Избранные лекции по факультетской терапии. Лекции по внутренним болезням учебное пособие для студентов IV курса лечебного и IV
 Скачать 2.05 Mb.
|
|
При энтерококковых ИЭ назначают следующие препараты: 1. Бензилпенициллин по 4–5 млн ЕД 6 раз в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки не более 8 – 10 дней недель из-за его высокой нефро- и ототоксичности.. 2. Ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки. 3. Ампицилин по 2 г внутривенно 6 раз в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки. При стафилококковых ИЭ назначают: 1. Оксациллин по 2 г 6 раз в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки. 2. Цефазолин по 2 г 3 раза в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки. 3. Цефотаксим по 2 г 3 раза в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки. 4. Тиенам по 0,5 4 раза в сутки (4–6 недель). 5. Ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки (4–6 недель). При грамотрицательной гемокультуре назначают: 1.Цефалоспорины III поколения (4–6 недель) + амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки 10–14 дней. 2.Тиенам по 0,5 4 раза в сутки (4–6 недель) + амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки 10–14 дней. 3. Ципрофлоксацин по 400 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 4 недель При ИЭ, вызванном патогенными грибами: Амфотерицин В 1 мг/кг 1 раз в сутки + флуконазол 400 мг 1 раз в сутки (4–6 недель). Хирургическое лечение проводится у 1/3 больных после 4 недельной антибактериальной подготовки. Во время операции производят механическое удаление инфицированных тканей с последующей рациональной антибактериальной терапией или осуществляют протезирование пораженного клапана. Показаниями к хирургическому лечению являются:
Профилактика ИЭ: Профилактика ИЭ проводится у лиц с повышенным риском возникновения заболевания. По данным Американской кардиологической ассоциации (1977) различают степени риска возникновения болезни:
При стоматологических и ЛОР-манипуляциях, сопровождающихся кровотечением, пациентам назначают внутрь 2 г амоксициллина за 1 час до начала процедуры с целью профилактики стрептококкового ИЭ. При аллергии на пенициллин назначают 0,6 г клиндамицина за 1 час до начала процедуры. С целью профилактики энтерококкового ИЭ при желудочно-кишечных и урологических вмешательствах вводят 2 г ампициллина внутримышечно или внутривенно в сочетании с гентамицином по 80 мг внутримышечно и амоксициллином по 1,5 г внутрь. При аллергии к пенициллину вводят ванкомицин внутривенно за 30 минут до начала вмешательства. Прогноз Зависит от возбудителя болезни. Летальность при стрептококковой этиологии ИЭ составляет 10 – 20%, при других – до 90%. Возможны рецидивы болезни: ранние – в течение первых 2–3 месяцев после лечения и поздние – в срок от 2–3 до 12 месяцев или повторное развитие ИЭ – через 1 год и более. Выздоровление устанавливается через 1 год после окончания лечения, если температура тела больного и СОЭ были стабильно нормальными, а гемокультура – отрицательной. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Гипертоническая болезнь или эссенциальная АГ – хроническое заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии (АГ), не связанной с первичным поражением каких-либо органов или систем. За артериальную гипертензию принимают стойкое повышение АД (систолического АД – 140 мм рт. ст. и более и/или диастолического АД – 90 мм рт.ст. и более) у лиц, не получающих гипотензивную терапию. Эпидемиология:
Этиология (факторы риска) гипертонической болезни:
Гипертоническая болезнь – мультифакторное заболевание, в основе которого лежит генетический полигенный дефект, обуславливающий высокую активность вазопрессорных механизмов:
Активность депрессорной системы напротив снижается. Вазодепрессорные факторы:
Патогенез гипертонической болезни: 1.Под влиянием этиологических факторов повышает активность САС, что приводит к гиперсекреции катехоламинов. 2. Воздействие катехоламинов на β1- рецепторы приводит к повышению сердечного выброса и частоте сердечных сокращений, а тем самым к артериальной гипертензии. 3.Воздействие катехоламинов на α-рецепторы сосудов вызывает спазм артерий и повышение общего периферического сопротивления, что ведет к артериальной гипертензии. 4.Ишемия почек активирует почечную ренин – ангиотензин – альдостероновую систему (РАС), в результате чего вырабатывается ангиотензин –II, происходит гиперсекреция альдостерона и вазопрессина, что влечет за собой задержку жидкости и повышение общего периферического сопротивления, а конечном итоге – к АГ. Патогенетическая роль ангиотензина II (АТ– II): Концентрация АТ– II повышается в кровеносном русле в результате активации почечной РАС, а так же и в тканях вследствие активации тканевых РАС (сердца, сосудов). Основные эффекты АТ– II:
Классификация гипертонической болезни (ВОЗ, 1993): I стадия – характеризуется повышением АД без объективных признаков поражения органов – мишеней; II стадия – имеются изменения со стороны органов мишеней: гипертрофия левого желудочка, сужение артерий сетчатки, протеинурия или креатининемия, наличие атеросклеротической бляшки в сосудах; III стадия – выявляются поражения органов-мишеней (ассоциированные клинические состояния). Ассоциированные клинические состояния : Заболевания сердца – инфаркт миокарда, стенокардия, застойная СН, коронарная реваскуляризация. Цереброваскулярные заболевания – ишемический и геморрагический инсульты, транзиторная ишемическая атака. Заболевания почек – почечная недостаточность. Сосудистые заболевания – расслаивающая аневризма аорты. Гипертоническая ретинопатия – кровоизлияние в сетчатку глаза. Классификация уровней АД: ВОЗ/МОГ(1999), ВНОК (2001) Оптимальное – < 120 / 80 мм рт.ст. Нормальное – < 130/ 85 мм рт.ст Высокое нормальное – 130-139/ 85-89 АГ 1 степени – 140-159/ 90-99 АГ 2 степени – 160-179/ 100-109 АГ 3 степени – > 180/ 110 Изолированная систолическая гипертензия – > 140 и < 90 мм рт.ст. Распределение больных АГ по степени риска инсульта или инфаркта миокарда: Низкий риск (1) – больные с АГ 1 степени без факторов риска и поражения органов мишеней Средний риск (2) – больные с АГ 1– 2 степени, с 1-2 факторами риска без поражения органов-мишеней Высокий риск (3) – больные АГ 1– 3 степени, с тремя и более факторами риска, с поражением органов-мишеней или больные сахарным диабетом Очень высокий риск (4) – больные АГ 1– 3 степени с факторами риска и сопутствующими заболеваниями Правила измерения АД:
Показания для амбулаторного суточного мониторирования АД:
Клинические проявления гипертонической болезни зависят от уровня АД, поражения органов мишеней (сердца, головного мозга, глаз, почек, кровеносных сосудов), характера течения АГ, которое может быть доброкачественным – медленно прогрессирующим, злокачественным – быстро прогрессирующим, со стабильно высоким АД > 220/ 130 мм рт. ст. и выраженными изменениями органов – мишеней, а также кризовым, для которого характерны периодические, внезапные подъемы АД. Выделяют:
Гипертонические кризы развиваются у 30% больных. Классификация кризов (Н.А. Ратнер,1974)
Классификация кризов по гемодинамическим признакам (А.П.Голиков, 1980) Гиперкинетический криз – высокий сердечный выброс, снижение ОПС. Гипокинетический криз – низкий сердечный выброс, повышение ОПС. Эукинетический – высокий сердечный выброс и повышение ОПС. Классификация кризов (ВНОК) Криз осложненный, угрожающий жизни, с острым поражением органов мишеней, требующий немедленной терапии. Осложнения криза:
Криз неосложненный, не угрожающий жизни. АД можно снижать медленно в течение нескольких часов или суток пероральным приемом гипотензивных препаратов. К неосложненным кризам относятся:
Диагностика гипертонической болезни: 1. Общий анализ крови – изменения характерны для вторичных АГ. 2. Общий анализ мочи может обнаружить протеинурию и микрогематурию. 3. Биохимический анализ крови – характерны изменения липидного обмена, креатининемия. 4. ЭКГ – выявляет гипертрофию левого желудочка, нарушения ритма и проводимости, перегрузку левого желудочка. 5. Эхокардиография выявляет гипертрофию левого желудочка, дистолическую дисфункцию, снижение сократительной функции. 6. Исследование глазного дна выявляет характерную гипертоническую ретинопатию – сужение и склероз артерий (симптомы “медной” или “серебряной” проволоки), феномен перекреста – симптом Салюса-Гунна. 7. Рентгенография органов грудной клетки выявляет гипертрофию левого желудочка. 8. УЗИ почек, надпочечников, почечных артерий проводится для выявления вторичных АГ. 9. КТ надпочечников, головного мозга проводится для выявления вторичных АГ. Дифференциальная диагностика с симптоматическими АГ:
4. При органических поражениях ЦНС (травмы, опухоль). 5. Индуцированными лекарственными препаратами и интоксикациями (ГКС, симпатомиметики). Принципы лечения ГБ:
Цель: Добиться максимальной степени снижения риска осложнений и смертности. У лиц молодого и среднего возраста, а так же у больных сахарным диабетом необходимо поддерживать АД на уровне 130/85 мм рт.ст. У лиц пожилого возраста целевой уровень АД < 140/90 мм рт.ст. Чрезмерно быстрое снижение АД при значительной длительности и выраженности заболевания может привести к гипоперфузии жизненно важных органов – головного мозга (инсульты), сердца (инфаркт миокарда), почек (почечная недостаточность). Принципы ведения больных ГБ:
Всем больным рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни! Немедикаментозные методы нормализуют АД У 50% больных с начальной стадией ГБ. К ним относят: |