Лекции по урологии. Лекции по урологии для студентов IV курса гродненского государственного медицинского университета пособие для студентов
 Скачать 4.11 Mb.
|
|
Лечение артериальной гипертензии. Необходимо стремиться к оптимизации АД, так как гипертензия резко ухудшает прогноз, уменьшает продолжительность жизни больных ХПН. АД следует удерживать в пределах 130-150/80-90 мм рт. ст. У большинства больных с консервативной стадией ХПН артериальная гипертензия выражена умеренно, т.е. систолическое АД колеблется в пределах от 140 до 170 мм рт. ст., а диастолическое - от 90 до 100-115 мм рт. ст. Злокачественная артериальная гипертензия при ХПН наблюдается нечасто. Снижение АД должно производиться под контролем величины диуреза и клубочковой фильтрации. Если эти показатели значительно уменьшаются при снижении АД, дозы препаратов следует уменьшить. Лечение анемии. К сожалению, лечение анемии у больных с ХПН не всегда эффективно. Следует отметить, что большинство больных с ХПН удовлетворительно переносят анемию со снижением уровня гемоглобина даже до 50-60 г/л, так как развиваются приспособительные реакции, улучшающие кислородно-транспортную функцию крови. Основные направления лечения анемии при ХПН следующие. Лечение препаратами железа Препараты железа принимаются обычно внутрь и лишь при плохой переносимости и желудочно-кишечных расстройствах их вводят внутривенно или внутримышечно. Наиболее часто назначаются ферроплекс по 2 таблетки 3 раза в день после еды; ферроцерон по 2 таблетки 3 раза в день; конферон по 2 таблетки 3 раза в день; ферроградумент, тардиферон (препараты железа продленного действия) по 1-2 таблетки 1-2 раза в день Лечение андрогенами Андрогены активируют эритропоэз. Назначают их мужчинам в сравнительно больших дозах - тестостерон внутримышечно по 400-600 мг 5% раствора 1 раз в неделю; сустанон, тестэнат внутримышечно по 100-150 мг 10% раствора 3 раза в неделю. Лечение рекормоном Рекомбинантный эритропоэтин - рекормон применяется для лечения недостатка эритропоэтина у больных с ХПН. Одна ампула препарата для инъекций содержит 1000 МЕ. Препарат вводится только подкожно, начальная доза составляет 20 МЕ/кг 3 раза в неделю, в дальнейшем при отсутствии эффекта число инъекций увеличивается на 3 каждый месяц. Максимальная доза составляет 720 ЕД/кг в неделю. После повышения гематокрита на 30-35% назначают поддерживающую дозу, которая равна половине той дозы, на которой произошло увеличение гематокрита, препарат вводится с 1-2-недельными перерывами. Лечение эритропоэтином является на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения анемии у больных ХПН. Установлено также, что лечение эритропоэтином оказывает положительное влияние на функцию многих эндокринных органов: подавляется активность ренина, снижается уровень альдостерона в крови, увеличивается содержание в крови предсердного натрийуретического фактора, снижаются также уровни СТГ, кортизола, пролактина, АКТГ, панкреатического полипептида, глюкагона, гастрина, повышается секреция тестостерона, что наряду со снижением пролактина оказывает положительное влияние на половую функцию мужчин. Поливитаминотерапия Целесообразно применение сбалансированных поливитаминных комплексов (ундевит, олиговит, дуовит, декамевит, фортевит и др.). Лечение инфекционных осложнений. Появление инфекционных осложнений у больных с ХПН приводит к резкому снижению функции почек. При внезапном падении клубочковой фильтрации у нефрологического больного надо в первую очередь исключить возможность инфекции. При проведении антибактериальной терапии следует помнить о необходимости понижать дозы препаратов, учитывая нарушение выделительной функции почек, а также о нефротоксичности ряда антибактериальных средств. Наиболее нефротоксичны антибиотики аминогликозиды (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин, бруламицин). Сочетание этих антибиотиков с диуретиками усиливает возможность токсического действия. Умеренно нефротоксичны тетрациклины. Не являются нефротоксичными следующие антибиотики: левомицетин, макролиды (эритромицин, олеандомицин), оксациллин, метициллин, пенициллин и другие препараты группы пенициллина. Эти антибиотики могут назначаться в обычных дозах. При инфекции мочевыводящих путей предпочтение также отдается цефалоспоринам и пенициллинам, секретирующимся канальцами, что обеспечивает их достаточную концентрацию даже при снижении клубочковой фильтрации. Принципы лечения ХПН в терминальной стадии. Режим. Режим больных с терминальной стадией ХПН должен быть максимально щадящим. Лечебное питание. В терминальной стадии ХПН при клубочковой фильтрации 10 мл/мин и ниже и при уровне мочевины в крови более 16.7 ммоль/л с выраженными симптомами интоксикации назначается диета № 7 с ограничением белка до 0.25-0.3 г/кг, всего 20-25 г белка в сутки, причем 15 г белка должно быть полноценным. Желателен также прием незаменимых аминокислот (особенно гистидина, тирозина), их кетоаналогов, витаминов. Принцип лечебного эффекта малобелковой диеты заключается прежде всего в том, что при уремии, низком содержании аминокислот в плазме и малом поступлении белка с пищей азот мочевины используется в организме для синтеза незаменимых аминокислот и белка. Диету, содержащую 20-25 г белка, назначают больным с ХПН лишь в течение ограниченного времени - на 20-25 дней. По мере снижения концентрации в крови мочевины, креатинина, уменьшения интоксикации и диспептических явлений у больных нарастает чувство голода, они начинают терять массу тела. В этот период больных переводят на диету с содержанием белка 40 г в сутки. Перспективным дополнением к малобелковой диете является использование сорбентов: оксицеллюлоза в начальной дозе 40 г с последующим повышением дозы до 100 г в сутки; крахмал по 35 г ежедневно в течение 3 недель; полиальдегид "полиакромен" 40-60 г в сутки; карболен 30 г в сутки; энтеродез; угольные энтеросорбенты. Предлагаются и полностью безбелковые диеты (на 4-6 недель) с введением из азотистых веществ только незаменимых кислот или их кетоаналогов (кетостерил, кетоперлен). При применении таких диет вначале снижается содержание мочевины, а затем мочевой кислоты, метилгуанидина и в меньшей степени креатинина, может повыситься уровень гемоглобина в крови. Сложность соблюдения малобелковой диеты состоит прежде всего в необходимости исключать или резко ограничивать продукты, содержащие растительный белок: хлеб, картофель, каши. Поэтому следует принимать малобелковый хлеб, приготовленный из пшеничного или кукурузного крахмала (100 г такого хлеба содержит 0.78 г белка) и искусственное саго (0.68 г белка на 100 г продукта). Саго используется вместо различных круп. Контроль за введением жидкостей. В терминальной стадии ХПН при величине клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин (когда больной не может выделить более 1 л мочи в день) прием жидкости необходимо регулировать по диурезу (к количеству выделенной мочи за предыдущие сутки добавляют 300-500 мл). В поздних стадиях ХПН консервативные методы лечения малоэффективны, поэтому в терминальной стадии ХПН проводятся активные методы лечения: постоянный перитонеальный диализ, программный гемодиализ, пересадка почки. Гемодиализ Гемодиализ (haemodialysis; греч. haima кровь + dialysis разложение, отделение) — метод внепочечного очищения крови от веществ с малой и средней молекулярной массой путем диффузии через искусственную полупроницаемую мембрану. Гемодиализ - основной метод лечения больных с ОПН и ХПН. Под воздействием концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану проходят низко- и среднемолекулярные вещества. Из 90 уремическиx токсинов более 2/3 - "малые" молекулы. Мембрана не пропускает высокомолекулярные вещества - белки. Гемодиализ проводится с помощью аппарата "искусственная почка", представляющего гемодиализатор и устройство, с помощью которого готовится и подается в гемодиализатор диализирующий раствор. В гемодиализаторе происходит процесс диффузии из крови в диализирующий раствор через синтетическую полупроницаемую мембрану различных веществ. В современных аппаратах «искусственная почка» используется так же гемофильтрация. "Очищение" крови при гемофильтрации происходит преимущественно методом конвекции - перемещение растворенных в плазме веществ через полупроницаемую мембрану под действием трансмембранного давления Конвекция и диффузия одинаково эффективны в удалении "малых" молекул. Метод конвекции более эффективно удаляет "средние" молекулы. Кроме того, с помощью гемофильтрации могут быть удалены так называемые маленькие белки (например, бета2-микроглобулин, миоглобин), некоторые ферменты, бактериальные эндотоксины. При гемофильтрации эффективнее удаляются вещества, распределяющиеся преимущественно во внеклеточной жидкости и хорошо проходящие через мембрану, в меньшей степени нарушается осмотический баланс, поэтому гемофильтрация реже сопровождается опасными осложнениями со стороны органов кровообращения и центральной нервной системы. Сочетание диализа с гемофильтрацией называется гемодиафильтрацией. При этом одновременно происходит два процесса: диффузия веществ через полупроницаемую мембрану диализатора между кровью пациента и диализирующей жидкостью и конвективный транспорт воды и растворённых в ней веществ через полупроницаемую мембрану. Перемещение воды из крови в диализат называется ультрафильтрацией. Скорость ультрафильтрации определяется изменением давления в полости диализатора за счет создания вакуума с одной стороны диализирующей мембраны. Скорость ультрафильтрации при гиперволемии и анурии подбирается индивидуально и может составлять от 100 до 300 мл/ч при расходе диализата до 300-500 мл/мин. Диализирующий раствор подбирается индивидуально в зависимости от содержания электролитов в крови больного. Основные ингредиенты диализирующего раствора следующие: натрий 130-132 ммоль/л, калий - 2.5-3 ммоль/л, кальций - 1.75-1.87 ммоль/л, хлор - 1.3-1.5 ммоль/л. Для проведения гемодиализа на протяжении значительного периода времени необходим постоянный надежный доступ к артериальным и венозным сосудам. С этой целью Скрибнер предложил артериовенозный шунт - способ соединения лучевой артерии и одной из вен предплечья с помощью тефлоносиластика. Перед гемодиализом наружные концы шунта соединяют с гемодиализатором. Разработан также метод Врешиа - создание подкожной артериовенозной фистулы. Сеанс гемодиализа обычно продолжается 4-6 ч, его повторяют 2-3 раза в неделю (программный, перманентный диализ). Показания к более частому гемодиализу возникают при усилении уремической интоксикации. Применяя гемодиализ, можно продлить жизнь больного ХПН более чем на 15 лет. Сеансы хронического гемодиализа начинаются при следующих клинико-лабораторных показателях:
Абсолютными противопоказаниями к хроническому гемодиализу являются:
В процессе хронического гемодиализа диета больных должна содержать 0.8-1 г белка на 1 кг массы тела, 1.5 г поваренной соли, не более 2.5 г калия в сутки. При хроническом гемодиализе возможны следующие осложнения: прогрессирование уремической остеодистрофии, эпизоды гипотензии вследствие чрезмерной ультрафильтрации, инфицирование вирусным гепатитом, нагноения в области шунта. Перитонеальный диализ Этот метод лечения больных с ХПН заключается во введении в брюшную полость специального диализирующего раствора, в который благодаря концентрационному градиенту через мезотелиальные клетки брюшины диффундируют различные вещества, содержащиеся в крови и жидкостях организма. При перитонеальном диализе брюшина играет роль полупроницаемой мембраны. Эффективность перитонеального диализа не ниже эффективности гемодиализа. В отличие от гемодиализа перитонеальный диализ способен уменьшить также содержание в крови среднемолекулярных пептидов, поскольку они диффундируют через брюшину. Методика перитонеального диализа заключается в следующем. Производится нижняя лапаротомия и устанавливается катетер Тенкхоффа. Перфорированный на протяжении 7 см конец катетера помещается в полости малого таза, другой конец выводится из передней брюшной стенки через контрапертуру, в наружный конец катетера вводится адаптер, который соединяется с контейнером с диализирующим раствором. Для проведения перитонеального диализа используются диализирующие растворы, упакованные в двухлитровые полиэтиленовые мешки и содержащие ионы натрия, кальция, магния, лакгата в процентном соотношении, равнозначном содержанию их в нормальной крови. Смену раствора производят 4 раза в сутки - в 7, 13, 18, 24 ч. Техническая простота смены раствора позволяет больным делать это самостоятельно через 10-15 дней обучения. Больные легко переносят процедуру перитонеального диализа, быстро наступает улучшение самочувствия, лечение можно проводить в домашних условиях. Типичный диализирующий раствор готовится на 1.5-4.35% растворе глюкозы и содержит натрия 132 ммоль/л, хлора 102 ммоль/л, магния 0.75 ммоль/л, кальция 1.75 ммоль/л. Эффективность перитонеального диализа, проводимого 3 раза в неделю, продолжительностью по 9 ч в отношении удаления мочевины, креатинина, коррекции электролитного и кислотно-щелочного состояния сравнима с гемодиализом, проводимым трижды в неделю по 5 ч. Абсолютных противопоказаний к перитонеальному диализу нет. Относительные противопоказания: инфекция в области передней брюшной стенки, неспособность больных соблюдать диету с большим содержанием белка (такая диета необходима в связи со значительными потерями альбумина с диализирующим раствором - до 70 г в неделю). Гемодиализ и перитонеальный диализ являются альтернативными методами заместительной почечной терапии. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки.
Пересадка ночки -оптимальный метод лечения ХПН, заключающийся в замене пораженной необратимым патологическим процессом почки неизмененной почкой. Технические представления необходимые для выполнения пересадки почек, сложились к началу века, когда была разработана техника сосудистого шва. Пересадка почек сегодня является методом выбора для лечения многих больных с почечной недостаточностью, хотя гемодиализ и перитонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов. Однако пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопровождается значительно большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальный диализ. Показания к пересадке почки: I и П-а периоды терминальной фазы ХПН, когда нет необратимых уремических осложнений. Ортотопическую трансплантацию (на прежнее место) не используют, так как она сложнее технически и может вызвать различные осложнения. Тансплантируется почка гетеротопически, причем из-за анатомических особенностей левую почку лучше пересаживать в правую, а правую — в левую подвздошную ямку. Операцию проводят под интратрахеальным наркозом, разрез кожи косой или параректальный. Выделяют внутреннюю и наружную подвздошные артерии, наружную и общую подвздошные вены. При соответствии диаметров почечной артерии донора и внутренней подвздошной артерии производится анастомоз «конец в конец». Конец почечной вены вшивается в бок общей подвздошной вены. Анастомозирование мочеточника с мочевым пузырем производят после восстановления кровотока в почке. Пузырно-мочеточниковое соустье создают по антирефлюксной методике. Выбор донора. В целом, чем значительнее генетические отличия между трансплантатом и реципиентом, тем выраженнее реакция отторжения. Трансплантаты от однояйцевых близнецов (изотрансплантаты, изогенные, или сингенные, трансплантаты) или трансплантаты, пересаживаемые внутри одного и того же организма, приживаются без осложнений после восстановления их нормального кровоснабжения. Реакция отторжения трансплантата вызывается чужеродными антигенами гистосовместимости на поверхности клеток трансплантата. Гены основного комплекса гистосовместимости (ОКГ) подразделяются на три класса: класс I, класс II, класс III. Молекулы I и II классов играют существенную роль при трансплантации. Известно, что они играют ключевую роль в активации Т- и В-лимфоцитов в дополнение к обеспечению распознавания гистосовместимости. Молекулы класса I человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) могут быть обнаружены на поверхности почти всех содержащих ядра клеток. Молекулы класса II HLA обнаруживаются только на поверхности клеток иммунной системы — макрофагов, дендритических клеток, В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов Для демонстрации антигенного сходства тканей донора и реципиента перед трансплантацией были разработаны различные методы, чтобы можно было подобрать относительно гистосовместимые пары — донора и реципиента. Наилучший из современных методов называется серологическим, или лейкоцитарным, типированием. Антигены системы HLA, экспрессируемые циркулирующими лимфоцитами, могут быть определены с помощью сывороток, полученных от пациентов, перенесших множественные гемотрансфузии, или от женщин, имевших множественные беременности. Используя лейкоциты пациента и ряд стандартных сывороток, можно охарактеризовать большинство сильных антигенов как у донора, так и у реципиента. Предотвращение отторжения трансплантата Разработка иммуносупрессивных препаратов сделала революцию в трансплантологии. В большинстве случаев, если прекращается прием этих препаратов, возникает реакция отторжения трансплантата. Имеется следующие пути подавления реакции отторжения: 1) разрушить иммунокомпетентные клетки перед трансплантацией; 2) сделать реактивные лимфоцитарные клетки неспособными распознавать антигены или даже выработать токсическую реакцию против них; 3) повлиять на реакцию клеток реципиентов с антигенами; 4) ингибировать трансформацию и пролиферацию лимфоцитов; 5) ограничить дифференцировку лимфоцитов до Т-киллеров или до синтезирующих антитела плазматических клеток; 6) активировать достаточное количество лимфоцитов-супрессоров; 7) подавить разрушение клеток трансплантата Т-киллерами; 8) повлиять на взаимодействие иммуноглобулинов с антигенами-мишенями; 9) предотвратить повреждение ткани неспецифическими клетками или иммунными комплексами; 10) вызвать истинную специфическую иммунологическую толерантность к антигенам трансплантата. Стандартная иммуносупрессия сегодня состоит в применении циклоспорина, азатиоприна и преднизолона. Из-за нефротоксических свойств циклоспорина антилимфоцитарные глобулины (АЛГ) или азатиоприн, или оба вместе используются до тех пор, пока функция почки не приблизится к нормальной. Когда эта функция стабилизируется, АЛГ отменяются, а циклоспорин назначается. В большинстве, центров в настоящее время сочетание этих препаратов применяется у каждого больного индивидуально. Комплексная терапия препаратами разнонаправленного действия позволяет достичь максимальной иммуносупрессии при минимальных побочных эффектах, сопровождающих применение каждого из препаратов в отдельности в высоких концентрациях. При эпизодах отторжения применяют более высокие дозы преднизолона или метилпреднизона. В большинстве центров применение моноклональных антилимфоцитарных антител используется для борьбы с реакцией отторжения в случаях резистентности к стероидам. Время, в течение которого будет работать пересаженная почка, зависит от совместимости пациента и донорской почки. Если, несмотря на прием лекарств, произойдет отторжение, больной возвращается на лечение диализом, и его вновь заносят в лист ожидания. Применение активных методов лечения - гемодиализа, перитонеального диализа, трансплантации почки улучшило прогноз при терминальной ХПН и продлило сроки жизни больных на 10-12 и даже 20 лет. Сорбционные методы детоксикации основаны на способности многих вредных продуктов, имеющих электрический заряд их молекул, фиксироваться на поверхности сорбентов. Фиксация химических агентов происходит за счет образования ковалентных или ионных связей вещества с активными группами поглотителя. Те патологические вещества, которые имеют замкнутую структуру и поэтому электрически нейтральны (например, иммунные комплексы, некоторые виды аллергенов, холестерин и др.) не способны задерживаться сорбентом. Для гемосорбции используются сорбенты двух классов: неселективные, поглощающие из крови несколько веществ, и селективные, извлекающие вещества определенной структуры. К первой группе относятся активированные угли, на поверхности которых собираются индолы, скатолы, гуанидиновые основания, жирные кислоты, билирубин, органические кислоты и т.д. К селективным сорбентам относятся ионообменные смолы, способные удалять из организма ионы калия, аммоний, гаптоглобин, билирубин. Пропускание крови через колонку с сорбентом (активный уголь, ионообменные смолы) называется гемосорбцией. Гемосорбция позволяет выводить токсические вещества (в том числе вещества средней и высокой молекулярной массы) непосредственно из кровотока. Процедура гемосорбции предусматривает возвращение больному очищенной крови, в то время как токсины, вызвавшие патологический процесс, остаются в сорбционной коробке. При хронических заболеваниях почек сочетание гемодиализа и гемосорбции дает не суммарный, а усиленный лечебный эффект. Этому способствует разработка и использование различных типов биоспецифичных гемосорбентов, позволяющих удалять широкий спектр имеющихся токсинов. После первой процедуры наблюдается значительное снижение концентрации патологических продуктов, но спустя несколько часов их концентрация в крови повышается и приближается к исходной. Объясняется это тем, что в сосудистое русло активно поступают вещества, растворенные в тканевой и клеточной жидкости. Удалить эти вещества могут последующие эфферентные процедуры, что приводит, в конечном счете, к снижению концентрации патогенных веществ в организме и длительной ремиссии (отсутствии проявлений болезни) или даже выздоровлению. Поэтому для достижения стойкого положительного эффекта рекомендуется проведение не менее 3-х процедур. Одной из разновидностей гемосорбции является очищение организма путём введения сорбента внутрь через рот. Обычно это активированный уголь в виде водной взвеси до 15 г, назначают 3 раза в день в течение 7 суток. Приём пищи и медикаментов осуществляется за 1,5 часа до и после приёма сорбента. По клиническим показаниям курсы повторяют с 5-ти дневным перерывом. Метод прост и удобен в амбулаторной практике. Плазмаферез - очищение организма, посредством удаления из крови ее жидкой части (плазмы) содержащей патологические продукты. Лечебное действие плазмафереза основано на возможности удаления из организма вместе с плазмой избыточного количества патологических продуктов, играющих патогенетическую роль в развитии заболеваний и их осложнений. Методом плазмофереза могут быть удалены электрически нейтральные молекулы, не способные элиминироваться сорбционными методами. После удаления плазмы сгущенная клеточная масса крови («эритромасса») разводится изотоническим раствором натрия хлорида и возвращается пациенту. Для полноценной санации внутренней среды обычно требуется 4-6 сеансов плазмафереза, за которые удаляется в общей сложности 1-2 объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Рассчитать ОЦП можно индивидуально, исходя из того, что на 1кг. массы тела у мужчин приходится 43 мл. плазмы, а у женщин – 41 миллилитр. Интервалы между процедурами составляют 1-2 дня. При таком режиме, даже при замещении плазмы только изотоническим раствором натрия хлорида, не наступает каких-либо существенных сдвигов основных компонентов внутренней среды (белков, жиров, углеводов, электролитов, гормонов и т.п.). В результате проведения плазмафереза, активизируется система защиты, в ответ на удаление части крови, без последствий потери жизненно важных форменных элементов крови. ЛЕКЦИЯ № 6.«НЕОТЛОЖНЫЕ УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ» В.А.ФИЛИППОВИЧ Почечная колика – наиболее частое патологическое состояние в неотложной урологии. Почечной коликой называется внезапно возникающая сильная, приступообразная, как правило, односторонняя боль в поясничной области с иррадиацией в низ живота, пах, наружные половые органы, бедро. Наиболее частой (но не единственной) причиной почечной колики является остро наступившая обтурация мочеточника камнем. Другими причинами могут являться тампонада лоханки и мочеточника сгустками крови при опухолях, окклюзия мочеточника казеозными массами при туберкулезе почек, перевязка мочеточника во время гинекологических операций. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки. Клиническая картина почечной колики характеризуется: -беспокойным поведением пациента с беспрерывным перемещением тела в поисках позы, снижающей силу боли. Болью внезапной, постоянной и схваткообразной, длительной (до 10–12 ч) -чувством страха -тошнотой и рвотой, возникающей на высоте приступа почечной колики. -вздутием живота и парезом кишечника -характерной иррадиацией по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация боли снижается с перемещением камня Непосредственной причиной болевого синдрома при почечной колике является резкое повышение внутрилоханочного давления. Боль при ПК является следствием гиперактивации барорецепторов чашечнолоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по ThXILI сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга, где трансформируется как боль. При почечной колике происходит экстравазация мочи за счет возникновения лоханочно-почечных рефлюксов. Существуют два основных вида лоханочно-почечных рефлюксов. Они отличаются друг от друга различным местом проникновения содержимого лоханки в почечную паренхиму и различной морфологической и рентгенологической картиной.
Среди всех видов рефлюксов форникальные наблюдаются в 76,2%., а тубулярные в 23,8%. При наличии в лоханке инфекции последняя во время приступа почечной колики может внедряться более глубоко в паренхиму почки, увеличивая зону присоединившегося пиелонефрита. Течение такого приступа обычно осложняется высокой лихорадкой, развитием септического состояния, причем болевые ощущения могут значительно уменьшаться вследствие гибели рецепторных образований лоханки вплоть до исчезновения. Возможные осложнения почечной колики:
Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных ультразвукового исследования, хромоцистоскопии и внутривенной урографии, ренорадиографии. Анализ мочи. Для почечной колики характерно наличие эритроцитов в моче (микро и макрогематурия). При МКБ макрогематурия наблюдается после приступа боли, тогда как при опухоли почки предшествует болевому приступу. Ультразвуковое исследование. Для почечной колики характерно наличие расширения чашечно-лоханочной системы почки (гидронефроз, уретерогидронефроз). На этом фоне могут определяться камни почки и мочеточника. Хромоцистоскопия. При почечной колике определяется отсутствие выделения индигокармина из соответствующего устья (с той стороны, где болит). Экскреторная урография. Определяется расширение чашечно-лоханочной системы либо отсутствие функции почки (если исследование выполнено на высоте приступа). Могут определяться тени камней. Ренорадиография. На стороне поражения при почечной колике отмечается кривая обструктивного типа. Почечную колику дифференцируют со следующими состояниями:
Принцип дифдиагностики почечной колики с другими заболеваниями очень простой. Поскольку почечная колика всегда возникает в результате нарушения оттока мочи, то используются методы, позволяющие его определить. Если мы видим нарушение оттока мочи – мы говорим о почечной колике, если нет – о другом заболевании. Основная задача лечения почечной колики состоит в восстановлении проходимости мочеточника, что ведет к снижению давления в лоханке и прекращению болей. Выделяют три группы лечебных мероприятий при почечной колике: 1.Лекарственная терапия, имеющая целью добиться расслабления мочеточника и восстановления пассажа мочи. Сюда относят применение анальгетиков, влияющих на болевую импульсацию, спазмолитиков, устраняющих патологический спазм мочеточника и нейролептиков. Анальгетики. Ведущая роль в регуляции боли принадлежит эндогенным антиноцицептивным системам – опиоидным и неопиоидным. Основное значение имеет опиоидная система регуляции боли. Имеется несколько типов опиоидных рецепторов, локализующихся в областях ЦНС, учавствующих в интеграции болевой чувствительности и установлены взаимодействующие с ними эндо- и экзогенные опиоидные вещества. Назначение анальгетиков рекомендуется осуществлять по следующему принципу: - при болевом синдроме средней степени – ненаркотические анальгетики или слабые опиоиды в сочетании с адьювантными средствами (спазмолитиками, антигистаминными препаратами и нейролептиками) - при сильном болевом синдроме или повторной почечной колике – сильные опиоиды группы морфина или синтетические опиоидные препараты в сочетании с адьювантными средствами (спазмолитиками , антигистаминными препаратами и нейролептиками). Спазмолитики делятся на три группы. Нейротропные спазмолитики – блокируют холинергическую передачу импульсов на переферийные окончания парасимпатических нервов гладких мышц (атропин, платифилин). Мускулотропные спазмолитики – напрямую действуют на клетки гладкой мускулатуры независимо от иннервации (папаверин, галидор, но-шпа). Нервомускулотропные спазмолитики – обладают обоими вышеуказанными эффектами (баралгин- комбинация спазмолитиков с нейротропным и мускулотропным эффектом и сильнодействующего центрального анальгетика). Нейролептики – препараты, затрудняющие поступление афферентной импульсации в ретикулярную формацию ствола мозга. Этим объясняется усиление нейролептиками действия анальгетиков (аминазин, левомеразин, дроперидол). Антигистаминные препараты блокируют в кровяном русле биогенные амины (гистамин, серотонин), обладают седативным и противовоспалительным действием (димедрол, дипразин, супрастин). Спазмолитическим действием препараты данной группы не обладают. 2.Рефлекторные воздействия на соответствующие зоны путем тепловых процедур (грелки, горячая ванна), а так же блокады (хлорэтиловые, семенного канатика или круглой связки матки по М.И.Лорин-эпштейну. 3.Внутрипузырные манипуляции, направленные не восстановление нарушенного пассажа мочи – разгрузочная катетеризация лоханки, дренаж лоханки при помощи стента, новокаиновая блокада устья мочеточника, удаление камня петлей. Применяются, если облегчения боли невозможно достичь терапевтическими средствами. После купирования приступа или самостоятельного его стихания больному необходимо провести обследование для выяснения причины почечной колики. Никогда не следует забывать, что почечная колика — это только синдром, а не болезнь, что она может быть вызвана самыми различными заболеваниями мочеполовой системы и лечебная тактика зависит от характера этого заболевания. ГЕМАТУРИЯ. Гематурия— наличие крови в моче. В тех случаях, когда присутствие крови в моче определяется на глаз, говорят о макрогематурии, а когда эритроциты выявляются с помощью микроскопа — микрогематурии. Этиология. Причины гематурии достаточно разнообразны и многочисленны. Большинство урологических заболеваний могут быть причиной гематурии. Однако чаще всего она наблюдается при опухолях почки, мочеточника и мочевого пузыря, мочекаменной болезни, воспалении и повреждении мочевых органов. Чтобы появилась кровь в моче, необходимо нарушение целости кровеносного сосуда или сосудов сообщающихся с мочевыми путями. Это может произойти в любом органе мочевой системы. Определение крови в моче важно, во-первых, потому, что такие больные часто нуждаются в неотложной помощи, а во-вторых, потому, что гематурия является нередко первым признаком онкоурологических заболеваний. Клиника. Моча очень чувствительна к окрашиванию кровью. Даже одной капли крови на 150 мл мочи достаточно, чтобы изменить ее цвет и вызвать предположение о примеси крови. Примесь крови к моче может происходить в различных фазах мочеиспускания — в начале, конце или на протяжении всего акта.Если моча окрашивается кровью только в начале мочеиспускания (в 1-й порции), а последующие ее порции без видимой крови, то говорят о начальной, или инициальной, гематурии. Окрашивание кровью только последних порций мочи называют конечной, или терминальной, гематурией, если же кровь равномерно окрашивает всю струю мочи, т. е. все ее порции, то речь идет о полной, или тотальной, гематурии. Важную роль в определении вида гематурии имеет трехстаканная проба. Вид гематурии позволяет ориентировочно определить отдел мочевых путей, откуда происходит кровотечение. Инициальная (начальная) форма гематурии свидетельствует о локализации патологического процесса в периферической части мочеиспускательного канала. Однако локализация патологического процесса в тех же отделах может вызвать и терминальную гематурию. В таких случаях кровь в мочу поступает потому, что в конце мочеиспускания происходит значительное сокращение мышц промежности и мочевого пузыря. Нередко при инициальной гематурии происходит и самостоятельное выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Это бывает при повреждениях уретры, при полипах и папилломах висячей части уретры, при карункулах (мелких сосудистых доброкачественных новообразованиях в уретре) у женщин. Терминальная гематурия является одним из основных симптомов заболевания шейки мочевого пузыря, заболевания предстательной железы, семенного бугорка, при камнях и опухолях мочевого пузыря. Она возникает тогда, когда в конце акта мочеиспускания резко сокращается детрузор. В результате этого при поражении шейки мочевого пузыря или заднего отдела уретры возникает травма этих отделов, что и приводит к выделению крови. Эта форма гематурии одинаково часто наблюдается как у мужчин, так и у женщин. Тотальная гематурия представляет серьезную проблему в отношении правильного распознавания основных причин ее возникновения. Она может быть при выделении крови из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок или самих почек. Интенсивность окрашивания мочи кровью может быть различной. |