Лекции по урологии. Лекции по урологии для студентов IV курса гродненского государственного медицинского университета пособие для студентов
 Скачать 4.11 Mb.
|
|
Показания к дистанционной литотрипсии: -неифицированные камни не более 2.5 см в нормально функционирующих почках при наличии хорошей проходимости мочеточника -камни мочеточника размером до 1 см. -почечная колика, вызванная камнем -небольшие коралловидные камни при внутрипочечной лоханке маленьких размеров Противопоказания к дистанционной литотрипсии: 1.Технические – невозможность вывести камень в фокус ударной волны по различным причинам. 2.Общесоматические – активный туберкулез, беременность, гипокоагуляция, стойкая некоррегируемая гипертония, гнойно-воспалительные процессы любой локализации, декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой системы и других систем, обострение хронических заболеваний ЖКТ. 3.Урологические – множественные камни, размер камня более 2.5 см, большие коралловидные камни, наличие обструкции мочевых путей ниже камня, выраженная бактериурия, камни единственной почки, острые воспалительные заболевания мочеполовых органов любой локализации, аномалии развития мочевой системы (дистопия почки, поликистоз и др.), макрогематурия, опухоль почки, цистиновые камни, ранний послеоперационный период (до 4 недель) при наличии резидуальных камней. Чрескожная нефролитотрипсия и нефролитоэкстракция. При этой операции уролог делает крошечный разрез в поясничной области и создает туннель непосредственно в почку, обеспечивающий доступ к камню или группе камней, а затем использует специальный прибор, который называется нефроскопом. Камень разрушается ультразвуком или другим способом на мелкие части. После операции в почке находится дренаж, который называтся нефростомой. Одно из преимуществ черезкожной нефролитолапаксии перед дистанционной литотрипсией заключается в том, что уролог непосредственно удаляет фрагменты камня. Показания к чрескожной нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции. 1.Крупные (больше 2.5 см), множественные и коралловидные камни 2.Инфицированные рецидивные камни почек 3.Вторичные камни почек при возможности рентгеноэндоскопической коррекции органической причины камнеобразования 4.Случаи технических и клинических противопоказаний к дистанционной литотрипсии или при неудаче последней 5.Значительное нарушение функции почек Противопоказания к чрескожной нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции. 1.Наличие черезкожно неустранимой органической причины камнеобразования (стриктура, добавочный сосуд и.т.д.) 2.Множественные камни отшнурованных чашечек. 3.При трудном доступе вследствие миниатюрной лоханки или высоко расположенной почки Эндоскопические методы удаления камней: Эти методы удаления камней из мочевых путей стали возможны после создания цистоскопов. Первым эндоскопическим методом лечения мочекаменной болезни была цистолитотрипсия – дробление камней в мочевом пузыре под контролем зрения. Дробление осуществлялось с помощью механического цистолитотриптора до мелких кусочков с удалением последних из мочевого пузыря под контролем зрения. В настоящее время для контактного разрушения камня в мочевом пузыре может быть использована контактная электрогидравлическая литотрипсия, контактная пневмолитотрипсия, контактная ультразвуковая или лазерная литотрипсия. Противопоказаниями для этого вида лечения могут быть инфекционные процессы в мочевых путях, аденома предстательной железы, которая не позволяет ввести эндоскоп в мочевой пузырь или некоторые заболевания опорно-двигательного аппарата, при которых невозможно осуществить правильную укладку больного на операционный стол. При локализации камней в мочеточнике используется метод уретероскопии, уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции. Это эндохирургическая операция выполняется в специально оборудованной рентгеноперационной. В мочеточник вводится уретеропиелоскоп, мочеточник осматривают и принимают решение о способе разрушения камня. Если камень небольшой, его захватывают и удаляют специальными инструментами (петлями, щипцами) под контролем зрения. Если камень более крупный, его дробят и удаляют по частям. Дробление камня производится различными способами: лазерным, ультразвуковым, электрогидравлическим, пневмотическим. Для профилактики инфекционных осложнений на 1-2 суток в мочеточнике оставляют дренаж. При наличии в клинике дистанционного литотриптора 2 - 3-го поколения, которому "доступны" камни всего мочевого тракта, метод уретероскопии, уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции применяется в основном для лечения длительно стоящих "на месте" "вколоченных" камней мочеточников, смещения камней мочеточника в лоханку для ДЛТ, ликвидации "каменных дорожек", а также при неэффективности первичной ДЛТ или при противопоказаниях к методу. По способу подведения инструмента к камню различают ретроградную и антеградную уретеролитотрипсию. При первом способе инструмент подводится через мочевой пузырь, при втором – через созданный или уже имеющийся нефростомический свищ. Хирургическое лечение должно быть направлено не только на удаление конкремента, но и на восстановление нормального оттока мочи, для чего иногда требуется выполнение пластических и реконструктивных операций. В настоящее время открытую операцию осуществляют при самых сложных и тяжелых формах мочекаменной болезни. В случае если камни имеют очень большие размеры, при мочекаменной болезни, осложненной гнойным пиелонефритом, при возникшей почечной недостаточности и если другие методы недоступны или противопоказаны. Вид операции определяется в основном местом расположения камня: Если камень находится в почечной лоханке, проводится пиелолитотомия. При этом лоханку рассекают, камень удаляют и на лоханку накладывают шов и ставят дренаж. Пиелолитотомия бывает передняя, задняя, нижняя – в зависимости от того, по какой поверхности лоханки производится разрез. Иногда при очень большом размере камня его невозможно удалить через разрез в лоханке. В этом случае выполняется нефролитотомия – разрез выполняется через ткань почки. Если камень находится в мочеточнике, мочеточник вскрывают и камень удаляют. Операция называется уретеролитотомия. Показания к плановому хирургическому удалению камней: 1.Постоянные боли 2.Обструкция с прогрессирующим снижением функции почки 3.Рецидивирующая гематурия 4.Рецидивирующая инфекция мочевых путей 5.Камни больше 2.5 см, в том числе коралловидные 6.Камни с сопутствующими анатомическими изменениями, требующими хирургической коррекции 7.Отсутствие эффекта от предыдущей дистанционной литотрипсии или уретеролитотрипсии или противопоказания к ним. Ситуациями, при которых показана срочная открытая операция являются: 1.Анурия 2.Мочекаменная болезнь, осложненная острым пиелонефритом 3.Макрогематурия, вызванная камнем и не поддающаяся консервативной терапии. Профилактика и метафилактика камнеобразования. Комплексная профилактика МКБ состоит из сочетания следующих лечебных факторов: внутреннего и наружного применений минеральных вод; назначения лечебных грязей, лечебного питания, лечебной физической культуры, аппаратной физиотерапии. Больному, предрасположенному к мочекаменной болезни, рекомендуют совершать прогулки, желательно на свежем воздухе, что улучшает кровообращение и уродинамику. Необходимо придерживаться рациональной диеты, так как только правильное питание способствует восстановлению обмена веществ. Питье минеральной воды является важным специфическим природным фактором, имеющим первостепенное значение в профилактике и лечении больных мочекаменными диатезами и мочекаменной болезнью. Прием воды минеральных источников приводит к восстановлению нарушений минерального обмена веществ. При этом усиливается выработка защитных коллоидов, повышается растворимость солей в моче и прекращается их выпадение в осадок. Следовательно, устраняется одно из условий камнеобразования или дальнейшего роста уже имеющихся камней. Кроме того, минеральные воды растворяют и вымывают скопившиеся в мочевых путях слизь, гной, болезнетворные микробы. Вследствие этого уменьшаются размеры конкремента, окруженного слизью и наслоениями солей. Однако необходимо отметить, что камни почек и мочевых путей никакими минеральными водами растворить нельзя. Восстановительная терапия только способствует более быстрому самостоятельному отхождению камня из чашечно-лоханочной системы и мочеточника в том случае, если он по своей форме и величине может выйти без дополнительного оперативного или инструментального вмешательства. Питьевые минеральные воды, применяемые для профилактики и лечения больных уролитиазом, должны обладать следующими свойствами: 1.Иметь выраженный диуретический эффект. 2.Оказывать противовоспалительное и растворяющее слизь действия. 3.Обладать спазмолитическим действием при патологическом спазме гладкой мускулатуры ЧЛС и мочеточников и анальгезирующим эффектом. 4.Питьевые минеральные воды должны влиять на рН мочи, что особенно важно при лечении больных мочекаменными диатезами. 5.Оказывать тонизирующее действие на гладкую мускулатуру верхних мочевых путей. 6.Усиливать почечный плазмоток и фильтрацию мочи в почечных клубочках. Химический состав минеральной воды является одной из важнейших характеристик и имеет большое значение в оценке ее физиологического и лечебного действий. В минеральной воде находятся не сами соли, а комплексы ионов (анионы и катионы), которые постоянно соединяются и разъединяются, образуя сложный состав. Основными анионами минеральных вод являются гидрокарбонат (НСО3–), сульфат (SO42–) и хлор (Сl–). К ведущим катионам относятся натрий, кальций и магний. Именно по основным ионам, находящимся в минеральной воде, вода получает свое название. Такие ионы, как натрий, калий, кальций, магний, гидрокарбонат, хлор, содержатся в минеральных водах в больших количествах и участвуют в важнейших процессах обмена веществ, включая поддержание кислотно-щелочного равновесия. Диуретический эффект в основном зависит от гипотоничности минеральных вод. При питье минеральных вод рН мочи изменяется быстрее, чем при назначении соответствующей диеты. При МКБ и мочекаменных диатезах рН мочи должна регулироваться в соответствии с химическим составом мочевых солей и камней. При наличии гиперурикурии и уратурии, оксалурии и оксалатов необходима алкализация мочи слабощелочной минеральной питьевой водой. При наличии фосфатурии и фосфатных камней необходимо рекомендовать кислые минеральные питьевые воды. Присутствие в минеральных водах ионов магния полезно для больных оксалурией и оксалатными камнями ввиду их тормозящего действия на образование мочевых камней. Некоторые микроэлементы в минеральных водах (медь, железо, вольфрам) способствуют растворению оксалатных и фосфатных солей. Длительность лечения минеральными водами на питьевых курортах по классической методике составляет обычно 4 недели. Больным мочекаменными диатезами и МКБ рекомендуется проводить профилактические и лечебные курсы не реже 1 раза в год. Фактором, имеющим первостепенное значение в профилактике и лечении больных МКБ, является диетотерапия. Диетотерапию необходимо применять в зависимости от вида и состава мочевых камней. При мочекислом диатезе (гиперурикурии, уратурии) и уратных камнях лечебное питание строится на следующих принципах: 1. Ограничение введения с пищей продуктов, содержащих мочевую кислоту. 2. Обильный прием жидкости с целью снижения концентрации мочевой кислоты, уратов в моче. 3. Исключение из пищи веществ, действующих возбуждающе на нервную систему (алкоголь, пряности и т.д.). В основном при мочекислом диатезе и уратных камнях лечебный стол должен быть молочно-растительным. Употребление овощей, зелени, молочных продуктов оснувного характера, приводит к ощелачиванию мочи, что очень важно при лечении уратурии. Пищевой рацион должен быть беден пуринами (мясные продукты) и богат фруктами, овощами, молочными продуктами. Хороший лечебный эффект достигается при использовании ощелачивающих минеральных вод, главным образом гидрокарбонатно-натриевых. Разрешаются: 1. Молочные продукты — цельное молоко, творог, сметана, сливки, сыр, сливочное масло. 2. Зелень и овощи во всех видах (кроме запрещенных). 3. Всевозможные ягоды и фрукты в сыром, вареном и запеченном видах (кроме запрещенных). 4. Мучные и крупяные блюда, макаронные изделия, пироги, сдобное тесто, кондитерские изделия. 5. Растительные и животные жиры. 6. Супы молочные, фруктовые, овощные (без гороха, бобов и щавеля). 7. Сахар, сладкое во всех видах. 8. Соусы: со сметаной и овощной (кроме грибного, рыбного, мясного). 9. Отварная рыба нежирных сортов, не чаще 2—3 раз в неделю. Запрещаются: 1. Мясные и рыбные бульоны и отвары, студни, мясные и рыбные консервы и продукты, мясные и рыбные соусы. 2. Из овощей: щавель, шпинат, ревень, бобы, фасоль, соя, редька, горох, салат кочанный, брюссельская капуста, чечевица, томаты. 3. Из фруктов и ягод: сушеные винные ягоды, крыжовник, красная смородина, сливы, клюква, антоновские яблоки. 4. Какао, шоколад, крепкий чай, натуральный кофе. 5. Грибы, горчица, перец. 6. Алкогольные напитки. При оксалурическом диатезе и оксалатных камнях лечебное питание строится на следующих принципах: 1. Ощелачивание мочи, вводя в пищу повышенное количество блюд из разрешаемого набора овощей, фруктов, настоек и т.п. 2. Исключение или значительное ограничение приема с пищей продуктов, содержащих в повышенном количестве щавелевую кислоту. 3. Назначение обильного питья: кипяченой, дистиллированной воды, щелочных минеральных вод. 4. Исключение из пищи веществ, действующих возбуждающе на центральную нервную систему (алкоголь, пряности и т.п.). В целом, диета при оксалурии и оксалатных камнях должна быть растительно-мясной, исключающей продукты, содержащие желатин и щавелевую кислоту. Подтверждается практическая ценность картофельной диеты при оксалурии. Картофельная диета способствует усиленному выведению кальция из организма через кишечник, что приводит к уменьшению его содержания в моче. Кроме того, при картофельном питании создаются условия, способствующие образованию веществ, имеющих свойство сохранять в моче щавелевокислый кальций в растворенном состоянии. При оксалурии наблюдается выделение мочи с резко-кислой реакцией. Поэтому необходимо вводить в организм больного оксалурическим диатезом продукты оснувного характера, чтобы добиться ощелачивания мочи. Большая роль здесь отводится щелочным минеральным водам, которые способствуют не только ощелачиванию мочи, но и ощелачивают желудочный сок, в результате чего резко ограничивается всасывание щавелевой кислоты. Разрешаются: 1. Всевозможные блюда из овощей (за исключением шпинатных), картофельные блюда (за исключением жареного картофеля), цветная, белая, кочанная капуста, морковь, зеленый горошек, брюква, тыква, помидоры, вегетарианские супы из разрешенных овощей, овощные соки. 2. Сырые, вареные, запеченные фрукты (кроме запрещенных), ягоды (кроме кислых сортов), яблоки (кроме антоновских), груши, абрикосы, персики, виноград, вишня, шиповник, арбузы, дыня, варенье, повидло. 3. Настои шиповника, листьев грушевого дерева, листьев винограда, листьев черной смородины; кисели, компоты, лавровый лист, фруктовые и фруктово-овощные соки. 4. Мучные и крупяные блюда, макароны, вермишель, пироги, сдобное тесто, кондитерские изделия. 5. Хлеб белый и серый (лучше вчерашний). 6. Жиры животного и растительного происхождения. 7. Сахар, мед. 8. Мясо и рыба в отварном виде через день, по 150—200 г, не более. Запрещаются: 1. Молочные продукты и цельное молоко. 2. Мясные бульоны и отвары, рыбные отвары и студни, мясные и рыбные консервы и продукты, колбасные изделия, мясные и рыбные соусы. 3. Из овощей: щавель, шпинат, свекла, сельдерей, зеленые бобы, репа, ревень, фасоль, соя, редька, горох, брюссельская капуста. 4. Из фруктов и ягод: крыжовник, клюква, красная смородина, грибы-шампиньоны, антоновские яблоки. 5. Какао, шоколад, крепкий чай, натуральный кофе. 6. Пряности: перец, горчица. Острые закуски. 7. Алкогольные напитки. При фосфатурическом диатезе и фосфатных камнях лечебное питание строится на следующих принципах: 1. Повышение кислотности мочи за счет включения в пищевой рацион мяса, рыбы, жиров. Фрукты, ягоды и овощи оснувного характера резко ограничиваются. 2. Исключение или значительное ограничение в пищевом рационе продуктов, содержащих в повышенном количестве соли кальция (молоко, молочные продукты и т.п.). 3. Назначение обильных количеств жидкости: кипяченой, дистиллированной воды, минеральных вод, подкисляющих мочу. 4. Исключение из пищи веществ, действующих возбуждающе на нервную систему (алкоголь, пряности и т.д.). Пищевой рацион больного фосфатурией и фосфатными камнями должен быть в основном мясным. В целом, диета при фосфатурии противоположна рациону больных с мочекислым диатезом и оксалурией. Разрешаются: 1. Мясо и рыба во всех видах, мясные и рыбные продукты, бульоны, отвары, студни. 2. Сливочное, животное, растительное масло. 3. Супы на мясном и рыбном бульонах. 4. Крупяные, макаронные и мучные изделия. 5. Из овощей: горох, брюссельская капуста, спаржа, тыква. 6. Из фруктов и ягод: брусника, красная смородина, кислые яблоки, лимоны. 7. Кофе, слабый чай, сахар, сладкие блюда. Запрещаются: 1. Молочные продукты и цельное молоко. 2. Свежие яйца. 3. Из овощей: чечевица, лук. 4. Перец, чеснок, хрен, горчица, другие пряности, острые закуски. 5. Алкогольные напитки. Таким образом, роль диетотерапии в профилактике и лечении больных мочекаменными диатезами и МКБ предельно важна и заключается, прежде всего, в нормализации обмена веществ в организме и регуляции рН мочи, что способствует прекращению повышенного выделения почками мочевых солей и усиливает их растворимость в моче за счет мобилизации защитных коллоидов. |