Иммунология полости рта. Лекции по курсу микробиологии и иммунологии полости рта микрофлора полости рта

• Название: Лекции по курсу микробиологии и иммунологии полости рта микрофлора полости рта
• Анкор: Иммунология полости рта.doc
• Дата: 26.02.2018
• Размер: 233.5 Kb.
• Имя файла: Иммунология полости рта.doc
• Тип: Лекции; #15944
• страница: 3 из 5

2.2. Иммунологические механизмы

полости рта

Возникновение патологического процесса, обусловленного микроорганизмами, в полости рта, так же как и в других тка­нях и органах организма, приводит к синтезу иммуноглобулинов, которые спустя несколько дней после антигенной стиму­ляции появляются в слюне.

В полости рта наиболее представлены IgA, IgG, IgM, при­чем их соотношение иное, чем в сыворотке крови. Так, в сыво­ротке крови человека и животных преобладают IgG. В секретируемых жидкостях, в том числе и в слюне, концентрация IgA может превышать уровень JgG в 100 раз.

Имеется два вида молекул IgA: сывороточный иммуноглобулин является мономером, секреторный — димером и включает в свой состав секреторный компонент. В полости рта содер­жится секреторный IgA.

Секреторный компонент синтезируется клетками эпителия слизистых оболочек и присоединяется к молекуле иммуноглобулина в момент их прохождения через эпителиальные клетки. Основная роль секреторного компонента — защита молекулы IgA от действия многочисленных ферментов, находящихся в секретах слизистых оболочек.

Концентрация секреторного IgA в слюне увеличивается с возрастом, у взрослых она колеблется от 4,5 до 30,86 мг%.

О роли IgA в защите слизистых оболочек полости рта от действия микроорганизмов известно немногое. По-видимому, главным является предотвращение прилипания бактерий к по­верхности клеток и эмали зубов.

В эксперименте показано, что при выращивании кариогенного штамма S. mutans 6715 на среде с сахарозой, в которую была введена нихромовая проволока, наблюдалось прилипа­ние бактериальных клеток к гладкой поверхности проволоки. Стрептококки синтезируют из сахарозы декстран. Благодаря синтезу декстрана и происходит прилипание бактерий. Прикре­пившийся к поверхности клетки или ткани зуба микроорганизм может оказывать на них разрушающее действие с помощью ферментов и продуктов метаболизма (органических кислот). При добавлении к среде иммунной сыворотки, содержащей антитела к S. mutans, микробы росли так же хорошо, как и без сыворотки, однако прилипания бактерий к нихромовой прово­локе не происходило. Методом иммунофлуоресценции было установлено, что на поверхности бактериальных клеток обна­руживаются секреторные IgA.

Однако не всегда высокие титры IgA в слюне свидетель­ствуют о значительной ее защитной активности. Эксперимен­тально доказано, что в процессе изменчивости появляются микроорганизмы, способные расщеплять молекулы иммуноглобулинов с помощью ферментов и лишать их таким образом активности антител. Подобные ферменты обнаружены у неко­торых видов стрептококков и нейссерий, обитающих в полости рта. Поэтому в слюне IgA могут обнаруживаться в высоких титрах, однако защитная активность слюны в подобных слу­чаях будет невысокой.

Известно, что высокое содержание антител в слюне корре­лирует с устойчивостью к кариесу зубов, т. е. при кариесе антитела выполняют защитную роль. При другом заболевании полости рта — периодонтите — концентрация IgA в слюне значительно выше, чем у здоровых людей. Возможно, это сви­детельствует о разных механизмах указанных заболеваний и о различной роли антител при них. При периодонтите наиболее вероятен аутоаллергический механизм развития заболевания. У таких больных IgA участвуют в аутоаллергических процессах.

Содержание IgM и IgG в слюне значительно ниже, чем секреторных IgA и составляет соответственно 2,7—4,86 и 0,8—0,9 мг%.

При вирусных инфекциях защитной активностью обладают только вируснейтрализующие антитела. Они блокируют ад­сорбцию вирусов на чувствительных клетках. В этом планенаиболее активны секреторные IgA.

Формирование противовирусного иммунитета связано не только с участием антител, но и с клеточными факторами. Сен­сибилизированные Т-лимфоциты разрушают инфицированные вирусом клетки, содержащие чужеродные для организма анти­гены. Эту функцию выполняют Т-лимфоциты-киллеры. Особен­но эффективна клеточная защита, когда вирусные антитела локализуются на поверхности зараженных клеток. В целом роль клеточного иммунитета при вирусных инфекциях изучена недостаточно, особенно применительно к полости рта. По-ви­димому, иммунные клетки, как и нормальные лейкоциты, при контакте с гипотонической слюной резко снижают свою активность. В связи с этим функции клеточного иммунитета в по­лости рта могут эффективно осуществлять лишь сенсибилизи­рованные лимфоциты, мигрирующие в отграниченные от внешней среды участки слизистой оболочки полости рта, не контактирующие со слюной.

Таким образом, иммунитет слизистых оболочек полости рта не является простым отражением иммунитета всего организма. Он обусловлен самостоятельной системой, которая оказывает существенное воздействие на формирование общего иммуни­тета. Вместе с тем ведущая роль в защите полости рта от патогенных микроорганизмов принадлежит неспецифическим защитным Приспособлениям.

2.3. Влияние иммунологических механизмов полости рта на возникновение и течение стоматологических заболеваний

Состояние иммунологической реактивности определяется многими факторами: экономическими (условия жизни, питания, профессиональной деятельности и т. д.), физическими, хими­ческими, биологическими. Реактивность снижается при старении, поэтому у лиц пре­клонного возраста воспалительные заболевания полости рта имеют тенденцию к затяжному течению. Большинство людей в пожилом возрасте носят протезы в полости рта, механическое воздействие которых способствует развитию воспалительных процессов, в частности возникновению «протезных стоматитов».

Вредное действие протезов состоит еще и в том, что хими­ческие соединения, входящие в их состав, образуют комплекс с белками и приобретают свойства аллергенов.

Почти все пломбировочные материалы также могут служить аллергенами и сенсибилизировать организм. Они образуют комп­лекс с белками, который может проникать через пульпу зуба и обусловливать реакции гиперчувствительности как немедлен­ного, так и замедленного типа. Эти реакции могут быть мест­ными (стоматит, хейлит и т. д.) или общими (вплоть до анафи­лактического шока).

В условиях некоторых производств наблюдается повыше­ние уровня заболеваемости и в первую очередь заболеваний полости рта, так как она раньше всего подвергается действию промышленных аллергенов. При этом частота и тяжесть заболе­ваний зависят от возраста и стажа работы на данном произ­водстве. Так, у рабочих железорудного производства увеличива­ется частота кариеса, отложение зубного камня. Это обусловлено повышением содержания кремния и железа в воздухе.

Частота и тяжесть многих стоматологических заболеваний возрастает при недостатке секреторных IgA в слюне и на сли­зистых оболочках полости рта. Это способствует формирова­нию бактерионосительства. Поэтому врач-стоматолог должен учитывать иммунологический статус больного, влияние тех факторов, которые могут изменить состояние иммунологической реактивности.

3. МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ РТА ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Многие представители нормальной микрофлоры полости рта играют определенную роль в этиологии и патогенезе цело­го ряда заболеваний. Микроорганизмы принимают участие в возникновении и развитии кариеса зубов и воспалительных процессов челюстно-лицевой области. При этом большое зна­чение имеет формирование гиперчувствительности по отношению к представителям резидентной микрофлоры полости рта и продуктам их жизнедеятельности. Для заболеваний, вызван­ных симбиотической микрофлорой, характерны следующие особенности:

1. Инфекция всегда эндогенная, т. е. обусловлена микро­организмами, обитающими в полости рта здорового человека.

2. Заболевание не имеет специфического возбудителя, оно обусловлено действием различных микроорганизмов, часто не­сколькими видами одновременно (смешанная инфекция).

3. Заболевание сопровождается изменением в составе всей симбиотической микрофлоры полости рта.

3.1. Микрофлора при кариесе зубов

Кариес зубов (caries — гниение) является одной из наибо­лее актуальных проблем стоматологии. По определению науч­ной группы Всемирной организации здравоохранения кариес зубов представляет собой «локализованный патологический процесс внешнего происхождения, влекущий за собой размяг­чение твердых тканей зуба и образование полости». Это древняя болезнь, однако, в доисторические времена ка­риес встречался редко и начал быстро распространяться в ходе индустриального развития общества. В настоящее время им страдает большая часть населения в странах Европы, Америки и других регионов.

В большинстве развивающихся стран кариес менее распро­странен, и нередко даже у людей преклонного возраста все зубы вполне здоровы. Но и в этих странах в последние 10— 20 лет проблема кариеса резко обострилась, особенно там, где в пищу стали употреблять больше углеводов и очищенных продуктов питания. Таким образом, кариес принял пандеми­ческое распространение.

В настоящее время известно о 414 теориях происхождения кариеса, однако еще ни одному исследователю не удалось ответить на все вопросы этиологии и патогенеза этой сложной патологии. Сложилось два направления в объяснении проис­хождения кариеса.

Сторонники первого направления первостепенное значение в возникновении кариозного процесса придают экзогенным воздействиям, в частности микробному фактору. Они рассмат­ривают кариес как инфекционный процесс, при котором эмаль и дентин разрушаются продуктами жизнедеятельности микро­организмов, входящих в состав резидентной микрофлоры полости рта. Впервые такая точка зрения была высказана в 1884 г. Миллером и получила название «кислотной теории кариеса». Миллер считал, что первопричиной кариеса является декальцинация эмали с помощью кислот, синтезируемых лактобактериями и стрептококками в результате молочнокислого брожения. После этого протеолитические ферменты бактерий получают возможность растворять органические вещества тка­ней зубов. Зубы, помещенные в бульонные культуры бактерий, продуцирующих молочную и другие органические кислоты, подвергались постепенному растворению. Это, казалось, под­тверждало «кислотную теорию кариеса». Однако позднее было установлено, что гистологические изменения в кариозных зубах в полости рта не имеют ничего общего с теми измене­ниями, которые наблюдались при воздействии кислотообразу­ющих бактерий на мертвые ткани извлеченного зуба. Основные положения теории Миллера подвергались критике.

После этого была выдвинута новая, так называемая бакте­риальная теория. Начались поиски специфического возбудителя кариеса. Эта роль отводилась многим микробам, населяющим полость рта. Надолго утвердилось представление о преобла­дающей роли при кариесе всего рода Lactobacillus, независимо от их видовой принадлежности. Вместе с тем накапливались факты, которые свидетельствовали о преимущественном зна­чении стрептококков. Большинство исследователей утвержда­ли, что кариес является эндогенной инфекцией смешанной этиологии и возникает вследствие внедрения в эмаль разнооб­разных микроорганизмов. Однако бактериальные теории не могут дать ответ, почему кариес развивается не у всех людей, а также объяснить патогенез кариеса.

Сторонники второго направления отрицают роль кислот в происхождении кариеса. Американские ученые Шатц и Мар­тин выдвинули так называемую хелационную теорию. Сущность ее заключается в том, что разрушение зубов обусловлено воз­действиями бактериальных протеолитических ферментов на органические компоненты эмали. Неорганическое вещество разрушается комплексонами, которые образуются в полости рта путем соединения органического вещества эмали с ионами металлов (в первую очередь с ионами кальция). Авторы этой теории считают, что кислоты полости рта даже предохра­няют зубы от кариеса. Однако хелационная теория также имеет существенные недостатки. Одним из основных является то, что авторы изучали кариес с чисто биохимических позиций и не учитывали клинических проявлений патологического про­цесса.

Существующие в настоящее время теории кариеса зубов не могут удовлетворить ни теоретиков, ни практиков, поэтому уче­ные продолжают создавать теории и концепции, проливающие некоторый свет на отдельные звенья развития кариозного про­цесса.

Известно большое количество факторов, которые имеют значение в возникновении кариеса. Эти факторы могут оказы­вать как общее, так и местное действие. К ним относятся со­циальные условия, профессия, конституционные особенности организма, расстройство трофических функций тканей полости рта и др.

Для возникновения кариозного процесса необходимы сле­дующие условия: 1) наличие достаточно большого количества углеводов в пище; 2) наличие микроорганизмов в полости рта; 3) контакт углеводов и микроорганизмов с тканями зубов.

Ярким доказательством роли углеводов в возникновении кариеса служат экспериментальные данные. Все кариесогенные диеты содержат более 50 % сахарозы. При содержании в рационе экспериментальных животных меньших количеств углеводов кариозный процесс либо не возникает, либо он раз­вивается медленно.

О роли углеводов в возникновении кариеса разногласий нет, однако имеются различные толкования механизма дейст­вия углеводов. Некоторые исследователи (А. Э. Шарпенак, 1964) считают, что избыточное поступление углеводов обуслов­ливает нарушение обмена веществ в организме, а это в свою очередь приводит к развитию кариеса. Однако в настоящее время доказано, что без контакта зубов с углеводами кариоз­ный процесс не возникает. Так, при введении кариесогенного рациона экспериментальным животным непосредственно в же­лудок через фистулу не наблюдалось развития кариозного процесса.

Бесспорным доказательством роли микроорганизмов в возникновении кариеса следует считать исследования Орланди (1955), проведенные на безмикробных крысах. Живот­ные были разделены на три группы: первая находилась на кариесогенной диете, вторая получала нормальный пищевой рацион, третья (контрольная), группа содержалась в обычных условиях на кариесогенной диете. У нестерильных (кон­трольных) крыс быстро развивались кариозные поражения, тогда как у гнотобиотов они отсутствовали. Когда все живот­ные были переведены в обычные нестерильные условия, то у крыс первой группы, получавших избыточное количество углеводов, появились такие же кариозные поражения, как в контрольной группе. У животных второй группы, находив­шихся на обычном рационе, зубы оставались интактными.

Эти опыты показали, что микроорганизмы сами по себе не могут вызвать кариес. Вместе с тем высокое содержание угле­водов в пище в отсутствие микроорганизмов также не может привести к возникновению кариеса. Кариес развивается при одновременном действии обоих факторов.

Таким образом, на возникновение и развитие кариозного процесса оказывает влияние целый комплекс внешних и внут­ренних факторов. Среди местных факторов важное значение придается микробному налету на зубах.

Зубной налет (зубная бляшка) представляет собой скопле­ние колоний микроорганизмов полости рта на поверхности зубов. Субстрат зубного налета состоит исключительно из мик­роорганизмов с незначительными включениями бесструктурно­го вещества органической природы.

Зубной налет начинает накапливаться уже через два часа после чистки зубов. В течение первых суток на поверхности зуба преобладает кокковая флора, после 24 час — палочковидные бактерии. Через двое суток в зубном налете обнару­живаются многочисленные палочки и нитевидные бактерии. Первоначально образованный налет содержит аэробные мик­роорганизмы, в более зрелой — наряду с аэробными появля­ются и анаэробные.

В формировании зубного налета определенную роль игра­ют клетки спущенного эпителия. Они прикрепляются к поверх­ности зуба в течение часа после ее очищения. К концу суток количество прикрепившихся клеток заметно увеличивается. Установлено, что эпителиальные клетки адсорбируют на своей поверхности микроорганизмы.

В составе зубной бляшки обнаруживаются кариесогенные микроорганизмы, из которых наиболее важными являются Streptococcus mutans, Lactobacillus acidophilus, Actinomyces viscosus. Создается впечатление, что существует строгая кор­реляция между наличием S. mutans и развитием кариеса на определенных участках эмали. Он обнаруживается в местах наиболее частой локализации кариеса (в области фиссур, на проксимальных поверхностях зубов). Перед развитием кари­озных поражений на этих участках S. mutans составляет 30 % от всей микрофлоры.

В механизме возникновения кариеса ведущее значение принадлежит органическим кислотам, продуцируемым микро­организмами. Доказано, что при кариесе на поверхности эмали под зубным налетом рН снижается до 6 — 5,0, что приводит

к деминерализации эмали. Кислота растворяет межпризмати­ческое вещество эмали, вследствие чего образуются микропо­лости. Они заполняются бактериями, а также слюнными и бак­териальными белками. Локальные изменения рН объясняют роль углеводов в возникновении кариозного процесса, а также результативность местного лечения.

Доказательством участия микрофлоры в развитии кариеса являются и иммунологические исследования. Так, у обезьян, иммунизированных S. mutans, в течение двух лет после имму­низации кариес не развивался или возникал в меньшей степе­ни, чем у неиммунизированных животных.

Существует определенная последовательность проникно­вения различных видов микроорганизмов в ткани кариозно­го зуба. Микробы начинают проникать в эмаль пораженного зуба после разрушения структуры всех ее слоев. При на­чальных поражениях дентина обнаруживаются микроорганиз­мы, которые по биохимической активности могут быть раз­делены на две группы: кислотообразующую и протеолитическую.

К кислотообразующей относятся стрептококки, молочно­кислые бактерии и актиномицеты. Все они участвуют в деми­нерализации твердых тканей зуба, поскольку образуют боль­шое количество органических кислот.

По мере развития кариозного процесса микрофлора пора­женного зуба становится все более обильной и разнообраз­ной. В кариозной полости присутствуют все представители резидентной микрофлоры полости рта, главным образом облигатные анаэробы.

При кариесе меняется состав всей микрофлоры полости 'рта: увеличивается количество строго анаэробных микроорга­низмов, энтерококков и особенно молочнокислых бактерий.

3.2. Микрофлора при воспалительных процессах в полости рта

В зависимости от локализации воспалительные процессы в полости рта могут быть разделены на следующие группы:

1) одонтогенные воспаления;

2) воспаление тканей десны при пародонтите;

3) воспаление слизистой оболочки полости рта (гингивиты, стоматиты).

Одонтогенным называется воспалительный процесс, свя­занный с тканями внутри и вокруг зуба.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в 96—98 % случаев является одонтогенная инфекция, т. е. распространение микроорганизмов из полости зуба при осложнениях кариеса в пульпу и периодонт, а затем в альвеолярный отросток через множественные от­верстия в кортикальной пластинке лунки зуба. Значительно реже источником инфицирования костной ткани служат нагно­ившиеся околозубные кисты, альвеолиты, и лишь в 2—4 % случаев встречается неодонтогенная инфекция, т. е. проникно­вение микроорганизмов в челюстно-лицевую область гемато­генным, лифмогенным или контактным путем.