Лекции по урологии. Лекции по урологии для студентов IV курса гродненского государственного медицинского университета пособие для студентов
 Скачать 4.11 Mb.
|
|
Вторичный паранефрит возникает, как осложнение при гнойно-воспалительном процессе в почке. Возбудителями паранефрита чаще бывают стафилококки, реже — стрептококки, кишечная палочка, туберкулезная палочка и др. Патологический процесс в околопочечной клетчатке может протекать остро по типу гнойного паранефрита или по типу хронического воспаления. В зависимости от локализации гнойно-воспалительного процесса в паранефральной клетчатке различают верхний паранефрит, нижний, передний— расположен на передней поверхности почки, задний — занимает заднюю поверхность почки и тотальный, когда гнойный процесс захватывает все отделы паранефральной клетчатки. Патогенез. Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию. Клиника и диагностика. Острый паранефрит в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается как любой острый воспалительный процесс с повышения температуры тела до 39-40С, озноба, недомогания. Местные симптомы вначале отсутствуют. В этом периоде острый паранефрит нередко принимается за инфекционное заболевание. Спустя 3-4 дня, а иногда и позже появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в косто-вертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мыши, болезненности при поколачивании в этой области. Иногда в поясничной области на стороне поражения имеются: гиперемия, отечность кожи. Несколько позже обнаруживается искривление корпуса в больную сторону за счет защитного сокращения поясничных мыши, характерное положение больного в постели с приведенной ногой к животу и резкой болезненности при разгибании ее (так называемый «псоас-симптом», или симптом «прилипшей пятки»). Распознать острый паранефрит в начале заболевания бывает нелегко, так как местные явления могут быть выражены слабо или клиническая картина может маскироваться проявлением того заболевания, осложнением которого явился паранефрит. Нередко течение болезни напоминает инфекционное или гнойное заболевание с неясной локализацией очага. И не случайно такие больные довольно часто госпитализируются в инфекционные и терапевтические отделения, гораздо реже — в хирургические и урологические. Убедительным подтверждением гнойного паранефрита является получение гноя при пункции паранефральной клетчатки. Однако отрицательный результат исследования не исключает гнойного воспаления околопочечной жировой клетчатки. На обзорной рентгенограмме поясничной области нередко обнаруживается искривление в поясничном отделе позвоночника в сторону поражения, отчетливое сглаживание или отсутствие края контура поясничной мышцы с этой стороны. На выделительных урограммах возможна деформация лоханки и чашечек вследствие сдавления последних воспалительным инфильтратом. Верхний отдел мочеточника нередко смещается в здоровую сторону. Ценную информацию при остром гнойном паранефрите дает ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с гидронефрозом, пионефрозом, туберкулезом почки. Лечение. Применение антибактериальной терапии и активного комплексного лечения в ранней стадии острого паранефрита в ряде случаев позволяет добиться обратного развития воспалительного процесса и привести к выздоровлению без хирургического вмешательства. В случаях сформировавшегося абсцесса или при безуспешности консервативного лечения в течение 4-5 дней, когда клиническая картина нарастает, показано хирургическое лечение — вскрытие абсцесса и дренирование околопочечного пространства. Прогноз острого паранефрита обычно благоприятный. При вторичном паранефрите, поскольку он является осложнением одного из урологических заболеваний, прогноз определяется характером этого заболевания. ПРИАПИЗМ Приапизмом называют длительную (свыше 4—6 ч) эрекцию полового члена, не сопровождающуюся половым возбуждением. Это заболевание названо по имени Приапа, сына Дионисия и Афродиты, бога плодородия и покровителя чувственных наслаждений в древнегреческой мифологии. Известно более 50 этиологических факторов приапизма. Наиболее часто к его развитию приводят заболевания нервной системы (рассеянный склероз, опухоли, травмы головного и спинного мозга); неопластические процессы (рак мочевого пузыря, предстательной железы, почки); гематологические заболевания (серповидно-клеточная анемия, лейкозы); фармакологические факторы (интракавернозное введение вазоактивных препаратов, особенно папаверина), использование ряда психотропных препаратов; гипотензивных средств (празозин); промежностная травма и травма полового члена с повреждением кавернозной артерии. Когда не удается выяснить причину патологической эрекции, приапизм именуют как идиопатический. Патогенез приапизма определяется неадекватностью притока и оттока крови в кавернозные тела. Различают два типа патологической эрекции: артериальный (неишемический, или high-flow) и веноокклюзивный (ишемический, или low-flow). Веноокклюзивный приапизм — наиболее частая форма заболевания. Он развивается вследствие снижения венозного кровотока и стаза крови, сопровождается выраженной болью ишемического характера. Артериальный приапизм развивается в связи с избыточным притоком крови в кавернозные тела при нормальном венозном оттоке. При этом виде приапизма ишемические процессы в половом члене не развиваются, больные не испытывают болевых ощущений. Диагноз приапизма выставляется при эрекции более 4-6 ч, не связанной с сексуальным желанием и не исчезающей после эякуляции. Лечение приапизма. В течение первых 6 часов проводится стандартная консервативная терапия, включающая применение холода, транквилизаторов, средств, улучшающих реологические свойства крови. Если это оказалось неэффективным и приапизм длится свыше 6 часов, то проводится аспирация крови из кавернозных тел, промывание с фенилэфрином. Однако при лечении приапизма (ишемического и неишемического) сроками более 24 ч адреномиметики использовать нежелательно, т.к. они могут усилить ишемию. Показаниями к продолжающейся консервативной терапии при ишемическом приапизме являются снижение интракавернозного давления менее 40 мм рт. ст. при рН крови 7,35-7,45. При персистировании приапизма с превышением интракавернозного давления более 40 мм рт.ст. показано выполнение шунтирующих операций. Операции при приапизме. 1.Дистальное шунтирование - выполнение анастомоза между эрегированными кавернозными телами и головкой полового члена по методу Winter, Al-Ghorab, Sacher, в разных модификациях. 2.Проксимальное шунтирование: -между губчатым телом уретры и кавернозным телом — спонгиокавернозпый шунт (метод R. Quackcls; Barry); -между кавернозным телом и подкожной веной бедра (метод J. Graychach). Последний метод является предпочтительным. Прогноз. При длительности заболевания заболевании более суток и отсутствии адекватного лечения начинают развиваться некротические процессы в кавернозной ткани. Снижение внутрикавернозного давления ниже 40 мм рт. ст., сдвиг рН крови в сторону резкого ацидоза расценивается как свидетельство гибели кавернозной ткани и наступление дегенеративных изменений, исходом которых будет кавернозный фиброз с полной утратой эректильной функции, лечение которого требует фаллопротезирования. Своевременно выполненное хирургическое лечение (наложение сафенокавернозного анастомоза) позволяет надеяться на восстановление эректильной функции. ПАРАФИМОЗ Парафимоз - это ущемление головки полового члена узкой крайней плотью. При этом суженная крайняя плоть с усилием сдвигается за головку полового члена и приводит к циркулярному её сдавлению. Появляется сильная боль, затрудняется мочеиспускание и нарастает отёк головки полового члена и крайней плоти, головка увеличивается в объёме, что ещё в большей степени нарушает гемодинамику. Возникает порочный круг: сдавление усиливает отёк, а отёк, в свою очередь, усиливает сдавление. Если своевременно не вернуть крайнюю плоть на место, при длительном ущемлении может развиться некроз ущемляющего кольца и частично головки полового члена. Лечение парафимоза. При возникновении парафимоза в первую очередь предпринимается попытка вправления полового члена в ущемляющее кольцо. Для этого, смазав головку полового члена вазелином, средним и указательным пальцем обоих кистей плотно охватывают половой член ниже ущемляющего кольца. В то же время большим пальцем стараются продвинуть головку члена в ущемляющее кольцо, одновременно натягивая на неё крайнюю плоть. Если эта манипуляция оказывается безуспешной, то необходимо рассечь ущемляющее кольцо и сдвинуть крайнюю плоть за головку полового члена. Профилактика парафимоза. Как правило причина возникшего ущемления связана с фимозом. Поэтому, если у пациента возникает повторное ущемление головки узкой крайней плотью, то приходится прибегать к хирургическому лечению – круговому иссечению крайней плоти. ЛЕКЦИЯ № 7. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ И РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Анатомия предстательной железы. Предстательная железа представляет собой мышечно-железистый орган в виде усеченного конуса, основанием расположенного к дну мочевого пузыря, а верхушкой – к мочеполовой диафрагме, который охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала. Сзади предстательная железа прилежит к прямой кишке, спереди – к лонному сочленению, с которым она связана посредством лоно-простатических связок. Средняя масса предстательной железы у мужчин 20-30 лет составляет 20г. Железистая ткань включает в себя 20-50 отдельных железок клиновидной формы, каждая из них имеет собственный проток. Эти протоки соединяются между собой и в дальнейшем открываются на задней стенке простатической части мочеиспускательного канала. Железистые дольки окружены соединительной тканью с эластическими волокнами и мышечными пучками. Через предстательную железу в мочеиспускательный канал проходят два семявыбрасывающих протока. Снаружи предстательная железа покрыта капсулой, состоящей из плотной соединительной ткани. В предстательной железе выделяют две большие зоны: центральную, которая занимает около 20% массы железы, и периферическую, составляющую примерно 75% ее массы. Около 5% массы ткани железы приходится на промежуточную (транзиторную) зону, окружающую мочеиспускательный канал. Небольшой объем ткани занимают периуретральные железы. Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы (ДГПЖ) - доброкачественная опухоль, наиболее часто встречается у мужчин пожилого возраста. При гистологическом исследовании различают железистую гиперплазию, фиброаденому и смешанную форму. Предстательная железа является гормонально-зависимым органом, находящимся под контролем гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, а ее рост, развитие и функция прямо зависят от уровня плазменного тестостерона. Тестостерон — основной половой гормон у мужчин, 90 % которого секретируется яичками (6–7 мг/день) и 10 % образуется путем превращения стероидов, продуцируемых надпочечниками. Свободный тестостерон проникает в клетки предстательной железы путем пассивной диффузии. В них он подвергается активному метаболизму, основной этап которого — это трансформация тестостерона в дигидротестостерон под действием фермента 5a-редуктазы. Образующийся дигидротестостерон в 1,5–2 раза превышает по активности андрогенного действия тестостерон и является самым активным его метаболитом. Развитие доброкачественной гиперплазии рассматриватся как следствие нарушения механизмов регуляции в функциональной системе гипоталамус–гипофиз–гонады–предстательная железа, связанное с изменениями концентраций циркулирующих в крови гормонов и с особенностями межклеточного взаимодействия в самой ткани предстательной железы и нарушениях локальных механизмов регуляции ее нормального роста. Первичные очаги простатической гиперплазии образуются преимущественно в медиальной части переходной зоны, ближе к семенному бугорку и периуретральной строме, вдоль проксимального отрезка простатической уретры. Последние представляют собой пролиферацию стромальной и железистой ткани с формированием новых железистых структур, которая оттесняет всю железистую ткань к периферии и создает из нее так называемую хирургическую капсулу железы. При дальнейшем развитии процесса количество узелков гиперплазии увеличивается, их можно обнаружить уже практически по всей переходной зоне, что приводит к увеличению предстательной железы и появлению клинических симптомов. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы макроскопически представляет собой четко очерченный, отграниченный капсулой узел, расположенный в толще органа. Микроскопически состоит из эпителиальной паренхимы и соединительнотканной стромы. Быстрота возникновения клинических проявлений обусловлена направленностю преимущественного роста ДГПЖ, что зависит от локализации первичных гиперпластических изменений в предстательной железе и состояния ткани простаты. Если окружающая простатическая ткань отличается большой степенью эластичности, то экспансия происходит легко при отсутствии или при минимальной компрессии уретры. Склеротические изменения, очаги кальцинации и ригидность простатической капсулы могут способствовать росту узлов гиперплазии в сторону уретры и шейки мочевого пузыря с быстрым развитием инфравезикальной обструкции. В зависимости от направления роста узлов различают 3 формы заболевания: 1) внутрипузырная форма, когда рост направлен в просвет мочевого пузыря; 2) подпузырная форма (встречается наиболее часто) - рост направлен в сторону прямой кишки; 3) ретротригональная форма (редкая), когда рост направлен под мочепузырный треугольник. Рост аденоматозных узлов обусловливает удлинение и сдавление простатической части мочеиспускательного канала и изменение его кривизны. Шейка мочевого пузыря приподнимается аденомой. При ретротригональной форме может сдавливаться интрамуральный отдел мочеточников с развитием уретеропиелоэктазии. В результате затрудненного оттока мочи из мочевого пузыря постепенно развивается компенсаторная гипертрофия его мышечной стенки (детрузора), которая затем сменяется декомпенсацией и атонией. Клинические проявления доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы. Любой процесс в предстательной железе сказывается на мочеиспускании и приводит к возникновению клинических симптомов, обозначаемых как «симптомы нижних мочевых путей (СНМП)». Распространённость СНМП увеличивается в зависимости от возраста в пределах от 14% (40-49 лет) до >40% (60-69лет). Эти симптомы могут являться проявлениями доброкачественной гиперплазии и рака простаты, простатита и ряда других заболеваний. К другим заболеваниям следует отнести стриктуры уретры, склероз шейки мочевого пузыря, склероз предстательной железы, нарушение сократительной способности детрузора (вследствие нейрогенных или других причин), мочевую инфекцию, рак мочевого пузыря, инородное тело (камень) мочевого пузыря, камни нижней трети мочеточника. Поэтому перед врачом стоит задача дифференциальной диагностики при обследовании больных с различными видами нарушения мочеиспускания и определение заболевания, вызывающего их. Симптомы нижних мочевых путей, связанные с развитием доброкачественной гиперплазии делятся на две группы. 1.Симптомы опорожнения обусловлены тремя факторами:
2.Симптомы накопления являются проявлением гиперреактивности детрузора, вызванной раздражением рецепторов в шейке мочевого пузыря и в фиброзно-мышечной строме предстательной железы. Cимптомы опорожнения более распространены, но симптомы накопления причиняют больше беспокойств и влияют на ежедневную деятельность пациента. Именно они они оказывают значительное воздействие на качество жизни и являются основной причиной, по которой пациенты обращаются за помощью специалиста.
Кроме перечисленных, доброкачественная гиперплазия предстательной железы может проявляться и другими симптомами - гематурией, острой задержкой мочеиспускания, а так же симптомами, обусловленными наличием инфекции мочевых путей и камней мочевого пузыря. |