История болезни. Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт)

• Название: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт)
• Анкор: История болезни
• Дата: 24.02.2023
• Размер: 1.26 Mb.
• Имя файла: LEKTsIYa_1.docx
• Тип: Лекция; #952995
• страница: 14 из 14

33. Лечение внутричерепных гематом

     Лечение внутричерепных гематом хирургическое. Удаление травматических внутричерепных гематом проводят с помощью трех основных методов: костно-пластической трепанации, резекционной трепанации и через наложенные фрезевые отверстия.

     Костно-пластическая трепанация является методом выбора. Она позволяет не только удалить гематому, но и восстановить анатомическую целостность головы.

     Резекционная трепанация проводится при необходимости срочного прекращения компрессии мозга, при быстром нарастании общемозговых и стволовых симптомов, выраженном отеке и набухании головного мозга. Этот метод применяют при невозможности сформировать костный лоскут, при осколочно-вдавленных переломах костей черепа.

     Метод удаления гематомы через фрезевые отверстия возможен при хронической или подострой гематомах, которые имеют капсулу и жидкую часть. Как правило, гематома, удаляется, вымывается через два фрезевых отверстия.

Начало формы

назад

36. ОСОБЕННОСТИ ОТКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

     К открытой ЧМТ относятся повреждения головного мозга, при которых имеют место раны мягких покровов головы с нарушением целости апоневроза или переломами костей свода с ранением прилежащих мягких тканей, или переломы основания черепа с ликвореей, кровотечением или истечением мозгового детрита в носоглотку, с носа, уха. При открытой черепно-мозговой травме существует угроза инфицирования внутричерепного содержимого, что обусловливает выделение ее в отдельную группу и определяет специфическую тактику лечения. Открытая черепно-мозговая травма  в мирное время наблюдается в 30% госпитализированных больных с ЧМТ.

     Открытые повреждения могут быть неогнестрельными и огнестрельными.

     Неогнестрельные открытые ранения наблюдаются при травме головы в результате падения потерпевшего, действия холодного оружия или различных предметов. При них наблюдаются различные виды ран: ушибленные, рваные, укушенные, резанные, колотые, рубленные, скальпированные. Для раны характерны нарушения целостности или дефект кожи или слизистой оболочки. Зияющая рана указывает на возможность повреждения апоневроза.  Все раны, нанесенные вне операционной, является первично инфицированными.

37.

     При анализе боевых травм внимание нейрохирургов традиционно приковано к огнестрельным ранениям. Совершенствование вооружения, технического обеспечения войск, изменение характера боевых действий обусловили изменение структуры пострадавших в боевых условиях. На современном этапе огнестрельные ранения часто дополняются боевыми травмами и взрывчатыми поражениями.

     К огнестрельным ранениям относят открытые повреждения, вызванные первичными (пули, осколки) или вторичными - снарядами взрывных устройств. Боевые травмы черепа и головного мозга не связаны с прямым травмирующим действием факторов взрывных устройств. Под взрывным поражением понимают сложное многофакторное действие взрывного устройства - ударной волны, снарядов, термического воздействия (Б.В.Гайдар и др., 1997).

     Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга основана на предложенном в 1917 Н.Н.Петровим разделении всех огнестрельных ранений на повреждения мягких тканей, непроникающую и проникающую открытую черепно-мозговую травму.

     Повреждения мягких тканей наблюдаются примерно в 50% черепно-мозговых травм. Черепно-мозговую травму с массивным повреждением мягких тканей головы (ранения всех слоев мягких тканей с повреждением апоневроза до надкостницы) относят к открытым повреждениям черепа. При этом существует реальная возможность распространения инфекции через вены с последующим развитием инфекционно-воспалительных внутричерепных осложнений (менингиты, энцефалиты и т.д.).

     Открытая ЧМТ без повреждения твердой мозговой оболочки относится к непроникающих ЧМТ. Она характеризуется повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки и встречается в 20% случаев. При этом часто образуются контузионные очаги раздавливания (размозжения) головного мозга и внутричерепные гематомы, которые нуждаются в срочном хирургическом лечении.

     Проникающие ранения характеризуются нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредственным инфицированием подоболочечных пространств и вещества мозга. Частота проникающих ранений достигает 30% от всех огнестрельных поражений (Б.В.Гайдар и др., 1997).

     По виду снаряда, который вызывает ранения, различают пулевые, осколочные и ранения специальными снарядами (шаровидными, стреловидными элементами и т.п.).

     По виду раневого канала различают слепые, сквозные, касательные и рикошетирующие ранения. Слепые ранения принято делить на 4 подвида:

     1 Простые ранения - раневой канал, часто и снаряд, находятся в одной доле мозга.

     2 Сегментарные - соответственно в 2 соседних долях мозга - проекция раневого канала составляет сегмент по отношению к окружности черепа.

     3 Радиальные - снаряд  достигает серповидного отростка.

     4 Диаметральные - снаряд, проникает через мозговое вещество на противоположную сторону черепа.

     Сквозные ранения могут быть сегментарными и диаметральными. Касательные (тангенциальные) ранения характеризуются поверхностным ходом раневого канала в виде желоба.

     При рикошетирующих ранениях входное отверстие совпадает с исходным.

40. Переломы костей черепа

     Для определения характера повреждения черепа и выработки соответствующей нейрохирургической тактики большое значение имеет вид перелома черепа. Согласно классификации Н.С.Косинского (1950), среди огнестрельных переломов различают: неполный и полный, который в свою очередь делится на линейный, оскольчатый, вдавленный, раздробленный и дырчатый. Ряд нейрохирургов (А.Л.Поленов, И.С.Бабчин, 1954; Б.А.Самотокин, 1968; К.С.Ормантаев, 1982 и др.), Учитывая клинико-рентгенологические данные, выделяют три основных вида переломов свода черепа: линейные (трещина), оскольчатые и вдавленные.

     Для неполного перелома характерно повреждение только внешней или внутренней пластины кости.

     При линейном переломе повреждение захватывает все слои кости. Уточнение локализации, формы и размеров линейного перелома осуществляется с помощью краниографии. Для линейного перелома на краниограмме характерны три основных признака: симптом «прозрачности» (зияние), симптом раздвоения и симптом зигзагообразности. Все три признака при переломах могут наблюдаться не всегда. Линию перелома с четкими краями часто обнаруживают в поперечном направлении швов костей и разветвлении сосудистых борозд.

41.

     У детей может быть линейный перелом, который может «расти». При этом виде перелома расхождение краев может достигать 1-2 см и больше. Механизм его образования связан с повреждением твердой мозговой оболочки и накоплением ликвора в области перелома.

     При оскольчатом переломе в результате гидродинамического действия снаряда, образуются обломки на значительной площади с сопутствующей тяжелой травмой мозга. Подробная характеристика таких вариантов переломов как кольцеобразный, звездчатый и черепицеобразный приводится в специальной литературе (М.В.Копылов, 1968 и др.).

     Для вдавленного перелома характерно повреждение всех слоев кости с образованием одного или нескольких отломков. Различают два вида вдавленных переломов - импрессионный - поврежденные участки кости конусообразно вдавливаются в полость черепа и депрессионный - при нем, как правило есть один большой обломок, который смещается в полость черепа на глубину 0,5*1 см. У детей, в отличие от взрослых, фрагментация вдавленных участков костей черепа может не наступать - образуется вдавленный (вогнутый) перелом по типу вдавливания мячика для пинг-понга.

     Многооскольчатый перелом характеризуется образованием мелких костных отломков, которые заполняют дефект черепа или смещаются интракраниально, часто повреждая при этом сосуды.

     Для дырчатых переломов характерно образование небольшого дефекта черепа, глубокое смещение костных обломков и инородных тел. Дырчатые переломы могут быть слепыми, сквозными и вертикальными (отвесными), когда в результате травмы костные отломки проникают в мозговое вещество на большую глубину. На рентгенограммах черепа различают небольшой дефект черепа и глубоко расположенные костные отломки (Г.А.Педаченко, 1995).

43. Лечение переломов костей черепа

     При оскольчатом переломе маленькие отломки удаляют, а крупные отломки, которые связаны с надкостницей, пытаются поднять до уровня свода черепа, фиксируя их швами. Кровотечение из губчатого вещества кости останавливают восковой пастой.

     После хирургической обработки поврежденных костей черепа приступают к обработке третьего этажа раны - обработке поврежденной твердой мозговой оболочки. Снимают раздавленные ее края, нежизнеспособные участки, останавливают кровотечение путем коагуляции, наложением клипс или перевязкой сосудов. Массивное кровотечение из ствола средней оболочечной артерии можно остановить путем штифтования остистого отверстия.

     Для остановки кровотечения из пахионовых грануляций или синусов применяют кусочки мышцы, апоневроза или гемостатической губки. Н.Н.Бурденко рекомендовал закрывать дефект стенки синуса наружным листком расщепленной твердой мозговой оболочки. При массивном кровотечении возможна перевязка сагиттального синуса в передних его отделах (впереди роландовой борозды).

     Последним этажом раны, подлежащему хирургической обработке, является повреждение мозга. Хирургическая обработка на этом этапе должна быть особенно осторожной и экономной, чтобы не нанести дополнительную травму мозгу. Разрушенную ткань мозга, небольшие обломки костей и инородные тела (волосы, частицы одежды и т.п.) осторожно вымывают струей физиологического раствора. Большие костные обломки, инородные тела можно удалить пинцетом, зажимом. Раневой канал промывают раствором антисептика. Рациональным методом его очистки является кратковременное повышение внутричерепного давления путем сжатия яремных вен на шее. Металлические инородные тела удаляют пинцетом, иногда для этого применяют магниты. Эффективная обработка раневого канала с удалением инородных тел, костных отломков, сгустков крови возможна при его глубине 6-8 см.

44. Лечение ликвореи

     Лечение ликвореи заключается в радикальной первичной хирургической обработке повреждений черепа и мозга, назначении дегидратации, препаратов, снижающих ликворопродукцию (диакарб, пипольфен), частых люмбальных пункциях или применении люмбального дренажа. Проводится интенсивная противовоспалительная терапия, коррекция белкового и водно-солевого обмена. При ликвореи всегда существует угроза возникновения менингита, вентрикулита.

45. Последствия черепно-мозговой травмы

     В научных работах последних лет детализирован целый комплекс длительно существующих ультраструктурных изменений мозга, которые характерны для посттравматической патологии даже при клиническом благополучии. Большинство посттравматических синдромов развиваются в первые 2 года после травмы, что обусловливает необходимость диспансерного наблюдения за больными, проведения курсов  восстановительного и симптоматического лечения.

     Последствия черепно-мозговой травмы как результат течения травматической болезни в острый (от 2 до 4 недель), промежуточный (от 2 до 6 мес) и отдаленный период (до 2 лет). Клинические формы такие:

     1 посттравматический арахноидит.

     2 посттравматический арахноэнцефалит.

     3 посттравматический пахименингит.

     4 Посттравматическая атрофия мозга.

     5 Посттравматическая киста.

     6 Посттравматическая порэнцефалия.

     7 Посттравматическая хроническая гематома.

     8 Посттравматическая хроническая гигрома.

     9 Посттравматическая хроническая пневмоцефалия.

     10 Внутримозговое инородное тело.

     11 Посттравматические оболочечно-мозговые рубцы.

     12 Посттравматические дефекты черепа.

     13 Посттравматическая цереброспинальная фистула.

     14 Посттравматическая гидроцефалия.

     15 Посттравматические повреждения черепных нервов.

     16 Посттравматическое ишемическое повреждение.

     17 Посттравматическое каротидно-кавернозное соустье.

     18 Посттравматическая эпилепсия.

     19 Посттравматический паркинсонизм.

     20. Посттравматические психические дисфункции.

     21 Посттравматические вегетативные дисфункции.

     22 Другие редкие формы.

     23 Сочетание различных последствий.

     С перечисленными последствиями ЧМТ непосредственно связаны и осложнения, обусловленные влиянием дополнительных экзо- и (или) эндогенных факторов.

46.

     На основе опыта института нейрохирургии им. М.Н.Бурденко АМН Российской Федерации выделяют такие осложнения черепно-мозговой травмы: гнойно-воспалительные, сосудистые, нейротрофические, иммунные, ятрогенные т.д. В зависимости от локализации различают следующие осложнения:

     Черепно-мозговые:

     1 Воспалительные (посттравматический менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс, эмпиема, остеомиелит, флебит), посттравматические со стороны мягких покровов головы и т.д..

     2 Другие (посттравматическая гранулема, посттравматический тромбоз пазух и вен), отдаленные нарушения мозгового кровообращения, некроз костей черепа и мягких покровов головы и т.д.

     Внечерепные:

     1 Воспалительные (пневмония, эндокардит, пиелонефрит, гепатит, сепсис и т.д.).

     2 Трофические (кахексия, пролежни, отеки и т.д.).

     3 Другие осложнения со стороны внутренних органов, других систем организма (нейрогенный отек легких, легочный дистресс-синдром взрослых, аспирационный синдром, шок, жировая эмболия, тромбоэмболия, коагулопатии, острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, нейрогормональные нарушения, иммунологические осложнения, контрактуры, анкилоз и др.).

Начало формы

Конец формы

Конец формы

Начало формы

Конец формы