История болезни. Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт)
 Скачать 6.72 Mb.
|
17. Методика осмотра пострадавшихНеврологический осмотр пострадавших с нарушением сознания в тяжелом состоянии носит ограниченный характер. В этих случаях ведущее значение приобретают симптомы, для выявления которых адекватный контакт необязателен. При массовых поступлениях пострадавших осмотр исключает оценку некоторых видов чувствительности, рефлексов, ряда высших корковых функций. Однако даже полноценный неврологический осмотр и детализация жалоб нередко регистрируют явное несоответствие между объемом, локализацией травматического объема в полости черепа, величиной компрессии мозга и данными неврологической симптоматики. Скудость клинической симптоматики частично объясняется наличием «светлого» промежутка, частично — возрастными и индивидуальными особенностями течения травматической болезни мозга. В связи с этим необычайно важен посиндромный учет и анализ неврологической симптоматики в динамике, что позволяет вовремя выявить тенденции развития острой травмы и достовернее судить о появлении первых признаков компрессии мозга. Информативность неврологического осмотра резко уменьшается при распознавании черепно-мозгового компонента сочетанной травмы. Данный контингент пострадавших отличает тяжесть состояния. Срабатывает правило взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет клиническое течение остальных, а не является простой их суммой. Более чем в трети случаев сочетанная нейротравма осложняется шоком. Как правило, шок при сочетанной ЧМТ развивается на фоне кровопотери, что способствует возникновению его тяжелых форм, даже при относительно небольших соматических повреждениях. Ишемия вследствие кровопотери усугубляет первичные метаболические нарушения в головном мозге. Множественные источники болевых, шокогенных импульсов поддерживают течение шока. Внечерепные повреждения ограничивают значимость неврологических симптомов. Например, грубая травма лица с выраженным отеком мягких тканей затрудняет исследование функции черепно-мозговых нервов. Переломы конечностей (особенно на фоне иммобилизации) не позволяют адекватно проверить мышечную силу, тонус, чувствительность, оценить живость и симметричность сухожильных рефлексов, наличие патологических симптомов. Боль в области позвоночника, защитное мышечное напряжение могут имитировать симптомы раздражения оболочек. Нарушение сознания, выраженная неврологическая симптоматика, в свою очередь, крайне затрудняют диагностику экстракраниальных повреждений. Такие ведущие симптомы внутрибрюшной катастрофы, как болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при ее пальпации, теряют свою диагностическую значимость. Могут появляться псевдоперитонеальные симптомы при переломах нижних ребер, грудных или поясничных позвонков, костей таза с образованием забрюшинных гематом. Следует помнить, что у пострадавших с сочетанной ЧМТ видимые внешние повреждения могут привлекать максимум внимания, а скрытая, но более опасная для жизни патология остается за гранью диагностики. Следовательно, при осмотре больного с сочетанной нейротравмой обязательным является обследование головы, грудной клетки, живота, таза, конечностей и позвоночника независимо от последовательности. У пострадавших с ЧМТ в состоянии шока всегда следует подозревать сочетанную травму, даже если при первичном осмотре дополнительных повреждений выявить не удалось. Уточнение данных анамнеза имеет важное диагностическое значение, однако не должно оттягивать срочный осмотр пострадавшего. Достоверная информация может быть получена со слов очевидцев травмы, сопровождающих больного лиц, медицинских работников и родственников или непосредственно от самого больного. Нейротравма, особенно ее тяжелая форма, может маскироваться признаками отравления алкоголем и его суррогатами, передозировкой наркотиков, проявлениями гипертонической болезни, сахарного диабета, интоксикации различного генеза ипр. Возможны и обратные ситуации, когда незначительные внешние повреждения головы, полученные при падении в момент утраты сознания при острых нарушениях мозгового кровообращения, эпилептическом припадке у страдающих эпилепсией, при гипертоническом кризе и т.д., могут ошибочно трактоваться как тяжелая ЧМТ. В связи с этим особенно важно получить достоверные сведения о сопутствующих заболеваниях и аномалиях развития больного, которые накладывают отпечаток на течение ЧМТ. Более злокачественно травматическая болезнь мозга развивается на фоне преморбидных заболеваний центральной нервной системы: церебрального арахноидита, эпилепсии, перенесенных ранее травм мозга, остеохондроза шейного отдела позвоночника с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне, цереброваскулярных нарушений, опухолей головного мозга, психических заболеваний, краниостеноза и пр. Помощь на догоспитальном этапе. При отсутствии витальных нарушений и выявлении сочетанных повреждений дополнительно проводятся мероприятия по предотвращению развития шока: остановка наружного кровотечения, герметизация раневого дефекта при открытом и особенно клапанном пневмотораксе, пункция плевральной полости, иммобилизация переломов, коррекция симптоматической терапии (медикаментозная терапия необходима при фоновой и сопутствующей патологии, если имеются явные клинические признаки). |