрогенные эффекты кломифена неблагоприятны для эндометрия и шейки матки. Возможна также недостаточность лютеиновой фазы цикла, что приводит к низкому уровню вынашивания беременности даже при успешно излеченной ановуляции. Трубно – перитонеальное бесплодие обусловлено анатомо – функциональными поражениями маточных труб и тазовой брюшины с формированием, как правило, спаечных процессов различной тяжести. Нарушения функции маточных труб могут быть связаны с изменениями соотношения половых гормонов, аноргазмией, изменениями в системе простагландины – простациклины – тромбоксан А2, гиперандрогенией, хроническим стрессом. Имеются данные, что у 54% пациенток, оперированных по поводу трубной беременности отмечаются выраженные гормональные нарушения. Причем у 40% - надпочечниковая гиперандрогения. Следовательно, сводить всю палитру поражений маточных труб к воспалению, как это, к сожалению, зачастую происходит, было бы неправильно. Безусловно, органическиепоражения маточных труб связаны с сексуально трансмиссивными болезнями (STD), туберкулезом, последствиями оперативных вмешательств в малом тазу и, особенно, аппендэктомией в детстве. По мнению некоторых авторов (Штыров С.В., Богинская Л.А., 1989г.) до 30% трубно – перитонеального бесплодия являются последствиями аппендэктомии. Учитывая малую информативность ГСГ ( Савельева Г.М., 1983г.), вышесказанное определяет четкую и безальтернативную тактику ведения таких пациенток – безусловно заключительным этапом обследования является оперативная лапароскопия, хромосальпингоскопия с необходимыми оперативными приемами, направленными на восстановление анатомической проходимости труб ( сальпингоовариолизис, неосальпингостомия и пр.). Отметим, что возможен осмотр и манипулирование в просвете трубы лапаро- или гистероскопическим доступом - тубоскопия. Из гинекологических заболеваний в клинике женского бесплодия чаще идет речь о миоме матки и эндометриозе, хотя роль последнего остается не совсем ясной, так как во время лапароскопии у больных эндометриозом часто при проходимых трубах обнаруживают стигму овуляции и желтое тело, а беременность не наступает. Возможность эндомикрохирургической коррекции заболеваний малого таза лапароскопическим и гистероскопическим доступом при бесплодии у женщин радикально изменила подход к показаниям к оперативному лечению этих больных. Кстати говоря, в конце XX века можно говорить о том, что вообще вся радикальная эндохирургия в гинекологии выросла из “коротких штанишек” диагностической лапароскопии перед микрохирургическим реконструктивным вмешательством. Так, например, именно в клинике женского бесплодия консервативная миомэктомия лапаро- или гистерорезектоскопическим доступом, операции по поводу эндометриоза привели к мысли о возможности и значительно более радикальных вмешательств (гистерэктомия, лимфаденэктомия при далеко зашедшем процессе, и, наоборот, к возможно более раннему применению эндохирургии у молодых. Иммунологическое бесплодие обусловлено образованием у женщины антиспермальных антител ( могут быть и у мужчин ) в цервикальном канале ( шеечное бесплодие). Применение барьерных методов контрацепции ( презерватив ) позволяет разобщить систему антиген – антитело и добиться успеха у 60% бесплодных пар. У части пациенток заслуживают упоминания так называемые “психогенные” факторы бесплодия, формирующие “синдром ожидания беременности” (Федорова Т.А., 1986г.) Обследование и диагностика бесплодных пар будут успешными, если придерживаться типичного плана обследования. Начинать обследование следует со спермограмм и посткоитального теста. Умение читать данные спермограммы – важный навык для любого специалиста в области репродуктологии. Нужно помнить, что показатели спермограммы для каждого мужчины довольно стабильны и при наличии нормальной спермограммы ее можно не повторять. Патологические изменения в эякуляте требуют повторения обследования 2-3 раза.
Некоторые авторы оценивают ферментативную насыщенность эякулята, полагая, что эта характеристика определяет подвижность сперматозоидов в женском половом тракте ( Тер-Аванесов Г.В., 1991г.) Недостаточный объем эякулята – олигоспермия, недостаточная подвижность – астеноспермия. Пологают, что феритильность эякулята во многом зависит от уровня Pg, Ca+ + которые, в свою очередь, повышаются при повышении секреции Т. (Тер -Аванесов Г.В., 1989г.) Интересно отметить высокую концентрацию Pg и Т в эякуляте финнов, которые по данным многоцентровых исследований считаются самыми феритильными в Европе. Причем наибольшее положительное влияние на феритильность эякулята - отсутствие курения матери до и во время беременности. Негативное влияние курения на феритильность эякулята доказано на большом клиническом материале путем сравнения спермограмм: у курящих чаще встречается бицефалия сперматозоидов и астеностермия. После выполнения СПГ необходимо оценить посткоитальный тест ( Шуварского – Хунера ), заключающийся в оценке совместимости эякулята и цервикальной слизи. Процедура ПКТ: в течение 2-х часов после coitus’a из заднего свода влагалища ( для подтверждения интравлагалищной эякуляции) и из ц/к забирается содержимое и оценивается отсутствие агглютинации и подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи. Далее рутинно независимо от характера ожидаемой или предполагаемой по данным анамнеза причины бесплодия выполняется:
Необходимо также получить результаты исследования 17-КС мочи, базальной температуры за 6 месяцев; ориентировочное значение могут иметь данные ГСГ. При явных признаках гиперандрогении необходимо исследовать Т, ДЭА и ДЭА-S плазмы, провести дексаметазоновые пробы, УЗИ яичников и КТ надпочечников. Исскуственное осеменение может быть осуществлено спермой мужа (ИОСМ) или донора (ИОСД). В зависимости от способа введения спермы различают цервикальный, влагалищный и маточный пути ИО. Возможно трансабдоминальное введение свободных от семенной жидкости сперматозоидов с 1-2 яйцеклетками в маточную трубу. Абсолютными показаниями к ИОСД являются:
До ИОСД всем пациенткам проводится полное обследование, включая лапароскопию. Показания к ИОСМ: расстройства сперматогенеза, ретроградная эякуляция , импотенция . ИОСМ проводят после обогащения спермы или фильтрации для повышения количества активных сперматозоидов. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Абсолютные показания: непроходимость или отсутствие маточных труб. Относительные :
Противопоказания: аутосомно рецессивные болезни , риск наступления которых превышает 25%, доминантно наследуемые болезни. Успешное выполнение программы ЭКО возможно только в результате созревания нескольких доминантных фолликулов – суперовуляции, которая достигается путем применения кломифена (выделение эндогенных гонадотропинов), экзогенных гонадотропинов(пергонал).Перспективна стимуляция гонадотропными гормонами на фоне применения агонистов ЛГ РГ (золадекс,нафарелин и пр.),т.е. путем создания “химической псевдоменопаузы” или “гипофизэктомии”, что позволяет успешнее контролировать этот процесс и избежать гиперстимуляции яичников. Назначение агонистов приводит к прекращению менструальной функции за счет десинтизации гипофиза - последней менструации - менопаузе (Van Keep, Haspels, 1977). Однако, прекращение менструальной функции является кратковременным и в период постменопаузы пациентка не вступает, поэтому используется термин “псевдоменопауза” или “химичекая кастрация”. Далее необходимо контролировать число и рост фолликулов, толщину М-эха, концентрацию Е2. Достижение [С] Е2>350пг\мл, фолликула>15мм в диаметре, М-эха>1,0см позволяет ввести 10000 ХГ из мочи беременных (профази, прегнил) и через 35-36 часов трансвагинальным путем произвести забор ооцитов. После культивации в течении 48 часов эмбрионы переносят в матку (не более 4 эмбрионов). Эффективность одной попытки по данным зарубежных авторов 15%. Отечественные ученые (Леонов Б.В.) указывают ,что эффективность больше 50%, но число родов ниже из-за высокой частоты невынашивания. Высокая себестоимость обследования и лечения бесплодных пар заставляет многих ученых в последние годы ставить вопрос об оптимизации подхода к применению дорогостоящих методик. Например, при 3-4 степени спаечного процесса не имеет ли смысл сразу предпринять попытку ЭКО после диагностической лапароскопии, отказавшись от second-look лапароскопии, снизив длительность и стоимость лечения? Репродуктология является одним из самых перспективных и быстро развивающихся разделов современной гинекологической науки. Изучение динамически изменяющихся процессов в яичнике, эндометрии, различных схем гормоно - и антигормонотерапии во многом определяет прогресс медицины в целом. Литература: Бесплодный брак под ред. Пшеничниковой Т.Я. –М., Медицина, БПВ Руководство по эндокринной гинекологии под ред. Е.М.Вихляевой –М.: Медицинское информационное агентство, 1998. –768 с. |