Избранные лекции по факультетской терапии. Лекции по внутренним болезням учебное пособие для студентов IV курса лечебного и IV
 Скачать 2.05 Mb.
|
|
Диету (ограничение поваренной соли до 5– 2 г/сутки, углеводов и жиров, увеличение содержания калия и кальция). Уменьшение избыточной массы тела (на 1 кг → ↓ на 2 мм рт.ст.). Увеличение физических нагрузок (по 30– 40 минут не < 4 раз в неделю – ходьба, плавание, велосипед, лыжные прогулки, но не подъем тяжестей, гимнастика или соревнования). Отказ от курения. Отказ или значительное ограничение приема алкоголя(< 30 г в сутки у мужчин и < 15 г у женщин). Принципы лекарственной терапии:
Гипотензивные препараты:
- атенолол по 25 – 100 мг 2 р /сутки; - метопролол по 25– 100 мг 2 р /сутки; - бисопролол по 5 мг 1 р/сутки. Противопоказания: бронхиальная астма и ХОБЛ, атриовентрикулярная блокада, дислипидемия, большие физические нагрузки, беременность, сахарный диабет. 2. Диуретики применяют при СН, АГ у пожилых, при систолической АГ. Назначают следующие препараты: - гипотиазид по 12,5 – 50 мг /сутки; - индапамид по 2,5 мг 1 раз в сутки; - верошпирон по 25– 100 мг /сутки. Противопоказания: дислипидемия, подагра, сахарный диабет (при нем можно только индапамид). 3. Ингибиторы АПФ показаны при СН или дисфункции левого желудочка, после перенесенного ИМ, при диабетической нефропатии. Применяют: - лизиноприл ( диротон) по 5 – 20 мг 1 р /сутки; - эналаприл (эднит) по 10 – 20 мг 1– 2 р /сутки; - периндоприл (престариум) по 4– 8 мг 1 р/сутки. Противопоказания: беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, гиперкалиемия. 4. Антагонисты кальция показаны при сочетании АГ с ИБС, у пожилых лиц, после перенесенного ИМ, при диабетической нефропатии. К данной группе относятся: - амлодипин (нормодипин, норваск, калчек) по 5 – 10 мг 1 р/ сут; - верапамил по 240– 480 мг 1– 2 р /сут; - нифидепин-ретард по 30– 60 мг 1 р/сутки; Противопоказания: атриовентрикулярная блокада (для верапамила), застойная СН. 5. Блокаторы рецепторов ангиотензина –II назначают при непереносимости ингибиторов АПФ (ангионевротичесчкий отек, кашель). К ним относятся: - лозартан (козаар) по 25– 100 мг 1 р /сут; - эпросартан (теветен) по 600 мг 1 р/сут. Противопоказания те же, что для ингибиторов АПФ. 6. α – блокаторы показаны больным АГ и сопутствующей гиперплазией предстательной железы, при нарушении толерантности к глюкозе, дислипидемии. Наиболее часто применяют: - празозин по 1– 2 мг 2-3 р /сутки; - кардура по 1– 8 мг 1 р / сутки. Противопоказания: ортостатическая гипотония, СН. 7. Агонисты имидазолиновых рецепторов назначают больным АГ на фоне метаболического синдрома, АГ при сахарном диабете. К этой группе препаратов относятся: - цинт по 0,4 мг 1 р/сутки; - альбарел по 1 мг 1 р /сутки. Противопоказания: атриовентрикулярная блокада, СН. При неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам и β - блокаторам. Эффективные комбинации препаратов:
Другие препараты и методы лечения при ГБ:
Неотложная терапия при осложненных кризах:
Препараты для купирования осложненных кризов:
Терапия неосложненных кризов: Назначают препараты, начало действия которых – через 5– 60 минут после приема:
Показания к госпитализации:
АТЕРОСКЛЕРОЗ Атеросклероз относится к заболеваниям, известным с глубокой древности, что подтверждает обнаружение кальция в сосудах египетских мумий. Особенностью его современного течения является раннее клиническое проявление и агрессивное течение. Атеросклероз является хроническим заболеванием, характеризующимся специфическим поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового разрастания в их стенке соединительной ткани в сочетании с липидной инфильтрацией внутренней оболочки, что приводит к органным или общим расстройствам кровообращения. В зависимости от выраженности атеросклероза и его локализации формируются клинические синдромы и болезни. Заболевание широко распространено в Европе, Северной Америке, реже встречается в Азии и Африке. По данным Института профилактической кардиологии в нашей стране каждую минуту от заболеваний сердечно-сосудистой системы, возникающих на атеросклеротической основе умирают три человека. Пятьдесят процентов смертности населения нашей страны обусловлено ИБС и мозговым инсультом атеросклеротической природы. Более 25 лет назад было создано Общество по борьбе с атеросклерозом, что подтверждает актуальность проблемы. Термин " атеросклероз" был предложен Маршандом в 1904 г. После экспериментальных и биохимических работ Н.Н.Аничкова и С.С.Халатова (1913) произошло выделение атеросклероза в самостоятельную нозологическую форму из собирательного понятия артериосклероз. Этиология. Общепризнанными неуправляемыми факторами риска, способствующими развитию атеросклероза, являются: возраст, пол и генетическая предрасположенность, которые рассматриваются на сегодняшний день как неуправляемые. К управляемым и частично управляемым факторам риска относятся: гиперлипидемия-гиперхолестеринемия, ожирение, артериальная гипертензия, низкая физическая активность, длительные психо-эмоциональные перегрузки, нерациональное питание, злоупотребление животными жирами и легко-усвояемыми углеводами, гипергликемия и сахарный диабет. Патогенез. К проблеме атеросклероза нельзя подходить с чисто клинических позиций, так как заболевание в течение многих лет может протекать бессимптомно. Несмотря на множество гипотез, атеросклероз остается нерешенной проблемой, познание которой возможно только при комплексном подходе, как на уровне целостного организма, так и при изучении клеточных и молекулярных механизмов. В патогенезе атеросклероза решающую роль играют факторы окружающей среды, пищевые и генетические. Существует несколько теорий развития атеросклероза. В 1915 г. Н.Н.Аничковым и С.С.Халатовым была сформулирована получившая большое признание инфильтративная холестериновая теория на основании создания холестериновой модели атеросклероза на кроликах, обнаружения холестерина в атеросклеротической бляшке, повышения его содержания в крови больных. Атерогенная роль гиперхолестеринемии была уточнена в 60 – 80 г.г. данными о липопротеидах различной степени плотности, обеспечивающих транспорт липидов в организме, в результате была сформулирована липопротеидная теория атеросклероза. Основными липидами плазмы крови являются холестерин и триглицериды. В состав липопротеидов кроме липидов входит белок апопротеин. Плотность липопротеидов определяется содержанием триглицеридов, обуславливающих низкую плотность, и апопротеинов, которые обеспечивают высокую плотность. Выделяют липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), состоящие в основном (на 50%) из триглицеридов, холестерина и апопротеинов- В и Е, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), наиболее богатые холестерином (содержат до 2/3 общего холестерина плазмы крови и апопротеин-В), и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), содержащие в основном апопротеин -А и холестерин. По другой классификации вышеуказанные липопротеиды обозначаются как пре-β-липопротеиды (ЛПОНП), β-липопротеиды (ЛПНП) и α-липопротеиды (ЛПВП). Холестерин является незаменимым веществом для человека, так как входит в состав всех клеточных мембран, участвует в синтезе половых и стероидных гормонов, желчных кислот. В мембранах клеток сосредоточено 93% всего холестерина организма человека и лишь 7% приходится на транспортный холестерин. Две трети всего холестерина синтезируется главным образом в печени, и только одна треть поступает с пищей. Триглицериды также синтезируются в печени и поступают в организм с пищей, являясь важным источником энергии в мышцах и жировых клетках. Пищевой холестерин и триглицериды (примерно 1 г и 100 г в сутки) всасываются тонким кишечником и в виде хиломикронов попадают в кровоток. Триглицериды транспортируются в жировую ткань и мышцы для использования в энергетических процессах, а холестерин - в печень, где участвует в синтезе липопротеидов, клеточных мембран и желчных кислот, которые выделяются с желчью в тонкий кишечник. Из экзогенного холестерина в печени синтезируются ЛПОНП и ЛПВП. Основная часть эндогенных триглицеридов (в составе ЛПОНП) доставляется к функционирующим клеткам мышечной и жировой ткани. После снижения в ЛПОНП триглицеридов они превращаются в ЛПНП, основной функцией которых является транспорт холестерина внепеченочным клеткам организма. Периферические клетки имеют на своей поверхности рецепторы, узнающие апопротеины В и Е. Связавшись с этими рецепторами основная часть ЛПНП (2/З – З/4) поступает внутрь клетки путем эндоцитоза, остальная часть попадает в клетку нерецепторным путем. Количество рецепторов, взаимодействующих с ЛПНП, зависит от концентрации липидов в крови, потребности клетки в холестерине и уровня обменных процессов в организме. Активность рецепторов снижается при старении, избыточном потреблении холестерина с пищей. В 1985 г. американские ученые Гольдштейн и Браун были удостоены Нобелевской премии за открытие причины наследственной гиперхолестеринемии – генетически обусловленного недостатка или дисфункции рецепторов ЛПНП. Таким образом, ЛПНП играют главную роль в транспорте холестерина в сосудистую стенку и в формировании атеросклеротических бляшек. При повышенной утилизации холестерина из ЛПНП (например, для синтеза клеточных мембран, стероидных гормонов, желчных кислот) снижается вероятность транспорта холестерина в артерии. При низком уровне метаболизма активность рецепторов к ЛПНП снижается, общая концентрация ЛПНП в плазме крови и содержание в них холестерина растут, повышается вероятность его переноса в артериальную стенку. Избыток холестерина в составе ЛПНП возвращается в печень, где используется для образования желчных кислот. ЛПВП синтезируются в печени. Они осуществляют обратный транспорт избытка холестерина из периферических клеток путем связывания со специфическими рецепторами клеточной мембраны , которые узнают апопротеин А. Нагруженные холестерином ЛПВП транспортируют его в печень, где он окисляется с образованием желчных кислот и удаляется из организма через желчь. Чем выше уровень ЛПВП в крови и больше в ЛПВП холестерина, тем меньше вероятность развития атеросклероза. ЛПОНП и ЛПНП называют атерогенными, а ЛПВП - антиатерогенными. Является важным не только абсолютное содержание липидов в плазме крови, но и соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеидов, которое более тонко отражает состояние липидного обмена и течение атеросклероза. Рассчитывают коэффициент атерогенности (К) по формуле: К= холестерин общий – холестерин ЛПВП ________________________________ холестерин ЛПВП У здоровых людей коэффициент колеблется в пределах 2– З до З,5, при прогрессировании атеросклероза увеличивается до 4– 6. Надежным маркером атеросклероза является и повышение отношения апопротеинов В к апопротеинам А до 1 и более. Согласно классификации Фридрексона (1970) выделяют 5 типов гиперлипопротеидемий. Для первого класса характерно повышение в сыворотке крови хиломикронов и триглицеридов, что обусловлено недостаточной активностью фермента липопротеидной липазы. Как вторичный этот тип может встречаться при сахарном диабете, алкогольном панкреатите, нефротическом синдроме. Второй тип часто носит наследственный характер и делится на два подтипа: II А подтип характеризуется высоким содержанием холестерина и в-липопротеидов, II Б – холестерина, в-липопротеидов, пре-в-липопротеидов. Третий тип характеризуется появлением патологических флотирующих в-липопротеидов, повышением холестерина и триглицеридов. Для IV типа характерно повышение пре-в-липопротеидов, триглицеридов. Пятый тип встречается нечасто и характеризуется повышением пре-в-липопротеидов и хиломикронов. Более редко встречаются I, III и V типы. Наибольшей атерогенностью отличаются II А, II Б, и IV типы гиперлипопротеидемий. Недостатком классификации является то, что в ней не учитывается содержание ЛПВП. Нарушению обмена липидов способствуют следующие факторы: для выхода ЛПНП из сосудистой стенки они должны расщепиться на более мелкие части под воздействием липолитических ферментов. С возрастом процессы метаболизма замедляются, что затрудняет расщепление в-липопротеидов, способствует накоплению в сосудистой стенке балластных продуктов и приводит в последующем к деструкции коллагеновых и эластических волокон, стимуляции фибропластических процессов, обильной васкуляризации сосудистой стенки, усиливающей ее проницаемость. Для обеспечения нормального холестеринового обмена необходим высокий уровень обменных процессов в организме. Важное значение при этом принадлежит эндокринной системе, в частности щитовидной железе, половым железам. Снижение их функции способствует прогрессированию атеросклероза. Высокое АД способствует усиленному входу в-липопротеидов в сосудистую стенку. Важная роль в обеспечении липидного обмена отводится функциональному состоянию печени, так как в образовании желчных кислот в печени участвует холестерин. Желчные кислоты всасываются обратно толстым кишечником, поэтому снижение его двигательной активности способствует развитию атеросклероза. В 1850 г. Рокитанским была выдвинута теория дискразии (тромбогенная), которая получила дальнейшее развитие в трудах многих ученых, связывающих атеросклероз с первичным отложением фибрина на сосудистой стенке (Р.Росс,198З). Эндотелий сосудистой стенки вырабатывает VIII фактор и фактор Виллебранда, который является частью комплексного соединения VШ фактора и кофактора, ответственных за адгезию тромбоцитов. Локальное повреждение сосудистой стенки под влиянием гемодинамического удара крови может привести к активации этого соединения. При этом возникает адгезия, агрегация тромбоцитов, освобождаются тромбоцитарные факторы – тромбоксан, в-тромбоглобулин, IV тромбоцитарный фактор, в процесс вовлекаются плазменные свертывающие факторы, выпадает фибрин. Снижение активности активатора фибринолиза в сосудистой стенке ограничивает лизис фибрина. Происходит его организация и кальцификация. В результате выброса тромбоцитами ростковых факторов в зоне повреждения наблюдается пролиферация гладкомышечных клеток, происходит интенсивное всасывание и отложение липидов. В настоящее время тромбогенная теория атеросклероза получила практическое подтверждение в хирургических клиниках при ангиопластике, наложении шунтов, установке протезов, трансплантации органов, применении методов экстракорпоральной очистки крови. Неизбежное при хирургических манипуляциях повреждение эндотелия и активация тромбоцитов способствуют быстрому развитию послеоперационного атеросклероза, о чем убедительно свидетельствуют данные коронарографии после аортокоронарного шунтирования. Иммунологическая теория атеросклероза предложена А.Н.Климовым (1984). Согласно этой теории ЛПНП и ЛПОНП обладают антигенными свойствами, против них вырабатываются антитела, формируются циркулирующие иммунные комплексы. Фиксация комплексов на сосудистой стенке при нарушении целостности эндотелия способствует их проникновению в интиму артерий. Макрофаги сосудистой стенки также осуществляют захват иммунных комплексов. Нагруженные липидами макрофаги трансформируются в так называемые пенистые клетки, представляющие начальную стадию атеросклероза. Измененные ткани приобретают свойства аутоантигенов с выработкой против них аутоантител. Аутоиммунный процесс способствует дальнейшему распространению атеросклеротического процесса. Помимо указанных механизмов ЛПНП и ЛПОНП оказывают ингибирующее влияние на Т-лимфоциты путем связи со специфическими рецепторами лимфоцитов. Наступает снижение супрессорной активности Т-лимфоцитов, активация системы клеточного иммунитета. Таким образом, иммунологическая теория атеросклероза основана на следующих фактах: 1. Обнаружение дисфункции иммунной системы при атеросклерозе, характеризующейся высокой активностью гуморального иммунитета при относительном дефиците клеточного звена иммунной системы (высокий уровень ЦИК, активность комплемента, фагоцитоза). 2. Наличие + признаков иммунокомпетентности у эндотелиальных клеток и, следовательно, высокая степень иммуноопосредованного поражения. 3. Наличие иммунорегуляторных свойств у липопротеидов и возможность иммунной индукции гиперлипопротеидемии. Вирусная теория атеросклероза обоснована в экспериментах над животными (Бендит, 1983). Придается большое значение заражению герповирусом Эбштейна-Барра (инфекционный мононуклеоз), онкогенному вирусу Марека, цитомегаловирусами. В пораженных вирусом эндотелиальных клетках сосудистой стенки нарушается липидный обмен. Развитие атеросклеротической бляшки рассматривается как реакция сосудистой стенки на повреждение. У умерших детей с выявленными на секции липидными пятнами в аорте имеет место инфицирование вирусом Эбштейна-Барра. Моноклональная теория. Некоторые авторы (Бендит,1973) высказывают предположение о сходстве атерогенеза с доброкачественным опухолевым ростом, обусловленным пролиферацией отдельных мышечных клеток-предшественников в результате мутации генов под действием вирусов или химических веществ. Однако, полиморфизм, метаболическая и функциональная гетерогенность клеток сосудов при атеросклерозе не согласуются с клональной гипотезой цитогенеза бляшки (Чазов Е.И., 1986). Все изложенные теории развития атеросклероза не исключают, а дополняют друг друга. Концепция развития атеросклеротического процесса в ответ на повреждение сосудистой стенки была впервые высказана еще в Х1Х веке Р.Вирховым. В последующем происходило уточнение характера повреждающего фактора. Наибольшее признание получила тория нарушения липидного обмена. Ее убедительным доказательством является наследственная гиперлипидемия, приводящая к раннему и резко выраженному атеросклерозу. В качестве фактора старения, участвующего в развитии атеросклероза придается значение активизации перикисного окисления липидов с образованием перекисей и альдегидов. Синдром пероксидации усиливается при стрессах, гиподинамии, недостаточном содержании в тканях биоантиоксидантов. Перикиси липидов в артериальной стенке препятствуют превращению в печени стеаринов в желчные кислоты, способствуют деструкции эластических волокон, деполимеризации мукополисахаридов, отложению кальция и развитию фиброзных изменений в сосудистой стенке. Они ингибируют простациклин-синтетазу, образующую простациклин сосудистой стенки. Среди внешних факторов, определяющих раннее развитие атеросклероза, наиболее существенными в плане антигенной стимуляции являются искусственное вскармливание, массовые вакцинации, отрицательное влияние лавины чужеродных антигенов в условиях технического прогресса. Генетические аспекты атеросклероза В генезе семейных дислипидемий решающую роль играют мутантные гены. Пищевые факторы и другие факторы внешней среды второстепенны. Наиболее распространенными генетическими нарушениями обмена липопротеидов являются: семейная гиперхолестеринемия, семейная гипоальфа-липопротеидемия, семейная комбинированная гиперлипидемия, семейная гипертриглицеридемия. Семейная гиперхолестеринемия обусловлена мутациями гена, контролирующего синтез ЛПНП-рецепторов, и проявляется в гомо- или гетерозиготной форме. При более редких гомозиготных состояниях (1 случай на 1 млн. населения) клеточные рецепторы к ЛПНП отсутствуют или неполноценны. Больные имеют очень высокий уровень липопротеидов низкой плотности в крови, в 8 и более раз превышающий нормальный. Уже в детском возрасте бурно развивается и прогрессирует атеросклероз. Для коррекции ненормального уровня липидов гомозиготы нуждаются в трансплантации печени, поскольку 75% рецепторов к ЛПНП сосредоточено в печени, или в генной инженерии. При более частой гетерозиготной гиперхолестеринемии (1 случай на 500 человек) уровень ЛПНП повышен в 2 – 3 раза. Проявления атеросклероза возникают после З0 лет. Наиболее распространен ранний атеросклероз у детей и подростков, имеющих низкий уровень антиатерогенных ЛПВП и соответственно апопротеина А в результате мутации генов, контролирующих синтез апо-белков А. Высокая предрасположенность к атеросклерозу у лиц с данным наследственным дефектом (у 1% в популяции) связана с блокадой обратного транспорта холестерина из периферических клеток в печень и кишечник. При семейной комбинированной гиперлипидемии наблюдается усиленный синтез апопротеинов -β и избыточная секреция ЛПОНП и ЛПНП в клетках печени. Самой главной причиной повышенного уровня холестерина является обычная полигенная гиперхолестеринемия. Она является результатом взаимосвязанных нарушений многих генов, включая кодирующие синтез апопротеинов А и В, а также диетологических и других внешних факторов и не имеет единой метаболической основы. Морфология атеросклероза Патологические изменения при атеросклерозе принято обозначать как жировые полоски, фиброзные бляшки и осложненные поражения. Наиболее ранними проявлениями являются жировые полоски и липидные пятна. Они характеризуются накоплением в интиме макрофагов и гладкомышечных клеток, содержащих липиды, так называемых пенистых клеток. В формировании атеросклеротической бляшки имеет значение пролиферация гладкомышечных клеток, приводящая к образованию выпячиваний эндотелия в просвет сосудов, и появление коллагеновых и эластических волокон, способствующих уплотнению бляшки. В процессе формирования бляшки в интиме развиваются иммунные реакции, способствующие в результате воздействия медиаторов клеточного иммунитета фиброзу. Осложненные поражения включают изъязвление бляшки, кровоизлияния в основание бляшки, микротромбирование. Как правило, клинические проявления атеросклероза возникают в далеко зашедшей стадии патологического процесса и связаны со значительным сужением просвета артерий. Весьма важно то, что некоторая степень обратимости присуща атеросклеротической бляшке на любой стадии развития за счет ее липидных компонентов. Первые жировые пятна появляются в аорте к 10 годам жизни и к 25 занимают 30 – 50% ее поверхности. После 40 лет только у 2% людей отсутствуют атеросклеротические изменения в коронарных сосудах, у большинства они имеются в виде фиброзных бляшек. Кальциноз в сосудистой стенке выявляется с третьего десятилетия. У женщин развитие атеросклероза запаздывает на 10 – 5 лет, но с наступлением климакса он быстро прогрессирует. Влияние атеросклероза на гемодинамику зависит от его морфологической стадии. В период липоидной инфильтрации гемодинамика грубо не страдает. При появлении фиброзных бляшек могут появляться спазмы пораженных сосудов и соответственно ишемия органов. Классификация. Согласно классификации А.Л.Мясникова в течении атеросклероза выделяют два периода – начальный (доклинический) и клинических проявлений. Период клинических проявлений проходит три стадии: ишемическую, некротическую и фиброзную. Последняя стадия проявляется снижением функции пораженного органа за счет рубцовых изменений и атрофии паренхимы. Выделяют фазы прогрессирования, стабилизации и регрессирования атеросклеротического процесса. Клиника. Клинические проявления атеросклероза часто носят локальный характер, поражаются преимущественно определенные сосудистые области, при этом поражение имеет различную степень выраженности. Раньше всего поражается атеросклерозом аорта, особенно ее восходящий отдел и дуга. Атеросклероз восходящего отдела аорты проявляется аорталгией в виде давящих жгучих болей за грудиной, отдающих в руки, шею, спину. В отличие от стенокардии, аорталгия не носит приступообразного характера, продолжается длительно, нередко сочетается с парастезиями в руках. Перкуторно можно определить расширение сосудистого пучка слева, пальпаторно определяется ретростернальная пульсация. При аускультации над аортой выслушивается акцент 2 тона и систолический шум. Систолический шум объясняют образованием пристеночных завихрений крови во время систолы в связи с ригидностью аорты, неровностью ее внутренней поверхности, в части случаев - со склеротическими изменениями створок аортального клапана. Систолический шум усиливается при поднятии рук и запрокидывании головы назад (симптом Сиротинина-Куковерова). Умеренно повышается систолическое АД (симптоматическая атеросклеротическая гипертензия) вследствие снижения систолического растяжения стенок аорты при неизмененном или мало измененном диастолическом АД. Атеросклероз брюшной аорты проявляется хроническим и острым нарушением мезентериального кровообращения. При хроническом нарушении выделяют брюшую жабу и ишемическую абдоминальную висцеропатию. Стабильная брюшная жаба характеризуется приступообразной болью в эпи- или мезогастральной области без иррадиации, возникающей через 20–30 минут после приема пищи или спонтанно, сопровождается метеоризмом, продолжается 1–2 часа, купируется нитроглицерином и спазмолитиками. Ишемическая абдоминальная висцеропатия приводит к атрофии слизистой желудка и кишечника с нарушением их функций, а также дистрофией гепатоцитов, развитием сахарного диабета второго типа. Болевой вариант ишемической абдоминальной висцеропатии характеризуется продолжительными болями (до 4 часов) сжимающего, жгучего характера, отдающими в поясничную область, метеоризмом, похуданием, запорами, плохим аппетитом, тошнотой. Возможно возникновение трофических гастродуоденальных язв, которые характеризуются атипичностью болевого синдрома, отсутствием суточного ритма, сезонности, наличием диспептических явлений. Острое нарушение мезентериального кровообращения возникает вследствие тромбоза мезентериальных сосудов, чаще в бассейне верхней брыжеечной артерии. Возникают приступообразные боли в животе, тошнота, вздутие живота. Боли первоначально локализуются в эпигастрии, около пупка, а затем быстро распространяются по всему живота. Живот в первые часы мягкий, участвует в акте дыхания, выслушивается перистальтика, симптомов раздражения брюшины нет. Через несколько часов общее состояние резко ухудшается, появляются признаки перитонита, нарастает тахикардия, одышка. Острому нарушению мезентериального кровообращения может предшествовать прединфарктное состояние в виде брюшной жабы тяжелого течения с продолжительными болями, плохо купирующимися спазмолитическими средствами. Острый мезентериальный тромбоз является компетенцией хирургов. При выраженном атеросклерозе аорты в аорте могут возникать аневризмы. Большинство таких аневризм длительное время протекают бессимптомно, но иногда наблюдаются их разрывы, особенно при наличии предрасполагающих факторов ( гипертензия, травмы и др.) Возможно развитие расслаивающей аневризмы аорты – во время гипертонического криза или физического усилия происходит повреждение интимы и проникновение крови между слоями стенки аорты. Наблюдается резкая, мигрирующая по ходу аорты боль, падение АД, снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Диагноз уточняется с помощью рентгенографии грудной клетки, эхокардиографии, компьютерной томографии. Атеросклероз почечных артерий проявляется повышением АД, систолическим шумом в проекции почечных артерий, ассиметрией размеров почек, со временем – развитием сморщенной почки. Диагноз подтверждается методами УЗИ, ренографии, сцинтиграфии, аорторенографии. Атеросклероз сосудов нижних конечностей проявляется слабостью ног, зябкостью, болью в них, перемежающейся хромотой, отсутствием пульсации на сосудах стоп, появлением трофических расстройств, Реовазография, допплерография объективизируют изменения в сосудах, термографическим методом выявляется снижение температуры. Атеросклероз мозговых артерий проявляется чаще в возрасте старше 60. лет в виде дисциркуляторной энцефалопатии (снижения памяти на недавние события, снижения умственной работоспособности, быстрой утомляемости, эмоциональной лабильности, бессонницы, головной боли, головокружения, преходящих расстройств речи, слуха). При атеросклерозе позвоночных артерий выявляются признаки вертебро-базиллярной недостаточности, при поражении сонных артерий – нарушения чувствительности и движений. Возможны острые ишемические атаки. В качестве более тяжелых осложнений атеросклероза мозговых сосудов выступают геморрагические и ишемические инсульты, психические расстройства, которые могут быть представлены в виде инициальных нарушений (неврозоподобных), слабоумия, острых и затяжных психозов (бредовых, галлюцинационно-бредовых). Указанные изменения сочетаются с такими симптомами, как подавленное настроение, слезливость, забывчивость, непереносимость шума, заострение черт характера, снижение психической активности, продуктивной умственной деятельности, уровня суждений, критики, снижение или расторможенность влечений. Инициальная фаза может перейти в стойкое оскуднение личности – деменцию, распад психической деятельности, синильноподобную форму деменции. При псевдопаралитической форме деменции проявляется беспечность, тупая эйфория, говорливость, снижение уровня суждений и критики. Атеросклероз коронарных артерий проявляется ишемической болезнью сердца. Диагностика. Клинические признаки атеросклероза связаны с критическим уменьшением кровотока в пораженном сосуде. Наиболее надежным признаком атеросклероза в клинике и при эпидемиологических исследованиях является наличие ИБС, включая аритмии. Среди специальных инструментальных исследований методом выбора, особенно при бессимптомном течении атеросклероза, является ангиография, которая позволяет выявить деформацию и уменьшение просвета сосуда диаметром до 0,5 мм. Сужение крупного и доступного для исследования сосуда можно определить по изменению скорости и величины кровотока с помощью допплерэхокардиографии. Используются также реовазография и магнитно-ядерная томография. Из лабораторных методов имеет значение исследование липидного спектра сыворотки крови, выявление атерогенной ГЛП. При оценке системы гемостаза и фибринолиза наиболее чувствительными показателями являются: агрегация тромбоцитов, тромбоцитарные факторы, тканевой активатор фибринолиза, протеин С, фибриноген, VII фактор. Для оценки доклинической стадии атеросклероза целесообразно использовать оценку микроциркуляторного русла, перестройка которой носит системный характер, возникает рано, а оценка его доступна и безболезненна для больного. Характерно поражение артериол, венул, капилляров микроциркуляторного русла в виде извитости, аневризм, нарушений кровотока, микротромбирования, перисосудистого отложения холестерина. Несмотря на появление в последние годы более тонких методов исследования, атеросклероз диагностируют, как правило, поздно – при развитии его клинических осложнений. Профилактика и лечение. Первичная профилактика атеросклероза у здоровых лиц складывается из решения социальных задач и личной профилактики. К числу первых относятся охрана окружающей среды, борьба с загрязнением природы, устранение шума в городах, на производстве, обеспечение рациональными продуктами питания, снятие эмоционального и физического перенапряжения. Личная профилактика включает в себя здоровый образ жизни (особенно правильный ритм жизни). Разумное чередование работы и отдыха, умственной и физической нагрузки, занятия физкультурой и спортом, питание, соответствующее энергетическим затратам организма, отказ от алкоголя и курения сигарет. Наибольший вклад в первичную профилактику атеросклероза может внести правильное отношение к своему здоровью в молодом возрасте. К мерам профилактики относится рациональное лечение гипертонической болезни, ожирения, аллергических заболеваний, сахарного диабета, гипотиреоза. Вторичная профилактика проводится уже при наличии атеросклероза и преследует цель предупредить его прогрессирование. Она поводится по тем же принципам, что и первичная , но параллельно с лечебными мероприятиями. Лечение атеросклероза предусматривает устранение факторов риска, в первую очередь атерогенных гиперлипопротеидемий. Задачей-минимум лечения является снижение холестерина ЛПНП до уровня менее 4,1 ммоль/л при отсутствии ИБСи менее 3,4 ммоль/л при клинических проявлениях болезни. Этим величинам примерно соответствуют уровни общего холестерина 6,5 и 5,2 ммоль/л. Если стремиться к регрессии атеросклероза, которая отчасти возможна, то уровни холестерина должны быть значительно ниже. Лечение начинают с диетотерапии, которой может быть достаточно для нормализации липидного обмена при ГЛП вследствие неправильного питания или ожирения. Используют диету с модифицированным содержанием жиров, то есть с меньшим содержанием как жиров в целом, так и насыщенных жирных кислот и холестерина и с большим содержанием полиненасыщенных жиров. Количество белков не меняется (10 –20% энергетической ценности рациона), а углеводов- несколько увеличивается(до 50 – 60%) за счет сложных – волокон, клетчатки, что компенсирует уменьшение потребления жиров. Энергетическая ценность рациона должна быть достаточной для достижения и поддержания оптимальной массы тела. Модификацию диеты осуществляют в два этапа. Гипохолестеринемическая диета 1 предусматривает уменьшение потребление жиров менее 30% общей энергетической ценности, в том числе холестерина - менее 300 мг в сутки. Из мясных продуктов рекомендуют постную говядину, телятину, курицу или индейку без кожи. Нежелательны колбаса, сосиски, субпродукты-мозги, печень, почки. Цельное молоко и творог заменяют обезжиренными (1%). При кулинарной обработке избегать жарения (тушить, запекать, отваривать). Поли- и мононенасыщенные жирные кислоты (линолевая, олеиновая) содержатся в растительных маслах – подсолнечном, кукурузном, соевом, оливковом. В рыбьем масле содержатся эйкозапентаеновая и докозагексаеновая ненасыщенные жирные кислоты, использование их в больших количествах снижает уровень триглицеридов. Рыба может быть полезной заменой мяса, богатого насыщенными жирными кислотами. Имеются данные, что потребление в среднем 30 г рыбы в день или 2 рыбных дня в неделю снижают смертность от ИБС до 50%. Ограничение холестерина в пище достигается уменьшением потребления яичных желтков до 2 в неделю (1желток содержит до 250 мг холестерина), а так же молочных продуктов, содержащих сливочный жир (сметана, сливочное масло, сыры). Много холестерина содержится в рыбной икре (до 300 мг в 1 чайной ложке). Необходимо включать в рацион водорастворимые растительные волокна – пектины и клейковину. Они содержатся в овсяных хлопьях, бобовых, черной смородине, свекле, яблоках и способствуют снижению холестерина за счет усиления выделения желчных кислот с калом и уменьшения всасывания жиров пищи. Достаточное количество водорастворимой клетчатки организм получает при употреблении 1/2 стакана сухих овсяных хлопьев или 0,5 кг яблок, капусты, моркови. Допускается употребление хлеба, злаков, риса, картофеля с учетом их высокой энергетической ценности. Результаты диетотерапии оценивают через 3 месяца, при отсутствии эффекта переходят на гипохолестеринемическую диету 2. Потребление жира снижается до 25%, холестерина – до 200 мг в сутки и менее, мяса до 170 г .Дополнительный эффект может быть получен при сочетании диеты с регулярными физическими упражнениями (ходьба до 8 и более км в день, плавание, ходьба в быстром темпе и др.). При отсутствии гиполипидемического результата при соблюдении строгой диеты в течение 3 месяцев применяется медикаментозная терапия. Таким образом, медикаментозное лечение проводится, как правило, при уровне холестерина 6,7 ммоль/л и более, коэффициенте атерогенности более 3,5, и других неблагоприятных показателях липидного обмена, если в течение 3–6 месяцев нет эффекта от интенсивной немедикаментозной терапии. По механизму действия противосклеротические препараты делятся на 4 основные группы: 1. Стимулирующие удаление ЛПНП через рецепторные механизмы (секвестранты желчи, статины). 2. Уменьшающие скорость образования ЛПНП (никотиновая кислота). 3. Ускоряющие удаление ЛПОНП (фибраты). 4. Стимулирующие удаление ЛПНП по нерецепторному пути (пробукол). Применяются также препараты с другими механизмами действия – липостабил, эссенциале и др. 1.Секвестранты желчных кислот представляют собой нерастворимые ионообменные смолы (холестирамин холестипол), которые связывают желчные кислоты в кишечнике и предупреждают их всасывание. Это приводит к увеличению расходования холестерина на синтез желчных кислот и тем самым к возрастанию рецепторопосредованного поступления ЛПНП в печень и снижению их содержания в крови. Уменьшается возможность переноса холестерина атерогенными липопротидами в сосудистую стенку. Назначают холестирамин по 4 г 2 раза за 30 минут до еды с постепенным повышением дозы до 30 г. Не токсичен, большие дозы могут нарушить пищеварение, усвоение жирорастворимых витаминов. Статины (ловастатин-мевакор, симвастатин-зокор, флувастатин-лескол) – производные нового класса антибиотиков, наиболее активная группа гипохолестеринемических средств, подавляющая синтез холестерина в печени и, как следствие, усиленное расходование холестерина ЛПНП из крови. Снижают также уровень триглицеридов. Ловастатин назначают по 20 мг 1 раз в сутки во время ужина, при необходимости увеличивая суточную дозу до 40–80 мг. Эффект от лечения достигает максимума уже через 3–4 недели. Лечение должно быть длительным, иногда пожизненным. Уровень холестерина может снизиться на 25– 40% , возможен регресс атеросклеротических бляшек. Побочные действия редки – в 1–2% случаев и проявляются в нарушении функции печени. 2. Никотиновая кислота оказывает гиполипидемическое действие преимущественно в отношении триглицеридов, вследствие чего снижается синтез ЛПОНП, а затем меньше образуется ЛПНП. Повышается уровень холестерина ЛПВП. Переносимость никотиновой кислоты ограничена побочными действиями (покраснение кожи), связанными с усилением синтеза простагландинов, их можно уменьшить приемом НПВС. Эффективная гипохолестеринемическая доза никотиновой кислоты – 3–5 г в сутки, лечение начинают с дозы 0,1 г 2 раза в день с постепенным повышением дозы. 3. Фибраты (клофибрат, фенофибрат, липанор) усиливают липолиз ЛПОНП и тем самым уменьшают содержание триглицеридов в крови. Увеличивают выделение холестерина и желчных кислот с желчью. Назначают по 1 таблетке 3 раза в день. 4. Пробукол (суперлид, листерол) активирует нерецепторный путь удаления из крови ЛПНП и соответственно холестерина, поэтому эффективен при гомозиготной форме семейной гиперхолестеринемии, у лиц, не имеющих рецепторов к ЛПНП. Оказывает антиоксидантное действие. При умеренной гиперхолестеринемии можно использовать липостабил, эссенциале, содержащие ненасыщенные фосфолипиды. При полигенной гиперхолестеринемии лечение назначают с секвестрантов желчных кислот, при триглицеридемии – с никотиновой кислоты. Препаратами резерва являются статины и фибраты. При гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии назначают секвестранты в сочетании со статинами и никотиновой кислотой. Гомозиготная форма поддается лечению только аферезом ЛПНП. При недостаточном эффекте монотерапии применяют комбинации препаратов с разным механизмом действия, например, холестирамин и никотиновая кислота или фибрат, или статин. Если и это не дает эффекта, прибегают к экстракорпоральному удалению липопротеинов с помощью плазмафереза, гемосорбции, иммуносорбции. При семейной гиперхолестеринемии прибегают к трансплантации печени, что устраняет дефицит печеночных рецепторов. ИБС: СТЕНОКАРДИЯ ИБС – острый или хронический патологический процесс в миокарде, обусловленный неадекватным его кровоснабжением вследствие атеросклероза коронарных артерий, коронароспазма неизмененных артерий, либо их сочетанием. Этиология: 1.Главный этиологический фактор ИБС – атеросклеротическое сужение коронарных артерий (у 97% больных) не позволяет увеличить коронарный кровоток и потребность в кислороде при физической нагрузке, а затем обеспечить адекватный кровоток и в покое. Коронарные артерии должны быть сужены не менее чем на 50 –75% для появления клинических признаков ишемии миокарда. Определенную роль играет недостаточность коллатерального кровообращения. 2.Спазм склеротически неизмененных коронарных артерий, возникающий спонтанно, в покое, в результате нарушения регуляторных нейрогуморальных механизмов, или под влиянием гиперпродукции катехоламинов при стрессах. Коронароспазм может возникнуть и на фоне атеросклероза коронарных артерий. 3.Образование в крови тромбоцитарных агрегатов при нарушении равновесия между простациклином, вырабатывающимся в интиме сосудов и обладающим антиагрегантной и коронародилятирующей активностью, и тромбоксаном, вырабатываемым тромбоцитами и являющимся мощным вазоконстриктором и стимулятором агрегации тромбоцитов. Такая ситуация может возникнуть при изьязвлении и разрушении атеросклеротической бляшки, а также при нарушении реологических свойств крови, например при активации САС. 4.Гиперпродукция катехоламинов при стрессах является причиной непосредственного повреждения миокарда – активируется перекисное окисление липидов, происходит активация липаз, фосфолипаз, повреждение сарколемм. Под влиянием САС активизируется свертывающая система крови и угнетается фибринолитическая активность. Усиливается работа сердца и потребность миокарда в кислороде. Развивается коронароспазм, появляются эктопические очаги возбуждения. |