История болезни. Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт)
 Скачать 6.72 Mb.
|
8. Сдавление головного мозгаСдавление головного мозга возникает при формировании в полости черепа травматического объёма, вызывающего местную и общую компрессию вещества мозга со смещением срединных структур, деформацией и сжатием ликворных пространств, дислокацией и ущемлением ствола. Динамика компрессии мозга зависит не только от локализации и морфологических параметров травматического объема, но и от его качественного состава: внутричерепная гематома, вдавленный перелом, очаг ушиба-размозжения, субдуральная гидрома, пневмоцефалия. Клиническая картина сдавления головного мозга развивается после исчерпания ёмкости резервных интракраниальных пространств и истощения компенсаторных механизмов, зависит от того, протекает ли процесс на фоне ушиба мозга или при его отсутствии. Этот фактор влияет на время появления симптоматики - непосредственно после травмы или через определенный («светлый») промежуток времени. «Светлый» промежуток может быть развернутым, стёртым, либо отсутствовать и объясняется возможностями компенсации (объём резервных пространств, эластичность мозговой ткани, сопутствующая патология и пр.). Компрессия головного мозга без сопутствующего ушиба характеризуется появлением первоначально общемозговых (нарушение сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), а затем очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, парциальных эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тонический спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.) симптомов с развитием угрожающего для жизни состояния. Если сдавление мозга протекает на фоне его ушиба, то время появления и степень выраженности неврологических симптомов во многом будут определяться локализацией, распространенностью и морфологическими изменениями очагового патологического процесса. Проведение эхоэнцефалографии в большинстве случаев позволяет выявить расположение внутричерепной гематомы, а по степени смещения срединных структур мозга установить её предварительный размер. Смещение М-эхо обычно колеблется от 4 до 15 мм, в редких случаях - 25 мм и более. По амплитудным характеристикам М-эхо иногда возможно дифференцировать вид травматической гематомы. Информативность эхоэнцефалографии резко снижается при диагностике травматического объёма в области задней черепной ямки, полюсов лобных долей, затылочных долей, двусторонних гематом симметричной локализации. Вариантом выбора может служить двухмерная или многоосевая эхоэнцефалография. Обзорная краниография в диагностике травматических внутричерепных гематом имеет косвенное значение. Достоверным рентгенографическим признаком внутричерепной гематомы в остром периоде является смещение обызвествленного шишковидного тела в противоположную сторону. Степень смещения сопоставима с объёмом гематомы. При двусторонних симметричных гематомах смещение не выражено. Обызвествление шишковидной железы характерно для старшей возрастной группы, у лиц молодого и среднего возраста симптом неинформативен. Информативность люмбальной пункции при наличии внутричерепного объёма минимальна, однако имеется реальная угроза возникновения разнообразных осложнений, вплоть до дислокации ствола головного мозга и летального исхода. Цереброспинальная жидкость может быть не изменена при субдуральных гидромах, пневмоцефалии, вдавленных переломах, эпидуральных объемах. Кровь в ликворе может отсутствовать в первые часы после травмы. По количеству примеси крови в ликворе невозможно сделать достоверный вывод о степени компрессии мозга, о величине и локализации травматического объёма в полости черепа. Данную информацию позволяет получить метод компьютерной томографии с одномоментной оценкой состояния очагового поражения вещества мозга, изменения системы ликворотока и деформации костной структуры черепа. При обследовании визуализируются патологические объёмы различной конфигурации и локализации. По плотности очага можно предварительно судить о сроке возникновения внутричерепной гематомы. Косвенными признаками, дополняющими картину внутричерепной гематомы, являются смещение срединных структур мозга со сдавлением прилежащего бокового и III желудочков, компенсаторное расширение противоположного гематоме бокового желудочка. Субарахноидальные щели на стороне гематомы не выявляются. Если сдавление мозга протекает на фоне его сопутствующего ушиба, то данные томографии дополняются вышеописанными КТ- и МРТ-изменениями, характерными для ушиба мозга в соответствии со степенью тяжести. |