Разделяется на две группы: импульсивные и собственно импульсивные влечения.
Под импульсивными действиями понимают сложные двигательные акты, поступки . которые возникают и совершаются больными внезапно! без борьбы мотивов, без их взвешивания, без осмысливания. Наиболее классическим примером такого рода импульсивных действий импульсивные действия кататоников. Больной внезапно спрыгивает с постели, бесит, ударяет попавшихся навстречу больных или персонал, сбрасывает предметы со стола, сбрасывает с себя одежду, начинает внезапно танцевать, кружиться на месте ,бросается к окну, разбивает его, или внезапно начинает петь, выкрикивать отдельные слова — и все это внезапно, безмотивно, спонтанно.
Импульсивные влечения отличаются от навязчивых прежде всего тем, что осуществляют их в то время, как навязчивые влечения не реализуются. Больной с навязчивыми влечениями борется с ними, страшится реализации своих влечений он принимает все меры к тому, чтобы они помимо его воли не реализовались .При импульсивных влечениях больной принимает все меры к тому ,чтобы возникшее влечения реализовались. Это основное отличие.
Надо сказать, что импульсивное влечение постепенно охватывают все помыслы больного.
Первоначально больной пытается преодолеть возникающее влечение, победить его, происходит борьба мотивов, больной пытается противостоять своему влечению. Но все это лишь вначале. В дальнейшем влечение становится все более и более доминирующим, подчиняет самосознание больного и он исполняет возникшее влечение. Причем, нередко бывает, что после исполнения влечения воспоминания о периоде реализации влечения остаются неполными, фрагментарными, в некоторых случаях идет речь, судя по фрагментаности воспоминаний, о сужении сознания, об аффективном сужении сознания, об аффективном сужении сознания при реализации того или иного влечения.
После реализации влечения большой переживает состояние бессилия.
Описания импульсивных влечений в прежнее время занимали довольно большое место в руководствах психиатрии. Выделялись различные виды импульсивных влечений. Одно время выделялось даже в качестве самостоятельной нозологической единицы импульсивное помешательство. Но с течением времени в этой области произошли большие изменения, так же, как с течением времени изменилась клиника многих заболеваний и в соматической медицине. Ряд заболеваний не только уменьшается в своем числе, но и исчезает. Давыдовский приводит в качестве примера хлороз. Прежде он занимал в области внутренних болезней значительное место, число больных хлорозом было большое, сейчас эта болезнь исчезла. То же самое происходит и с импульсивными влечениями. В прежних руководствах вы найдете самые разнообразные импульсивные влечения: импульсивное влечение к убийству, к выкапыванию трупов, импульсивное влечение к увечью, к поджогам и т.д. Сейчас многие из них стали казуистикой.
Выделяют, например, влечение к кражам (клептомания;, влечение к поджогам (пиромания;, но они стали редкостью, также как и импульсивное влечение к убийству.
Надо сказать, что большинство таких тяжелых влечений, как, например, пиромания (влечение к поджогам; или влечение к убийству — не является самостоятельным заболеванием или исчерпывающим клиническую картину психопатологическим расстройством, а лишь, да и то чрезвычайно редким, проявлением психозов, и в первую очередь, шизофрении.
При дромомании, т.е. влечении к бродяжничеству, у больного периодически возникает беспокойное, дисфорическое состояние, на фоне которого проявляется неудержимое влечение к перемене мест. Первоначально, как при всяком влечении, больной пытается подавить это возникающее стремление, но оно становится все более и более доминирующим, непреодолимым, и, наконец, достигает такой степени, что больной, страдающий им, не думая о борьбе, стремится к реализации влечения, часто, даже во время работы он бросает ее и отправляется на ближайший вокзал, пристань, нередко без копейки денег, никого не предупредив, садится на поезд, пароход и едет, куда глаза глядят. Эта поездка продолжается обычно ряд дней. Больной в это время плохо питается, бедствует, но тем не менее едет, меняет места. А затем все это проходит, наступает состояние облегчения, душевного расслабления. такого рода больные полуголодные, грязные, измученные возвращаются по месту Жительства милицией или сами с трудом добираются обратно. Наступает, иногда очень недолгий, светлый промежуток, а затем ,через некоторое время. о характером циркулярости, опять появляется дисфорическое состояние и вновь со стереотипным сходством повторяется прежнее влечение.
То же самое наблюдается и при импульсивном влечении к кражам. Оно не является постоянным, а также возникает периодически. Внезапно та или иная случайно увиденная вещь начинает приковывать внимание больного, появляется стремление овладеть ее После внутренней борьбы больной начинает прилагать все усилия, чтобы похитить эту вещь незаметно и не успокаивается, не получает облегчения до тех пор пока ее не украдет. После похищения — влечение» интерес к этой вещи исчезает, она нередко выбрасывается, или под тем или иным предлогом возвращается владельцу, или просто о существовании ее забывается. Это влечение носит название клептомании.] Оно тоже встречается в настоящее время не часто и обнаруживается или при вяло протекающей шизофрении или при органических психопатеподобных состояниях. Во всяком случае чаще всего при клептомании, так же как и при дромомании, речь идет не о самостоятельном заболевании, как думали раньше, а о психопатоподобных состояниях различного генеза или органического, или шизофренического.
Наиболее часто встречающимся расстройством этом группы является дипсомания — периодически возникающее стремление к запою. При настоящей дипсомании больные в промежутках между запоями совершенно не употребляют вино, они являются может быть наиболее идеальными трезвенниками. Но в момент запоя они действительно пьют беспробудно, у них развивается неутолимая жажда потребления вина и это продолжается не только днями, но и неделями .Больные в это время целиком находятся во власти своего влечения, они прибегают к любым средствам? чтобы продолжать пьянство - к продаже вещей за бесценок, к вымогательству. Пьянство продолжается беспробудно, ежедневно и прерывается только сном. По миновании его больные чувствуют отвращение к вину и не пьют неделями и месяцами.
Развитие дипсомании все авторы связывали с изменением настроения, а надо сказать, что изменение аффекта типа особого дисфорйческого состояния возникает в каждом случае импульсного влечения, как одно из проявлений импульсивного влечения, изменение настроения носит преимущественно дисфорический характер с тоскливостью и чаще всего, как это бывает при дисфории, с раздражительностью, неприязненностью ко всему и нередко даже с элементами злобности.
В.А. Гиляровский и С.А. Гиляровская описывали случаи нажитой дипсомании, которая развивается в течение хронического алкоголизма. Этот вопрос чрезвычайно интересный. Действительно, в ряде случаев хронического алкоголизма также развивается дипсомания, но как бы нажитая, приобретенная, а не конституциональная.
Клинические наблюдения показывают, что импульсивные влечения возникают нередко у больных, страдающих процессуальным заболеванием, чаще с психопат о подобны./и изменениями — инициальными или резидуальными. Это подтверждает положение, что импульсивные влечения далеко не во всех случаях определяются конституциональными особенностями, а нередко являются свойством приобретенным, следствием того или иного процесса, начинающегося или перенесенного. Следовательно, возможно развитие, например, нажитой дипсомании, возникающей вследствие хронического алкоголизма.
Под пироманией понимают импульсивнее влечение к поджогам .У больных, так же как при каждом импульсивном влечении периодически возникает стремление, влечение к поджогам. Они сначала борются с этим, страшатся этого влечения, понимают его бессмысленность, жестокость, но тем не менее потом оказываются в его власти и принимают все меры для его реализации. Они не успокаиваются до тех пор, пока не реализуют свое влечение. Так один больной в период возникновения этого влечения специально готовился к поджогу. Он изобрел особый аппарат - раскручивающуюся катушку, которая при раскручивании производила вспышку спичек .Сделав несколько таких аппаратов, он шел в деревню, бросал эти аппаратики на соломенные крыши, вызывал пожар и это доставляло ему облегчение, удовольствие. А затем он уходил и старался не вспоминать о совершенном. Эти расстройства возникали у него как результат изменения личности после перенесенного приступа шизофрении. Но такие случаи сейчас становятся редкостью, архаическим проявлением болезни.
Случаи влечения к убийству стали исключительной редкостью. Но в любой старой работе, например, Крафт-Эбинга, Щуле, и в более поздних руководствах — можно найти описания подобных случаев. Частота их, по сравнению с нашим временем, была значительной. В тех случаях, которые; приходилось видеть, всегда шла речь о процессуальных расстройствах.
В диагностике, в том числе и при судебно-психиатрической экспертизе, необходимо, следовательно, клинически тщательно исследовать такие случаи и уметь отличать импульсивные влечения от навязчивых. Вся клиника и психопатология этих чрезвычайно внешне схожих расстройств совершенно разная.
Расстройство памяти
В этом кругу расстройств выделяют дисмнезии, амнезии и парамнезии. Под дисмнезией понимают расстройство памяти — небеспамятство, как при амнезии, а расстройство памяти,-ее слабость. Дисмнезия является симптомом органических психозов или органических синдромов. Дисмнезия может быть различной. В некоторых случаях она преимущественно касается запоминания, в других случаях — воспроизведения, причем наибольшие трудности в этих случаях больной испытывает при воспроизведении наиболее абстрактного, отвлеченного материала памяти: понятий, терминов, названий, дат, фамилий, имен, отчеств. Репродукция этого материала страдает при дисмнезии в первую очередь. Дисмнезия может быть чрезвычайно разнообразной в своих проявлениях. Например ,у некоторых больных страдает память больше на текущее, а у других на прошлое. Так при церебральном артериосклерозе наиболее рано страдает воспроизведение последовательности событий прошлого: например, при изложении анамнеза больные совершают ошибки ,путая последовательность событий. События, которые на самом деле были раньше, оказываются позже. Последовательность событии во времени нарушается. Речь идет о проявлении эволюционного закона: наиболее отвлеченный материал памяти (а он наиболее совершенный, ибо абстракция, отвлечение — это наиболее совершенное свойство психической деятельности) страдает в первую очередь. Поэтому больные испытывают затруднения чаще при определении понятий, названий, отвлеченных положений и последовательности событий во времени .
Амнезии не одинаковы по своей структуре: выделяют фиксационную или амнезию на текущие события, амнезию на прошлое и среди них выделяется прогрессирующая амнезия, ретроградная амнезия; некоторые авторы выделяют также антероградную амнезию.
Из амнезий наиболее часто мы встречаемся с прогрессирующей амнезией. Это расстройство вызывает и теоретический интерес. При прогрессирующей амнезии мы встречаемся с определенным механизмом, с патологическими закономерностями, может быть имеющими более широкое, значение и не ограничивающимися пределами расстройств памяти. При прогрессирующей амнезии расстройство памяти происходит по закономерностям, которые психиатры прошлого века связывала с эволюционной теорией Дарвина. При прогрессирующей амнезии распад памяти происходит в обратном порядке ее развития: в первую очередь при ней страдает память на события последнего времени. Если речь идет о прогрессирующей амнезии, развивающейся при старческом слабоумии, то у больных выпадают из памяти прежде всего события последних дней, последних месяцев, последних лет жизни, память же на годы среднего возраста, молодые годы сохраняется. При прогрессировании болезни из памяти выпадают в последнюю очередь материалы памяти, относящиеся к молодому и детскому возрасту. Это общая закономерность. В первую очередь при прогрессирующей амнезии гибнет наиболее поздно приобретенное, наиболее зрелое и совершенное, но этот наиболее поздно приобретенный материал памяти является вместе с тем и наименее организованным, наименее автоматизированным. То, что приобретено в юности, в зрелые годы в течение дальнейшей жизни повторялось многократно и вследствие этого многократного воспроизведения стало наиболее организованным, наиболее автоматизированным. Оно наиболее стойко в отношении распада. Причем спаде памяти отмечаются еще некоторые особенности? эмоциональная память и моторная память сохраняются дольше.
В истории болезни больной, страдающей старческим слабоумием можно обнаружить запись, что больная держится правильно, садится только после приглашения, благодарит за каждую услугу, оказанную ей, что ее манеры, мимика сохранны. А вместе с тем обнаруживается, что эта же старушка из всей своей жизни почти ничего не помнит, не знает ни своего возраста, ни своей девичьей фамилии, ни имени отца и матери — ничего, она с трудом называет даже свое имя. Вместе с тем сохранны все ее манеры, движения ,же«.ста, все то, что воспитывалось в ней в течение жизни. Память действий или двигательная память (называя условно) является наиболее автоматизированной и наиболее стойкой в отношении деист -вия разрушающего процесса.
Если попробовать больную с далеко зашедшим старческим слабоумием, почти ничего не могущую вспомнить, обвинить в пустяковом аморальном поступке: например, спросить почему Вы взяли чужую гребенку у лежащей рядом с Вами женщины? — то у нее сейчас же возникает бурная реакция протеста, оскорбления, хотя эта старушка совершенно дезориентирована, не знает, где находится, кто ее окружает, как она оказалась здесь. Она с трудом понимает Ваши вопросы, но тем не менее на упомянутое обвинение у нее сейчас же возникает бурная аффектная реакция. Последнее подтверждает общую закономерность, что наиболее автоматизированные реакции, наиболее автоматизированные способы поведения, наиболее автоматизированные связи сохраняются наиболее стойко. И далее Вы больного со старческим слабоумием, как бы оно далеко ни зашло, не сможете убедить, что, например, снег черного цвета. Эта ассоциация также прочна. А паралитика можно в этом убедить.
Таким образом, при прогрессирующей амнезии дело идет о распаде, развивающемся в направлении обратном развитию: от наиболее поздно приобретенных временных связей (употребляя физиологическое понятие,) к наиболее рано приобретенном, от наименее автоматизированных временных связей к наиболее автоматизированным связям. Этот тип распада памяти описал французский психолог Рибо (закон Рибо), который в своих исследованиях опирался на эволюционное учение Дарвина. С этими закономерностями мы встречаемся не только при расстройствах памяти, ко, например, и при кататонии. При кататонии торможение развивается по тому же направлению — от высших уровней» к низшим уровням.
Кроме прогрессирующей амнезии выделяется амнезия фиксационная — главный симптом синдрома С.С. Корсакова. Больной утрачивает способность запоминания, утрачивает память на настоящее. Поэтому у таких больных возникает дезориентировка во времени и месте, в лицах. Они, встречая лечащего врача несколько раз вдень, каждый раз встречают его как незнакомого человека. Они не помнят, что делали утром, что делали днем, что делали только что. Все, что они делают, все, что они видят, вся ситуация, в которой они находятся, сейчас же забывается, не удерживаясь в памяти. Память же на прошлое при корсаковском синдроме сохраняется — до момента начала заболевания. С момента же начала заболевания наступает провал и все события исчезают не задерживаясь,V поэтому, как говорит Бюргер-Принц, существование больных, их жизнь при корсаковском синдроме становится одномоментной они существуют только в данное мгновенье, все же связи с предыдущими сибытиями у них отсутствуют, последовательности развития событий у них нет. Поэтому и наступает у этого рода больных грубая амнестическая дезориентировка.
От амнестических явлений нужно отличать другие расстройства, которые не имеют, по сути дела, отношения к патологии памяти. Больные, находящиеся в состоянии помрачения сознания, в состоянии апатического ступора, также как бы не запоминают окружающее, но здесь дезориентировка происходит не вследствие первичного расстройства памяти, а вследствие вторичных изменений ,вследствие того, что не происходит отражения окружающего в результате помрачения сознания или глубочайшей аспонтанности, как это бывает при апатическом ступоре» Иногда ошибочно констатируют расстройства памяти в конечном состоянии шизофрении. Но там речь идет не о расстройстве памяти, а об эмоциональной тупости, об а спонтанности, отрешенности от окружающего. Больные, говоря обыденным языком, просто не интересуются окружающим. Окружающее из привлекает их внимания, поэтому оно и не фиксируется в памяти.
При ретроградной амнезии отмечается выпадение событий, происходивших на протяжении минут, часов, дней, а иногда и недель, тех событий, которые происходили с больными в период, непосредственно предшествовавший острому развитию заболевания: отравлению, само повешению, травме. У больных, перенесших травму или отравившихся угарным газом, события, которые непосредственно предшествовали этому несчастному случаю или острому заболеванию— хотя они были в полном сознании, — выпадают из памяти, они их не помнят, возникает "белое пятно11 в воспоминаниях. Протяженность этого выпадения» этого "белого пятна91 различна в разных случаях и колеблется от нескольких минут, часов, редко до недель.
Некоторые авторы описывают также антероградную амнезию т.е. выпадению из памяти событий, которые больной воспринимал и запоминал после минования острого заболевания, бессознательного состояния в результате травмы или интоксикаций. Больной, после перенесенной травмы взрывной волной, пришел в себя, давал о себе последовательные, связные сведения на полковом медицинском пункте, в медсанбате, вел себя совершенно правильно, все о себерассказывал, играл в домино, и т.д. Но прошло несколько дней и при его исследовании оказывается, что он ничего не помнит; не помнит, с кем разговаривал в первые дни после травмы, кого он видел, в каких учреждениях был — в полковом пункте, в медсанбате, в каком госпитале — все это выпало из памяти, хотя в те дни у него даже при тщательном исследовании не выявлялся ни корсаковский синдром (иногда корсаковский синдром может просматриваться врачом), ни помрачения сознания. Тем не менее все эти события на протяжении нескольких и недель выпадает из памяти. Это пример антероградной амнезии. Некоторые авторы оспаривают ее существование и говорят, что речь идет по сути дела о корсаковском синдроме. Судя во некоторым больным, которых пришлось видеть вовремя войны, у этих больных корсаковского синдрома не было. А забвение было -настолько полным. что больные потом утверждали, что после контузии они были без сознания в течение 3-х недель, и это не умышленное преувеличение со стороны больных в ряде случаев действительно бывает так, что события определенного периода, вовремя которого больно! был ориентирован, правильно себя вел, все-таки выпадают из памяти. Это приводит к противоречиям в оценке продолжительности потери сознания в истории болезни и в рассказах больного.
Выделяется симптом ретро-антероградной амнезии: состояния, при которых из памяти выпадают и события перед травмой и после травмы на некоторый промежуток времени: часы, дни. Следовательно, если говорить образно, имеется «белое пятно», провал в памяти и перед началом бессознательного состояния и на некоторое время после него.
Другая группа симптомов, относящихся к расстройствам памяти, носит название парамнезий, ложных воспоминаний. Надо иметь ввиду, что некоторые конфабуляции возникают и без расстройства памяти, являясь в чистом виде ложным воспоминанием. Чаще же всего конфабуляции сочетаете с расстройствами памяти. В этих случаях происходит единство негативных расстройств: амнезии, с продуктивным нарушением памяти: парамнезией, конфабуляциямиями. Ложные воспоминания по своему содержанию , по своей форме имеют двоякий характеру Конфабуляции могут быть фантастического содержания. Такое содержание конфабуляций чаще наблюдается в случаях ложных воспоминаний, не сопровождающихся резко выраженными расстройствами памяти. Известны конфабуляции при парафренических состояниях, при фантастическим бреде. В последнее время списывают конфабуляции, возникающие баз расстройства памяти при экзогенных симптоматических психозах. Такое расстройство получило название конфа-булеза.
Конфабуляции могут быть обыденного содержания. Они чаще наблюдаются в сочетании с расстройствами памяти» В этих случаях речь идет о перемещении действительно бывших в прошлом событий в настоящее время. Больной с корсаковским Синдромом сообщает, он сюда, в эту гостиницу (называя так психиатрическое прибыл в командировку с таким-то и таким-то поручением, с такимиV. такими документами. Он так утверждает, несмотря на то, что лежит уже много дней в психиатрическом отделении. Поездка в командировку, документы, гостиница действительно были в прошлое у больного, действительно, он часто ездил в командировки по таким же поручениям, о которых рассказывает. Но это было в прошлом, а теперь перенесено в настоящее время.
Такого же типа конфабуляции с обыденный содержанием наблюдаются и при других органических заболеваниях, сопровождающихся расстройствами памяти. При некоторых органических заболеваниях содержание конфабуляции бывает стереотипно, одинаково. Последнее особенно касается случаев тяжелого травматического поражения головного мозга. Чаще же содержание конфабуляции обыденного содержания в своих деталях постоянно меняется.
В группе конфабуляции следует отметить, в качестве особого расстройства, так называемые экмнезии — жизнь в прошлом. Такое расстройство наблюдается при старческом слабоумии, при наличии прогрессирующей амнезии. У больной, при атрофии головного мозга, выпали .из памяти все события последних 10 лет. Ее круг воспоминании, естественно, довольно бессвязных, непоследовательных, все же касается молодых лет. В соответствии с этим больная собирается замуж, рассказывает о том, как она ездила в магазин, покупала подвенечный наряд, как она встречалась с женихом, родственниками, какой у них будет свадебный ритуал, бал и т.д. Она живет в прошлом и всех окружающих воспринимает в качестве персонажей прошлого. Ее дочери воспринимаются как сестры, свою сестру она воспринимает в качестве матери и т.д. Это тоже вид конфабуляции. Они не фантастические, они из прошлого, это события прошлого, излагаемые сейчас бессвязно. Они определяют целиком все поведение больной. Подобное расстройство носит название старческой экмнезии.
Экмнезии могут возникать и при истерических психозах, когда из памяти выпадают события последних лет и все поведение больного начинает определяться прошлыми связями, прошлым стереотипом давно минувшего. Если экмнезии выражены, массивны, в них отмечается и так называемый симптом неузнавания себя в зеркало. В эти случаях больные нередко не узнают себя в зеркале и удивляются, что за старуха так внимательно на них смотрит.
Очевидно (требует своего исследования и подтверждения) такое расстройство тоже входит в синдром экмнезии.
К парамнезиям относятся еще два расстройства, которые называются присвоением и отчуждением воспоминаний. События, которые больной видел в кино, в театре, вычитал в книге, о которых услышал, воспроизводятся затем как события бывшие с ним, как события, пережитые, передуманные им. Сюда же входит и криптомнезия. когда научные идеи, высказанные другим и отвергаемые первоначально, затем в воспоминаниях кажутся своими идеями, своимиоткрытиями.
При тяжелых интоксикациях, в некоторых случаях алкоголизма наблюдается и противоположное расстройство — отчуждение воспоминаний, Реальное событие, которое было с больным на самом деле, в воспоминаниях воспроизводится как случившееся с кем-то другим, со знакомым или как не бывшее на самом деле, а виденное во сне, вычитанное в книге. Первоначально оно было описано при алкогольных психозах, затем наблюдалось и описывалось при других расстройствах. По-видимому оно отмечается и при шизофрении, парафренной ее форме. Иногда приходится слышать нечто подобное: больной с конфабуляторной парафренией заявляет, что событие вовсе не было с ним, а речь идет о ком-то другом, он слышал об этом событии, а с ним оно не происходило.
Деперсонализации: Расстройство самосознания, т.е. деперсонализация встречается у больных с разными формами заболеваний .Посмотрим раньше, чем приступить к описанию этих расстройств, больного с выраженными явлениями деперсонализации.
Демонстрация больного
— Каково сейчас Ваше состояние?
— Сейчас относительно ничего.
— Что больше всего Вас беспокоит?
— Что всего больше беспокоит? Все те же явления.
— Расскажите, что самое главное, самое мучительное, самое тяжелое у Вас.
— в настоящее время опять те же элементы имеются, элементы не особо нормального восприятия. Т.е. опять-таки что это значит? Например, я вижу стол, я его не совсем чувственно воспринимаю. Что это значит? т.е. он не конкретно, реально, выражается у меня. Я его ощутительно не представляю. Сам процесс ощущения сглажен, смят. Понимаете? Именно сам процесс ощущения. То же самое? Когда я смотрю на все окружающее, людей. Каждое лицо, все вокруг выступает в некотором чисто смысловом виде, а ощущительный, чувственный характер отсутствует.
— Он пропал?
— Он ушел. Этот процесс дошел до момента парадоксального чувства, парадоксального состояния.
— Опишите его врачам, они не знают.
— Они знают только в теории, а наступает момент внутреннего противоречия! с одной стороны ты понимаешь, что это делать либо не надо, либо не так, но Вы это делаете. Когда это очень тяжелый больной, это делается совсем рефлекторно, а когда больной находится еще в относительно сознательном состоянии, он может критически это улавливать, если он развит в этой области ,знаком с этими вещами, наблюдал систематически, он может отмечать эти явления. Поэтому вопрос, собственно говоря, здесь дошел до того, что у меня появилось чувство внутреннего взрыва.
Потом я начал заниматься зарядкой, именно из парадоксального чувства взрыва. День занимаюсь -мысли о смерти, о самоубийстве, об уходе сразу сорвались этой физкультурой. Еще два раза. Не получился момент взрыва. Потом я перехожу в другое отделении дело дошло до сильного эмоциально-волевого сдвига. И перед тем как начать принимать ипразид, я специально написал, что сейчас волевой сдвиг эмоциональный, я уже начинал двигаться, хотя в моменты чисто психического явления, момент дереализации чувственного восприятия, объемного восприятия, плоского восприятия совершенно не менялся, то же самое воздух абсолютно не прозрачный.
— И сейчас воздух абсолютно не прозрачный?
— Сейчас тоже не прозрачный. Я не могу смотреть в точку;
— Почему?
— Потому, что у меня глаза бегают, я не могу вглядываться, поэтому разрыв зрительного восприятия, т.е. каждое лицо воспринимается не целостно.
— А как?
— Я не ощущаю колебания, но оно воспринимается не целым ,передается не целым. Вот в чем вся соль.
— Отдельными частями?
— Отдельными частями, но границ частей нет, они не могут
быть. но сам процесс передачи дается моментами.
— Но вместе, а отдельно глаза, лоб, последовательно?
— Нет не последовательно. Я гляжу на женщину, я вижу пол-лба, часть глаза, т.е. деления нет, разумеется.
— А потом остальные части воспринимаются?
— Не йотом, вообще нет деления на части. Воспринимается то, что ближе, или то, что я схватил. Дифференцировки абсолютно нет.
— А пространство?
— Пространства нет.
— Как нет?
— Я не ощущаю пространства. Как фотография. Я смотрю и ощущаю все плоское, нет объема. Если сравнить картину с фотографией, : я вижу как на фотографий, я не вижу объема. Такую аналогию можно применить.
— А цвета?
— Они тоже не чувственного восприятия., выпадают из ощутительного характера, они тоже идут в том асе плане. Тут собственно частица вопроса. Раз я не воспринимаю деревяшку, я не воспринимаю и цвета.
— А ощущаете се?
— Нет, такой же момент, ощущение потеряно, это элемент того же чувственного восприятия.
— Время? Как оно идет, время?
— Время? Оно не идет, его нет, я его не ощущаю. Я нахожусь вне времени, вне пространства, вне объема, вне чувственного восприятия.
— Связь с людьми есть?
— Связь с людьми формально логическая, течет в чисто мировоззренческом плане, а чисто чувственного характера чувства у меня разрушены, я не имею настоящих переживаний, я делаю эрзац -заменитель. Родители ко мне приходят. Они уходят, у меня остается впечатление, что их не было. Но это меня волнует, травмирует довольно-таки сильно, потому что их нет, я не ощущал. У меня зрительно даже появляется, ничему я их не видел.
— Действительность вы чувствуете или нет, все это действительно то, что вы видите?
— Я знаю, что это действительно, сознаю, знаю, что у меня изменено ощущение, а не изменена действительность. Я не идеалист субъективного толка.
— Вы что же один существуете, раз потеряна связь с людьми, с вещами, с ощущениями?
— Водите ли в чем дело. То, что я говорю, нельзя абсолютно принимать. Я ведь вам отвечаю, вижу, смеюсь, улыбаюсь, я не понимаю этого вопроса. Как это л один существую? Вы хотите выделить момент именно отхода от мира? Знаете…да, это, конечно, есть, безусловно есть...
— В какой мере?
— Чтобы меру, определить, надо…
— В каком виде?
— Понятно. Ото опять-таки идет в двух планах: в плане разрыва общего ощутительного и в плаке чисто интеллектуального. Снижен интеллект, потеряны уже чисто человеческие радости, интересы. Хотя я опять говорю, что это для меня не абсолютно: для меня это правильно, действительна конечные, но не уходящие в бесконечность.
— Такое странное состояние во внутреннем своем "я" сознаете? Как вы его переживаете.
— Здесь, собственно говоря, такое явление... Это настолько абстрактная вещь, чисто философского содержания, они (слушатели) не могут это понять. Например, конкретный пример. Почему не могут понять? Говорят: любит ребенок или не любит, он. Выражают свои собственные чувства ласками и пр., но чувство как таковое не довершено, остается какой-то крест, который всегда продолжает существовать и который для нас пока остается иррациональным. То же самое у художника: он выразил в картине чувство, но не все выразил. Все-таки тот художник, который восхищаемся своей собственной кар ной, просто ограничен в своих чувствах, в этом плане я вам хочу сказать, что они не могут ощущать это иррациональное. Это не в таком плане. Вначале просто наблюдался момент такой — ...или явление, как-будто, когда человек находится в очень большой аудитории, появилось небольшое ощущение затерянности, имени затерянности. Демонстрация, человек затерян в толпе, он теряет ощущение своей индивидуальности, личности, индивидуальность стала немножко другая.
— Своего «я»?
— Они теряют ощущение личности, как-то на них это давит, сама массовость придавливает и даже нормального, здорового человека, Мне кажется по-моему я правильное сравнение привел, теряется ощущение своего. Потом это явление усиливается Здесь идетлиния так: автоматизм в действиях, т.е. идет у человека» он действует, он полу сознает свое существование, но он сознает его, но он действует уже несколько полу драматическим путем и само «я» у него уже иссякает, т.е. сама личность как бы начинает растекаться в том, чем он занят в мире, потому что он отсутствует ,его раздражающий фактор, и эта ослабленность психическая она дает такой момент, что он начинает уходить во внешнее| а самый стержень "я" начинает опускаться. Причем ощущение усиливается ,когда человек находится один, он как бы забывает самого себя .Это я особенно подчеркиваю, потому что на этом можно действительно проверить больного в этом вопросе, потому что это правильный момент для проверки, не забывает ли он самого себя в отдельной комнате. Если у него есть такое ощущение, оно развито, тогда это уже есть момент именно этого ослабления ощущения «я».Вот я работал на заводе технологом. Как-то меня оставили дежурным по цеху, я сидел один в технологическом бюро, мне было нечего делать, я смотрел на чертежи, английским занимался. И эта пустота как-то начала давить, я думаю: что же так, почему такое неприятное чувство? Это еще перед самым попаданием в больницу. Думаю: неужели все такое испытывают? такое неприятное чувство, попадая в одиночество? Потом я жил дома и именно наступил какой-то момент, это усилилось и закрепилось даже это ощущение, немножко поколебалось, но снизилось и закрепилось. Но "я" еще немножко существовало, но в жиденьком виде...Тут трудно определить строго, это не строгая вещь... и выражение всех этих признаков строго почти невозможно определить, математически психический график невозможно построить.
— А сейчас свое "я" как ощущаете?
— Сейчас пока тоже не ощущаю.
— Как не ощущаете? Где же оно?
— Нет. Опять тот же момент. Растворяюсь.
— Вы голос свой слышите, или он тоже чужой?
— чухой он, голос чужой» еда не имеет вкуса, тело не ощущаю. Смысловое содержание отсутствует, я его не ощущал. Причем еще такой момент выступает. Когда мне говорят что-то, я воспринимаю это, а потом уже через очень длительный промежуток времени критически это понимаю. Такая временная задержка смыслового содержания, которое идет через мысли, слова, те реальные поступки и действия, которые я наблюдаю.
— Свои чувства есть у Вас?
— Мы по-моему касались этого вопроса.
— Не в смысле ощущений.
— Абсолютная потеря чувств. Мать, отец приходят — это эрзац, нет чувства. Это в плане восприятия, а смыслом они не закрепились и в смысле чувственном. Бели бы было чувственное к ним отношение, оно бы закрепилось. Это невозможно,,
— Переживание утраты «я», печаль по поводу утраты «я» отчаяние — есть?
— Видите ли какое дело. Слишком аморфное состояние у меня все идет опять просто логически.
— Вам лучше становится или нет? Как Ваше состояние теперь? Что помогает вам?
— А насчет мышления мы с вами не будем касаться?
— Скажите, пожалуйста.
— Видите ли, в мышлении наблюдается, во-первых, вещь такая. Это опять-таки в единстве всех процессов, они разорваны. то есть, например, особенно у меня выражен процесс философской интоксикации, т.е. у меня очень сильно развита абстрактная мысль, причем абстрактно она идет очень далеко в обход, через очень далекие точки, но в конце концов приходит к абсолютно правильным выводам, т.е. я могу идти до элементарной вещи целый день, но я к ней обязательно приду, т.е. фактически общее содержание мышления не нарушено.
— Что же нарушено?
— Нарушен сам процесс рационального познания.
— А именно?
— именно то, что человек, когда он познает, то он моментально берет, то, что надо, именно конкретные и нужные факты и оперирует с ними. У меня этого нет. я могу логически производить более сложные операции, а вот произвести их с конкретными вещами я не могу. Получился отрыв от конкретного.
— Алгебраическое мышление?
— Чисто алгебраическое. Алгебра это конкретная абстракция, а тут общая абстракция. У меня обобщенная абстракция идет.
— Справиться с этим не можете?
— Конечно, могу, но мне это трудно дается. Я могу заставить себя, но это очень сложно, настолько сложно, что приходится буквально стиснуть зубы, чтобы заставить себя конкретно подойти. И каждый момент объективное изменение, которое имеется в голове, мне приходится выправлять. Я сделал штрих правильно, отошел, сделал штрих правильно, отошел. А если просто свободно мыслю,.., причем такая особенность. Когда я философствую на какую-нибудь философскую тему, вопрос, например, по диамату, мышление идет строго, т.е. оно не ветвится, не блуждает, не очень кривым путем идет? Оно идет несколько широко, разбросано, но оно идет прямым путем. Когда дело касается конкретной вещи, оно идет очень изгибным путем. Это очень большая особенность и очень характерная вообще по-моему для всех больных. То-есть по философии у меня мышление идет очень легко, направлено, целенаправленно и обобщенно, здесь мне совершенно все легко, я читаю любую философскую книгу совершенно свободно, мне все эти понятия абсолютно ясны, я их знаю, я изучаю вопросы теории отражения, вопросы дологического мышления, вопросы теории познания, вопросы формальной логики, мне это все дается. Но дайте мне чертеж изаставьте меня сделать то, что делал на работе — разбить, дифференцировать операции « и элементарную вещь я не сделаю. Или дайте сосчитать что-нибудь, я не смогу. Я играю в домино и я не могу считать.
— Почему?
— Это у меня нарушено, абсолютно нарушено.
— Теперь скажите, что помогло вам. Ипразид дал какой-нибудь эффект?
— Ну конечно, еще бы.
— В чем он проявился?
— Во-первых, стал появляться сон, вернее даже одновременно сон и спокойствие, уравновешенность. У маня была страшная аффективность, как только кто начинает говорить, сразу резкая реакция. И сразу наступил момент успокоения, засыпаю сразу, глубоко, но сплю недолго, промежутки сна увеличились, увеличилось спокойствие, появился некоторый более интеллектуальный уровень? т.е. способность анализировать, сознавать, читать? т.е. стал повышаться интеллектуальный уровень.
— А основное: "я" и мир?
— Сейчас доведу до этого. Здесь тоже протекали эти явления. Я стал как бы изнутри приближаться к миру, причем по всем линиям которые мы уже разбирали, по веем направлениям, — я ощущаю равномерно и знаю, как идет, (видите, новая идеальность,), а именно равномерно идет внутреннее приближение уже к действительности. Потом в связи с этой психической травмой меня переводят в другое отделение, совершенно спокойное, наступает такой момент еще лучшего выхода, успокоение, успокоение, успокоение — именно процесс, и я становлюсь все спокойнее, разговариваю уже совершенно спокойно. я начинаю спать при таких снотворных, которые раньше н помогай, я начал по 7 часов спать глубоким сном. Встаю - ощущение реальности увеличивается, Когда сплю мало, ощущение реальности уменьшается, как сегодня, я сегодня спал 4 часа. И этот процесс шел, шел. Потом был один срыв. Я проиграл в шахматы очень много, сорвался, опять заколебалось все. Потом опять процесс пошел и сейчас он, приблизительно, на этой дозе ипразида, стабилизируется.
(Больной уходит)
Как видите, у больного наряду с деперсонализацией и дереализацкей, обнаруживаются и другие существенные изменения. Большой представляет очень большой интерес. Именно таких больных представители экзистенционального направления описывают в своих психопатологических исследованиях. Вы слышали, как хорошо сольной излагал изменение своей личности, изменение самосознания, носящее название деперсонализации. Правда понятие деперсонализации различные психиатры употребляют этот термин в разном смысле. Некоторые, например Ясперс и другие немецкие авторы, под деперсонализацией понимают только узкое расстройство, одно из проявлений расстройства сознания «я», его отчуждение. Иными словами, в тех случаях. когда у больного появляется отчуждение всех своих чувств, действий, поступков, мыслей,тогда говорят о деперсонализации. Другие авторы понимают деперсонализацию более широко, как нарушение $покрывающее все проявления расстройств самосознания.
Расстройство самосознания, т.е. деперсонализация (будем употреблять это понятие в более широком смысле) встречается у больных в разных формах.
Прежде всего выделяется наиболее легкая степень изменения сознания «я» мои мысли, чувства, идеи, как будто изменились, стали не похожими на прежние, я сам изменился, внутренне изменился, сделался другим человеком. Это один вид деперсонализационных расстройств, расстройств самосознания.
Другой вид: мои чувства утрачены, я больше не чувствую ни радости, ни горя, ни боли, у меня нет аппетита, нет чувства сна, то что входит в понятие «анестезиа психика долороза».
То, что наблюдалось у нашего больного, соответствует более выраженной степени деперсонализационных расстройства «я» мое "я" исчезло, растворилось, его нет, т.е. обнаруживается чувство утраты сознания своего "я".
Далее следуют явления отчуждения: мои мысли, мои чувства стали чужими, не моими. Возникает отчуждение переживаний, отчуждение самосознания.
Наконец. следует расщепление "я", мое "я" стало двойным одно думает, действует, воспринимает так, а другое — но иному, что выражает уже расщепление сознания "я".
И, наконец, у больного обнаруживаются выраженные явления дереализации: все окружающее потеряло смысл действительности: столы. стулья, люди — все не действительное. Возникает именно утрата сознания действительности окружающего мира, что часто сопровождается утратой действительности своего самосознания.
Как известно, самосознание, сознание "я" окончательно формируется, достигая своего полного развития в пубертатном возрасте. Самосознание возникает в результате все более глубокого понимания окружающего мира, сознания действительности. К. Маркс говорил, что Иван познает себя через Петра, путем противопоставления, вычленения себя из действительного мира. С этим положением мы постоянно встречаемся и в патологии самосознания, изменение самосознания возникает одновременно с изменением отражения реального мира, с дереализацией. деперсонализация и дереализация обычно возникают вместе, так, как это отмечалось у больного. У больных дереализация наблюдается в виде различных степеней и форм, но они еще недостаточно исследованы, в наиболее классическом типичном простом описании дереализация характеризуется следующим: весь мир выгладит неотчетливо, неясно, призрачно, как-будто через вуаль, как-будто он погрузился в туман. Звуки доносятся глуше, краски стали блеклыми, светотень нерезкой, все стало, как декорация, как будто нарисованное, утратило свою реальность. Это общее описание дереализации, которая особенно отчетливо, ярко выступает в наличии деперсонализации, в сочетании с последней. Однако, как по нашим наблюдениям, так и по литературным данным последних лет, возможно выделить ряд новых форм, входящих в круг дереализации и деперсонализации. У представленного больного имеется своеобразный характер этих расстройств. Он считает мир действительным и реальным, но вместе с тем говорит, что он утратил восприятие вещей, исчезла чувственность каждой вещи, даже родителей он не воспринимает чувственно. У него происходит двойное расщепление восприятия. Помните, как он рассказывал о том, как он воспринимает лица: не вместе, не целостным образом, а по частям. Он утратил восприятие перспективы, пространства, все стало плоским, как на фотографии. Все чувственные компоненты утратились. Произошло расщепление отражения. Чувственный компонент, чувственное познание у него утрачено. Он все время говорит, что логически воспринимает, а чувствовать не может. Нарушено также восприятие времени и пространства, утрачено восприятие чувственного компонента действительности, а "логическое восприятие" остается. Здесь симптом дереализации выступает в той форме, чем обычно наблюдается при анестезиа психика долороза, при депрессии. Вместе с тем у него утрачено самосознание. Он хорошо рассказывает, как оно исчезло: у него нет теперь сознания "я", так же как утрачено и чувственное, конкретное восприятие реального мира. Такой вид деперсонализации несколько схож с анестезиа психика долороза, но вместе с тем он отличается хотя бы уже тем, что больной не страдает от этого расстройства, у него нет депрессии, боли. Он говорит о своей болезни с удивительной "протокольностью", с удивительной безучастностью к этому невероятно тяжелому переживанию, тяжелому состоянию, в котором он находится. Он здесь, на лекции логически рассуждает ,философствует по этому поводу, немножко даже (шизофрения здесь протекает с психопатоподобными проявлениями), немножко даже рисуется своим состоянием, но отнюдь не страдает. Это иное чем депрессивная деперсонализация расстройство, хотя в нем некоторые общие компоненты: утрата чувства сна, утрата чувства близости к родным — имеются, но вместе с тем весь этот деперсонализационно-дереализациошшй синдром иной.
Надо сказать, что область деперсонализации и дереализации еще далеко не изучена, даже описательно. Сейчас эта область исследований, к сожалению, находится на откупе экзистенциалистов, у нас этим занимаются мало. Можно указать лишь на работу А.А. Меграбяна. интересно, что Павлов несколько раз возвращался к этому вопросу. Он говорил: какой ужас должен переживать психастеник, когда у него исчезает чувственный, первосигнальный, говоря физиологическим языком, компонент, который у этого больного как раз и утрачен. Сам больной говорит об этом. Он говорит: мир я познаю абстрактно, философски, даже алгебраически, а конкретно я думать не могу... По сути дела, не зная описаний французского психиатра Миньковского, он сказал то, что пишет Уиньковский о больных шизофренией: у них утрачивается чувство реальности, смысл реальности.
В представленной демонстрации речь идет о состоянии, складывающемся из синдрома деперсонализации, дереализации и особого расстройства познания, выступающего здесь в чистом виде — шизофренического расстройства познания. Оно проявляется в резонерстве, в мудрствовании, в схематизме, в отвлеченности, а до сути дела речь идет об утрате способности к конкретному мышлению. Наша мысль идет от конкретного к абстрактному и потом, обогащаясь, возвращается вновь к конкретному, становится реалистической. Ау него от конкретного к абстрактному и этим исчерпывается.
Вопросы — измерение познания, изменение восприятия реального, — относящиеся не столько к клиницистам, сколько к психопатологам, далеко не исследованы. Пока этим занимаются почти исключительно философы-экзистенциалисты.
|
Скачать 0.84 Mb.