Лекции по урологии. Лекции по урологии для студентов IV курса гродненского государственного медицинского университета пособие для студентов
 Скачать 4.11 Mb.
|
|
Рак почки – злокачественное образование почечной ткани (паренхимы), развивающееся из эпителия почечных канальцев. На его долю приходится до 97% опухолей почек. Наиболее употребительным термином его обозначения является «почечно-клеточный рак». Эпидемиология рака почки. В структуре онкологической заболеваемости населения году рак почки составиляет около 4% и занимает 10 место по уровню заболеваемости у взрослых. На опухоли почек приходится до 40% от всей онкологической патологии детского возраста. В Гродненской области в 2005 году выявлен 181 больной, на учете -1092 человека Для рака почки типично возрастание показателей заболеваемости с юга на север (наиболее высокие уровни традиционно характерны для Скандинавских стран и Северной Америки, а наиболее низкие — для Индии, Китая, стран Центральной и Южной Америки). Имеется положительная зависимость от уровня экономического развития страны, отмечена в 2–3 раза более высокая заболеваемость среди мужчин. Этиологические факторы и факторы риска. Этиология опухолей почки достоверно неизвестна. Признанными факторами риска являются:
Макроскопически почечно-клеточный рак представляет опухоль сферической формы, распологающуюся в корковом слое почки. Размер опухоли может быть от 1 до 30 и более сантиметров. На разрезе опухоль пестрого цвета, преобладающий цвет – желтый, что обусловлено накоплением внутриклеточных липидов. Морфологически Выделяют следующие виды рака почки:
Кроме рака, в почке могут развиваться доброкачественные опухоли. Доброкачественные опухоли почки относят к редко встречающимся новообразованиям, составляющим до 7,2% от всех наблюдаемых опухолей почки. Выделяют следующие виды доброкачественных опухолей:
Опухоли могут развиваться не только из почечной паренхимы, но и из почечной лоханки и мочеточника. Опухоли почечной лоханки встречаются относительно редко и по статистике различных авторов составляют от 2 до 25% всех больных с опухолями почек. Опухоли мочеточника встречаются значительно реже, чем опухоли лоханки, и составляют 1-2% всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Однако есть страны (Югославия, Болгария), где опухоли лоханки составляют 74% от новообразований почечной паренхимы. Клинические проявления рака почки. Клиника может быть разнообразной и зависит от местного распостранения процесса, наличия метастазов и паранеопластических проявлений. В последние годы благодаря доступности методов медицинской визуализации значительное количество опухолей выявляется случайно, в доклинической стадии. Классическим проявлением рака почки является триада симптомов:
Триаду наблюдают примерно у 15 % больных. Чаще проявляется не триада, а один или два симптома в том или ином coчетании. Причинами гематурии являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки или лоханки, венозная гипертензия в почке из-за сдавления почечной ткани опухолью. Тотальная безболевая макрогематурия может возникать внезапно и так же неожиданно прекращаться. При этом в моче появляются сгустки крови червеобразной формы, которые представляют собой слепки мочеточника. При появлении крови в моче показано обследование с целью определения источника кровотечения. Выделение крови из устья мочеточника, определяемое при цистоскопии может сориентировать врача в отношении стороны поражения. . Боль характерна для далеко зашедшего опухолевого процесса и наблюдается не у всех больных. При опухоли почки на фоне тотальной безболевой макрогематурии может возникнуть почечная колика вследствие обтурации мочеточника сгустком крови. Важно помнить, что в отличие от друтих заболеваний почек, coпровождиощихся гематурией (мочекаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз и др.), колика при раке возникает после гематурии, а не предшествует ей. Пальпируемое образование в подреберье свидетельствует о запущенности опухолевого процесса. Пораженную опухолью почку пальпируют обычно при значительных размерах новообразования. Этот симптом характерен для опухоли, однако встречается сравнительно редко и чаще в запущенных случаях. Иногда он может стать первым симптомом заболевания. При этом признаки, характерные для опухоли почки (плотность, бугристость), выявляются далеко не всегда. При локализации новообразования в верхнем сегменте почки и смещении ее книзу может пальпироваться неизмененный нижний сегмент. Величина и подвижность пораженной почки часто зависят не только от истинных размеров опухоли и распространенности процесса, но и от степени вовлечения в него околопочечной клетчатки. Поэтому неподвижность почки при пальпации еще не свидетельствует о неоперабельности опухоли. Кроме классической триады встречаются и другие проявления: Артериальная гипертензия - симптом вызываемый сдавлением сегментарных артерий, окклюзией мочеточника, метастазами в головной мозг, формированием артерио-венозных шунтов, или повышенной секрецией опухолью ренина наблюдается у 15% больных раком почки. Синдром сдавления нижней полой вены (при опухолевом тромбозе или ее компрессии опухолью/увеличенными лимфатическими узлами):
Общие симптомы, такие, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, снижение массы тела, слабость являются признаками поздних стадий заболевания. Около 5% пациентов на момент установления диагноза имеют отдаленные метастазы и симптомы, обусловленные метастазированием:
При раке почки часто наблюдаются паранеопластические симптомы -разнообразные патологические проявления, обусловленные опосредованным влиянием опухолевого процесса на метаболизм, иммунитет и функциональную активность регуляторных систем организма. Последние могут опережать проявления основного заболевания, маскировать их, затрудняя диагностику. Это может вести к неоправданной терапии, задержке онкологического поиска и запоздалому распознаванию опухоли. Описано свыше 60 паранеопластических синдромов, частота которых при различных опухолях варьирует. Паранеопластический синдром при раке почки наблюдаются более чем у половины больных. Это связано с тем, что почечная паренхима продуцирует биологически активные вещества (эритропоэтин, ренин, простагландины, простациклины, тромбоксаны, активную форму витамина D). Опухоль может приводить к повышенной секреции вышеуказанных субстанций и к продукции других гормонов: паратгормона, инсулина, глюкагона, человеческого хорионического гонадотропина. В результате у пациентов может отмечаться артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Редкой формой паранеопластического синдрома является амилоидоз (1.7%). Непонятным остается возникновение в ряде случаев печеночной недостаточности при отсутствии ее метастатического поражения. При этом у больных раком почки отмечается гипоальбуминемия, повышение щелочной фосфатазы, лейкопения, лихорадка, возможно появление очагов некроза печеночной паренхимы (синдром Штафера). Рак почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. Наиболее частыми локализациями метастазов являются легкие 76%, лимфатические узлы 64%, кости 43%, печень 41%, надпочечник, контралатеральная почка, головной мозг. Солитарные метастазы или метастатическое поражение только одного органа имеет место только в 8-11% случаев. Приблизительно у 30-50% больных в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы. Диагностика рака почки при наличии современных методов исследования, не представляет особых сложностей. Подозрение на рак почки предусматривает проведение следующих диагностических мероприятий:
Диагностика основывается, конечно же, на жалобах больного, а также на данных осмотра и общеклинических методов исследования (клинический анализ крови, клинический анализ мочи и др.). Но ведущая роль принадлежит методам визуализации: ультразвуковому исследованию, рентгеновской, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Как правило, исследование почек начинается с ультразвукового исследования, которое устанавливает факт наличия опухоли. Кроме того, ультразвуковое исследование используется для диагностики метастазов в печень, парааортальные и паракавальные лимфатические узлы. Обязательным методом является экскреторная урография, которая позволяет получить представление о раздельной функции почек. Характерными признаками объемного образования на урограммах считается увеличение размеров, деформация контуров, наличие кальцификатов, деформация чашечно-лоханочной системы почки, ампутация одной или нескольких чашечек, медиальное смещение мочеточника. Если диагноз опухоли почки был установлен при УЗИ, или КТ, экскреторная урография не дает дополнительной информации для стадирования. Экскреторная урография показана больным с макрогематурией, так же для проведения дифференциального диагноза с папиллярными образованиями верхних мочевых путей. При опухолях лоханки рентгенологические изменения выражаются в дефектах наполнения, дефекты имеют неровные зазубренные очертания, изъеденные контуры. Такие своеобразные дефекты обусловлены наличием в лоханке сосочковой опухоли, ворсинки которой омываются по краям рентгеноконтрастной жидкостью. При папиллярных опухолях лоханки и мочеточника часто имеется гидронефроз, выражающийся в расширении лоханки и чашечек за счет нарушения оттока мочи полипообразными, ворсинчатыми опухолями. На томограммах выявляют объем и контуры почки, взаимоотношение ее с окружающими органами и тканями. Одновременно можно установить степень распространения опухолевого процесса, т. е. выявить распространение опухоли на область ворот почки, наличие пораженных лимфатических узлов и тромба в нижней полой вене, метастазы в печени. Ангиографию целесообразно производить только в том случае, если имеются сомнения в диагнозе или хирурга интересует кровоснабжение опухоли: количество почечных артерий, сосудистая архитектоника почки, а также при подозрении на заинтересованность магистральных сосудов. Показаниями к ангиографии являются:
Каваграфию применяют для установления степени распространения опухолевого процесса, при этом выявляют тромбы в нижней полой вене, ее сдавление и смещение опухолью. При сдавлении нижней полой вены опухолью почки либо конгломератом увеличенных лимфатических узлов на венокавограмме выявляются округлые или овальные дефекты наполнения полой вены, деформация или смещение ее. Венокаваграфия хорошо выявляет коллатеральное кровообращение, развивающееся в результате тромбоза нижней полой вены. Нижняя полая вена может быть оттеснена в противоположную от опухоли сторону и сдавлена новообразованием. Сцинциграфия скелета используется для диагностики костных метастазов, рентгенография или рентгеновская компьютерная томография – для диагностики метастазов в легкие. Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. Но наличие в моче эритроцитов всегда является поводом для обследования с целью исключения онкоурологических заболеваний. Лечение больных и прогноз заболевания зависят от стадии опухоли. После установления наличия опухоли производится стадирование заболевания. Наиболее часто используется классификация TNM. TNM клиническая классификация почечно-клеточного рака (2002)
Основное место в лечении рака почки занимают хирургические методы. При локализованном раке почки используются:
Показанием для органосохраняющих операций является опухоль, не превышающая 4 см в наибольшем измерении. Кроме того, такие операции выполняются при отсутствии контралатеральной почки, опухолях обеих почек, почечной недостаточности, связанной с нарушением функции контралатеральной почки.
Другие методы, используемые при лечении рака почки: Паллиативная (адьювантная) нефрэктомия выполняется больным метастатическим раком почки для уменьшения симптомов заболевания. Используется у больных с кровотечениями и болевым синдромом. Эмболизация почечной артерии может быть использована как метод остановки кровотечения у неоперабельных больных, а также у сомнительно операбельных (инвазия опухоли больших размеров в печень, двенадцатиперстную кишку и т.д.) в надежде на уменьшение размеров новообразования. Лучевое лечение применяют у оперированных больных с морфологически доказанными метастазами в лимфатические узлы, а также для уменьшения боли при костных метастазах. Химиотерапия используется при множественных метастазах в легкие (солитарные метастазы подлежат оперативному удалению). Иммунотерапия. Относительно целесообразности назначения иммунотерапии в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения почечно-клеточного рака для предотвращения локальных рецидивов и метастазирования единого мнения нет: одни исследователи считают ее неэффективной, тогда как другие отмечают увеличение выживаемости больных. Последняя показана главным образом при метастатическом и рецидивном раке почки. Наиболее широкое распространение получило использование интерлейкина-2, альфа-интерферона или их комбинации. Эти препараты эффективны у 15-20% больных, с кратковременной или длительной ремиссией. Эффективность иммунотерапии в значительной степени определяется гистологическим строением почечно-клеточного рака: лучшие результаты – у больных со светлоклеточным и смешанным раком, тогда как при саркоматоидных опухолях эффективность иммунотерапии цитокинами чрезвычайно низка. В последние годы активно изучают возможность применения других цитокинов при раке почки, однако пока не удается создать новые высокоэффективные противоопухолевые иммунопрепараты. Неэффективными при метастатическом раке почки оказались рекомбинантный гмма-интерферон и рекомбинантный интерлейкин-12. Гормональная терапия, в частности, препаратами прогестерона, которую еще недавно широко применяли для лечения распространенных форм рака почки, в настоящее время из-за крайне низкой эффективности практически не используется. Химиотерапия. При метастатических и рецидивных опухолях химиопрепараты могут быть минимально эффективны. Эти препараты обычно сочетают с иммунотерапией. К наиболее часто назначаемым цитотоксическим препаратам относятся винбластин (эффективен у 6-9% больных) и 5-флуороурацил (эффективен у 5-8% больных). Низкая эффективность химиотерапии при почечно-клеточном раке обусловлена феноменом мультилекарственной резистентности, связанной с соответствующим геном. Поэтому активно изучают возможность применения химиопрепаратов в комбинации с ингибиторами этого феномена. К ним относятся верапамил и производные циклоспорина. Диспансерное наблюдение за больными раком почки. После радикального лечения у 45-50% больных почечно-клеточным раком появляются отдаленные метастазы, у 80% больных они возникают в течение первого года. Поэтому важным мероприятием в улучшении результатов лечения больных является диспансерное наблюдение. Режим наблюдения после лечения:
Объем наблюдения:
ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ По данным Белорусского канцеррегистра заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевого пузыря в Республике Беларусь составила 8,2 на 100 000 жителей в 1993 году и 10,5 – в 2002 году. В 1993 году было выявлено 849 новых случаев указанной патологии и 1041 – в 2002 году. В структуре онкологической заболеваемости всего населения в году рак мочевого пузыря составляет около 3%. В Гродненской области в 2005 году выявлено 95 случаев РМП, на учете состояло 546 больных. В мире ежегодно регистрируется более 150 тыс. новых случаев рака мочевого пузыря. Мужчины болеют в 4 раза чаще женщин. Этиология рака мочевого пузыря неизвестна. Однако выявлен ряд факторов, способствующих развитию данного заболевания. Достоверно чаще рак мочевого пузыря поражает мужчин. Наиболее характерно развитие опухоли в возрасте старше 60 лет. Частота появления рака мочевого пузыря ниже у представителей негроидной расы. Рак мочевого пузыря является генетически детерминированным процессом, связанным с цепью хромосомных изменений. Многие исследователи считают, что значительную роль на начальных стадиях онкогенеза при раке мочевого пузыря играет делеция длинного плеча (или потеря всей) 9-й хромосомы. Также при опухолях данной локализации часто встречаются структурные изменения 1-й хромосомы. Трисомия 7-й хромосомы - частое явление при раке мочевого пузыря, чаще встречающееся в комбинации с другими изменениями генома. В клетках опухоли у мужчин может отсутствовать Y- хромосома. Этиологически значимыми факторами являются:
Клинические проявления рака мочевого пузыря:
Рак мочевого пузыря начинается с поверхностной опухоли, которая не вовлекает мышцы органа. В дальнейшем опухоль прорастает в стенку и распространяется на мышечный слой мочевого пузыря. В этом случае рак мочевого пузыря становится инвазивным. Если больного с инвазивным раком оставить без лечения то опухоль прорастает всю стенку мочевого пузыря и выходит в околопузырную клетчатку или даже прорастает в простату, матку, влагалище. При инвазивном раке часто наблюдается сдавление устьев мочеточников, что приводит к нарушению оттока мочи из верхних мочевыводящих путей, следствием чего является их дилатация, уростаз, развитие пиелонефрита, хронической почечной недостаточности. Полная обструкция устьев мочеточников приводит к анурии. Для рака мочевого пузыря характерно лимфогенное метастазирование. Поражение регионарных лимфоузлов отмечается у 66%-75% больных инвазивным и у 5% пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря. При carcinoma in situ частота лимфогенного метастазирования достигает 20%. В большинстве случаев поражаются тазовые лимфатические узлы. Наиболее часто выявляются метастазы в обтураторных, наружных подвздошных и паравезикальных лимфоузлах. Отдаленные метастазы развиваются у 50% больных инвазивным раком мочевого пузыря и практически не встречаются при поверхностных опухолях. Наиболее часто поражаются печень, легкие, кости, надпочечник.
Опухоли мочевого пузыря различаются по гистологическому строению, степени дифференциации клеточных элементов, размерам опухоли, степени ее прорастания в близлежащие и отдаленные ткани и органы. Эти характеристики опухолевого процесса чрезвычайно важны для определения тактики лечения. Международная гистологическая классификация рака мочевого пузыря включает в себя следующие формы:
Более 90% опухолей мочевого пузыря представлено переходно-клеточным раком. Оставшиеся 10% составляют плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Наиболее распространенной в настоящее время является классификация TNM, стадирование согласно которой наиболее адекватно отражает прогноз заболевания. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Диагностика. Для выявления и адекватного стадирования рака мочевого пузыря необходимо применение комплексного обследования, включающего физикальные, инструментальные и лабораторные методы. Диагностические мероприятия (обязательные обследования)
Физикальное обследование. Диагностика при подозрении на РМП начинается с физикального обследования. В обязательном порядке производят пальпацию мочевого пузыря, при этом опухоль может прощупываться над лоном. Оценивают состояние периферических лимфатических узлов. Важным диагностическим мероприятием считается пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование у женщин (в том числе бимануальная пальпация). Эти исследования позволяют оценить размер и подвижность опухоли, состояние паравезикальной и парапростатической клетчатки, предстательной железы. Ранняя диагностика рака мочевого пузыря является залогом излечения от этой болезни. В ранней диагностике нашли применение скрининговые методы. Цель скрининга - выявить рак на ранних стадиях и начать лечение, когда опухоль располагается поверхностно. Самым распространенным скрининговым методом для выявления рака мочевого пузыря - является цитологическое исследование осадка мочи. Цитологическая диагностика рака мочевого пузыря основана на морфологических особенностях злокачественных клеток, которым свойственна атипия формы. Цитология мочи позволяет выявить атипичные клетки в моче, что может свидетельствовать о наличие РМП. Этот метод прост, доступен для массового скрининга. Однако микроскопическое исследование смыва из пузыря или осадка при опухолях высокой степени злокачественности может быть ошибочным в 20%, так как подобные изменения возможны при воспалении, после лучевой или химиотерапии. Определение маркеров РМП. В мире ведется поиск наиболее чувствительного маркера, который бы позволил определить наличие РМП в моче. В настоящее время используют такие тесты, как BTA (определение антигена опухоли мочевого пузыря в моче) и CYFRA 21-1 (определение фрагмента цитокератина 19 в моче или крови). Эти исследования просты в применении и могу служить для массового выявления рака мочевого пузыря. В США разработан и внедрен в клиническую практику новый молекулярно-генетический (FISH) метод диагностики рака мочевого пузыря - UroVysion тест. Он позволяет на клеточном уровне регистрировать первичные изменения, происходящие при опухолевом процессе. Метод является неинвазивным (анализуют клетки из образца мочи). При исследовании под флюоресцентным микроскопом регистрируют наличие характерных для рака мочевого пузыря сверхчисленных хромосом в виде ярких дополнительных цветовых пятен. При этом следует подчеркнуть, что выявляемые молекулярно-цитогенетическим методом опухолевые клетки на морфологическом уровне часто не отличаются от нормальных клеток мочевого пузыря, и, следовательно, не регистрируются как патологические при обычном цитологическом исследовании. Ультразвуковое исследование при диагностике рака мочевого пузыря. Ведущее место в выявлении новообразований мочевого пузыря на современном этапе принадлежит ультразвуковым методам исследования. Большая клиническая значимость ультразвуковых методов обусловлена их высокой информативностью, безопасностью для пациента и относительной дешевизной исследования. Метод эхографии позволяет визуализировать объемные образования, оценивать локализацию, размеры, состояние контуров, эхоструктуру и характер их взаимодействия с окружающими органами и сосудистыми структурами, а также изучать области регионарного метастазирования и одновременно оценивать состояние других органов брюшной полости и почек. Цистоскопия и ТУР (трансуретральная резекция). Основным диагностическим методом при подозрении на опухоль мочевого пузыря является цистоскопия. Мочевой пузырь заполняется жидкостью и с помощью специального инструмента - цистоскопа исследуют полость мочевого пузыря и просвет уретры. Исследование длится несколько минут. При цистоскопии имеется возможность забора участка опухоли для гистологического исследования (биопсия). Цистоскопия позволяет визуально обнаружить опухоль, получить представление о ее локализации и размерах. При диагностике опухолей мочевого пузыря важно не только поставить диагноз, но и определить стадию опухоли, ее локализацию и распространенность, состояние слизистой оболочки мочевого пузыря вокруг опухоли, наличие или отсутствие регионарных или отдаленных метастазов. Верификация и определение стадии заболевания проводится следующим путем: При неинформативности данных ультразвукового обследования выполняется цистоскопия с биопсией опухоли и подозрительных участков слизистой. В остальных случаях, при наличии оборудования – выполняется трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря с бимануальной пальпацией.
Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря (инвазия базальной мембраны и мышечного слоя). Цистоскопия позволяет выявлять в основном папиллярные образования, а «плоские» поражения слизистой часто остаются незамеченными. С середины 90-х годов используется метод выявления РМП и его рецидивов - фотодинамическая диагностика (ФДД), основанный на флюоресценции протопорфирина IX, избирательно накапливающегося в опухолевых клетках после внутрипузырного введения 5- аминолевуленовой кислоты. Больному за 2 часа до ТУР вводят в мочевой пузырь 3%-ный раствор аминолевулиновой кислоты. Операцию выполняют при обычном освещении, а затем при освещении сине-фиолетовым светом возникает флуоресценция опухоли. Таким образом, удается увидеть новообразования, которые не определяются при обычном освещении. Чувствительность фотодинамической цистоскопии (ФЦC) составляет 96,9% -98,7% и превосходит более чем на 20% чувствительность ЦС (72,7%) Рентгенологические методы исследования. Экскреторная урография используется для обследования верхних мочевых путей, так как позволяет выявить обструкцию мочеточников, что обычно является признаком инвазивного рака. Урография сочетается с цистографией. Классическим признаком опухоли на цистограмме является асимметрия тени пузыря на стороне локализации новообразования и дефект наполнения с неровными, изъеденными контурами. При раке мочевого пузыря может быть использована пневмоцистография. Компьютерная томография является важным неинвазивным методом обследования больных раком мочевого пузыря. Метод дает информацию о состоянии тазовых и парааортальных лимфоузлов, возможных метастазах в печень и надпочечники, легкие. Рентгенография органов грудной клетки используется для диагностики метастазов в легкие. Лечение зависит от глубины прорастания опухолью стенки мочевого пузыря, степени дифференцировки опухоли, наличия или отсутствия метастазов. Лечение больных с поверхностным раком мочевого пузыря (стадии Та, Т1, Тis). При этом виде рака ведущим является хирургическое лечение. В зависимости от степени дифференцировки опухоли и характера поражения используют операции: трансуретральную резекцию мочевого пузыря; радикальную цистэктомию с илеоцистопластикой при диффузном поверхностном раке, неэффективности проводимого лечения при наличии рака in situ, повторных рецидивах опухолей Т1G3. Кроме хирургического лечения используют: Внутрипузырную иммунотерапию вакциной БЦЖ при опухолях с высокой степенью злокачественности (T1G3), рецидивных опухолях, множественных опухолях (4 и более), нерадикальных операциях (в краях отсечения очаги опухолевого роста), наличие карциномы in situ, агрессивном течении предопухолевых изменений уротелия, положительной цитологии мочевого осадка после ТУР. Внутрипузырную химиотерапию при множественны либо часто рецидивирующих высоко- и умереннодифференцированных поверхностных опухолях. Трансуретральная резекция (ТУР) – основной метод хирургического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря и опухолей, инвазирующих в поверхностную мышцу. При этом ТУР одновременно является и диагностической процедурой, так как позволяет установить гистологическую форму и стадию заболевания. Проведение ТУР предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей с обязательным морфологическим контролем краев резекции, в том числе дна резекционной раны. ТУР— это разновидность радиочастотной электрохирургии, так как применяемые источники энергии — (радиотомы) работают на частоте выше 100 кГц (на практике 300 кГц — 5 мГц). Это обусловлено тем, что меньшая частота воздействия вызывает выраженный электролиз в клетках мышц и нервных окончаний. Подобные эффекты крайне нежелательны и опасны при электрохирургических вмешательствах, особенно на полых органах. Пациент при ТУР простаты является частью закрытой электрической цепи. Энергия от генератора (диатермической установки) поступает на активный электрод (петля резектоскопа), проходит через ткань простаты и уходит на пассивный электрод (металлическая пластина) и обратно в генератор. Для избежания термических повреждений площадь поверхности пассивного электрода значительно больше, чем активного. Резание тканей (электротомия) происходит за счет сильного термического воздействия, создаваемого электрохирургическим источником. Это приводит к вапоризации (взрыву) клеточной жидкости, гибели клетки и диссекции ткани в области электрической дуги (петли резектоскопа). Подобные физические эффекты происходят в очень ограниченном объеме ткани, что обусловлено конструкцией петли, разработанной специально для резания. Лечение больных с инвазивным раком мочевого пузыря (стадии Т2–Т4). Радикальная цистэктомия (РЦ) - является золотым стандартом лечения инвазивных опухолей. РЦ подразумевает удаление мочевого пузыря единым блоком с простатой и семенными пузырьками у мужчин или маткой с придатками у женщин. Также удаляется проксимальный отдел уретры. РЦ также включает тазовую лимфаденэктомию с обеих сторон. Лимфодиссекцию начинают на 2 см выше уровня бифуркации аорты. Латеральной границей лимфаденэктомии является бедренно-половой нерв. Медиальной границей лимфодиссекции является боковая стенка мочевого пузыря. Удаляются общие, наружные и внутренние подвздошные, а также запирательные лимфоузлы с обеих сторон. Это позволяет получить информацию, касающуюся прогноза заболевания. Методы отведения мочи после цистэктомии. Уретеросигмостомия исторически явилась первой операцией, направленной на сохранение контролируемого мочеиспускания. Данный вид деривации мочи ассоциирован с высокой частотой осложнений, включающих развитие гиперхлоремического и гипокалиемического ацидоза, восходящей мочевой инфекции, стриктур мочеточников. В связи с этим в дальнейшем был разработан ряд операций отведения мочи в непрерывный кишечник с созданием резервуаров низкого давления. В настоящее время у больных с ожидаемой продолжительностью жизни 10 и более лет, нормальной функцией печени и почек, отсутствием поражения уретры и достаточно высоким уровнем интеллекта предпочтение отдается формированию ортотопического артифициального мочевого пузыря, что позволяет восстановить контролируемое мочеиспускание естественным путем. Резекция мочевого пузыря может быть произведена только при наличии следующих показаний: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. Рецидивы рака после резекции мочевого пузыря отмечаются в 56%-65,5% случаев. При этом возможно появление рецидивных опухолей на значительном расстоянии от зоны операции. лечение больных раком мочевого пузыря с отдаленными метастазами.
Системная химиотерапия. Стандартом является полихимиотерапия по схеме М-VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). Могут использоваться другие схемы полихимиотерапии: CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин), САР (циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин), РС (паклитаксел, карбоплатин). Лучевая терапия рака мочевого пузыря. Лучевой теpапии пpинадлежит важная pоль в комплексном лечении больных с раком мочевого пузыря. Лучевая терапия может быть использована в пред- и послеоперационном периоде а так же для облучение отдельных метастазов для уменьшения болевого синдрома. Диспансерное наблюдение имеет крайне важное значение, так как опухоли мочевого пузыря очень часто рецидивируют. При поверхностном раке объем наблюдения включает:
ЛЕКЦИЯ № 5. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая почечная недостаточность (ОПН), преимущественно обратимое, быстрое нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза, проявляющееся быстро нарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями. В зависимости от механизма развития различают три типа ОПН:
Такое разделение ОПН имеет важное практическое значение, так как лечебные мероприятия при разных типах острой почечной недостаточности различаются. В урологической практике чаще приходится встречаться со случаями ОПН, возникающей вследствие острого нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь, так называемой экскреторной обтурационной (хирургической) или постренальной анурией. Причины преренальной ОПН - снижение сердечного выброса, острая сосудистая недостаточность, гиповолемия и резкое снижение объема циркулирующей крови. Это приводит к длительному, а иногда к кратковременному снижению артериального давления до 80-70 мм.рт.ст. и ниже, что сопровождается нарушением общей гемодинамики и циркуляции. Вследствие обеднения почечного кровообращения происходит перераспределение (шунтирование) почечного кровотока, приводящее к ишемии коркового слоя почки и снижению скорости клубочковой фильтрации. При усугублении почечной ишемии преренальная ОПН может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных извитых канальцев. Факторами риска сопровождающиеся развитием гиповолемии и снижением объема циркулирующей крови являются: травматический шок; размозжение и некрозы мышц (cruch-синдром); электротравма; ожоги и обморожения; операционная травма (шок); кровопотеря; анафилактический шок; переливание несовместимой крови; перитонит; острый панкреатит, панкреонекроз; острый холецистит; обезвоживание и потери электролитов (рвота, понос, кишечные свищи); тяжёлые инфекционные заболевания; бактериальный шок; акушерские осложнения (септический аборт, преждевременная отслойка плаценты на фоне нефропатии, эклампсия, послеродовое кровотечение и др.); инфаркт миокарда (кардиогенный шок). Аномальные потери жидкости через кожу (чрезмерная потливость вследствии лихорадки, физические нагрузки и ожоги); Аномальные потери жидкости через почки (диуретическая терапия, несахарный диабет, почечная патология с полиурией, недостаточность надпочечная и некомпенсированный сахарный диабет); Нарушение поступления жидкости в организм. Причины ренальной ОПН: 1) В 75% случаев ренальная острая почечная недостаточность вызвана острым канальцевым некрозом (ОКН). Выделяют два типа ОКН: - ишемический острый канальциевый некроз, осложняющий шок (кардиогенный, гиповолемический, анафилактический, септический), коматозные состояния, дегидратацию. - нефротоксический острый канальциевый некроз, возникающий в результате прямого токсического действия химических соединений и лекарственных препаратов. Среди более чем 100 известных нефротоксинов одно из первых мест занимают лекарственные препараты, главным образом аминогликозидные антибиотики, применение которых в 10-15 % случаев приводит к умеренной, а в 1-2% - к тяжелой ОПН. Из промышленных нефротоксинов наиболее опасны соли тяжелых металлов (ртути, меди, золота, свинца, бария, мышьяка) и органические растворители (гликоли, дихлорэтан, четыреххлористый углерод). 2) В 25% случаев ренальная ОПН обусловлена воспалением в почечной паренхиме и интерстиции (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит). Причины постренальной ОПН. Острая обструкция (окклюзия) мочевых путей: двусторонняя обструкция мочеточников, а у больных с хроническими заболеваниями почек бывает достаточно односторонней обструкции мочеточника. Наиболее частой причиной является мочекаменная болезнь. Среди других причин - ретроперитонеальный фиброз и забрюшинные опухоли. Механизм развития постренальной ОПН связан с афферентной почечной вазоконстрикцией, развивающейся в ответ на резкое повышение внутриканальцевого давления с выбросом ангиотензина II и тромбоксана А2. Основной патогенетический механизм развития ОПН - ишемия почек. Отличительной особенностью кровоснабжения почек является то, что кровь используется не только для трофики органа, но и для образования мочи. Почечный кровоток условно делят на корковый и мозговой. Максимальная скорость кровотока приходится на корковое вещество (область, содержащую клубочки и проксимальные канальцы) и составляет 4-5 мл/мин на 1 г ткани, что является самым высоким уровнем органного кровотока. Приносящая (афферентная) артериола входит в клубочек и распадается на капилляры, которые, сливаясь, образуют выносящую (эфферентную) артериолу. Выносящая артериола вновь распадается на сеть капилляров вокруг проксимальных и дистальных канальцев. Артериальные капилляры переходят в венозные, которые, сливаясь в вены, отдают кровь в нижнюю полую вену. Особенностью кровоснабжения юкстамедуллярного нефрона является то, что эфферентная артериола не распадается на околоканальцевую капиллярную сеть, а образует прямые сосуды, которые опускаются в мозговое вещество почки. При ОПН происходит шоковая перестройка почечного кровотока – внутрипочечное шунтирование крови через юкстагломерулярную систему со снижением давления в гломерулярных афферентных артериолах ниже 70 мм. рт.ст., что приводит к нарушению кровоснабжения почечных канальцев и их ишемическому повреждению. Ишемическое поражение почечных канальцев при ОПН часто усугубляется их одновременным прямым токсическим повреждением, вызванным эндотоксинами. Вслед за некрозом (ишемическим, токсическим) эпителия извитых канальцев развивается утечка гломерулярного фильтрата в интерстиций через поврежденные канальцы, которые блокируются клеточным детритом, а также в результате интерстициального отека почечной ткани. Интерстициальный отек усиливает ишемию почки и способствует дальнейшему снижению клубочковой фильтрации. Степень увеличения интерстициального объема почки, а также степень снижения высоты щеточной каймы и площади базальной мембраны эпителия извитых канальцев коррелируют с тяжестью ОПН. |