Лекции по темам Хирургия и хирургические болезни, История хирургии
 Скачать 1.73 Mb.
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСТГЕМОТРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Существует множество самых различных классификаций постгемотрансфузионных осложнений. Наиболее удобной является предложенная А. Н. Филатовым (1973). Он выделил три группы осложнений: механического, реактивного и инфекционного характера.
К этому виду относятся осложнения, связанные с погрешностями в технике переливания крови. В практике могут встречаться такие виды осложнений:
Воздушная эмболия Воздушная эмболия - попадание в сосудистую систему пузырьков воздуха вместе с переливаемой кровью. Это редкое, но очень тяжелое осложнение, которое наиболее часто заканчивается смертью больного. Возникает воздушная эмболия при попадании в сосудистое русло воздуха в дозе 2-3 см3 . Причинами данного осложнения являются нарушения техники переливания: 1) неправильное заполнение системы для трансфузии, при котором в ней остается воздух; 2) негерметичный монтаж инфузионной системы; 3) несвоевременное прекращение переливания крови под давлением; 4) поступление воздуха после окончания трансфузии при переливании в подключичную или яремную вены из-за отрицательного давления в ней на вдохе. При попадании в венозный сосуд воздух с током крови поступает в правые отделы сердца, а из него в легочную артерию, при этом закупоривает ее основной ствол или мелкие ветви, нарушая кровообращение. Клиническая картина. В момент переливания внезапно возникают: резкая боль в груди, затруднение дыхания, одышка, сильный кашель, цианоз губ, лица, шеи, верхней половины туловища, падение артериального давления ниже 70 мм рт. ст., нитевидный пульс, рвота. Больные беспокойны, хватают себя руками за грудь, испытывают чувство страха, может наступать потеря сознания. Иногда может быть парадоксальная эмболия сосудов мозга, венечных артерий с соответствующей симптоматикой. При массивной воздушной эмболии наступает клиническая смерть. Лечение должно быть комплексным. Сразу опускают головной и поднимают ножной конец кровати. Вводят анальгетики, сердечные средства, дыхательные аналептики, кортикостероиды, проводят ингаляцию кислорода. В случае клинической смерти, осуществляют реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких). Исход чаще неблагоприятный. Профилактика основана на точном соблюдении всех правил гемотрансфузии, а главное. Необходимо правильно смонтировать систему для переливания крови, тщательно заполнить трансфузионной средой все её трубки и проследить, чтобы в системе не было пузырьков воздуха. Следует осуществлять наблюдение за процессом переливания крови на протяжении всего времени трансфузии. Категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры. Тромбозы и эмболии Тромбоэмболия – это попадание в легочную артерию тромботических масс, находящихся в переливаемой крови или тромбов, оторвавшимися из тромбированной вены в месте введения в нее крови. Сгустки различной величины, образуются при неправильной стабилизации донорской крови, нарушениях техники гемотрансфузии, переливания больших доз консервированной крови длительных сроков хранения. Образование микросгустков в консервированной крови начинается с первого дня ее хранения, но после 7 суток хранения, число агрегатов превышает 150 тыс. в 1 мл. Микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису. При попадании большого количества сгустков крови или тромбов, развивается тромбоэмболия ветвей легочной артерии: Клиническая картина. У больного появляются внезапные боли в груди, резкое усиление или возникновение одышки, кашель, бледность кожных покровов, цианоз верхней части тела. Может развиться коллапс, падает артериальное давление, учащается пульс, появляется холодный пот. На ЭКГ появляются признаки перегрузки правого предсердия, проявляющиеся смещением электрической оси сердца вправо. В дальнейшем при рентгенологическом исследовании отмечается картина "шокового легкого", реже инфаркт - пневмонии. Лечение. При первых признаках тромбоэмболии немедленно прекращают вливание крови, вводят сердечно - сосудистые средства, осуществляют ингаляцию кислорода, проводят тромболитическую терапию активаторами фибринолиза (стрептодеказа, урокиназа), непрерывно вводят гепарин (до 24000 - 4000 ЕД в сутки), осуществляют струйную инфузию не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы. Профилактика заключается в четком соблюдении правил заготовки и хранения крови, а также техники ее переливания. Для предупреждения попадания сгустков крови в вену больного при гемотрансфузии необходимо использовать систему фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях крови. В случае тромбоза иглы или катетера необходимо произвести повторную пункцию вены другой иглой или катеризацию вены. Категорически запрещается пытаться различными способами восстанавливать проходимость тромбированной иглы или катетера. Нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий Это осложнение встречается при внутриартериальных переливаниях крови. При пункции артерии может развиться ее тромбоз или эмболия периферических артерий сгустками крови. Кроме того, может развиваться спазм артерии, который сохраняется несколько часов. Клиническая картина. Появляются признаки острой ишемии конечности. Кожа становится холодной на ощупь, бледной с мраморным оттенком, пульс дистальнее пункции не определяется. Лечение. Больному вводят антикоагулинты, спазмолитические, фибринолитические, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови препараты. При тромбозах крупных артерий может встать вопрос об оперативном лечении. Острое расширение сердца Острое расширение сердца - это возникновение острых циркуляторных нарушений и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Данное осложнение обусловлено перегрузкой правой половины сердца большим количеством быстро влитой в венозное русло крови. В правом предсердии и в полых венах возникает застой крови, что приводит к нарушению коронарного и общего кровотока. Нарушение кровотока, вызывает нарушение обменных процессов и приводит к нарушению проводимости и сократимости миокарда вплоть до асистолии. Предрасполагающим фактором к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности является поражение миокарда (воспалительные, склеротические, дистрофические изменения, пороки сердца). Поэтому особенно опасно быстрое переливание больших объемов крови больным пожилого и старческого возраста, а также пациентам с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. У людей со здоровым сердцем это осложнение не встречается. Клиническая картина. При проведении гемотрансфузии, чаще к концу у больного возникает затруднение дыхания, одышка, стеснение в груди, боли в области сердца, цианоз лица, пульс становится частым, слабого наполнения, резко снижается артериальное давление до 70 мм рт. ст., центральное венозное давление наоборот увеличивается (выше 15 см.вод.ст.) может развиться отек легких. В дальнейшем нарушается сердечная деятельность и может наступить смерть. Лечение. Прежде всего, необходимо прекратить гемотрансфузию. Больному придают возвышенное положение, осуществляют ингаляцию кислорода, согревают ноги. Вводят кардиотонические средства (строфантин, корглюкон), эфедрин или мезатон, эуфиллин, диуретики (40 мг лазикса). При остановке сердца осуществляют сердечно - легочную реанимацию. Профилактика основана на уменьшении скорости и объема инфузионной терапии, контроле центрального венозного давления и диуреза. 2. ОСЛОЖНЕНИЯ РЕАКТИВНОГО ХАРАКТЕРА. Среди всех осложнений встречающихся при переливании крови осложнения реактивного наиболее часто встречающиеся и наиболее тяжело протекающие патологические состояния. Этот вид осложнений обусловлен несовместимостью крови донора и реципиента, а также реакцией организма на трансфузионную среду. Принято различать гемотрансфузионные реакции и гемотрансфузионные осложнения. Отличительной чертой гемотрансфузионных реакций в отличии от осложнений является то, что первые не сопровождаются серьёзными нарушениями функций органов и систем. Для гемотрансфузионных осложнений характерно развитие серьезных патологическх сдвигов в организме с выраженной клинической картиной, причем они могут привести к гибели больного. Гемотрансфузионные реакции В зависимости от причины вызвавшей реакцию их подразделяют на три вида:
Пирогенные реакции Пирогенные реакции составляют половину всех реакций, встречаемых после гемотрансфузий. Причиной развития пирогенных реакций является введение в организм вместе с кровью пирогенных веществ - продуктов распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Пирогенные вещества попадают в кровь при нарушениях правил асептики во время заготовки, хранения донорской крови или при гемотрансфузии. Клиническая картина. Вскоре после окончания гемотрансфузии отмечается повышение температуры тела, появляются общее недомогание, слабость, чувство жара, озноб, головная боль, боли в мышцах, зуд кожи, тахикардия. По тяжести клинического течения выделяют реакции трех степеней: легкие, средние и тяжелые. Легкая реакция. Температура тела повышается в пределах 1°С, возникают головная боль, боли в мышцах, озноб, недомогание. Все симптомы купируются довольно быстро, без специального лечения. Средней тяжести реакция. Температура тела повышается в пределах 1,5-2°С, появляется нарастающий озноб, тахикардия, тахипноэ, может проявиться сыпь на кожных покровах. Тяжелая реакция. Температура тела повышается более чем на 2˚С, появляются потрясающий озноб, выраженная головная боль, боль в мышцах и костях, тахикардия, одышка, цианоз губ, крапивница, может развиться отек Квинке. Лечение. В случае появления легких и средней тяжести реакций больные в специальном лечении не нуждаются Больного необходимо согреть (укрыть одеялами, приложить грелки к ногам), напоить горячим чаем. В большинстве случаев этого бывает достаточно. При тяжелых реакциях, кроме вышеуказанных действий, больному назначают дополнительно медикаментозное лечение - жаропонижающие средства (анальгин, аспирин), наркотические анальгетики (промедол), антигистаминные препараты (димедрол, тавегил), внутривенно можно ввести 5 - 10 мл 10% раствора хлорида кальция, раствор глюкозы. Профилактика. Применение одноразовых пластиковых контейнеров для заготовки крови и ее компонентов и одноразовых систем для трансфузий привело к значительному снижению частоты пирогенных реакций. Дальнейшее уменьшение случаев этих реакций обуславливается усилением требований к соблюдению правил заготовки, хранения и переливания крови. У тяжелых больных с целью профилактики пирогенных реакций следует стремиться переливать отмытые и размороженные эритроциты. Антигенные (негемолитические) реакции Возникновение антигенных (негемолитических) реакций обусловлено сенсебилизацией лейкоцитарными, тромбоцитарными, плазменными антигенами в результате раннее проведенных трансфузий Клиническая картина. Через 20-30 минут после гемотрансфузии внезапно повышается температура тела, появляются озноб, головная боль, боль в пояснице, может отмечаться брадикардия. Лечение. Больные нуждаются в интенсивном лечении. Вводят антигистаминные, сердечно-сосудистые препараты, наркотические анальгетики. Необходимо внутривенно вводить противошоковые, детоксикационные растворы. Профилактика. Необходимо выявлять больных группы риска (ранее перенесенные гемотрансфузии, неблагоприятный акушерский анамнез). Таким больным следует проводить индивидуальный подбор крови. Аллергические реакции Причиной возникновения аллергических реакций является сенсибилизация организма к различным иммуноглгобулинам. Чаще всего они наблюдаются при повторных трансфузиях. Антитела к иммуноглобулинам образуются после переливания крови или её компонентов. В некоторых случая такие антитела могут быть в крови у лиц, ранее не переносивших переливание крови и не имевших беременность. В патогенезе аллергических реакций основную роль играет реакция “антиген-антитело”. Клиническая картина Аллергические реакции могут быть разной степени тяжести: от легкой до развития анафилактического шока. Возникают они как в момент переливания крови, так и через некоторое время (от 30 мин до нескольких часов) после трансфузии. Проявляются аллергические реакции возникновением крапивницы, кожного зуда, отека Квинке, головной боли, озноба, болей в поясничной области, тошноты и повышением температуры тела, а также появлением в более тяжелых случаях бронхоспазма. Наиболее тяжелым и опасным осложнением является анафилактический шок. В случае развития анафилактического шока больные жалуются на затрудненное свистящее дыхание, становятся беспокойными, появляется гиперемия кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, холодный пот, снижается артериальное давление, учащается пульса, может развиться отек легких. Лечение. При возникновении аллергических реакций больным вводят десенсибилизирующие препараты, при необходимости кортикостероиды, сердечно-сосудистые и наркотические препараты. В случае развития анафилактического шока проводится противошоковая терапия, внутривенно струйно вводят гемодинамические кровезаменители, назначают кортикостероиды, антигистаминные препараты, бронхолитики, сердечных и седативных средства. Профилактика. При установлении в анамнезе у больного аллергических реакций следует применять отмытые эритроциты, проводить индивидуальный подбор донора. Перед трансфузией профилактически вводить антигистаминные препараты. Гемотрансфузионные осложнения Гемотрансфузионные осложнения характеризуются развитием тяжелых нарушений деятельности жизненно важных органов и систем, которые представляют опасность для жизни больного. Наиболее частой причиной гемотрансфузионных осложнений является переливание крови, несовместимой по групповым факторам АВО и резус - фактору. Реже в случаях несовместимости по другим антигенным системам. Осложнения, связанные с несовместимостью переливаемой крови по групповым факторам АВО Причина возникновения этих осложнений в подавляющем большинстве случаев кроется в невыполнение или нарушение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, по методике определения групп крови АВО и проведения проб на групповую совместимость. Переливание несовместимой крови приводит к развитию внутрисосудистого гемолиза из-за разрушения эритроцитов донорской крови агглютининами реципиента. В результате гемолиза в крови появляется свободный гемоглобин, биогенные амины и другие продукты, появившиеся в результате разрушения эритроцитов. Высокое содержание этих веществ приводит сначала к спазму периферических сосудов, затем он сменяется их паретическим расширением. Возникает нарушение микроциркуляции, приводящее к кислородному голоданию тканей. Нарушения микроциркуляции усугубляются повышением проницаемости сосудистой стенки, увеличением вязкости крови, что в свою очередь ухудшает реологические свойства крови. Длительная гипоксия тканей и накопления кислых метаболитов приводят к функциональным и морфологическим изменениям различных органов и систем, развивается шок. Характерной чертой шока, возникшего при переливании несовместимой крови, является возникновение ДВС-синдрома, со свойственными ему нарушениями гемостаза, миркоциркуляции и центральной гемодинамики. При развитии шока возникают поражения легких, печени, эндокринных желез и других внутренних органов. Наиболее характерные патологические нарушения происходят в почках. Остатки разрушенных эритроцитов накапливаются в почечных канальцах, что в свою очередь приводит к снижению клубочковой фильтрации и развитию почечной недостаточности. В клиническом течении гемотрансфузионных осложнений, возникающих после переливания несовместимой крови, выделяют следующие периоды: 1) гемотрансфузионный шок; 2)острой почечной недостаточности; 3) выздоровления. Гемотрансфузионный шок. Клинические проявления гемотрансфузионного шока вариабильны. Шок может развиться непосредственно во время трансфузии или после нее, длится от нескольких минут до нескольких часов, в одних случаях клинически не выявляется, в других – протекает с выраженными симптомами и больные могут погибнуть. Первые клинические проявления возникают или в момент самой трансфузии или, что наблюдается чаще, в ближайшее время после нее. В начале больные отмечают ухудшение самочувствия, стеснение в груди, затруднение дыхания, появлением жара во всем теле, болей в голове, животе и главным образом в пояснице. Последний симптом считается особенно характерным для данного осложнения. Больные становятся беспокойными. При осмотре выявляется изменения окраски лица – покраснение, сменяющееся побледнением, отмечается тахикардия и снижение артериального давления. Довольно часто отмечаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Все эти симптомы чаще всего непродолжительны. Тяжесть зависит от объема перелитой несовместимой крови, а также от состояния реципиента. Различают три степени посттрансфузионного шока:
Смертельный исход в период шока наблюдается редко. В большинстве случаев через 1 - 2 часа после трансфузии все указанные выше симптомы постепенно стихают: артериальное давление повышается, боли совсем исчезают или остаются лишь ноющие боли в пояснице и с этого времени больной начинает себя чувствовать лучше. Однако это субъективное улучшение обманчиво. В действительности состояние больного прогрессивно ухудшается. Через некоторое время после трансфузии отмечается повышение температуры тела, постепенно появляется нарастающая желтушность склер и кожи, усиливается головная боль. На первый план начинают выступать расстройства функции почек. В моче появляется белок и свободный гемоглобин (гемоглобинурия). У больного развивается олигоурия, которая переходит в анурию. Больные погибают именно в стадии острой почечной недостаточности при явлениях уремии. При благоприятном течении, своевременном и адекватном лечении постепенно восстанавливается функция почек и больной выздоравливает. Период восстановления диуреза наступает при благоприятном течении на 9 - 13 - 25-й день заболевания и продолжается 10 - 16 дней и более. Лечение. Появление первых признаков гемотрансфузионного шока требует проведение следующих неотложных мероприятий:
4. Проводят оксигенотерапию. При развитии почечной недостаточности проводят лечение, направленное на улучшение функции почек (эуфиллин, лазикс и осмодиуретики) и коррекцию водно-электролитного баланса. Если терапия оказывается неэффективной больным необходимо проводить гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка". Лечение шока проводят в лечебном учреждении, где произошло гемотрансфузионное осложнение, затем больных переводят в специализированное нефрологическое отделение, оснащенное аппаратами для проведения гемодиализа. Следует помнить, что успех лечения гемотрансфузионного шока зависит от времени. Чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Профилактика. Неукоснительное выполнение правил переливания крови. Осложнения, связанные с несовместимостью переливаемой крови по резус-фактору При введении резус - положительной крови резус - отрицательным реципиентам, сенсибилизированным предшествующей гемотрансфузией Rh - положительной крови (или у женщин - беременностью Rh-положительным плодом) развивается иммунологический конфликт, приводящийи к внутрисосудистому гемолизу перелитых донорских эритроцитов антителами. В результате этого запускается механизм развития гемотрансфузионного шока. По клинической картине он практически не отличается от шока, развивающегося в результате переливания крови несовместимой по системе АВО. Отличительной чертой является более позднее начало (через 30 - 40 минут, а иногда через 1 - 2 часа) и менее бурное течение. Клиника шока менее выраженная, может быть стертой. Затем наступает период острой почечной недостаточности, но она также протекает более благоприятно. Лечение и профилактика такие же, как при переливании несовместимой крови по системе АВО. Пострансфузионные осложнения негемолитической этиологии Пострансфузионные осложнения могут развиться в результате реакции организма реципиента на стабилизирующие растворы, используемые при консервировании крови и ее компонентов, а также на продукты метаболизма клеток крови, образующиеся в результате нарушения правил хранения крови. Такие осложнения относятся к осложнениям негемолитического характера. Цитратная интоксикация. Цитратная интоксикация (цитратный шок) развивается при быстрой и массивной гемотрансфузии донорской консервированной крови. При этом вводится большое количество лимоннокислого натрия. Механизм действия цитрата натрия на кровь реципиента заключается в том, что цитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, развивается гипокальциемия. Переливание крови, заготовленной с применением цитрата натрия, со скоростью 150 мл/мин снижает уровень свободного кальция максимально до 0,6 ммоль/л, а при скорости 50 мл/мин содержание свободного кальция в плазме реципиента меняется незначительно. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг. Клиническая картина. Клинические проявления обусловлены тем, что снижение уровня свободного кальция в крови вызывает артериальную гипотензию, повышение давления в легочной артерии и центрального венозного давления. У больного появляются судорожные подергивания мышц голени, лица, снижается артериальное давление, учащается пульс. При дальнейшем нарастании гипокальциемии больные отмечают появление неприятных ощущений за грудиной, мешающих вдоху, привкус металла во рту, судорожные подергивания мышц языка и губ. В тяжелых случаях развиваются клонические судороги, появляются нарушения ритма дыхания с переходом в апноэ, отмечаются нарушения ритма сердечных сокращений (брадикардии, вплоть до асистолии). Может развиться отек легких и мозга. Лечение. При появлении клинических симптомов цитратной интоксикации необходимо прекратить переливание крови, внутривенно ввести 10 мл раствора хлористого кальция или 10 - 20 мл раствора глюконата кальция. Эффективность лечения контролируется показателями ЭКГ. Профилактика. До переливания крови выявляют пациентов с потенциальной гипокальциемией (склонных к судорогам). К этой категории больных относят страдающих гипопаратиреоидизмом, Д - авитаминозом, хронической почечной недостаточностью, циррозом печени и активным гепатитом. Этим больным консервированную кровь следует переливать с особым вниманием. При проведении гемотрансфузии на каждые 500 мл консервированной крови вводят 5 мл 10% раствора хлорида кальция. Калиевая интоксикация. Калиевая интоксикация развивается при переливании больших доз консервированной крови длительных сроков хранения (более 10 сут). Обусловлено это разрушением форменных элементов с выходом калия в плазму и развивающейся гипокалемией. Клиническая картина. У больных появляется брадикардия, аритмия, атония миокарда, фибрилляция желудочков, вплоть до асистолии. Лечение. Лечебные мероприятия направляются на устранение гиперкалиемии. Внутривенно вводится 10% раствор хлорида кальция и 0,9% хлорида натрия, 40% раствор глюкозы, сердечные препараты. Профилактика. Необходимо переливать кровь небольших сроков хранения (3 – 5 суток), отмытые и размороженные эритроциты. Шок при переливании гемолизированной и денатуированной крови Это осложнение развивается при переливании крови, которая была заготовлена или хранилась неправильно. При переливании такой крови в сосудистое русло попадают продукты разрушения эритроцитов или денатурированных белков плазмы, альбумина Клиническая картина. Осложнение возникает в первые 4 часа. Симптомы сходны с таковыми при гемотрансфузионном шоке. Исход чаще всего летальный. Лечение. Лечебные мероприятия такие же, как при гемотрансфузионном шоке. Профилактика. Правильная оценка качества крови перед гемотрансфузией. Синдром массивной гемотрансфузии Это осложнение является одним из серьезных осложнений при переливании крови. Массивным переливанием крови считают введение в кровеносное русло реципиента одновременно 2500 мл донорской крови (40 - 50 % объема циркулирующей крови) в течение 24 часов Механизм развития синдрома сложен и обусловлен действием ряда факторов.
Клиническая картина. Синдром массивных гемотрансфузий развивается в течение первых суток. Могут появляться различные нарушения со стороны сердечно - сосудистой системы - сосудистый коллапс, асистолия, брадикардия, остановка сердца, фибрилляция желудочков сердца. Развивается симптоматика ДВС - синдрома. Развивается картина отека легких: одышка, цианоз, тахикардия, влажные хрипы в легких. Проявляется геморрагический синдром: кровоточивость ран, мелкоточечные кровоизлияния в ткани органов, реже кровотечение из почек, кишечника. Может развиться печеночно-почечная недостаточность (олигурия, анурия, желтуха). При лабораторных исследованиях выявляются: гипокальциемия, гиперкалиемия, гипохромная анемия с лейкопенией и тромбопенией, снижение уровня гамма - глобулина, альбумина, фибриногенопения, гипотромбинемия, тромбоцитопения. Профилактика и лечение. С целью профилактики необходимо:
Лечение синдрома массивной гемотрансфузией, основано на комплексе мероприятий, направленных на нормализацию системы гемостаза и устранение главных проявлений синдрома (шока, капиллярного стаза, нарушения кислотно-щелочного, электролитного и водного баланса, поражения легких, почек, надпочечников, анемии). При развитии клинических признаков вводят эпсилонаминокапроновую кислоту, переливают тромбоцитную массу, концентрированные растворы сухой плазмы, альбумин, небольшие дозы свежей эритроцитарной массы, вводят антигемофильную плазму и гамма - глобулин. С целью коррекции нарушений микроциркуляции вводят дезагреганты. Назначают курантил (4 - 6 мл 0,5 % раствора), эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора), трентал (5 мл) и ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал в больших дозах - по 80000 - 100000 ед. на одно внутривенное введение). Объем трансфузионной терапии определяется выраженностью гемодинамических нарушений. Проводят коррекцию нарушений кислотно-щелочного равновесия. Для нормализации диуреза используют осмотические диуретики. Назначают гепарин (средняя доза 24000 ед. в сутки при непрерывном введении). Проводят плазмоферез (удаление не менее 1 л плазмы и замещение ее свежезамороженной донорской плазмой в объеме не менее 600 мл). Синдром гомологичной крови. Это осложнение развивается при массивной гемотрансфузии, в случае использования крови от многих доноров. Обусловлено оно индивидуальной несовместимости белков плазмы. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови. Клиническая картина. Появляется бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс, артериальная гипотония, повышается центральное венгозное давление. При аускультации в легких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Может развиться отек легких. Признаками его являются крупнопузырчатые влажные хрипы, клокочущее дыхание. Уменьшается ОЦК. Отмечается падение гематокрита, замедление времени свертывания. Профилактика. Рациональное сочетание донорской крови и кровезамещающих растворов. 3. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ХАРАКТЕРА Выделяют 2 вида осложнений инфекционного характера:
Бактериально-токсический шок. В настоящее время это осложнение развивается редко. Его причиной является инфицирование крови во время заготовки, хранения и поступление микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности в сосудистое русло при гемотрансфузии. Клиническая картина. Бактериально-токсический шок может развиваться во время переливания крови или через 30 - 60 минут после неё. Появляются сотрясающий озноб, рвота, одышка, резко повышается температура тела. Больной возбуждён, сознание затемнено. Отмечается покраснение лица, сменяющееся цианозом Пульс становиться нитевидным, частым, снижается артериальное давление. Могут отмечаться непроизвольное мочеиспускание и дефекация. На вторые - третьи сутки развиваются токсический миокардит, сердечная и почечная недостаточность, геморрагический синдром. Лечение. Проводят лечебные мероприятия как при гемотрансфузионном шоке, но добавляется антибиотикотерапия, проводится интенсивная дезинтоксикационная терапия, сердечные средства, при необходимости обменно-замещающее переливание крови, гемосорбция. Профилактика. Строгое соблюдение правил макроскопической оценки качества крови. Заражение инфекционными заболеваниями. При переливании крови возможно заражение реципиентов СПИДом, сифилисом, гепатитом В и С, малярией, гриппом, сыпным и возвратным тифами, токсоплазмозом, инфекционным мононуклеозом, цитомегаловирусной инфекцией. Время проявления первых симптомов, клиника и лечение зависят от заболевания. Профилактика. Тщательный отбор доноров и выявление среди них потенциальных источников инфекции. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В случае возникновения посттрансфузионных осложнений одновременно с оказанием больному экстренной помощи проводится комплекс организационных мероприятий. О возникновении осложнения ставится в известность главный врач лечебного учреждения. Главный врач немедленно сообщает о возникшем осложнении в местные органы здравоохранения и главному врачу областной станции переливания крови. Одновременно с этим изымаются флаконы (пакеты) с кровью или компонентами крови того же донора, препаратов крови или кровезаменителей серии, вызвавшей осложнение. На областную станцию переливания крови немедленно направляется для исследования оставшаяся часть трансфузионной среды и 2 пробирки крови больного (по 10 мл) в сопровождении копии истории болезни и пояснительной записки. Кроме того, кровь отправляется для бактериологического исследования. В случае смерти больного обязательно проводится патологоанатомическое вскрытие. На станции переливании крови вводится запрет на выдачу оставшихся компонентов крови того же донора, приостанавливается применение препаратов или кровезаменителей серии, вызвавшей осложнение (до получения результатов арбитражного анализа), во всех лечебных учреждениях, в которые данная трансфузионная среда была направлена Сотрудники станции переливания крови обязаны провести мероприятия по установлению причин возникновения посттрансфузионного осложнения: произвести макрооценку трансфузионной среды с учетом всех требований инструкции по ее применению; в случае развития осложнения после переливания крови или ее компонентов провести повторные определения групповой и резус - принадлежности крови донора и реципиента, определить наличие антител систем АВО и резус, исследовать совместимость крови донора и реципиента по антигенам системы АВО и резус. О возникшем посттрансфузионном осложнении немедленно сообщается в Центр трансфузиологической помощи Республиканской станции переливания крови, в лабораторию Государственного контроля за качеством крови, ее компонентов и кровезаменителей и направляют в последнюю на арбитраж 3 - 5 флаконов кровезаменителей или препарата крови той же серии, которая вызвала осложнение Комиссия под председательством главного врача областной станции переливания крови с привлечением главных специалистов проводит расследование причин возникновения посттрансфузионного осложнения, выявляет факты нарушения действующих положений и инструкций, составляет акт расследования и представляет его в местные органы здравоохранения вместе с заключением и рекомендациями по предупреждению возникновения осложнений. По результатам расследования комиссии проводится обсуждение на врачебной конференции имевшего место случая посттрансфузионного осложнения и принимается решение по устранению выявленных недостатков и привлечению виновных лиц к ответственности (дисциплинарные взыскания, передача материалов в следственные органы). Осуществляя переливание крови, всегда следует помнить, что переливание крови может стать причиной развития тяжелых патологических процессов, если при гемотрансфузии будут нарушены основные правила, которые должны выполняться в процессе проведения этой операции. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ Определение показаний к переливанию. Определение показаний к трансфузии кровезамещающих растворов основывается на оценке состояния больного, характера патологического процесса и эффекта которого следует достичь. Определение комбинаций кровезаменителей. Комбинация кровезаменителей подбирается исходя из показаний к проведению трансфузионной терапии. Определение противопоказаний к переливанию. Необходимо выяснить наличие у больного сопутствующей патологии, собрать трансфузиологический аллергологический анамнез, т. е. сведения о переносимости больным в прошлом кровезамещающих жидкостей, и определить наличие аллергических заболеваний. Подбор препаратов осуществляется с учетом выявленных фактов. Выбор пути введения кровезаменителей. В большинстве случаев кровезаменители вводятся внутривенно. Можно вводить также через зонд для питания в кишечник после операций на желудке, пищеводе. Подкожное введение в настоящее время практически не применяется. Определение пригодности кровезамещающих жидкостей. Проверяется срок годности препарата, целость флакона. Затем производится визуальная оценка трансфузионной среды. Наличие хлопьев, пленки на поверхности, осадка, помутнение раствора свидетельствует о её недоброкачественности. Такие среды переливать нельзя. Техника переливания. Кровезамещающие растворы переливают также как и кровь с использованием одноразовых пластиковых систем. Проведение биологической пробы. При переливании некоторых кровезаменителей необходимо проводить биологическую пробу (полиглюкин, белковые гидролизаты, жировые эмульсии и. т. д.). Биологическая проба проводится путем прерывистого введения 5, 10,15 мл препарата с интервалом 3 мин. Отсутствие реакции (беспокойство, тахикардия, затрудненное дыхание, гиперемия лица, зуд кожи, появление сыпи, падение артериального давления) свидетельствует о возможности трансфузии. Для некоторых растворов биологическая проба проводится по другим схемам. Так при переливании полиглюкина после вливания первых 10 и последующих 30 капель делают перерыв на 3 мин и наблюдают за реакцией. Растянутая биологическая проба проводится при переливании жировых эмульсий. Первые 10 минут вводят препарат со скоростью 10 - 20 капель в 1 минуту, в случае отсутствия реакции препарат вводят 20 - 30 капель в минуту. Определение скорости введения препарата. Кровезамещающие растворы можно вводить капельно и струйно. Струйное вливание проводят в экстренных ситуациях (шок, массивная кровопотеря, реанимационные мероприятия). Затем переходят на капельное введение 60 - 70 капель в 1 минуту. Скорость капельного введения зависит от вида кровозамещающего раствора. Препараты дезинтоксикационного действия и электролитные растворы вводятся со скоростью 40 - 50 капель в 1 мин. Белковые препараты - 20 капель в 1 мин. Более быстрое введение уменьшает количество усеваемого аминного азота. Кроме того, количество осложнений больше при быстром введении препаратов. Наблюдение за состоянием больного. В течение всего времени трансфузии необходимо осуществлять наблюдение за состоянием больного. Оценивается субъективное самочувствие больного, поведение, внешний вид, цвет кожных покровов, контролируется частота пульса и дыхания, артериальное и центральное венозное давление. Необходимо контролировать диурез. В случае появления первых признаков трансфузионных реакций вливание прекращается, при необходимости проводится лечение. Регистрация переливания. Переливание ряда кровезамещающих растворов обязательно регистрируется (полиглюкин, реополиглюкин, белковые препараты и. т. д.). В истории болезни оформляется протокол трансфузии. В нем отражаются показания к переливанию, записывается количество и вид введенных препаратов, наличие реакций. Для этого используются специальные вкладыши, но можно записывать все сведения вручную. Трансфузия также регистрируется в журнале регистрации переливаний кровезамещающих растворов. Осложнения и побочные реакции При переливании кровезамещающих растворов могут возникнуть осложнения, обусловленные нарушением техники переливания. Они описаны выше. Побочные реакции на введение кровезамещающих растворов делят на аллергические, пирогенные, токсические. Пирогенные реакции клинически проявляются в повышении температуры тела, появлении озноба во время или после трансфузии. Аллергические реакции чаще встречаются у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями. Клинические проявления могут быть различными - от появления кожного зуда и сыпи до развития анафилактического шока. Токсические реакции выражаются в головных болях, тахикардии, увеличении печени, болях в пояснице, изменении мочи. Чаще они обусловлены переливанием кровезамещающих растворов, содержащих токсические вещества, образовавшиеся в результате неправильного хранения. Наиболее часто реакции возникают при переливании белковых препаратов, жировых эмульсий. Лечение трансфузионных реакций. В случае появления реакции немедленно прекращают трансфузию. Вводят следующие препараты:
Профилактика. Строгое соблюдение правил переливания, выясненение трансфузиологического и аллергологического анамнеза, проведение биологической пробы (для кровезаменителей, где она предусмотрена). ЛИТЕРАТУРА:
Учебное издание Сушков Сергей Альбертович Становенко Вячеслав Валентинович Фролов Леонид Анатольевич КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСАЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГОФАКУЛЬТЕТА(часть I)Учебное пособие Редактор Ю.Н. Деркач Технический редактор И.А. Борисов Подписано в печать __________ Формат бумаги _________ Бумага типографская № 2 Гарнитура ________ Усл.печ.листов ________ Уч.-изд.л.______ Тираж экз. Заказ № ___ Цена договорная. Налоговая льгота – Общегосударственный классификатор Республики Беларусь ОКРБ 007-98, ч.1.; 22.11.20.600 Витебский государственный медицинский университет Лицензия ЛВ № 91 от 22.12.97 210602,Витебск, Фрунзе, 27 Отпечатано на ризографе в Витебском государственном медицинском университете. Лицензия ЛВ № 326 от 05.01.99 210602,Витебск, Фрунзе, 27 Тел.(8-0212)246256 Переплет изготовлен в РИПЦ ВГМУ |