Лекции по темам Хирургия и хирургические болезни, История хирургии
 Скачать 1.73 Mb.
|
ОСНОВЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ (часть 3)Методы переливания крови и кровезамещающих растворов.Осложнения трансфузионной терапии«За всю историю проилива Ла-Манш в нем не утонуло столько людей, сколько утонуло в реанимационных отделениях». Питер Сафар. ВВЕДЕНИЕ Современная трансфузионная терапия - это раздельное или сочетанное применение крови, ее компонентов и препаратов, а также кровезамещающих растворов. В последние десятилетия значительно пересмотрены показания к переливанию крови. Если во второй половине 20 столетия гемотрансфузии широко применялись при лечении целого ряда заболеваний, то в настоящее время к ним прибегают только в случае невозможности обойтись другими средствами. В современной клинической практике следует придерживаться дифференцированного и комплексного применения трансфузий цельной крови, её компонентов, препаратов, кровезамещающих растворов. Такая трансфузионная тактика позволяет повысить эффективность лечения и снизить риск возникновения пострансфузионных осложнений. ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИПри определении показаний к трансфузионной терапии врачу следует решить ряд вопросов:
РАЦИОНАЛЬНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ Инфузионная терапия является обязательным элементом при лечении ряда хирургических заболеваний, в основе которых лежат различные патологические сдвиги в организме. Поэтому программа инфузионной терапии должна определяться индивидуально для каждого больного с учетом различного действия трансфузионных сред. Схеманаиболее рационального применения крови и кровезамещающих растворов
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ Переливание крови - серьезная операция по трансплантации живой ткани человека, которая может принести выздоровление больному, а может привести к возникновению тяжелых осложнений, которые иногда заканчиваются смертью реципиента. Достижения современной науки, позволяют предупредить развитие осложнений. Неблагоприятные последствия гемотрансфузий обусловлены в основном неправильным действием медицинских работников. Поэтому, для того чтобы избежать развития осложнений при переливании крови, любой врач должен хорошо владеть этой манипуляцией, знать показания к переливанию крови, ошибки и осложнения, которые могут быть допущены и возникнуть при нем. Прежде чем приступить к переливанию крови и ее компонентов, необходимо четко осознать, что гемотрансфузия не является безразличным вмешательством и может представлять серьезную опасность для состояния здоровья и даже жизни больного. Приступая к переливанию крови, врач должен решить для себя следующие вопросы::
Следует подчеркнуть, что грамотное и скрупулезное выполнение правил и обоснованные последовательные действия врача при переливании крови позволяют его успешно провести и добиться желаемого лечебного эффекта. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ Учитывая, что переливание крови является операций, она, как и любая операция, имеет свои показания и противопоказания. Показания к переливанию крови определяются целью, которую оно преследует: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях. До последнего времени выделяли абсолютные и относительные показания. Абсолютные показания.К ним относили случаи, когда выполнение гемотрансфузии жизненно необходимо, а отказ от её выполнения может привести к резкому ухудшению состоянию больного или даже смерти. К таким случаям относили:
Относительные показания. К ним относили случаи, когда гемотрансфузия среди других лечебных мероприятий занимала вспомогательную роль:
В настоящее время в связи с тем, что выявлено ряд неблагоприятных последствий гемотрансфузий, которые практически невозможно избежать, а также наличие в арсенале компонентов, препаратов крови и эффективных кровезамещающих препаратов, переливание крови производится только по абсолютным показаниям. Кроме того, не каждое кровотечение требует переливания крови, считается, что гемотрансфузия показана только при потере 10 % ОЦК. Во всех других случаях врач должен использовать другие трансфузионные среды. В качестве относительного показания к переливанию крови некоторые авторы оставляют – наличие анемии. Ориентировочным уровнем анемии, при котором гемотрансфузия является методом выбора, считают снижение гемоглобина ниже 80 г/л. Однако следует отметить, что в такой ситуации наиболее целесообразно проводить переливание не цельной крови, а эритроцитной массы. Таким образом, следует отметить, что при определении показаний к переливанию крови врач должен исходить из следующего принципа. При возможности обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или если нет уверенности, что оно принесет пользу больному, от переливания крови лучше отказаться. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ Гемотрансфузия наряду с положительным лечебным действием может оказывать ряд неблагоприятных эффектов. Вместе с кровью в организм попадают продукты распада белков, что приводит к повышению нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения. В сосудистое русло вводится дополнительный объем жидкости, это существенно увеличивает нагрузку на сердечно - сосудистую систему. Оказывая стимулирующее действие, гемотрансфузия активизирует все виды обмена в организме, может вызвать обострение и стимуляцию патологических процессов (хронические воспалительные заболевания, злокачественные опухоли и. т. д.). Вышеперечисленные факторы привели к выработке в период широкого применения гемотрансфузий противопоказаний к их проведению. Противопоказания разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания:
Относительные противопоказания: острые тромбозы и эмболии, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты и миокардиосклероз с недостаточностью кровообращения IIб–III степени, гипертоническая болезнь III стадии, тяжелые функциональные нарушения печени и почек, заболевания, связанные с аллеригизацией организма (бронхиальная астма, поливалентная аллергия), остротекущий и диссеминированный туберкулез, ревматизм, особенно с ревматической пурпурой. Согласно такому подходу при абсолютных противопоказаниях избегали переливать кровь, а при относительных рекомендовалось прибегать к гемотрансфузии с особой осторожностью. Однако, учитывая, что в последнее время вопрос о показаниях к переливанию крови кардинально пересмотрен, то и вопрос о противопоказаниях решается просто - при большой кровопотере, когда только гемотрансфузия может спасти больного, противопоказаний не существует. Относительные противопоказания следует учитывать при переливании компонентов крови, в частности эритроцитной массы. МЕТОДЫ И СПОСОБЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ По виду используемой крови методы переливания делят на две группы:
Посмертную (фибринолизную) кровь в настоящее время не переливают. В зависимости от метода и срока консервации различают переливание свежезаготовленной и консервированной крови различных сроков хранения. По способу введения крови гемотрансфузии делят на внутривенные, внутриартериальные, внутрикостные. Наиболее часто применяют внутривенное введение. Только в критических состояниях при массивной кровопотере с резким ослаблением сердечной деятельности и крайне низким уровнем артериального давления используют внутриартериальный путь введения. Внутрикостные инфузии в настоящее время практически не применяются. Очень редко применяют другие методы трансфузий – в пещеристые тела полового члена, в роднички новорожденных и др. В зависимости от скорости введения крови различают трансфузии капельные, струйные, струйно-капельные. Вливание крови и растворов со скоростью 10 мл и более в минуту считается струйным способом, а вливание каплями со скоростью 1 - 5 мл в минуту – капельным способом. Скорость гемотрансфузии выбирается в зависимости от состояния больного. АутогемотрансфузияАутогемотрансфузия – это переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции, непосредственно перед или во время операции. В клинической практике нередко приходится прибегать к переливанию больному его собственной крови. Преимущество метода аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови заключается в исключении опасности развития осложнений, связанных с иммунологическими реакциями на переливаемую кровь, переносом инфекционных и вирусных заболеваний донора (вирусный гепатит, СПИД), переливанием большого количества крови, а также позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в систему АВО и резус. При аутогемотрансфузиях отмечается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного. Основная цель аутогемотрансфузии - возмещение потери крови во время операции собственной кровью больного, лишенной отрицательных свойств донорской крови. Показания к аутогемотрансфузии - кровопотеря во время операции. Особенно это актуально у больных с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, а также при наличии у пациента нарушений функции печени и почек. В таких ситуациях переливание донорской крови может привести к развитию постгемотрансфузионных осложнений. В последнее время аутогемотрансфузию стали широко применять и при сравнительно небольших по объему кровопотери операциях с целью снижения тромбогенной опасности. Противопоказаниями к аутогемотрансфузии служат воспалительные заболевания, тяжелые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, поздние стадии злокачественных заболеваний, панцитопения. Абсолютно исключено применение метода аутогемотрансфузии в педиатрической практике. Заготовка аутокрови (плазмы, эритроцитов, тромбоцитов) допустима у лиц от 18 до 60 лет Аутогемотрансфузия может быть осуществлена двумя способами:
Трансфузия заранее заготовленной кровиЭтот метод аутогемотрансфузии применяется при плановых операциях, с предполагаемой массивной кровопотерей. Заготавливать кровь перед операцией целесообразно, если ожидаемая операционная кровопотеря составляет более, 10 % ОЦК. Используются либо однократный метод забора крови, либо ступенчато - поэтапный метод. Аутотрансфузия предварительно заготовленной крови предусматривает эксфузию и консервацию крови. При однократном заборе крови, накануне проводят забор крови в объеме 400 - 500 мл крови, возмещая ее кровезамещающим раствором. Наиболее целесообразно эксфузию крови проводить за 4 - 6 дней до операции, так как за этот период достигается восстановление кровопотери, а взятая кровь хорошо сохраняет свои свойства. В восстановлении кровопотери играет роль не только перемещение межтканевой жидкости в кровеносное русло, как это имеет место при любой кровопотере, но и стимулирующее действие взятия крови на кроветворение. При таком способе заготовки крови объем ее не превышает 500 мл. Однократный забор применяют при операциях с относительно небольшой кровопотерей. Ступенчато-поэтапный метод. Преимуществом этого метода является возможность накопить значительные объемы (800 мл и более) крови, благодаря чередованию эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови (метод “прыгающей лягушки”). При таком способе заготовки у больного вначале берут 300 - 400 мл крови, заместив этот объём кровезамещающим раствором или донорской плазмой. Через 4 - 5 дней заготовленную кровь пациенту возвращают, при этом вновь берут кровь на 200 - 250 мл больше, повторяя такой забор 2 - 3 раза. При поэтапной заготовке крови, возможно заготовить до 1000 мл за 15 дней и даже 1500 мл крови за 25 дней. Хотя такой метод длителен, он позволяет получить к моменту операции достаточный запас свежей крови, кроме того, аутокровь сохраняет свои качества, так как срок хранения ее не превышает 4 - 5 дней. Для сохранения крови используют консервирующие растворы. Кровь берут во флаконы с консервантом и хранят при температуре +4°С. Аутоплазмотранфузия. С целью обеспечения операции идеальным кровезамещающим средством для возмещения кровопотери можно использовать и собственную плазму. Аутоплазму получают методом плазмафереза и консервируют; одномоментная безвредная доза эксфузии плазмы составляет 500 мл. Повторять эксфузию можно через 5 - 7 дней. В качестве консерванта используют глюкозо - цитратный раствор. Для возмещения кровопотери аутоплазму во время операции переливают как кровезамещающую жидкость или как составную часть крови. Трансфузия аутоплазмы с отмытыми размороженными эритроцитами позволяет предупредить синдром гомологичной крови. Реинфузируют аутологичные гемотрансфузионные среды, руководствуясь теми же принципами, что и при переливании донорской крови. Переливание заготовленной крови или плазмы проводят в конце операции после завершения основного по травматичности этапа, т. е. после окончательной остановки кровотечения или в раннем послеоперационном периоде. После введения аутотрансфузионных средств при наличии показаний могут применяться аллогенные компоненты крови. Следует указать на ещё один положительный эффект аутогемотрансфузий. Предварительное взятие 500 мл аутокрови способствует адаптации различных систем больного к предстоящей кровопотере. |